Význam mukolytik v léčbě CHOPN

Úvod

Globální strategie pro diagnózu, management a prevenci CHOPN (GOLD) ve své verzi z roku 2017 uvádí, že „u pacientů s CHOPN, kteří neužívají inhalační kortikosteroidy, může léčba mukolytiky, jako jsou karbocystein a N-acetylcystein, snížit počet exacerbací a mírně zlepšit zdravotní stav“. Užívání mukolytik u CHOPN bylo sice zkoumáno v řadě studií, avšak s rozporuplnými výsledky. Navíc skupina mukolytik zahrnuje více účinných látek s rozdílnými efekty co do šíře a intenzity. Studie zkoumající účinnost mukolytik jsou vesměs kontrolované placebem a nezabývají se přímým srovnáním jednotlivých léků mezi sebou. Volba konkrétního mukolytika je tak často empirická, a výsledky léčby tudíž nepředvídatelné.

Analýza efektu mukolytik

V časopisu COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease byla v letošním roce publikována práce italských autorů na téma mukolytik v léčbě CHOPN. Jedná se o metaanalýzu dostupných studií, která v první části analyzuje a popisuje celkový efekt mukolytik ve srovnání s placebem (párová analýza), druhá část je zaměřena právě na porovnání jednotlivých účinných látek mezi sebou na základě zpracování dostupných dat pomocí metod bayesovské statistiky. Sledovaným kritériem je snížení četnosti exacerbace CHOPN.

Do analýzy bylo zařazeno 11 studií s účastí celkem 3164 pacientů, přičemž 1587 bylo léčeno mukolytikem a 1577 placebem. Minimální doba léčby byla stanovena na 3 měsíce, nejdelší studie probíhala 156 týdnů.

Mukolytika vs. placebo

Dlouhodobé užívání mukolytika má statisticky významný protektivní efekt vůči výskytu exacerbací CHOPN. Riziko vyjádřené jako poměr šancí (OR − odds ratio) činilo 0,51 (95% CI 0,39–0,67; p < 0,001). Ještě lepších výsledků bylo dosaženo ve studiích, kdy léčba trvala více než 1 rok: OR 0,29 (95% CI 0,14–0,60).

Žebříček léčiv na základě SUCRA

Pro porovnání jednotlivých účinných látek v síťové metaanalýze byl využit výpočet SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking Curve, plocha pod kumulativní křivkou „umístění“ jednotlivých jednotlivých léčiv). Hodnota SUCRA 100 % znamená, že dané léčivo je mezi ostatními jistě nejlepší.

Karbocystein, erdostein a při vyšším dávkování (1200 mg denně) i N-acetylcystein dosahují SUCRA mezi 68 a 79 %. Mezi sebou se tyto léky významně neliší. Naproti tomu ambroxol a N-acetylcystein při běžném dávkování (600 mg denně) mají SUCRA obdobné jako placebo, tj. < 40 %.

Závěr

Uvedená data hovoří ve prospěch mukolytik při redukci výskytu exacerbací CHOPN, přičemž důležité je jejich dlouhodobé užívání. Porovnáme-li jednotlivá mukolytika mezi sebou, pak karbocystein a erdostein patří mezi látky nejúčinnější, zatímco efekt ambroxolu se blíží placebu. Efekt N-acetylcysteinu je podmíněn vyšším dávkováním, při běžné denní dávce se jeho efekt rovněž významně neliší od placeba.

(thr)

Zdroj: Cazzola M., Rogliani P., Calzetta L. et al. Impact of mucolytic agents on COPD exacerbations: a pair-wise and network meta-analysis. COPD 2017; 14 (5): 552–563, doi: 10.1080/15412555.2017.1347918.