Typ progestinu a estrogenu a riziko trombotických komplikací při užívání perorálních kontraceptiv

Žilní tromboembolismus u žen

U žen v reprodukčním věku je žilní tromboembolismus (VTE) vzácně se vyskytující příhodou. Ženy, jež užívají kombinovaná perorální kontraceptiva (COC), mají toto riziko asi 4× vyšší, ale přesto je stále poměrně nízké (přibližně 7/10 000 osoboroků), a dokonce nižší než v těhotenství (20/10 000 osoboroků). Rizikovými faktory pro vznik VTE jsou obezita, kouření a trombotické komplikace v rodinné i osobní anamnéze. Ačkoliv je poměr rizik a přínosů COC stále spíše na straně přínosů, ukazuje se být čím dál důležitější pečlivé posouzení rizikových faktorů VTE u každé ženy.

Vliv estrogenů na proteiny koagulační kaskády

Za zvýšení rizika VTE je zodpovědná především estrogenní složka COC, která moduluje syntézu některých proteinů v játrech. Popisováno je snížení proteinu S, rezistence vůči aktivovanému proteinu C, zvýšené plazmatické koncentrace koagulačních faktorů VII, VIII a fibrinogenu a zvýšení prokoagulačních markerů (D-dimery, protrombinové fragmenty 1 + 2).

Nejčastěji používaný estrogen, ethinylestradiol (EE), se oproti přirozeným estrogenům pomaleji metabolizuje a déle setrvává ve tkáních. Jeho účinek na proteiny koagulační kaskády je dávkově závislý, což ukázala například rozsáhlá francouzská kohortová studie, jíž se zúčastnilo 5 milionů žen a která potvrdila, že snížení dávky ze 30−40 μg na 20 μg EE zredukovalo riziko kardiovaskulárních příhod u uživatelek COC.

V posledních letech byly na trh uvedeny přípravky s přirozenými estrogeny, jako jsou 17β-estradiol nebo estradiol-valerát. Jejich vliv na hemostázu je výrazně nižší, v některých klinických studiích dokonce nebyly zaznamenány žádné změny koagulačních faktorů.

Typ progestinu moduluje účinek estrogenu na krevní srážlivost

Role estrogenní složky je poměrně známá. Nedávno se však zjistilo, že určitý vliv na hemostázu má také složka gestagenní. Syntetické progestiny se vážou kromě progestinových receptorů rovněž na receptory pro estrogen, androgeny a gluko- i mineralokortikoidy, na kterých působí jako agonisté i antagonisté.

Nejstarší syntetický progestin, levonorgestrel, má významnou androgenní aktivitu. Tato vlastnost, která bývá vnímána spíše jako negativní pro možnost výskytu hirsutismu nebo zhoršení stavu pleti, má ovšem i pozitivní aspekt – androgenní účinek snižuje efekt EE na jaterní syntézu proteinů koagulační kaskády a de facto tak mírně kompenzuje prokoagulační účinky EE.

Tuto vlastnost nemají novější progestiny androgenně neutrální (desogestrel, norgestimat, gestoden) ani antiandrogenní (dienogest, drospirenon aj.). Jejich pozitivní vlastností je na druhou stranu minimální efekt na metabolické parametry (glykémie, krevní lipidy), a jako vhodná se tak jeví jejich kombinace s novými přirozenými estrogeny.

Retrospektivní observační a prospektivní studie

Výsledky epidemiologických studií jsou zatím rozporuplné. Observační studie referují o rozdílném riziku VTE u různých kombinací estrogenů a progestinů a potvrzují nižší riziko VTE u kombinace EE a levonorgestrelu. Prospektivní studie, které umožňují lépe sledovat a zohlednit ostatní rizikové faktory, jako je BMI nebo kuřáctví, však zatím informují o tom, že riziko VTE se neliší v závislosti na použitém progestinu.

Závěr

COC jsou bezpečnou a účinnou možností, jak plánovat rodičovství. Riziko VTE je u uživatelek COC obecně nízké. Je však třeba posoudit individuální rizika u každé pacientky a zvolit vhodnou kombinaci v duchu personalizované medicíny. Kombinace přirozených estrogenů a novějších progestinů má příznivější bezpečnostní profil jak s ohledem na hemostázu, tak na metabolické parametry.

(jam)

Zdroj: Sitruk-Ware R. Hormonal contraception and thrombosis. Fertil Steril 2016; 106 (6): 1289−1294, doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.08.039.