Rizikové interakce léků a potravin: Znáte ty nejdůležitější?

Úvod

Perorálně podávané léky se obvykle rozpouštějí v žaludku nebo střevě a jejich vstřebávání z gastrointestinálního traktu závisí z velké části na fyzikálně-chemických vlastnostech konkrétní látky. Složky potravin mohou ovlivňovat farmakokinetiku i farmakodynamiku léčiva, nicméně klinický výsledek interakce závisí i na dalších faktorech, například na věku pacienta, přidružených onemocněních, typu potravy nebo způsobu její úpravy.

Samotný charakter stravy je schopen ovlivnit (zpomalit) vyprazdňování žaludku, změnit jeho pH, zvýšit splanchnický průtok krve nebo podpořit solubilizaci léčiva špatně rozpustného ve vodě. Malá změna v biologické dostupnosti může být v případě léčiv se širokým terapeutickým indexem klinicky irelevantní, u léčiv s úzkým indexem však mohou být následky vážnější.

Ovlivnění absorpce

Mezi významné interakce patří ty, které jsou spojené s rizikem selhání léčby z důvodu výrazně snížené biologické dostupnosti. Uplatňuje se při nich například tvorba špatně rozpustných chelátů s ionty dvojmocných a trojmocných kovů, hlavně vápníku, železa, hořčíku nebo zinku.

Typickým příkladem je interakce mléka a mléčných výrobků s ciprofloxacinem, norfloxacinem, doxycyklinem, případně penicilaminem. Je třeba myslet i na to, že se tato interakce týká také minerálních vod s vyšším obsahem hořčíku nebo cereálních výrobků, jež bývají obohacovány právě o vápník.

Prevencí nežádoucí interakce je potom dostatečný časový odstup mezi užitím léku a konzumací potraviny, v těchto případech minimálně 2 hodiny.

Potraviny s obsahem vitaminu K

Jedním z nejkritičtějších léčiv stran interakcí je warfarin. Potlačuje tvorbu koagulačních faktorů, jejichž syntéza závisí na přítomnosti vitaminu K, a narušuje tak koagulační kaskádu. Mezi typické potraviny, které mohou snížit účinek warfarinu, patří brokolice, růžičková kapusta, kapusta, petržel či špenát. Nesmíme však zapomínat ani na méně typické potraviny a nápoje, například sushi, kustovnici, zázvor nebo zelený čaj.

Výrazná restrikce příjmu vitaminu K se nicméně neukázala jako vhodná strategie pro zlepšení účinnosti warfarinu, a proto se doporučuje, aby pacienti konzumovali výše uvedenou zeleninu pravidelně v přiměřeném a stabilním množství a vyvarovali se náhlých dietních změn.

Grapefruity a další citrusové plody

Ovoce obsahuje mnoho biologicky aktivních látek, a proto jsou predikce, stanovení i klinický význam interakcí s léčivy velmi náročné. Typickým rizikovým ovocem, které vykazuje značný počet interakcí, je grapefruit, respektive jeho produkty (šťáva, extrakt).

Furanokumariny obsažené v citrusových plodech jsou metabolizovány prostřednictvím izoenzymu CYP3A4 na reaktivní meziprodukty, které se vážou na aktivní místo enzymu a způsobují jeho nevratnou inaktivaci. Dokud se de novo syntéza a aktivita nevrátí na původní úroveň, je ovlivněna farmakokinetika léčiv, na jejichž metabolismu se podílí právě tento izoenzym.

Inhibice metabolismu vede v případě statinů ke zvýšení maximálních plazmatických hladin, plochy pod křivkou (AUC) a rizika rozvoje nežádoucích účinků, tj. myopatie a rhabdomyolýzy. Klinicky relevantní interakci s grapefruitovou šťávou mají také některá imunosupresiva (cyklosporin, takrolimus), antiarytmika (amiodaron) či antikonvulziva (karbamazepin). 

Grapefruitová šťáva je schopná snížit hladinu CYP3A4 o 47 % 4 hodiny po konzumaci, přičemž tento efekt přetrvává ve střevních a jaterních buňkách nejméně 24 hodin. Prakticky to znamená, že může změnit metabolismus jakéhokoliv substrátu CYP3A4 mnohem déle než jen po společné konzumaci.

Zajímavý pokrok v této oblasti však nedávno učinili izraelští výzkumníci, kteří se s využitím technik genového inženýrství snaží připravit grepové hybridy bez furanokumarinů, jež by mohli konzumovat i pacienti s medikací, která dosud znemožňovala, aby si toto ovoce mohli dopřát.

Vláknina

Vyšší příjem přirozené dietní vlákniny je spojený s menším počtem metabolických onemocnění (obezita, cukrovka a kardiovaskulární onemocnění) a hraje zásadní roli ve zdraví střev. V důsledku celosvětového nárůstu používání vlákniny se ovšem zvýšil výskyt a význam interakcí mezi různými typy vlákniny a léčiv. Obsah nevstřebatelných polysacharidů v jídle zvyšuje gastrointestinální motilitu a zkracuje dobu střevní pasáže. Současně mohou některé typy vlákniny vytvářet fyzikální bariéru, která brání přístupu léčiv k absorpčním mechanismům povrchu na povrchu enterocytů. Ke snížení absorpce může dojít zejména u simvastatinu nebo ezetimibu.

Závěr

Informace týkající se interakcí potravina − léčivo (FDI − food-drug interaction) jsou ve vědecké literatuře často rozptýlené, nekonzistentní a výrazně zaostávají za daty o lékových interakcích. Volně dostupná platforma FooDrugs (https://imdeafoodcompubio.com/index.php/foodrugs) je první centralizovanou databází zaměřenou na potenciální interakce mezi potravinami a léčivy. Shromažďuje údaje ze studií genové exprese a informace z vědeckých textů, včetně výzkumných článků a klinických studií publikovaných na PubMed, DrugBank, drug.com nebo ClinicalTrials.gov, a může tak přispět ke zlepšení predikce možných komplikací.

(zemt)

Zdroje:
1. Tan C. S. S., Lee S. W. H. Warfarin and food, herbal or dietary supplement interactions: a systematic review. Br J Clin Pharmacol 2021; 87 (2): 352−374, doi: 10.1111/bcp.14404.
2. Petric Z., Žuntar I., Putnik P., Bursać Kovačević D. Food-drug interactions with fruit juices. Foods 2020; 10 (1): 33, doi: 10.3390/foods10010033.
3. Piette Gómez Ó., Lacruz Pleguezuelos B., Pérez D. et al. FooDrugs database: a database with molecular and text information about food - drug interactions (4.0.0) [Data set]. Zenodo, 2022, doi: 10.5281/zenodo.8192515.