Možnosti medikace při zvládání bolestí temporomandibulárního kloubu

Při předepisování vhodné medikace je ideální rozhodovat se na základě výsledků relevantních rozsáhlých kontrolovaných studií zaměřených na účinnost dané látky přímo u konkrétního problému nebo onemocnění. Avšak v případě bolestí souvisejících s onemocněním temporomandibulárního kloubu (TMK) se v praxi setkáváme s nedostatkem takových studií a medikace je indikovaná na základě kazuistik, menších nekontrolovaných studií nebo studií zaměřených na léčbu jiných typů bolesti (pooperační, poúrazové, artritické, neuropatické apod.). Cílem práce autorů z Pensylvánské univerzity proto bylo shromáždit dostupnou literaturu týkající se medikace u bolestí spojených s TMK a shrnout vhodnost a bezpečnost jejích různých typů.

Úvod

Přestože teoreticky je v nociceptivní dráze TMK mnoho míst, která lze farmakologicky ovlivnit (viz obr.), z dostupné a na důkazech založené literatury vyplývá, že v případě bolestí je okruh efektivních a současně bezpečných látek ovlivňujících nocicepci omezený. To má souvislost pravděpodobně s komplexností TMK a faktem, že bolestivost je často ovlivněna více faktory.

Potenciální cíle léčby zahrnují inhibici periferní syntézy prostaglandinu NSAIDs a kortikosteroidy, inhibici uvolňování periferní substance P a CGR peptidu kapsaicinem, blokádu neuronálního přenosu zprostředkovaného C a Aδ vlákny transdermálním lidokainem, redukci uvolňování spinální a medulární substance P a aktivaci sestupných algických drah opiáty, snížení napětí žvýkacích svalů benzodiazepiny a myorelaxancii, zvýšení hladin serotoninu a norepinefrinu v CNS pomocí tricyklických antidepresiv (TCAs) a snížení hyperaktivity druhého a třetího neuronu gabapentinem.

Cílem medikace při chronické bolesti TMK je – spíše než léčba příčiny – omezení bolesti a umožnění běžných denních aktivit nemocného. Ke zvládnutí onemocnění je zpravidla potřeba i dalších léčebných prostředků, jakými jsou specializovaná fyzioterapie či ortodontická léčba. V některých případech je nutný chirurgický zákrok.

Obr. Periferní zánětlivé mediátory, vzestupné neuronové dráhy, centrální neurotransmitery, neuromuskulární reflexní oblouky a sestupné opiátové dráhy, které ovlivňují bolest TMK.

Doporučení

Pouze několik léčebných strategií bylo ověřeno randomizovanými studiemi.

Zánětlivá bolest TMK

U pacientů se zánětlivou bolestí (artritida, kapsulitida, onemocnění disku) jsou nesteroidní antiflogistika (NSAIDs) stále považována za první volbu. Přestože jediným preparátem s prokázanou účinností u onemocnění TMK je naproxen, není důvod nepředpokládat podobnou účinnost i u ostatních NSAIDs. Pokud se však do 4 týdnů neprojeví pozitivní účinek, je vhodné s ohledem na zažívací trakt a renální rizika související s NSAIDs léčbu přerušit.

U pacientů se zvýšeným rizikem obtíží zažívacího traktu v souvislosti s neselektivními NSAIDs jsou vhodnou alternativou semiselektivní inhibitory COX-2, například etodolak. Na druhou stranu se vzhledem ke zvýšenému kardiovaskulárnímu riziku inhibitorů COX-2 užívání těchto látek nedoporučuje u pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.

Bolest TMK s muskulární složkou

U pacientů s výraznou muskulární složkou bolesti TMK se jeví jako efektivní cyklobenzaprin. Je však nutné počítat s výskytem vedlejších účinků souvisejících s jeho anticholinergní aktivitou. Užívání léku „na noc“ by mělo omezit negativní ovlivnění psychomotorických funkcí.

Benzodiazepiny s dlouhodobým antikonvulzivním působením (diazepam, klonazepam) by měly být používány u pacientů, u kterých jsou cyklobenzaprin nebo jiná myorelaxancia neefektivní. Tyto léky by měly být užívány těsně před spaním, aby vrchol útlumu psychomotorických funkcí nenastal v bdělém stavu. Krátkodobé užívání jednou denně omezuje riziko vzniku závislosti.

Další možnosti farmakologické léčby bolestí TMK

Topické užití látek jako kapsaicin nebo transdermálně podaný lidokain vykazuje velmi málo systémových vedlejších účinků. Na druhou stranu nejsou dostupné žádné studie potvrzující jejich účinnost v případě bolestí TMK. Nicméně vzhledem ke svému velmi výhodnému terapeutickému indexu bývají užívány jako monoterapie nebo v kombinaci se systémovou léčbou.

Tricyklická antidepresiva (TCAs) či antikonvulziva mohou být použita v případě, že odpověď na léčbu NSAIDs, benzodizepiny nebo myorelaxancii není dostatečná. Teoreticky by tyto léky měly mít pozitivní efekt u pacientů s dlouhodobou bolestí, u kterých se rozvinula senzitizace CNS (tzv. wind-up fenomén). Jejich podání ovšem často vyvolává sedaci, omezení psychomotorických funkcí a xerostomii.

Injekce kortikosteroidů přímo do kloubu by měla být užita pouze v případě pacientů s výraznou bolestí a limitací kloubu, kde je jasně diagnostikován intrakapsulární zánět. Nadužívání kortikosteroidů však v tomto případě může mít za následek trvalé poškození kloubu.

Užití silných opioidů by mělo být vyhrazeno pouze pro případy opravdu nesnesitelné bolesti. Vzhledem k riziku vzniku závislosti je nutná pečlivá selekce pacientů a jejich sledování v průběhu užívání.

Délka užívání medikace

Medikace by v těchto případech měla být součástí komplexní léčby, v rámci níž jsou využívány i nefarmakologické prostředky. Pokud fyzioterapie, behaviorální cvičení, ortodontická léčba, úpravy okluze a další postupy přinesou pacientovi dostatečnou úlevu, lze s užíváním medikace skončit a další léky užívat jen v případě potřeby. Jestliže však k úlevě nedochází, zvláště pak v případech, kdy je kontraindikované chirurgické řešení závažného problému, je medikace často dlouhodobou záležitostí, někdy i na celý život.

(norg)

Zdroj: Hersh E. V., Balasubramaniam R., Pinto A. Pharmacologic management of temporomandibular disorders. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2008; 20: 197–210, doi: 10.1016/j.coms.2007.12.005.