Kašel – jeden symptom, stovka příčin

V diferenciální diagnostice kašle je užitečné dělení časové na kašel akutní a chronický, přičemž hranicí jsou zde 3 týdny. Jako subakutní označujeme kašel přetrvávající 6–8 týdnů po odeznění akutního infektu. Podle charakteru dělíme kašel na dráždivý („suchý“, neproduktivní) a produktivní.

Akutní neproduktivní kašel

Náhle vzniklý a relativně krátce trvající kašel zpravidla nečiní diagnostické potíže. Často doprovází záněty horních a dolních dýchacích cest – rinofaryngitidu, sinusitidu, laryngotracheitidu, bronchopneumonii, ale i pleuritidu. Odhaduje se, že asi 50 % akutních respiračních onemocnění způsobují viry (rinoviry, koronaviry, parainfluenza, RS viry). Zjištění etiologického agens u těchto krátkých infektů nemívá význam a léčba je symptomatická.

Speciální kapitolou je pertuse. Od roku 1993 je v Česku zaznamenán nárůst počtu případů, s kulminací v roce 2009 (995 pacientů). U starších dětí a dospělých může proběhnout jen katarální stadium pertuse, kdy na toto onemocnění nemyslíme. Ovšem právě tito nemocní bývají zdrojem vážné infekce nejmenších dětí.

Druhou etiologickou skupinou akutního kašle je obecně podráždění tusigenní zóny dýchacích cest. Jedná se o dráždění alergické (např. sezónní pylová expozice) nebo nealergické (prach, chemikálie, zplodiny hoření, Savo, práškové směsi ve stavebnictví aj.). V těchto případech bývá příčina identifikovatelná a lze očekávat ústup potíží po protialergické a symptomatické léčbě. Do této skupiny však lze zařadit rovněž aspiraci cizího tělesa, tedy potenciálně závažný stav, který zejména u malých dětí nezřídka představuje diagnostický problém a bronchoskopie bývá indikovaná opožděně, až v chronickém stadiu.

Záludné jsou také spontánní parciální pneumotorax nebo embolie některé z větví arteria pulmonalis – v menším rozsahu nemusejí mít tyto klinické jednotky alarmující příznaky a dráždění ke kašli může být jediným symptomem.

Akutní produktivní kašel

Vykašlávání sputa je projevem hypersekrece hlenu, ať již v dolních cestách dýchacích, v sinonazální oblasti, nebo v nosohltanu. Pokud se jedná o produktivní kašel akutně vzniklý bez předchozího katarálního stadia, jako je tomu u běžných respiračních infektů, lze v některých případech usuzovat na etiologii na základě charakteru sputa:

• řídké zpěněné sputum, eventuálně s odlitky bronchů: akutní exacerbace asthma bronchiale,
• hlenohnisavé sputum: akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci,
• narůžovělé zpěněné sputum: akutní levostranné srdeční selhání s plicním edémem, plicní embolie.

Chronický kašel a jeho nejčastější příčiny

• asthma bronchiale
• post nasal drip sy (tzv. zadní rýma)
• gastroezofageální reflux
• chronická bronchitida
• chronická obstrukční plicní nemoc
• bronchieaktazie
• terapie inhibitory ACE
• nádorové/metastatické postižení plic, pohrudnice, dolních cest dýchacích
• pleurální výpotek
• chronické dráždění aspirovaným cizím tělesem
• chronická (profesionální) expozice dráždivým látkám
• pneumokonióza
• psychogenní kašel

Tento výčet jistě není úplný, navíc až u 93 % pacientů se jedná o souběh alespoň 2 příčin kašle; 3 a více příčin je pak identifikováno až u 40 % nemocných.

Zde je namístě připomenout, že kašel je důležitým obranným mechanismem. Zejména v zimním období a u dětí může být jeho důležitou příčinou znečištění ovzduší. Léčbou pak vlastně tlumíme přirozenou reakci dýchacích cest.

Přehled možností farmakologické léčby

• Antitusika:
  • kodeinová – kodein, dextrometorfan,
  • nekodeinová – butamirát, dropropizin, levodropropizin.
• Mukolytika:
  • bromhexin, ambroxol, N-acetylcystein, karbocystein, erdostein, dornáza.
• Pomocná léčiva v terapii kašle:
  • antihistaminika – dimetinden, bisulepin, desloratadin, levocetirizin,
  • guaifenesin.
• Přírodní produkty – břečťan, tymián, jitrocel, med aj.

Základní indikace je dobře známa: antitusika k tlumení dráždivého kašle, mukolytika k léčbě produktivního. Kodeinová antitusika působí centrálně, mohou nepříznivě ovlivňovat pozornost, kodein může způsobovat i závislost. Z nekodeinových, periferně působících antitusik se levodropropizin vyznačuje podobnou účinností jako kodein či dextrometorfan, přičemž postrádá jejich nežádoucí účinky.

Mukolytika působí různými mechanismy: mají efekt sekretolytický, sekretomotorický, zvyšují tvorbu surfaktantu, urychlují mukociliární transport. U některých mukolytik je doložen antioxidační, a u erdosteinu navíc i imunomodulační efekt – zvyšuje koncentraci IgA v dýchacích cestách. Kromě toho zvyšuje koncentraci amoxicilinu v bronchiálním sekretu, a je tak zvláště vhodný u bakteriálních infekcí.

Závěr

Kašel může být jediným symptomem řady závažných onemocnění. Stanovení přesné příčiny bývá obtížné, a to i při multidisciplinárním přístupu a za pomoci laboratorních, funkčních a zobrazovacích metod či endoskopie.

(thr)

Zdroj: Fojtů H. Kašel – diferenciální diagnostika a terapie. Remedia 2013; 23: 180–185.