Chronický kašel u dětí i dospělých a možnosti jeho léčby

Za chronický kašel se u dětí považuje takový kašel, který trvá déle než 4 týdny, u dospělých pak takový, který trvá déle než 8 týdnů. Kašel můžeme rozdělit na suchý (neproduktivní) a vlhký (produktivní).

Příčiny chronického kašle

U dětí kojeneckého věku bývají nejčastěji příčinou chronického kašle vrozené anomálie laryngu, trachey, bronchů a srdce, nervová poškození, virové infekce, infekce způsobené chlamydiemi a mykoplazmaty, tuberkulóza (TBC) a cystická fibróza.

U dětí předškolního věku mohou být příčinou kromě respiračních infekcí rovněž cizí tělesa, astma, cystická fibróza, pasivní kouření, TBC, primární ciliární dyskineze nebo karcinoidy. Nejčastější příčinou chronického kašle u dětí školního věku pak bývá GERD. Významný vliv může mít chronicky znečištěné ovzduší a vyskytuje se rovněž psychogenně podmíněný kašel.

Příčinami suchého chronického kašle u dospělých bývají astma, GERD, syndrom zadní rýmy, poinfekční kašel, TBC, léky, karcinom, chronické městnavé srdeční selhání, chronický zánět zvukovodu, kouření, aspirace cizího tělesa nebo psychogenní kašel. U vlhkého kašle to pak může být chronická bronchitida, cystická fibróza, karcinom plic, TBC, aspirace cizího tělesa a samozřejmě kouření.

Diagnostika

Základem by měla být podrobná anamnéza. V dalším vyšetřování lze postupovat pomocí algoritmů pro zjištění neobjasněných příčin chronického kašle. K monitorování závažnosti kašle, účinku léčby a vlivu na kvalitu života lze využít skórovací dotazníky.

Možnosti prevence a terapie

Prvním krokem v léčbě chronického kašle by měla být prevence, a to především zanechání kouření a vysazení léčiv, které mohou kašel vyvolávat (např. inhibitory ACE, nitrofurantoin, methotrexát, amiodaron, neselektivní beta-blokátory, nesteroidní antirevmatika, blokátory kalciových kanálů; u chronického refluxu pak mohou kašel zhoršovat např. nitráty, teofylin nebo beta-blokátory). Dalším krokem by měla být léčba etiologická a teprve nakonec podpůrná, s využitím farmakologických i nefarmakologických postupů.

Chronický suchý kašel

Základem terapie chronického suchého kašle je léčba etiologická. Často se používají centrálně působící antitusika kodeinového typu (kodein, dihydrokodein) nebo neopioidní dextrometorfan. Jejich nevýhodou jsou však nežádoucí tlumivé účinky a případná závislost při dlouhodobém užívání.

Užívání kodeinu je pak kontraindikované u dětí mladších 12 let a jeho užívání není doporučeno u osob do 18 let, které mají problémy s dýcháním. Podávat antitusika dětem mladším 2 let je doporučeno s opatrností. Kojencům od prvních měsíců života lze podávat butamirát, od 6 měsíců dropropizin, od 2 let levodropropizin. Navíc dropropizin a levodropropizin mají také antihistaminové účinky, levodropropizin má jen malé sedativní účinky a netlumí dýchací centrum.

Antitusika není vhodné kombinovat s mukoaktivními látkami pro jejich vzájemné antagonistické působení.

Chronický vlhký kašel

Při léčbě vlhkého kašle je vhodné vybírat takové léčivo, které působí na více složek mukociliárního čištění, tj. snižuje produkci sekretu, jeho viskozitu a adhezivitu i adhezi bakterií k buňkám epitelu dýchacích cest a ovlivňuje oxidační stres a zánět (např. erdostein).

Mukoaktivní látky lze rozdělit do několika skupin podle jejich mechanismu účinku:

• Mukoregulancia: Optimalizují tvorbu sekretu normálního složení, tlumí hypersekreci, působí antioxidačně a protizánětlivě (karbocystein, erdostein).
• Mukolytika: Mění vlastnosti hlenu štěpením disulfidických vazeb mucinových polymerů (N-acetylcystein, bromhexin), modelují tvorbu hlenu komplexním působením a zvyšují mukociliární transport (erdostein).
• Mukokinetika: Snižují adhezivitu hlenu k epitelu dýchacích cest, stimulují tvorbu surfaktantu a inhibují sodíkové kanály. Brochodilatancia zvyšují mukociliární čištění zvýšením výdechového průtoku.
• Expektorancia: Zvyšují sekreci hlenu stimulací vagu (guaifenesin) nebo hydratací (nebulizace nejčastěji 3–5% roztokem NaCl).

Erdostein

Erdostein je výhodný v léčbě chronického kašle pro své široké spektrum účinků. Působí mukolyticky tím, že snižuje viskozitu sputa (účinek nastupuje 3. den a přetrvává 14 dní po léčbě), snižuje tvorbu a objem sputa, zlepšuje také mukociliární čištění. Dále snižuje adhezi grampozitivních a gramnegativních bakterií ke sliznici dýchacích cest. V kombinaci s ciprofloxacinem snižuje objem sputa a zvyšuje koncentraci amoxicilinu ve sputu.

Působí také antioxidačně tím, že snižuje tvorbu volných kyslíkových radikálů z neutrofilních a eozinofilních leukocytů, chrání α₁-antitrypsin a tím zabraňuje negativnímu vlivu cigaretového kouře a smogu. Dále snižuje tvorbu prozánětlivých cytokinů (interleukiny IL-6, IL-8, některé leukotrieny) a množství oxidu dusnatého (NO) ve vydechovaném vzduchu, což svědčí o jeho antiflogistickém účinku. 

Závěr

S nemocnými trpícími chronickým kašlem se všeobecní lékaři, pneumologové i alergologové setkávají velmi často. Rozbor příčin kašle je zásadním vodítkem pro diagnostiku a rozhodnutí o optimální léčbě. Ovlivnění příčiny prevencí by mělo být samozřejmostí.

Při samotné léčbě je zapotřebí respektovat odlišnost suchého a vlhkého kašle, věkové rozdíly i vliv komorbidit. Léčba suchého kašle by měla být krátkodobá, případně intermitentní, při jejím neúspěchu je pak zapotřebí pátrat po tom, zda je dodržován doporučený postup. Terapie vlhkého kašle bývá dlouhodobější a je nejvhodnější volit léčiva s více mechanismy účinku (mukoaktivní látky).

(mkd)

Zdroje:
1. Vondra V. Chronický kašel u dětí a dospělých. Medicína po promoci 2014; 15 (3): 62–68.
2. SÚKL. Kodein – omezení používání pro léčbu kašle a nachlazení u dětí. 9. 6. 2016. Dostupné na: www.sukl.cz/kodein-omezeni-pouzivani-pro-lecbu-kasle-a-nachlazeni-u-deti