Kazuistika 3: Jak jsme získali důvěru kortikofobní pacientky

Datum publikace: 30. 10. 2019

MUDr. Denisa Tomanová
Dermatovenerologické oddělení FN Brno

Z anamnézy

Pacientkou je 22letá žena. Atopickým ekzémem (AE) trpěla v kojeneckém věku. V období předškolní i mladší školní docházky byla bez projevů. Plíživé exacerbace se začaly objevovat přibližně od 12 let věku, od té doby je v nepravidelné péči několika dermatologů (lékaře měnila z důvodu stěhování).

Rodinná anamnéza je nevýznamná, ve smyslu atopie negativní. 

Pacientka sama se kromě AE a alergické rýmy s ničím neléčí, žádné léky trvale neužívá, pouze nárazově antihistaminika. Alergologickým vyšetřením zjištěna přecitlivělost na prach a jarní pyly. V základním biochemickém vyšetření shledána elevace celkové hladiny IgE 620 IU/ml (norma < 100), ostatní parametry v normě. Krevní obraz bez pozoruhodností. Vyšetření na fokální infekce se neprováděla.

Pacientka je studentkou fakulty architektury. Ve volném čase tvoří interiérové návrhy v soukromé architektonické kanceláři. Na naši ambulanci se poprvé dostává v době zkouškového období, přiznává výrazný psychický stres v souvislosti s vysokoškolským studiem a současně velkou frustraci z neustále exacerbujících projevů AE na viditelných částech těla, jež jsou jí na obtíž při častém kontaktu s klienty v rámci pracovních aktivit.

Poslední léčba vedena praktickým lékařem, šlo o kombinaci emoliencií a extern se zinkem – vše bez většího efektu na průběh. Hned při prvním kontaktu vyjadřuje pacientka známky kortikofobie, ráda by se této terapii vyhnula. Vykazuje známky subdepresivního chování, dysthymie.

Lokální nález

Objektivně je maximum postižení v obličeji, dále v loketních jamkách a na hřbetech rukou – ve všech těchto lokalitách jsou živě červené ekzémové terče, kůže suchá, šupící se, s vícečetnými exkoriacemi a ragádami, ale bez známek sekundární mikrobiální infekce, bez madidace. Subjektivně si stěžuje zejména na to, „jak s ekzémem vypadá“, dále uvádí výrazný pruritus.

Levá kubita před léčbou

Pravá kubita před léčbou

Terapie a průběh

Pacientka byla důkladně edukována o diagnóze AE s důrazem na chronicitu tohoto onemocnění a nevyhnutelná dlouhodobá režimová opatření. Vzhledem k absolutnímu odmítnutí kortikosteroidních extern jí byla jako základní léčebná modalita nabídnuta léčba takrolimem – do obličeje Protopic 0,03% ung., do loketních jamek a na hřbety rukou Protopic 0,1% ung. Byla doporučena aplikace 2× denně, k tomu pravidelná aplikace emoliencií. K mytí používala syndety určené pro atopickou pokožku.

Subjektivní potíže začaly ustupovat již po prvním týdnu aplikace, ke kontrole za 2 týdny došla pacientka výrazně zlepšena, bylo doporučeno aplikaci snížit na 1× denně a k tomu nadále dodržovat veškerá režimová opatření, včetně pravidelného promazávání pokožky emoliencii. Po dalších 2 týdnech byly všechny akutní projevy téměř zhojeny. Zcela vymizela ložiska v obličeji, přetrvávaly jemně narůžovělé terče v loketních jamkách – zde bylo doporučeno pokračovat s aplikací Protopic 0,1% ung. v udržovacím schématu, tj. 2× týdně (pondělí, čtvrtek) 1× denně tence na noc, jinde po těle již pouze pravidelně promazávat emoliencii.

I po 2 měsících od první návštěvy zůstává pacientka zcela zhojena. Došlo k výraznému zlepšení nálady pacientky – frustrace z kontaktu s klienty a dysthymie postupně vymizely. Pacientka velmi kladně vnímá rychlý ústup ekzémových projevů i bez použití kortikosteroidních extern, tím byla navázána důvěra a položeny základy pro následnou dobrou compliance pacientky do budoucna – byla tím překonána její skepse k medikamentózní léčbě AE.

Levá kubita po léčbě

Pravá kubita po léčbě

Shrnutí

Kazuistika ukazuje, že terapie lokálním takrolimem (Protopic) představuje velmi účinnou a dobře tolerovanou léčbu atopického ekzému s rychlým nástupem účinku. Lze ji s výhodou použít mj. tam, kde není vhodná aplikace lokálních kortikosteroidů – ať už pro nevhodnou, rizikovou lokalizaci k aplikaci kortikosteroidů, jako je obličej, nebo pro neúčinnost kortikoterapie či pro její nesnášenlivost (a to buď objektivní, nebo subjektivní – kortikofobii). Přehnaný strach z užívání kortikosteroidů v posledních letech roste, proto použití takrolimu může být vhodnou cestou k navázání důvěry jako nutné podmínky k následné spolupráci pacienta v rámci managementu jeho choroby. Předpokladem úspěchu léčby je tolerance takrolimu, proto je důležité poučení o případných reakcích na počátku léčby.

Návrat na kurz: Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa

---