Farmaceutická péče u pacientů s bolestí v krku nevyžadující lékařskou péči

Souhrn

Poradenství při samoléčení lehkých zdravotních obtíží je jednou z dominantních složek farmaceutické péče zejména v lékárenské praxi. Bolest v krku je velmi častým důvodem pro návštěvu lékárny. Dle aktuálních světových poznatků je největším úskalím managementu léčby bolesti v krku spolehlivé roztřídění pacientů na nekomplikované a potenciálně komplikované případy, které by mělo ideálně proběhnout na úrovni předlékařské péče, tedy v lékárně. Za tímto účelem bylo v článku představeno praktické využití algoritmu pro samoléčení při řešení bolesti v krku. Zavedení systematického přístupu do běžné farmaceutické praxe by mohlo přispět k zefektivnění poskytované farmaceutické péče a snížení rizika opomenutí varovných symptomů. Článek dále poskytuje přehled volně dostupných terapeutických možností bolesti v krku.

Klíčová slova:

bolest v krku – faryngitida – algoritmus samoléčení – farmaceutická péče.

Úvod

Bolest v krku patří celosvětově mezi z nejčastější důvody pro vyhledání zdravotní péče pacienty. Ve většině případů se jedná o nezávažný stav způsobený virovými původci. Zároveň však může být bolest v krku velmi silná, nepříjemná a pacientem značně negativně vnímaná. Při nedosažení rychlé úlevy se pacienti často obracejí přímo na lékaře (1). Přestože je všeobecně předpokládáno, že pacienti se u lékaře nejčastěji dožadují předepsání antibiotické léčby, mezinárodní studie z roku 2020 zahrnující 13 zemí a 5 196 pacientů ukázala, že pacienti preferují stanovení prognózy a radu ohledně rychlé symptomatické úlevy (2), kterou by spolehlivě na první úrovni mohli pacientům poskytnout farmaceuti. V takovém případě je však nutné, aby farmaceuti byli schopni systematicky zhodnotit závažnost pacientova stavu a v případě potřeby ho odeslali k lékaři nebo zahájili adekvátní symptomatickou samoléčbu. Doporučené postupy pro léčbu bolesti v krku jsou obvykle primárně zaměřeny pouze na rozeznání akutní bakteriální infekce a vhodnosti preskripce antibiotik, avšak doporučení ohledně symptomatické samoléčby chybí nebo je upozaděno. Z tohoto důvodu je cílem našeho přehledu navrhnout strukturovaný postup samoléčby bolesti v krku s důrazem na maximalizaci účinku a minimalizaci rizik zvolené terapie s ohledem na nynější trendy doplněné o informace k přípravkům aktuálně dostupným na trhu.

Samoléčení

Definice samoléčení může být v celkovém kontextu poměrně složitá a rozsáhlá, zahrnuje však předpoklad, že je zahájeno a prováděno bez předchozí porady se zdravotnickým pracovníkem, v užším významu konkrétně bez porady s lékařem, prostřednictvím volně prodejných léčivých přípravků a dalšího volně dostupného sortimentu či rad. V praxi samoléčbě často předchází návštěva lékárny a konzultace potíží s farmaceutem nebo farmaceutickým asistentem. Tato služba bývá považována za samozřejmé minimum náležící k výdeji volně prodejného sortimentu a spíše zřídka je vnímána jako komplexní zdravotnický výkon, který má svá pravidla, vyžaduje zdravotnické vzdělání a je zásadní pro bezpečnou a účinnou léčbu konkrétního pacienta (3, 4).

Vzhledem k rozmanitosti obtíží pacientů, u kterých farmaceut většinou nezná bližší informace o osobní ani zdravotní anamnéze, je důležité, aby bylo postupováno dle univerzálního postupu, tzv. algoritmu. Při jeho dodržování je možné bezpečně rozhodnout o vhodnosti zahájení samoléčby bez rizika přehlédnutí důležité informace, čímž je zajištěn maximální efekt léčby a zároveň minimalizována všechna případná rizika. Šestikrokový algoritmus samoléčení byl navržen a prezentován pracovníky Katedry sociální a klinické farmacie Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové a již několik let je využíván při výuce studentů a jeho praktické využití je znázorněno na samoléčbě bolesti v krku v tomto článku (5).

Bolest v krku a její příčiny

Bolest v krku bývá v literatuře často vnímána jako synonymum pro akutní faryngitidu, která se vyznačuje prudkou řezavou bolestí v krku se začervenáním a bolestivým polykáním. Až v 95 % případů je virového původu, nejčastějšími patogeny jsou adenoviry, koronaviry a rhinoviry. V případě prudkého nástupu symptomů, vysoké horečky a bolesti svalů a kloubů je vhodné zvážit onemocnění chřipkou nebo covid-19. V případě bakteriální infekce je nejčastějším původcem Streptococcus pyogenes, především Streptococcus skupiny A (GAS), u dospělých pacientů se mohou vyskytovat i streptokoky ze skupin C a G, méně často pak mykoplazmata či chlamydie, s ještě nižší významností u dětí (1, 6).

Kromě akutní faryngitidy může být bolest v krku příznakem jiného závažnějšího nebo skrytého onemocnění. Tato možnost by měla být zvážena zejména při neustupující nebo stále se opakující bolesti bez dalších doprovodných příznaků typických pro běžné infekce horních cest dýchacích, nebo naopak vyznačující se specifickými symptomy. Z infekčních onemocnění je třeba vzít v potaz např. infekční mononukleózu, herpetickou infekci, spálovou angínu nebo méně často akutní infekci virem lidské imunodeficience (HIV).

Z neinfekčních příčin může být bolest v krku přítomna u refluxní choroby jícnu, alergické rinitidy, u aktivních i pasivních kuřáků, při časté expozici suchému vzduchu, nadměrném mluvení a únavě hlasivek, nádorovém onemocnění, přítomnosti cizího tělesa, chrápání nebo po tracheální intubaci (1, 6, 7). Nesmíme rovněž opomenout bolest v krku vzniklou v důsledku nežádoucích účinků léčiv. Ta bývá nejčastěji spojována se špatnou aplikací inhalačních kortikosteroidů, ale může se projevit např. i po inhalaci salmeterolu či ipratropia nebo nazální aplikaci kromoglykátu sodného. Dalším příkladem může být bolest v krku po aplikaci některých vakcín, zejména proti influenze a varicelle. Bolest v krku může signalizovat i rozvoj závažnějších nežádoucích účinků, jako je agranulocytóza (např. klozapin, metamizol), respirační tíseň (např. thiopental), angioedém (např. skupina ACEI) nebo poškození jater (např. fenytoin) (8).

Důležitým faktem je, že na základě prosté bolesti v krku není možné spolehlivě odlišit mezi virovou, bakteriální a neinfekční příčinou a stanovení diagnózy musí vždy probíhat víceúrovňově (6, 9).

Aktuality ze světových doporučení pro léčbu bolesti v krku

Coutinho a kol. (2021) porovnal v systematickém přehledu 36 nejaktuálnějších doporučených postupů pro léčbu bolesti v krku za posledních 10 let z 26 států z celého světa se zastoupením všech kontinentů. Tento přehled ukázal celosvětově velmi rozmanitý přístup k managementu léčby bolesti v krku, přičemž největší nesrovnalosti se týkaly diagnostických postupů a rozhodujících kritérií pro volbu konkrétní léčby. Většina ze srovnávaných doporučených postupů obsahovala informace týkající se antibiotické léčby, ale pouze 20 dokumentů zmiňovalo též symptomatickou léčbu a pouze čtyři dokumenty obsahovaly doporučení ohledně dostupných topických přípravků. Zajímavé také je, že většina postupů shrnovala přehledy varovných symptomů, avšak často bez ohledu na reálný výskyt daného rizika v dané lokalitě (10).

V roce 2023 Gunnarsson a kol. provedl kritickou analýzu současných poznatků a přístupů k léčbě bolesti v krku, ke které přizval několik zkušených lékařů z Evropy a Spojených států amerických s cílem vytvořit společný univerzální návod pro co nejefektivnější management bolesti v krku dle nejaktuálnějších poznatků (9).

Za největší úskalí označili autoři spolehlivé rozpoznání pacientů s bolestí v krku s předpokládaným nekomplikovaným vs. potenciálně komplikovaným, resp. kritickým průběhem. Většina doporučených postupů rozlišuje mezi nekomplikovanou a komplikovanou variantou na základě výskytu varovných symptomů a posouzení klinických příznaků využívajících např. „Centor score, McIsaac score nebo FeverPain score“ (6), které však nedokážou spolehlivě predikovat akutní hnisavé komplikace, jako jsou peritonzilární absces, otitis media, sinusitida nebo vzácně sepse. U zdánlivě nekomplikovaných průběhů rovněž chybí individuální zhodnocení rizika pro výskyt nehnisavých komplikací, zejména revmatické horečky (RH) s následným poškozením srdce. Za výrazný nedostatek autoři dále považují nedostatečné využívání a podhodnocování detekce GAS pomocí point-of-care-testing (POCT) analýzy (9).

Jako optimální řešení navrhli autoři zavedení systematického třídění pacientů na základě jasně vypracovaného postupu. Zároveň považují za efektivní, aby toto třídění probíhalo na úrovni předlékařské péče a bylo vedeno např. vyškoleným farmaceutem nebo zdravotní sestrou, kteří by mohli rovněž provádět POCT. Léčba pacientů s nekomplikovanou bolestí v krku a nízkým rizikem pro rozvoj RH by poté zůstala v režii těchto zdravotnických pracovníků. Naopak potenciálně komplikované případy by byly indikovány pro návštěvu lékaře. V některých zemích již tento systém funguje a výrazně snižuje ekonomické náklady na zdravotní péči, čekací lhůty v ordinacích lékaře a rovněž nadměrné předepisování antibiotik (9, 11).

Samoléčení bolesti v krku dle algoritmu pro samoléčení

Samoléčení bolesti v krku by mělo být systematicky vedeno dle obecného algoritmu pro samoléčení, tak aby byla posouzena všechna rizika a zároveň léčba dosahovala maximální efektivity a cílů léčby. V rámci jednotlivých kroků algoritmu by měly být brány v potaz kritické body nejaktuálnějších doporučení pro léčbu bolesti v krku.

1.   Získání informací o potížích:

• Projevy bolesti krku – řezání, škrábání, pálení, bolest při polykání, zduřelé uzliny.
  • Doprovodné symptomy – např. bolest hlavy, únava, rýma, bolesti svalů, ztráta chuti a čichu, vyrážka.
  • Varovné symptomy – zhoršení příznaků po 3 dnech, neschopnost otevřít ústa, jednostranný otok hrdla, vysoká horečka a zimnice, dušnost, stridor (zvukový fenomén slyšitelný pouhým uchem vycházející z oblasti hrtanu charakteru sípání, chrčení, pískání nebo bublání), bolest nereagující na symptomatickou léčbu a zhoršující se v nepřítomnosti chladu občas doprovázená kašlem. Souhrn varovných příznaků je uveden v tabulkách 1 a 2.
  • Délka obtíží – zhoršení po 3 dnech, nezlepšení příznaků do 5 dnů od začátku léčby, celková délka trvání více než 8 dní (1, 6, 7, 9, 12).

• Věk pacienta
  • Dítě – vyšší riziko původce GAS, vyšší riziko laryngitidy a jejích fatálních komplikací.
  • Adolescent – vyšší riziko výskytu infekční mononukleózy.
  • Senior – vyšší riziko komplikovaného průběhu zejména u křehkého, polymorbidního pacienta.
• Stanovení výše rizika rozvoje RH – pacienti z rozvojových zemí, pacienti s nižším sociálním statusem (např. bezdomovci), pacienti z určitých regionů se zvýšeným výskytem RH (Afrika, Jihovýchodní Asie a Západní Pacifik) v kombinaci s mírou komplikovanosti bolesti v krku.

• Imunokompromitovaní pacienti – např. pacienti užívající imunosupresiva, trpící autoimunitním onemocněním nebo po transplantaci.
• Historie výskytu akutní faryngitidy a četnost rekurencí.
• Těhotné ženy a kojící ženy.
• Polymorbidní pacienti (1, 6, 7, 9, 12).

3.           Rozhodnutí o vhodnosti samoléčení bolesti v krku.

Lze shrnout, že samoléčení je vhodné u pacientů s předpokládaným nekomplikovaným průběhem onemocnění a nízkým rizikem pro rozvoj RH. Systematické třídění pacientů na nekomplikované a potenciálně komplikované případy je graficky shrnuto v tabulce 1.

4.           Zvážení terapeutických alternativ

Pro samoléčení bolesti v krku lze zvážit více alternativ, které lze využít jednotlivě nebo ve vzájemné kombinaci. Zvolit lze systémově podávaná analgetika, např. paracetamol nebo volně prodejná nesteroidní antiflogistika (NSA; preferován ibuprofen, naproxen) (1, 6). Výhodou systémového podání je dlouhá doba účinku a současná úleva od dalších příznaků, jako jsou bolest hlavy, svalů a kloubů a zvýšená teplota. Nevýhodou je pozdější nástup účinku nebo systémové nežádoucí účinky, které musí být zváženy u jednotlivých pacientů. Rovněž může být problematické spolknutí tablety při současném otoku hrdla a bolestivém polykání (1).

Druhou variantou je volba topických přípravků obsahujících farmakologicky účinnou léčivou látku, které obvykle působí ihned, ale výrazně kratší dobu oproti systémovým léčivům, a proto je zde vyšší riziko nadužívání. Neexistuje žádná studie prokazující vyšší účinnost konkrétní účinné složky nebo lékové formy. Topické přípravky by tak měly být voleny na základě popisu charakteru bolesti v krku, avšak s ohledem na preference či komorbidity konkrétního pacienta (1, 12, 13).

Poslední variantou je užití podpůrných topických přípravků s obsahem rostlinných drog, propolisu, zvlhčujících látek apod. (1).

5.           Výběr konkrétního léčivého přípravku

Po zvážení všech terapeutických alternativ je následně pacientovi nabídnut konkrétní léčivý přípravek (LP), popř. zdravotnický prostředek (ZP) v lékové formě nejvhodnější pro daného pacienta s ohledem na možnosti způsobu podání a dávkování. Pokud má námi zvolený přípravek více vhodných lékových forem, je dobré pacienta zapojit do rozhodnutí, kterou lékovou formu preferuje. V případě nenalezení vhodné varianty ze sortimentu LP a ZP lze léčbu podpořit vhodně zvoleným doplňkem stravy.

6.           Dispenzace

U zvoleného přípravku farmaceut popíše pacientovi způsob podání, dávku, dávkový interval a neopomene jej informovat o maximální dávce (denní/jednotlivé). Rovněž pacienta poučí o správném skladování a informuje o možných nežádoucích účincích, které by mohly pacienta ohrozit nebo odradit od léčby (např. nepříjemná pachuť, znecitlivění jazyka). Na závěr musí být připomenuta vhodná délka samoléčení bolesti v krku a v případě zhoršení obtíží po 3 dnech nebo nevymizení po více než 8 dnech by měla být pacientovi doporučena návštěva u lékaře.

Přehled aktuálně dostupných přípravků pro symptomatickou úlevu od bolesti v krku

Systémově podávaná léčiva

Systémově aplikovaná analgetika jsou považována za nejefektivnější symptomatickou léčbu bolesti v krku. Z volně prodejných léčiv jsou k dispozici léčivé přípravky s obsahem paracetamolu, NSA a kyseliny acetylsalicylové (ASA). Přestože některé studie uváděly vyšší účinnost NSA, zatím neexistuje jasný klinický důkaz potvrzující lepší účinnost některého ze zmíněných léčiv, a proto lze výběr přizpůsobit preferenci pacienta, avšak vždy s ohledem na pacientův stav a přidružené komorbidity (1).

Při tlumení bolesti v krku je doporučováno začít nejnižší terapeutickou dávkou a při nedostatečném účinku dávku dále titrovat na nejvyšší možnou. Účinek obvykle nastupuje během 1 až 2 hodin a přetrvává přibližně 6 hodin, případně déle dle typu zvolené účinné látky. Vyšší efektivity lze dosáhnout podáním léčiv ve formě šumivých tablet, které jsou výhodné i z hlediska snadnějšího polykání u pacientů s oteklým hrdlem a podpory dostatečné hydratace (1, 6).

NSA – nejvíce zkušeností je u léčby bolesti v krku s podáním ibuprofenu, jehož iniciální dávka je volena mezi 200 a 400 mg. Jako alternativu lze použít naproxen, který má delší dobu účinku. Ostatní volně prodejná léčiva ze skupiny NSA nejsou léčivem volby pro bolest v krku. Před doporučením podání NSA je nutné zvážit možné nežádoucí účinky a interakce s chronickou medikací či nevhodnost podání při určitých komorbiditách. Kontraindikacemi NSA jsou ASA či NSA indukované astma, senná rýma nebo kopřivka, aktivní vředová choroba nebo anamnéza gastrointestinálního (GIT) krvácení v souvislosti s NSA, krvácivé stavy, závažné srdeční selhání nebo třetí trimestr gravidity. Zvýšené opatrnosti při jejich podávání je třeba dbát u těhotných žen v prvním trimestru, dětí, seniorů, jaterní či ledvinné nedostatečnosti, CHOPN, nosní polypózy, nekontrolované arteriální hypertenze i ostatních těžších forem kardiovaskulárních onemocnění a dále u pacientů užívajících léčiva ovlivňující krevní srážlivost nebo zvyšující riziko krvácení do GIT (1, 6, 14, 15).

Paracetamol – pro léčbu bolesti v krku je indikovaný od dávky 325 mg, výhodou je možnost podání pacientům s většinou komorbidit s výjimkou těžké dysfunkce jater. V případě abúzu alkoholu nebo při těžkém poškození ledvin je doporučeno redukovat denní dávku nebo prodloužit dávkovací interval. Opatrnost je třeba při současné terapii hepatotoxickými léčivy, enzymovými induktory či warfarinem (1, 15).

Kyselina acetylsalicylová – nepatří mezi preferenční léčiva, někteří pacienti ji však stále vyžadují. Účinek na bolest v krku byl potvrzen v několika studiích, s vyšším efektem u šumivých tablet. Doporučená počáteční dávka je od 325 mg. Omezení platí obdobná jako u NSA, navíc je kontraindikováno podání u dětí do 15 let (1, 14).

U systémové léčby bolesti v krku je vhodné též zmínit pohled na podání glukokortikoidů, ačkoliv nejsou volně prodejné. Glukokortikoidy všeobecně nejsou doporučeny pro symptomatickou léčbu bolesti v krku jednak z důvodu nedostatečné úlevy od bolesti, která je hlavním cílem léčby, a rovněž pro riziko nežádoucích účinků převyšující zde možný benefit. Výjimkou je závažný průběh bolesti v krku s extrémním otokem hrdla, zde však léčba musí být vedena pod dohledem lékaře (1, 6).

Topicky podávaná léčiva

Lokálně aplikovaná léčiva pro léčbu bolesti v krku bývají ve světových doporučeních často opomíjena, avšak u pacientů jsou velmi oblíbená a obvykle preferovaná. Jejich výhodou je rychlé dosažení účinku v místě podání i nižší riziko systémových nežádoucích účinků a lékových interakcí. Nicméně trvání účinku je oproti systémovým léčivům kratší a často je vyžadováno častější podání, které může vést k nadužívání léčiva. V současné době neexistuje žádná studie dokládající vyšší účinnost kteréhokoliv topického přípravku, volba tedy opět probíhá s ohledem na preferenci pacienta a minimalizaci rizik vzhledem ke komorbiditám (1).

Lékové formy topických přípravků

Topické přípravky pro léčbu bolesti v krku jsou formulovány do pastilek, orálních sprejů, kloktadel, popř. mohou být také ve formě čajů. Z aplikačního hlediska jsou nejžádanější především pastilky a spreje, které jsou připraveny k okamžitému použití bez nutnosti předchozí přípravy. U pastilek je nutné zvážit věk pacienta a schopnost vycucat pastilku bez rizika vdechnutí, u sprejů je vždy třeba vložit střičku až do zadní části dutiny ústní, což u některých pacientů může vyvolat dávivý reflex. Za nevýhodu kloktadel je považována jednak nutnost přípravy před použitím např. odměření, ředění, jednak složitá aplikace včetně rizika vdechnutí/polknutí. Z terapeutického hlediska jsou za nejúčinnější považovány pastilky, které vhledem k prodlouženému kontaktu se sliznicí dutiny ústní a hltanu vykazují nejvyšší iniciální koncentraci v místě účinku a zároveň nejpomalejší clearance (1, 13, 14).

Dle mechanismu účinku můžeme topické přípravky pro léčbu bolesti v krku dělit na antiseptika, lokální anestetika, NSA a ostatní.

Antiseptika pro léčbu bolesti v krku

Chlorhexidin – antiseptikum s antimikrobiálním účinkem na široké spektrum původců. Mechanismus účinku spočívá ve vazbě na negativně nabitou bakteriální stěnu, změnu její struktury a následný únik iontů narušující osmotickou rovnováhu. Vykazuje rovněž účinek proti lipofilním virům, kvasinkám a dermatofytům (14–16). V německy mluvících zemích je pro léčbu bolesti v krku v současné době upozaďován z důvodu nárůstu rezistence a výraznějšímu cytogennímu a mutagennímu účinku oproti jiným dostupným antiseptikům (17).

Jodovaný povidon – vysoce účinné germicidní antiseptikum s širokým spektrem proti většině bakterií, virům, houbám, protozoím a sporám s nízkým rizikem rozvoje rezistence a rychlým působením v místě podání. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří lokální podráždění v místě aplikace. Kontraindikací je alergie na jód, dva týdny před vyšetřením radiojódem, těhotenství a kojení. Při onemocnění štítné žlázy je možné s opatrností podávat do 7 dní, je však vhodné upřednostnit jinou alternativu léčby (14–16).

Cetylpyridin – širokospektré antiseptikum s účinkem proti gram-pozitivním, gram-negativním bakteriím a virům. Mechanismus účinku spočívá zejména v narušení bakteriální buněčné stěny a osmotické rovnováhy. Nejsou popsány žádné závažné nežádoucí účinky ani sklon k významnému rozvoji rezistence (15, 18).

Amylmetakresol/dichlorbenzylalkohol – fixní kombinace antiseptik s antibakteriálním a antivirovým účinkem. Dichlorbenzylalkohol vykazuje znecitlivující efekt obdobný lokálním anestetikům. Nejsou známy žádné závažné nežádoucí účinky ani data ohledně rozvoje rezistence (14).

Oktenidin – širokospektré antiseptikum narušující bakteriální buněčnou stěnu, dále s antifungálním a antivirovým účinkem. Zatím nebyl popsán výskyt rezistence. Mezi nejčastější možné nežádoucí účinky patří dočasné zabarvení jazyka (14, 17).

Benzoxonium chlorid – antiseptikum, vyšší účinnost na gram-pozitivní bakterie. Vykazuje antifungální účinky, avšak jenom mírné antivirové. Působí pouze proti membránovým virům, např. viru chřipky a parainfluenzy. Na trhu se vyskytuje v kombinaci s lidokainem, čímž dochází ke zvýšené a rychlé úlevě od bolesti (14).

Benzalkonium chlorid – antiseptikum s antibakteriálním a antivirovým účinkem, narušuje cytoplazmatickou membránu mikroorganismů (14).

Hexetidin – antiseptikum s antibakteriálním a antivirovým účinkem. Mechanismus účinku je založen na strukturální podobnosti s thiaminem. Vykazuje rovněž mírný anestetický efekt. Může vyvolat laryngo- nebo bronchospasmus, proto není vhodný při podezření na laryngitidu a u pacientů s obstrukčními onemocněními plic (14, 16).

Lokální anestetika

Lidokain – pro použití v léčbě bolesti v krku je dostupný samostatně nebo v kombinaci s antiseptiky. Při lokálním podání a dodržování doporučeného dávkování se nepředpokládá významný systémový efekt. I přesto není vhodný u pacientů s poruchami srdečního rytmu. Vyšší opatrnost je žádoucí rovněž u alergiků a pacientů s poruchou polykání nebo malých dětí z důvodu zvýšeného rizika aspirace pastilky v důsledku znecitlivení sliznice hrdla (14).

NSA

Benzydamin – podstatou účinku je inhibice syntézy prostaglandinů, což snižuje všechny lokální projevy zánětu, zároveň působí středně silným lokálně anestetickým účinkem a vykazuje antimikrobiální aktivitu (G+ i G- patogeny) i efekt proti Candida albicans. Při místní aplikaci benzydaminu dochází k průniku do vnitřní vrstvy epitelu, což umožňuje jeho akumulaci v zanícené tkáni. Systémová biologická dostupnost je velmi nízká (10 %), z čehož plyne i nízké riziko systémových nežádoucích účinků. Z těch, které se mohou objevit lokálně, je uváděna necitlivost nebo pocit píchání. U rizikových pacientů (např. astmatici) je třeba zohlednit možnost vyvolání laryngo- či bronchospasmu. Není vhodné ho používat u pacientů s přecitlivělostí na salicyláty nebo jiná NSA (14, 16, 19).

Flurbiprofen – jedná se o smíšený COX-1/COX-2 inhibitor s určitou selektivitou vůči COX-1, vykazuje tak účinky typické pro ostatní NSA. Při použití formy pastilek či orálního spreje velmi dobře proniká i do hlubších vrstev exponované sliznice a v plném rozsahu dochází také k systémové absorpci. Maximální vrcholové plazmatické koncentrace flurbiprofenu jsou při lokálním podání shodné s koncentracemi dosahovanými po ekvivaletní spolknuté dávce, jsou však dosahovány rychleji. Nástup účinku při bolesti v krku je popisován již po několika minutách s trváním až 6 hodin. Vzhledem k používaným nižším dávkám i potřebě pouze krátké celkové doby aplikace je použití flurbiprofenu v lokální léčbě bolesti v krku považováno za bezpečné. Nicméně u pacientů s vyšším rizikem rozvoje nežádoucích účinků či některou z kontraindikací typických pro NSA (viz. výše) je na místě opatrnost a preference jiných účinných látek. Podle údajů z klinických studií se po lokálním podání flurbiprofenu nejčastěji objevují poruchy chuti, nepříjemné pocity v ústech nebo mírné zažívací potíže (14, 16, 20, 21).

Obecně lze shrnout, že benzydamin je vhodnější u pacientů, u kterých potřebujeme zacílit širší spektrum patogenů a zároveň minimalizovat riziko systémových nežádoucích účinků, úleva od bolesti je též podpořena lokálně znecitlivujícím účinkem. Flurbiprofen je volen zejména u pacientů s výrazně zarudlým a oteklým hrdlem, z důvodu vyššího rizika systémových nežádoucích účinků jej nevolíme u pacientů, u nichž je kontraindikováno podání léčiv ze skupiny NSA (13, 22).

Ostatní léčivé látky

Dexpantenol – alkoholový analog kyseliny pantothenové (vitamin B5). V organismu se metabolizuje na vit. B5 a vykazuje stejné biologické účinky. Lze jej využít jako podpůrnou léčbu při zánětech sliznice v dutině ústní a při laryngitidě (14).

Levomentol – účinkuje na základě stimulace receptorů chladu TRPM8 na sliznici, čímž je vyvolán analgetický efekt podporující úlevu od bolesti v krku. Není vhodný u malých dětí s podezřením na laryngitidu a u pacientů se zvýšeným rizikem bronchospasmu (8, 14).

Homeopatika

Principem klinické homeopatie je pochopení příznaku nemoci jakožto reakce celého organismu v hlubších patofyziologických a psychosomatických souvislostech. Homeopatická léčba by měla být ideálně vedena zkušeným homeopatem. Zastoupení homeopatických přípravků v lékárně se však stále rozšiřuje a někteří pacienti jejich používání upřednostňují před jinými terapeutickými alternativami. Proto by farmaceuti měli mít alespoň základní přehled o možnostech homeopatické léčby nebo by měli být minimálně schopni posoudit, zda homeopatický přípravek pacientovi vydat, nebo mu raději doporučit jinou alternativu. Obecně lze využít homeopatickou léčbu u všech věkových skupin včetně novorozenců a seniorů a rovněž u těhotných žen či polymorbidních pacientů. Zvýšená pozornost je na místě u diabetiků, jelikož každé homeopatikum obsahuje cukr (23, 24).

Při léčbě akutních stavů platí pravidlo, že pokud nedojde ke zlepšení do 24 hodin od začátku homeopatické léčby, je nutné vyhledat lékařskou pomoc. Homeopatická léčba nesmí být použita v případě stavů ohrožujících život pacienta, ve vztahu k bolesti v krku např. při podezření na epiglotitidu (23).

Homeopatické léčivé přípravky se vstřebávají sliznicí dutiny ústní, je tedy žádoucí, aby při jejich aplikaci byla ústa čistá. Vhodné je doporučit odstup 15–20 minut od jídla a aromatických látek (např. káva, mentol, tabák). Homeopatika se nezapíjejí (23, 25). Přehled homeopatických přípravků pro léčbu bolesti v krku je shrnut v tabulce 4.

Zdravotnické prostředky

Dle platné legislativy (Zákon o ZP a diagnostických ZP in vitro č. 375/2022 Sb.) mohou být ZP využity pro prevenci, léčbu a mírnění nemoci, přičemž hlavní mechanismus účinku musí být fyzikální, chemické nebo mechanické povahy (např. tvorba mukoadhezivního filmu). Účinek však může být podpořen i farmakologicky, metabolicky nebo imunologicky a ZP může jako přidanou hodnotu obsahovat i léčivou látku. Jedná se tedy o další kategorii, kterou lze vyjma léčivých přípravků využít pro léčbu pacienta (26). V posledních letech se v lékárnách výrazně rozšířil sortiment ZP pro léčbu běžných onemocnění. Pro léčbu bolesti v krku jsou využívány zejména přípravky se zvlhčujícím a regeneračním účinkem nebo mírnící lokální podráždění prostřednictvím tvorby ochranné bariéry na povrchu sliznic. Stručný přehled vybraných ZP je uveden v tabulce 5.

Podpůrné přípravky a procedury

Léčbu bolesti v krku lze podpořit i řadou nefarmakologických postupů a dodržováním některých režimových opatření, která se přizpůsobují dle charakteru bolesti. V některých případech mohou pomoci teplé obklady nebo popíjení horkých nápojů, z čajů je vhodný např. heřmánkový, řepíkový, bezový nebo šalvějový. Při laryngitidách nebo výrazném zarudlém zduření hrdla je vhodnější chlad a dostatečná vlhkost vzduchu, čehož lze dosáhnout dostatečným větráním. Obecně je žádoucí po dobu trvání bolesti v krku konzumovat jídlo, které lze dobře rozmělnit a nedráždí sliznici, tzn. vyhnout se např. výraznému koření, kávě, čokoládě a suchým hrubým potravinám. Vhodné jsou naopak různé kaše nebo potraviny schopné potáhnout sliznice, např. med (1, 14).

Celkovou kondici lze podpořit i některými doplňky stravy, jejichž skupina je velmi rozmanitá, avšak za zmínku stojí orální probiotikum Bactoral, které přispívá k úpravě přirozené mikroflóry v dutině ústní.

Závěr

Poradenství při samoléčbě patří mezi důležité součásti platného konceptu farmaceutické péče a je jedním z pilířů zdravotnických systémů vyspělých zemí světa. Bolest v krku je velmi častým důvodem pro návštěvu lékárny a vyhledání odborné rady. Systematické třídění pacientů se spolehlivým odhalením potenciálně komplikovaných případů je dle recentních publikací největším úskalím managementu léčby bolesti v krku. Z tohoto důvodu bylo v článku v souladu s aktuálními doporučeními představeno praktické využití algoritmu pro samoléčení bolesti v krku. Zavádění systematických postupů do farmaceutické praxe by mohlo výrazně zefektivnit poskytování odborného poradenství. Zároveň by toto mohlo přispět k pochopení dosud neohodnoceného poradenství jako plnohodnotného zdravotnického výkonu ze strany ostatních zdravotnických profesionálů, což by ve výsledku výrazně přispělo k lepší vitalitě a flexibilitě celého zdravotnického systému.