Cestovatelské průjmy – co aktuálně poradit v lékárně?

Souhrn

Cestování do zahraničí s sebou nese riziko výskytu cestovatelských průjmů, které postihují 20 až 50 % jedinců. Tento článek se zaměřuje na definici, klasifikaci, epidemiologii, etiologii, prevenci a management léčby cestovatelských průjmů. Popisuje také doporučení pro pacienty cestující do rizikových oblastí, která může využít farmaceut při poradenské činnosti v lékárně.

Klíčová slova:

cestovatelský průjem – samoléčba – antimotilika – antisekreční léčiva – adsorbencia – rehydra-tace.

Úvod

Průjem cestovatelů je nejčastější zdravotní komplikací, která se může vyskytnout při cestování do zahraničí. Vyskytuje se u 20–50 % osob (1).

Definice a klasifikace

Akutní forma cestovatelského průjmu je definována jako vodnatá stolice s frekvencí častější než 3× denně. Současně se může vyskytnout také křečovitá bolest břicha, nauzea, případně zvracení, horečka, tenesmus, příměs hlenu či krve ve stolici (1, 2). Pokud obtíže přetrvávají déle než 2 týdny, hovoří se o perzistentním průjmu, po 4 týdnech je průjem klasifikován jako chronický (1).

Dle klinického obrazu je možné rozeznat průjem dyzenteriformní (horečka, křeče, ve stolici může být příměs hlenu a krve), choleriformní (vodnaté stolice bez příměsí, bez horečky) a s těžkým průběhem (závažná dehydratace, alterace celkového stavu) (2).

Epidemiologie a etiologie

Cestovatelským průjmem trpí nejčastěji osoby cestující do zemí s nižším hygienickým standardem než v zemi domovské. Rizikovost možnosti výskytu průjmu cestovatelů shrnuje tabulka 1 (1, 3).

Nejčastějšími původci cestovatelských průjmů jsou bakterie. Jedná se především o Escherichia coli (enterotoxigenní, enteroagregativní a enteropatogenní), Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Shigella spp., Plesiomonas shigelloides a Aeromonas spp.

Virová etiologie cestovatelských průjmů je méně běžná. Viry způsobující cestovatelské průjmy jsou rotaviry a noroviry. Příčinou cestovatelských průjmů mohou být také ale prvoci (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium) (1).

Prevence, profylaxe a management léčby

Aby se cestovatelé dokázali vyhnout cestovatelským průjmům, je nezbytné dodržovat preventivní opatření. Ta se týkají hygieny, vody a úpravy pokrmů.

Jedním ze zásadních opatření je kvalitní mytí rukou nejen před jídlem. Ruce je potřeba mýt 15–30 sekund dezinfekcí nebo 40–60 sekund tekutým mýdlem a vodou. Správný postup mytí rukou je uveden na obrázku 1 (4).

Voda pro pití na cestách by měla být striktně balená. Nevhodné jsou nápoje s ledem, i když obsahují alkohol. Alkohol obsažený v nápojích není schopen případné patogeny zlikvidovat. Některé zdroje uvádějí, že je možné si čistit zuby vodou z kohoutku, preferována je voda horká. Množství vody použité u čištění zubů by nemělo vyvolat zažívací obtíže. Doporučit to však paušálně nelze (1). Je potřeba se vyvarovat koupání v místních řekách nebo vodních nádržích. Problematické může být i plavání v moři, pokud se blízko místa pobytu nachází výtok vody, která může být fekálně znečištěná (1).

Při úpravě pokrmů platí pravidlo: „Boil it, cook it, peel it…or forget it“ – tedy nech to přejít varem, vař to, oloupej to… nebo na to zapomeň. Nejrizikovější jsou jídla z bufetových stolů, „raw“ jídlo, nedovařené/syrové mořské plody, porcované ovoce a zelenina, saláty. Problematické mohou být také zmrzliny, mléčné nepasterizované výrobky a některé druhy sýrů.

Je dobré si při cestách do rizikových oblastí uvědomit, že některé skupiny pacientů jsou ve vztahu k cestovatelským průjmům ve větším nebezpečí než běžná populace. Týká se to především pacientů s achlorhydrií, pacientů imunokompromitovaných nebo pacientů s Crohnovou chorobou.

Jako profylaxi je možné podat vakcínu proti Vibrio cholerae seroskupiny O1 (Dukoral®), pokud je potřeba vycestovat do oblasti s endemickým výskytem nebo epidemií cholery. Vakcína je perorální a lze ji podat již dětem od dvou let věku (5).

Ve věku od šesti týdnů lze podat k aktivní imunizaci novorozencům za účelem prevence gastroenteritidy způsobené rotavirovou infekcí vakcínu obsahující atenuovaný rotavirus (Rotarix®) (6).

U chemoprofylaxe antibiotiky před cestou nepřevažují benefity nad riziky podávání, není tedy plošně doporučována.

Pokud se u pacientů vyskytne cestovatelský průjem (jehož vznik může být také navázán na změnu stravovacích zvyklostí – více ovoce, zeleniny, stresu nebo nevyspání), je základním kamenem terapie jak u dospělých, tak u dětí rehydratace. Míru dehydratace lze určit podle tabulky 2 (7).

Pokud cestovatel trpí těžkou dehydratací, musí terapii zahájit lékař, v případě střední dehydratace je vhodné stav konzultovat s lékařem. U lehké dehydratace se podává první 4 hodiny 30–50 ml rehydratačního roztoku na 1 kg hmotnosti pacienta, u střední dehydratace pak 50–100 ml rehydratačního roztoku na 1 kg hmotnosti (7), dále pak po každé vodnaté stolici 10 ml na 1 kilogram hmotnosti.

Rehydratační roztoky (ORS) jsou dostupné ve formě sáčků určených k rekonstituci nebo roztoků. Jejich přehled, složení a způsob přípravy uvádí tabulka 3 (8, 9, 18, 19).

ORS by měly být podávány vychlazené, v malém množství (po lžičkách – 5 ml každých 5 minut), případně z lahvičky nebo hrnečku. Složení přípravků řady Kulíšek a Enhydrol odpovídají doporučení Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN). Rehydratační roztok v domácích podmínkách lze připravit i podle tohoto rozpisu: 1 litr převařené vody, 2 polévkové lžíce cukru, případně medu, 1/4 čajové lžíce kuchyňské soli a 1/4 čajové lžíce jedlé sody (je možné ochutit šťávou ze dvou pomerančů) (10). K doplnění tekutin nejsou vhodné džusy ani ovocné šťávy.

Druhým základním kamenem terapie cestovatelských průjmů je včasná realimentace. Doporučeno je nastrouhané jablko, banán, vařená rýže, brambory a bílé pečivo.

Cestovatelské průjmy se dále lépe zvládají symptomatickou léčbou – podáním adsorpčních léčiv. Doplňkově lze podat antimotilika (při respektování kontraindikací) nebo antisekreční léčiva (11). Zlepšit stav po akutní fázi průjmu a obnovit střevní mikroflóru mohou také probiotika.

Adsorpční léčiva se používají díky své schopnosti vázat bakterie a toxiny při střevní pasáži. Podanou dávku ve formě tablety je potřeba rozdrtit nebo by se měla rozkousat, aby se co nejvíce zvětšila adsorpční plocha, a tím i účinnost. Měly by se podávat s dvouhodinovým odstupem od ostatních léčiv (13).

V současné době je v České republice k dispozici registrovaný léčivý přípravek Carbosorb® ve formě sáčků (dávkují se 1–2 polévkové lžíce 3–4× denně, děti od tří let užívají přípravek na doporučení lékaře) nebo tablet (2–5 tablet 3–4× denně, dle SmC lze používat u dětí od 3 let).

Ze skupiny adsorpčních léčiv je možné, kromě aktivního uhlí, podat i přípravek s obsahem diosmektitu. Diosmektit je obsažen v registrovaném léčivém přípravku Smecta®. Lze jej použít u dětí a dospělých od dvou let. U dětí se dávkují dva sáčky (6 g) denně, přičemž na začátku průjmu může být dávka zdvojnásobena. Dospělí užívají při průjmovitých onemocněních tři sáčky (9 g) denně, ze začátku je také možné dávku zdvojnásobit. Pro děti je obsah sáčku rekonstituován v 50 ml pitné vody, dospělí rozpouští obsah sáčku v polovině sklenice s pitnou vodou. Rekonstituce by měla probíhat těsně před podáním.

Na trhu jsou dostupné také doplňky stravy a zdravotnické prostředky s obsahem aktivního uhlí (např. Aktivní uhlí®, Carbo medicinalis®, Carbofit® apod.), diosmektitu (např. Diosmolyte®, Sorbecta®) nebo tanátu želatiny (např. Tasectan®, Tasectan kids®), který normalizuje fyziologickou funkci střevní stěny.

Doplňková léčba antimotiliky by měla být krátkodobá – maximálně 2 dny v kombinaci s rehydratací, realimentací a adsorpční terapií. JJe možné použít registrovaná volně prodejná léčiva s účinnou látkou loperamid. Přehled dostupných volně prodejných přípravků s loperamidem, včetně lékové formy, uvádí tabulka 4 (12).

Kontraindikace podání loperamidu jsou následující:

• pacient s akutní dyzeterií (přítomnost krve ve stolici a vysoká horečka),
• pacient s akutní ulcerózní kolitidou,
• pacient s bakteriální enterokolitidou způsobenou invazivními mikroorganismy (např. Salmonella, Shigella, Campylobacter),
• pacient s pseudomembranózní kolitidou v souvislosti s léčbou širokospektrými antibiotiky.

Loperamid je možné podávat dospělým a dětem od 6 let (Lopacut od 12 let). Dospělí užívají 2 tobolky po první řídké stolici, děti 1 tobolku a dále dospělí i děti 1 tobolku po každé řídké stolici. Maximální denní dávka je 8 tobolek u dospělých, u dětí je stanovena maximální denní dávka dle hmotnosti (13). Jelikož bývají cestovatelské průjmy většinou infekční etiologie, je nutné zvážit vhodnost podání loperamidu a pacienta o tom jasně informovat.

K symptomatické léčbě akutního průjmu u dětí a dospělých, kdy kauzální léčba není možná, lze použít antisekreční léčivo racekadotril. Volně prodejné registrované léčivé přípravky s obsahem racekadotrilu mají věkové omezení 18 let. Racekadotril pro pediatrickou populaci je indikován pouze na lékařský předpis. Užívá se 1 tobolka po první řídké stolici a dále 1 tobolka před hlavními jídly. První den je možné podat maximálně 4 tobolky, další dny pouze tři. Racekadotril je možné užívat tak dlouho, až má pacient 2 normální stolice za den. Maximálně však 2 nebo 7 dní (závisí na léčivém přípravku). Kontraindikací k podání je hypersenzitivita na jakoukoliv pomocnou nebo účinnou látku. Problematické může být současné podávání s ACE inhibitory – zvyšuje se riziko angioedému. Přehled volně dostupných registrovaných přípravků s obsahem racekadotrilu uvádí tabulka 5.

S odstupem dvou hodin od adsorpčních léčiv lze podávat také léčivé přípravky s obsahem probiotik. Nyní je na trhu registrovaný léčivý přípravek Lacidofil® a Enterol®. Nevýhodou Lacidofilu® je nutnost jeho uchovávání v chladničce.

Dávkování přípravků s obsahem probiotik uvádí tabulka 6 (14, 15, 16).

Farmaceut by měl vědět, kdy je nezbytné cestovatele upozornit, v jaké situaci musí navštívit lékaře (nutnost indikace antibiotik nebo chemoterapeutik) a kdy je ještě možná samoléčba. Lékaře je potřeba vyhledat v případě že:

• obtíže trvají déle než 10 dní (u pacientů po transplantaci při průjmu a zvracení delším než 3 dny),
• horečka je vyšší než 38,5 °C,
• pacient trpí těžkou (střední) dehydratací (zmatenost, spavost, únava, suchost sliznic, svalové křeče),
• je přítomno velké množství vodnatých průjmů, krvavých průjmů,
• moč je zahuštěná a je jí velice malé množství,
• bolesti břicha zesilují (17).

Závěr

Úloha farmaceuta při poskytování poradenství ohledně cestovatelských průjmů by měla být především ve vyzdvižení prevence, výběru vhodných volně prodejných léčivých přípravků a rehydratačních roztoků včetně ukázky výpočtu objemu ORS potřebného k adekvátní hydrataci pacienta. V rámci komplexní přípravy na cestu je možné také doporučit návštěvu očkovacího centra.