Jak může lékárník přispět ke zvýšení bezpečnosti terapie kortikosteroidy a zbavit pacienty obav z jejich nežádoucích účinků?

Co vše se podílí na vzniku kortikofobie?

Iracionální strach z užívání kortikosteroidů neboli kortikofobie je poměrně častým jevem a může výrazně ovlivnit ochotu pacientů dodržovat předepsanou léčbu. Ve vyspělých zemích se míra neadherence k této léčbě způsobená kortikofobií odhaduje až na 58 %.

Kortikofobie má různé příčiny, formy i míru závažnosti. Jedním z hlavních faktorů je nedostatečná informovanost pacientů o účincích a bezpečnosti kortikosteroidů. Někteří se obávají, že jakákoliv forma KS vyvolá stejné nežádoucí účinky jako systémová terapie, přestože při správném používání mají topické a inhalační přípravky jen minimální riziko systémových komplikací.

K rozvoji kortikofobie také výrazně přispívají negativní zkušenosti, ať už osobní nebo získané z okolí, často spojené s dezinformacemi šířenými médii a sociálními sítěmi.

Jaké formy a důsledky může mít neadherence?

Pacienti mohou vynechávat dávky kortikosteroidů v období, kdy se cítí lépe, a naopak zvyšovat dávkování při výskytu exacerbací. Toto chování, označované jako selektivní adherence, má za následek zhoršení dlouhodobých výsledků léčby a může podporovat přechod onemocnění do chronicity.  

Typické jsou také změny v dávkování (svévolné redukce dávky), nesprávná aplikace topických KS nebo úplné odmítnutí navrhované terapie.

U astmatiků je pravidelné užívání inhalačních KS zásadní zejména v bezpříznakovém období. Důsledkem neadherence jsou totiž častější záchvaty dušnosti a zvýšená potřeba záchranné medikace, což nejen snižuje kvalitu života, ale také zvyšuje riziko hospitalizací a dalších komplikací.

Jak minimalizovat rizika?

Nežádoucí účinky jsou jedním z hlavních důvodů obav a úzce souvisí s dávkou a délkou léčby. I když se jim, hlavně v případě chronického užívání, nelze zcela vyhnout, existuje několik strategií, které mohou pomoci s jejich redukcí při zachování účinnosti terapie. Základní premisou je usilovat o dosažení maximálního léčebného efektu při co nejnižší dávce.

U pacientů, kteří užívají krátkodobě pouze nízkou perorální dávku (≤ 10 mg prednisonu denně), je relativně malá pravděpodobnost NÚ i potlačení osy hypothalamus – hypofýza – nadledviny. Riziko stoupá při dlouhodobém podávání > 20 mg denně p.o.

Příliš rychlá redukce dávky může vyvolat exacerbaci základního onemocnění, tzv. rebound fenomén, nebo vést k rozvoji akutní nedostatečnosti nadledvin. Ta se projevuje únavou, slabostí, nevolností, hypotenzí a hypoglykémií. Na schéma postupného snižování dávkování by měl být pacient důsledně upozorněn a dostat informace nejlépe v písemné formě.

Možné intervence lékárníka

Úspěšná farmakoterapie pacientů s kortikofobií vyžaduje empatický přístup a pečlivé vysvětlení nutnosti léčby právě kortikosteroidy. Je důležité zdůraznit, že většina NÚ bývá reverzibilní, závislost na léčbě se vyskytuje zřídka a terapie může být ukončena pod dohledem lékaře postupným snižováním dávky. Lékárník by měl pacienta vhodnou formou seznámit s možnými nežádoucími účinky a současně přidat rady, jak tyto případné NÚ zmírnit a zvládnout.

Prevence infekčních onemocnění

KS mají imunosupresivní účinky, které zvyšují riziko vzniku infekcí. Pro zvlášť ohrožené pacienty je vhodné očkování proti chřipce, pneumokokům, herpes zoster, případně nasazení profylaktické antibiotické léčby.

Prevence metabolických rizik

Dlouhodobé užívání vysokých dávek KS může vést, zvláště u predisponovaných jedinců, ke zvýšené chuti k jídlu, přírůstku hmotnosti a manifestaci diabetu. Jako prevence je vhodná nízkosacharidová dieta, v případě zjištěné poruchy glukózové tolerance nasazení perorálních antidiabetik nebo inzulinu. Vzhledem k riziku vzniku hypertenze se doporučuje pravidelné monitorování krevního tlaku.

Prevence žaludečních vředů

Vliv na vznik žaludečních a dvanáctníkových vředů není při samostatném užívání KS jednoznačný, protože studie mají často rozporuplné výsledky. V kombinaci s nesteroidními antiflogistiky riziko vředů výrazně stoupá a je vhodné přidat do kombinace inhibitory protonové pumpy.

Prevence kožních a slizničních komplikací

Aplikace silných topických KS hlavně v oblasti obličeje, krku nebo kožních záhybů může způsobit ztenčení kůže, změny její trofiky, barvy i ochlupení. U chronických stavů se proto doporučuje střídání s jinými protizánětlivými látkami, například lokálními inhibitory kalcineurinu, a pravidelná péče ve smyslu posilování kožní bariéry hydratačními přípravky.

Soor neboli orální kandidóza je běžným NÚ inhalačních KS. Narušení mikrobiální rovnováhu v ústech umožňuje přemnožení kvasinek Candida albicans, jež tvoří bílé plaky na sliznicích dásní a jazyka. Prevence vzniku této komplikace zahrnuje především důsledné vyplachování úst, kvalitní ústní hygienu a správnou inhalační techniku.

Závěr

Efektivní zmírnění kortikofobie vyžaduje multidisciplinární přístup, kde klíčovou roli hraje kvalitní edukace a komunikace mezi lékařem, pacientem a v neposlední řadě lékárníkem. Právě ten může identifikovat problémy s adherencí a pomoct řešit případné nežádoucí účinky.

(zemt)

Zdroje:
1. Choi E., Chandran N. S., Tan C. Corticosteroid phobia: a questionnaire study using TOPICOP score. Singapore Med J 2020; 61 (3): 149–153, doi: 10.11622/smedj.2019110.
2. Petric Duvnjak J., Lozo Vukovac E., Ursic A. et al. Perception of illness and fear of inhaled corticosteroid use among parents of children with asthma. Children (Basel) 2023; 10 (10): 1597, doi: 10.3390/children10101597.
3. Contento M., Cline A., Russo M. Steroid phobia: a review of prevalence, risk factors, and interventions. Am J Clin Dermatol 2021; 22 (6): 837–851, doi: 10.1007/s40257-021-00623-6. 
4. Brinn M., Hillenbrand K. Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów. Pediatria po dyplomie, 2012; 1. Dostupné na: https://podyplomie.pl/pediatria/12228,dlugotrwale-stosowanie-kortykosteroidow