Jaké tyreopatie by měl léčit a dispenzarizovat praktický lékař pro dospělé – novelizace doporučených postupů z roku 2023

Úvod

Onemocnění štítné žlázy se v populaci vyskytují s vysokou prevalencí, a to zejména mezi ženami ve středním a vyšším věku, u kterých dosahuje 10–15 %. Se širší dostupností laboratorních a zobrazovacích vyšetření je diagnostikováno stále více pacientů s poruchou funkce ŠŽ (většinou subklinickou nebo jen přechodnou) a je zachyceno více incidentalomů (náhodně nalezených uzlů v ŠŽ). Základní screening tyreopatií (stanovení koncentrace tyreotropního hormonu /TSH/ a palpační vyšetření krku) se doporučuje u pacientů s pozitivní rodinou anamnézou, jiným autoimunitním onemocněním (diabetem 1. typu /DM1/, celiakií, perniciózní anémií, revmatoidní artritidou...), po radioterapii v oblasti krku a horní poloviny těla, v graviditě u rizikových žen a u některých genetických syndromů (Turnerova, Downova či Klinefelterova).

Praktický lékař diagnostikuje a léčí nekomplikovanou subklinickou a manifestní hypotyreózu, vytřídí mírnou tranzientní elevaci a supresi tyreotropního hormonu (včetně diferenciální diagnostiky netyreoidálních příčin změny hladiny TSH) a odesílá pacienta s tyreotoxikózou, uzlem, strumou a gravidní ženy k endokrinologickému vyšetření, kde je upřesněna diagnóza a navržen další postup. K akutnímu vyšetření jsou indikovaní nemocní s floridní tyreotoxikózou, endokrinní orbitopatií, těžkou hypotyreózou s rizikem kardiovaskulárních komplikací, s nově vzniklou nebo rychle rostoucí rezistencí na krku nebo strumou a těhotné ženy.

Laboratorní diagnostika tyreopatií v ordinaci PL

Pokud je rozvinut typický klinický obraz hypotyreózy či hypertyreózy, praktický lékař odebere tyreoidální hormony (TSH a volný thyroxin /fT4/, eventuálně i volný trijodthyronin /fT3/).

U manifestní hypotyreózy (TSH > 10 mIU/l nebo nižší, pokud je současně snížená koncentrace volných hormonů) svědčí pro autoimunitní příčinu pozitivita protilátek proti tyreoidální peroxidáze (anti-TPO) eventuálně proti tyreoglobulinu (anti-TG). Při negativitě protilátek (až v 10–15 % případů) je pro autoimunitní tyreoiditidu diagnostický typický ultrazvukový (UZ) nález. Sonografie se také provádí při podezření na uzel, strumu nebo při lokálních potížích na krku.

Diagnostiku i léčbu vede PL. Denní potřeba levothyroxinu (LT4) je individuální – záleží na věku, komorbiditách, tělesné konstituci pacienta, jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu, závažnosti hypotyreózy i délce jejího rozvoje. Plná substituční dávka činí cca 1,6 μg/kg/den a cílem jsou vždy hodnoty TSH v normálním referenčním rozmezí dané laboratoře. Nejopatrnější jsme u starších polymorbidních nemocných s vysokým kardiovaskulárním (KV) rizikem, kde začínáme malou dávkou LT4 (12,5–25 µg denně) a navyšujeme o 25 μg à 4–6 týdnů. U zdravých osob zahajujeme substituci dávkou 50–75 μg denně. V graviditě nasazujeme plnou dávku ihned. Vždy instruujeme pacienta ke správnému užívání LT4 (nalačno, 30–60 min. před snídaní, zapíjet jen čistou vodou a neužívat společně s inhibitory protonové pumpy /PPI/, Ca a Fe). K monitorování stačí stanovení TSH – první kontrola hladiny za 6–8 týdnů, poté à (2–)3 měsíce do normalizace hodnot a dále 1× za (6–)12 měsíců.

Pacienta s manifestní (rozvinutou) tyreotoxikózou odešle ke specializovanému endokrinologickému vyšetření ihned (snížené hodnoty TSH a zvýšené koncentrace volných hormonů). Diferenciální diagnostika příčiny hypertyreózy patří již do kompetence endokrinologa, včetně stanovení protilátek proti receptoru TSH (TRAK), doplnění UZ a případně scintigrafie ŠŽ. PL by měl být seznámen s nežádoucími účinky tyreostatik – nejčastěji se jedná o exantém (který spontánně odezní nebo se zaléčí antihistaminiky, eventuálně prednisonem) nebo gastrointestinální (GI) intoleranci, která také nevede k přerušení léčby. Závažné vedlejší účinky (agranulocytóza, hepatopatie a vaskulitida) vznikají nejčastěji v prvních 3 měsících léčby, jsou vzácné, ale vedou k ukončení léčby (záměna za jiný druh tyreostatika se kvůli zkřížené reakci nedoporučuje). Preventivní kontroly krevního obrazu a jaterních testů nejsou indikované.

Častější je odhalení subklinických tyreopatií u asymptomatických nebo oligosymptomatických pacientů, neboť TSH je velmi často zařazen do základního biochemického vyšetření. Podle doporučených postupů pro PL z roku 2023 je při zjištění sníženého či zvýšeného TSH vhodné odběr 2× po 3 měsících zopakovat a doplnit o fT4. Je třeba zohlednit fakt, že horní hranice normy pro TSH stoupá s věkem (od 40 let o cca 0,3 mIU/l na každých 10 let). Dále je důležité myslet i na netyreoidální příčiny abnormálních hodnot TSH (snížení TSH při stresu, interkurentním onemocnění nebo za hospitalizace, mírné a dočasné zvýšení TSH v období rekonvalescence po celkovém onemocnění, do 1 měsíce po podání jodové kontrastní látky, lékové interakce – amiodaron, biologická léčba, kortikoidy, dopaminergní agonisté i antagonisté apod.). V těchto situacích stačí kontrolní odběr za 3–6 měsíců, bývají negativní protilátky proti ŠŽ a normální UZ nález.

V případě spontánní normalizace TSH je porucha funkce ŠŽ nepravděpodobná a další laboratorní kontrola u praktického lékaře je doporučena za 6–12 měsíců a následně 1× za 2–4 roky.

Pokud jsou při opakovaném odběru znovu zjištěny zvýšené hodnoty TSH a normální hodnoty fT4, jedná se o subklinickou hypotyreózu a substituční léčba LT4 se zahajuje při hodnotě TSH > 10 mIU/l. Zvažujeme ji i u žen ve fertilním věku, u nemocných s kognitivním deficitem, zvýšeným rizikem KV onemocnění či jejich přítomností a ve věku 40–70 let nebo při přítomnosti uzlu > 10 mm. Při progresi do manifestní hypotyreózy (pokles fT4) zahajujeme podávání hormonů ŠŽ bez ohledu na výši TSH.

Výjimku tvoří těhotné ženy a děti, které se při nálezu zvýšeného TSH (dle specifických norem pro graviditu) odesílají k endokrinologovi ihned, a u manifestní hypotyreózy se zahajuje podávání LT4 již u PL. Všechny ženy by dále měly být poučeny o nutnosti suplementace jodu v těhotenství a po dobu kojení, a to v dávce 150–200 μg nad rámec běžného příjmu v potravě (jodové tablety nebo vitaminové kombinované preparáty). Těhotné ženy s léčenou hypotyreózou přebírá na období gravidity a až do 6 měsíců po porodu do péče endokrinolog.

Nález opakovaně snížených hodnot TSH s normální koncentrací fT4 potvrdí subklinickou hypertyreózu a pacient má být odeslán k endokrinologickému vyšetření do 3 měsíců, při progresi do manifestní tyreotoxikózy pak co nejdříve. Nejběžnější příčinou je polynodózní struma, která se rozvíjí roky a nemívá tendenci k rychlé progresi. Nesmíme zapomenout odebrat gynekologickou anamnézu, neboť suprese TSH je fyziologická v I. trimestru gravidity.

Při klinickém podezření na zhoršení tyreotoxikózy či hypotyreózy je na místě provést kontrolní odběry hormonů ŠŽ u PL dříve. Progrese laboratorních výsledků je jistě důvodem ke konzultaci s endokrinologickým pracovištěm s žádostí o časný termín. Samozřejmostí by mělo být přiložení všech relevantních laboratorních výsledků k poukazu na odborné vyšetření, protože dynamika hodnot tyreoidálních hormonů je užitečnou informací v diagnostické a terapeutické rozvaze endokrinologa.

Další indikací endokrinologického vyšetření je struma (zvětšení ŠŽ nad 18 ml u žen a nad 22 ml u mužů) nebo uzel ŠŽ. Není potřeba posílat pacienta na UZ vyšetření ŠŽ předem, protože endokrinolog si sonografické vyšetření provede (nebo zajistí) a zhodnotí sám. Uzly s nízkým rizikem malignity, jež nevyžadují aspirační biopsii tenkou jehlou (FNAB), nebo s benigním výsledkem již provedené punkce může dispenzarizovat PL.

Endokrinologické vyšetření

Při endokrinologickém vyšetření je proveden ultrazvuk ŠŽ, laboratorní odběry (hormony ŠŽ a protilátky proti ŠŽ) a případně další doplňující vyšetření (výpočetní tomografie /CT/, magnetická rezonance /MRI/, scintigrafie nebo FNAB aj.).

Endokrinolog zahajuje léčbu hypotyreózy, nastavuje optimální substituční dávku hormonů ŠŽ, léčí tyreotoxikózu, nemocné s endokrinní orbitopatií, subakutní tyreoiditidou a ženy v graviditě a poporodním období. Dispenzarizuje pacienty se strumou, tyreoidálními uzly a také polymorbidní a komplikované pacienty.

Pokud je indikované chirurgické řešení, odesílá nemocného na chirurgické pracoviště, kontroluje ho v pooperačním období a zahajuje substituční léčbu LT4. Pokud je výkon nekompletní, nemocný má pooperační následky (hypoparatyreózu) nebo je histologicky zjištěn karcinom ŠŽ, zůstává trvale v endokrinologické dispenzarizaci.

Kapacita odborných ambulancí ale není nevyčerpatelná, proto je velmi potřebná spolupráce s PL, kterým předává do péče nekomplikované a stabilizované pacienty.

Monitorování kompenzace hypotyreózy v ordinaci PL

Pro ověření kompenzace hypotyreózy si v naprosté většině případů vystačíme se stanovením hodnot TSH. Je možné stanovit i koncentraci fT4, ale při normální funkci ŠŽ nebo dobré kompenzaci hypotyreózy toto laboratorní vyšetření nepřinese žádné další informace, protože bude také normální. Navíc můžeme zjistit falešně vysoký fT4, když pacient nevynechá ranní dávku LT4 před odběrem.

U pacientů léčených hormony ŠŽ je při nálezu zvýšených hodnot TSH vhodné se nejdříve dotázat, zda užívají LT4 pravidelně a správně (tj. nalačno, 30–60 min. před snídaní, zapíjet jen čistou vodou a neužívat společně s PPI, Ca a Fe). Příčinou snížených hodnot TSH může být (kromě užívání vyšší než doporučené dávky) úbytek hmotnosti nebo stres.

Pokud není výkyv hodnot TSH od normy příliš velký (TSH nepřesahuje hodnotu 10 mIU/l nebo není suprimovaný pod 0,1 mIU/l), je vhodné nejdříve odběr za 2–3 měsíce zopakovat a teprve v případě, když se abnormální hodnoty potvrdí, korigovat denní dávku substituce o ± 25 µg. Další laboratorní kontrola po změně dávky by měla následovat za 3–6 měsíců. Jestliže je hypotyreóza špatně kompenzovaná (TSH > 10 mIU/l) i při pravidelném a správném užívání předepsané medikace, můžeme dávku substituční léčby rovnou navýšit o 25 µg denně. Kontrolní odběr by měl být proveden za 3–6 měsíců. Postup opakujeme do dosažení normální koncentrace TSH.

Při výrazně suprimovaném TSH doplníme fT4. Pacienta upozorníme, že v den odběru nesmí užít ranní dávku LT4. Pokud je fT4 zvýšen nad normu, dávku substituční léčby snížíme o 25 µg denně a nemocného ihned odešleme k endokrinologovi. Pokud je fT4 v normě, a jedná se tedy o subklinickou hypertyreózu, je vhodná endokrinologická konzultace do 3 měsíců.

Závěr

Spolupráce praktických lékařů při léčbě nekomplikovaných a stabilizovaných pacientů s eufunkční autoimunitní tyreoiditidou, kompenzovanou periferní hypotyreózou bez strumy či uzlů, kompenzovanou postresekční hypotyreózou po totální tyreoidektomii pro benigní uzel nebo strumu, v remisi po tyreotoxikóze nebo subakutní tyreoiditidě a s drobnými uzly nebo cystami v eufunkční a nezvětšené štítné žláze, které nejsou indikované k FNAB nebo mají benigní výsledek cytologického vyšetření, pomůže uvolnit kapacitu endokrinologických pracovišť pro vyšetření dalších nemocných. Samozřejmostí by měla být dostupnost a ochota spolupracujícího endokrinologa ke konzultaci nebo převzetí pacienta do specializované péče.

MUDr. Monika Nývltová
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN-VoFN, Praha