Účinnost remdesiviru v léčbě pacientů s COVID-19 – finální výsledky randomizované studie

Úvod

Koronavirus SARS-CoV-2, způsobující onemocnění COVID-19 a vedoucí u řady postižených osob až k těžkému akutnímu respiračnímu syndromu, byl poprvé identifikován v prosinci 2019. V léčbě onemocnění již byla zkoušena různá antivirotika i jiná léčiva, řada z nich však bez většího efektu. Významný přínos podložený daty se zdá být z léčby dexamethasonem, který snižuje mortalitu, a to především u pacientů vyžadujících invazivní plicní ventilaci.

Remdesivir je inhibitor virové RNA-dependentní RNA polymerázy s in vitro prokázanou aktivitou proti koronaviru SARS-CoV-1 a MERS-CoV. S využitím zvířecích modelů bylo popsáno, že po aplikaci remdesiviru zahájené za 12 hodin po inokulaci MERS-CoV došlo ke snížení virové nálože v plicích a redukci poškození plic experimentálních zvířat.

Metodika a průběh klinické studie

Dvojitě zaslepená randomizovaná placebem kontrolovaná studie ACTT-1 (Adaptive Covid-19 Treatment Trial) měla za cíl ve zrychleném režimu vyhodnotit účinnost a bezpečnost podávání remdesiviru u dospělých osob hospitalizovaných s potvrzeným COVID-19.

Studie byla zahájena náborem prvního pacienta dne 21. února 2020 a poslední účastník byl zařazen 19. dubna 2020. Nemocní byli náhodně rozděleni do 2 skupin, jimž byl podáván remdesivir nebo placebo, obojí společně se standardní podpůrnou terapií. Remdesivir byl aplikován intravenózně v iniciální dávce 200 mg první den, následně pak v udržovací dávce 100 mg denně od 2. do 10. dne nebo do propuštění z nemocnice nebo úmrtí pacienta.

Primárním cílem byl čas do uzdravení (definovaného jako propuštění z nemocnice nebo hospitalizace pouze z důvodu kontroly infekce, bez potřeby další léčby včetně oxygenoterapie). Klíčovým sekundárním cílem byl klinický stav 15. den od zahájení léčby.

Výsledná zjištění

Celkově podstoupilo randomizaci 1062 nemocných, z nichž 541 bylo ve větvi s remdesivirem a 521 v placebové skupině. U pacientů, kteří dostávali remdesivir, byl dokumentován kratší medián času do uzdravení (10 dnů; 95% interval spolehlivosti [CI] 9−11) oproti nemocným, jimž bylo podáno placebo (15 dnů; 95% CI 13−18). Rate ratio (RR) pro uzdravení tak činilo 1,29 (p < 0,001) dle log-rank testu.

Pacienti léčení remdesivirem měli větší šanci dosáhnout klinického zlepšení 15. den léčby oproti pacientům dostávajícím placebo (poměr šancí [OR] 1,5; 95% CI 1,2–1,9 po adjustaci na aktuální závažnost průběhu onemocnění). Odhad mortality v 15. dni dle Kaplanovy-Meierovy metody činil 6,7 % při léčbě remdesivirem oproti 11,9 % při podávání placeba; 29. den to bylo 11,4 % u remdesiviru oproti 15,2 % u placeba (poměr rizik [HR] 0,73; 95% CI 0,52–1,03).

Pacienti léčení remdesivirem se tedy uzdravovali o něco dříve, měli větší šanci klinického zlepšení po 15 dnech a také šanci na dřívější propuštění do domácí péče.

Závažné nežádoucí příhody byly hlášeny u 24,6 % nemocných ve skupině s remdesivirem a u 31,6 % ve skupině s placebem. Nejčastějšími nežádoucími nezávažnými příhodami (objevujícími se minimálně u 5 % léčených) byly snížená glomerulární filtrace, snížená hladina hemoglobinu, lymfopenie, respirační obtíže, teploty, hyperglykémie, zvýšený plazmatický kreatinin. Incidence těchto nežádoucích příhod byla obecně srovnatelná u obou randomizovaných skupin.

Diskuse a závěr

Léčba remdesivirem u pacientů s onemocněním COVID-19 podle těchto dat může předcházet progresi do závažnějšího respiračního postižení. Pokud šlo o výskyt závažných nežádoucích příhod ve smyslu respiračního selhání, jejich podíl byl ve skupině s remdesivirem nižší (8,8 % oproti 15,5 % ve skupině s placebem). Léčba remdesivirem byla spojená s menším počtem dnů, kdy pacienti potřebovali oxygenoterapii, a kratším trváním umělé plicní ventilace (UPV) nebo nutnosti připojení na mimotělní membránovou oxygenaci (ECMO). Získaná data tak naznačují, že léčba remdesivirem může nejen snížit míru zátěže pro pacienty, ale také šetřit přístrojové, lidské a ekonomické zdroje během této pandemie. Při adjustaci dat pro použití kortikoidů se navíc zdá, že dexamethason může být významným přídatným benefitem při léčbě remdesivirem. 

Studie ukázala, že remdesivir byl u hospitalizovaných dospělých pacientů s COVID-19 superiorní oproti placebu z hlediska zkrácení času do uzdravení. Přínos remdesiviru se zdál být největší u nemocných vstupně vyžadujících oxygenoterapii o nízkém průtoku.

(eza)

Zdroj: Beigel J. H., Tomashek K. M., Dodd L. E. et al. Remdesivir for the treatment of COVID-19 – final report. N Engl J Med 2020 Oct 8, doi: 10.1056/NEJMoa2007764.