Inhibitory ACE a koronavirus: děsivá souvislost, nebo „vědecká kachna“?

Výsledky z uplynulých měsíců

I za situace globální pandemie onemocnění COVID-19 vznikají odborné publikace, díky nimž můžeme nahlédnout do oblastí, které již mají s tímto onemocněním větší zkušenosti. Několik takových studií se zaměřilo i na charakteristiky pacientů, kteří onemocnění nepřežili nebo měli těžký průběh vyžadující hospitalizaci.

Jak v úvodu svého článku pro časopis The Lancet Respiratory Medicine shrnul na Basilejské univerzitě působící lékař a vědec Lei Fang a jeho spoluautoři, mezi nejčastější komorbidity patřila hypertenze, koronární a cerebrovaskulární onemocnění a diabetes mellitus. Vzhledem k vyššímu věku těchto pacientů a obecně vysoké prevalenci zmíněných nemocí v populaci by se běžný čtenář nad tímto faktem možná nikterak nepozastavil. Pozornost autorů znalých fyziologie člověka i fungování koronavirů ovšem upoutal fakt, že pacienti s těmito chorobami bývají běžně léčeni inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi).

Koronaviry a protein ACE2

Patogenní koronaviry SARS-CoV a SARS-CoV-2 se totiž na cílové buňky váží a vstupují do nich prostřednictvím angiotenzin konvertujícího enzymu typu 2 (ACE2), membránového proteinu, který je exprimován zejména epitelovými buňkami plic, ale také střev, ledvin a endotelem cév. Nejde přímo o cílový enzym inhibovaný ACEi, bylo však popsáno významné zvýšení jeho exprese u pacientů léčených ACEi i jim příbuznými sartany. Stejně tak mohou up-regulaci ACE2 vyvolat antidiabetika thiazolidindiony nebo ibuprofen.

Autoři prezentované práce předpokládali, že tato zvýšená exprese ACE2 může zvýšit náchylnost jedince k infekci zmíněnými koronaviry, a vyslovili hypotézu, že léčba hypertenze či jiných onemocnění pomocí ACEi či sartanů zvyšuje riziko rozvoje závažné a potenciálně fatální nemoci COVID-19.

Pilíře a mezery hypotézy

V žádné z citovaných studií bohužel nebyla přímo hodnocena užívaná medikace a nebyla tak prokázána asociace mezi těmito léky a nákazou; už vůbec pak ne příčinná souvislost. Autoři však přesto vyslovili své doporučení důsledně zvažovat medikaci léky navyšujícími expresi ACE2 u všech pacientů, u kterých je to možné – jako alternativní antihypertenzní léčiva bez podobného účinku nabídli například blokátory kalciových kanálů. K zamyšlení je podle nich také možnost geneticky podmíněné zvýšené náchylnosti k infekci novým koronavirem u lidí se specifickými polymorfismy ACE2. Ty, stejně jako jejich souvislost s onemocněním arteriální hypertenzí či diabetem, byly popsány zejména u Asiatů.

Evropští kardiologové chtějí důkazy

13. března 2020 se k otázce, která si získává rostoucí pozornost světových médií, vyjádřila také Rada pro hypertenzi Evropské kardiologické společnosti (ESC). Zpochybnění bezpečnosti léčby ACEi a sartany v souvislosti s rizikem nákazy COVID-19 označila za spekulaci, která nestojí na dostatečném vědeckém základu ani důkazech. Pacientům i lékařům důrazně vzkázala, že pro ukončování léčby těmito antihypertenzivy či změny medikace v souvislosti s COVID-19 není žádný důvod. Vysazení chronické antihypertenzní medikace s sebou v každém případě může nést závažná rizika, která mohou výrazně převyšovat případné neprokázané zvýšené riziko infekce.

Buďme připraveni poučit pacienty

Odborná debata a bližší prověření myšlenky cestou vědeckých studií je jistě na místě, neboť by mimo jiné mohlo vést k identifikaci léčebné strategie cestou ACE2 (několik přístupů ve své čerstvě publikované práci navrhli např. Zhang et al.). Šíření nepodložené hypotézy o škodlivosti inhibitorů ACE mezi laickou veřejnost, ke kterému dochází zejména prostřednictvím sociálních sítí, však představuje potenciální riziko. Měli bychom proto být připraveni prozatím ujistit své pacienty, že jsme o problematice informováni, a poučit je o skutečných přínosech a rizicích (ne)užívání základních antihypertenziv.

(luko)

Zdroje:
1. Fang L., Karakiulakis G., Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020 Mar 11, pii: S2213-2600(20)30116-8, doi: 10.1016/S2213-2600(20)30116-8 [Epub ahead of print].
2. Tikellis C., Thomas M. C. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) is a key modulator of the renin angiotensin system in health and disease. Int J Pept 2012; 2012: 256294, doi: 10.1155/2012/256294.
3. de Simone G. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. European Society of Cardiology, 2020 Mar 13. Dostupné na: www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang
4. Zhang H., Penninger J. M., Li Y. et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med 2020 Mar 3, doi: 10.1007/s00134-020-05985-9 [Epub ahead of print].