Výhody a bezpečnost lokální léčby po operacích v dutině ústní a v hltanu

Pooperační bolest a její terapie

Adenoidektomie je celosvětově nejčastější operací prováděnou v celkové anestezii. Mezi běžné operace se řadí také tonzilektomie. Ta je zatížena významnou pooperační morbiditou; kromě krvácení patří mezi typické pooperační stesky zejména bolest a odynofagie, zhoršovaná infekcí rány. Pacienti po adenoidektomii jsou na tom o něco lépe, ale i zde je nutno u velké části dětí po analgetiku sáhnout, především v časném pooperačním období.

V literatuře je dostupná řada prací na téma systémové pooperační kontroly a monitorování bolesti, volby účinné látky, způsobu užívání a dávkování. Kontroverze panují stran lokální léčby (ve formě spreje, ústní vody či kloktadla). Většina pracovišť doporučuje výplachy úst a orofaryngu jen bylinnými přípravky s heřmánkem či šalvějí. Jiná otorinolaryngologika nejsou doporučována, panují obavy z citlivosti operovaného terénu, a tedy špatné tolerance, z iritace operační rány nebo zvýšení rizika pooperačního krvácení. Prací zabývajících se pooperační lokální terapií je proto méně.

Studie hodnotící lokální léčbu

Kvalitní studie na toto téma byla publikována v roce 2004. Randomizovaná dvojitě slepá studie se zaměřila na lokální použití benzydamin-hydrochloridu coby adjuvantní léčby pooperační bolesti po adenoidektomii, tonzilektomii či adenotonzilektomii. Benzydamin patří mezi nesteroidní antiflogistika pro lokální užití, přičemž funguje podobně jako ostatní účinné látky ze skupiny NSAIDs (nesteroidních antiflogistik) − má analgetický a protizánětlivý efekt, dosažený především inhibicí syntézy prostaglandinů, a navíc prokázaný účinek antimikrobiální. Výhodou lokálního podání je minimální biologická dostupnost účinné látky, a tedy mizivé riziko nežádoucích účinků.

Kontrolní skupina používala namísto benzydaminu roztok výtažku ze šalvěje. Perorální analgetizace u dětí spočívala v podávání ibuprofenu v dávce 20 mg na 1 kg hmotnosti a den, u adolescentů a dospělých byl podáván diklofenak 50 mg 2× denně.

Sledovaná skupina pacientů a výsledky

Do studie bylo zahrnuto 420 pacientů (278 dětí ve věku 3–12 let, 142 starších dětí, adolescentů a dospělých ve věku 13–45 let). Do skupiny s benzydaminem bylo zařazeno celkem 210 pacientů (z toho 140 dětí do 12 let věku), druhá polovina kohorty používala šalvěj (z toho 140 dětí do 12 let).

Bolest byla hodnocena v 1., 2., 4. a 7. pooperačním dni, přičemž ve skupině s benzydaminem udávalo 77–97 % pacientů žádnou nebo mírnou bolest, zatímco ve skupině se šalvějí jen 56–88 %. Tento rozdíl je ve všech sledovaných dnech statisticky významný (p < 0,01).

Sekundárním výstupem bylo srovnání rizika pooperační infekce. U dětí bylo riziko infekce srovnatelné v obou skupinách, nicméně u starších dětí a dospělých bylo riziko infekce o 19 % nižší při používání benzydaminu (statisticky významný rozdíl; p = 0,008). Pokud se jedná o riziko pooperačního krvácení, nebyl nalezen významný rozdíl napříč hodnocenými skupinami. Ostatní komplikace (nauzea, zvracení, obstipace, vertigo) se ojediněle vyskytly ve všech skupinách bez souvislosti s používaným lokálním léčivem.

Studie tedy potvrzuje výborný efekt lokálně používaného benzydaminu v pooperačním období. Přestože nebylo zaznamenáno zhoršené hojení rány ani vyšší riziko krvácení, nebyla vyvrácena poslední námitka odpůrců lokální pooperační terapie – obava z rychlé degradace vstřebatelného šicího materiálu vlivem účinné látky či vehikula.

Šicí materiál pod mikroskopem

Jak se chová vstřebatelný šicí materiál vystavený účinkům ústní vody či kloktadla? Autoři práce publikované v roce 2008 si vzali na pomoc skenovací (rastrovací, „řádkovací“) elektronový mikroskop. Zbytky použitých sutur, konkrétně se jednalo o catgut a o dnes běžně používaný materiál polyglaktin 910, ponořili na 24 hodin do:

• roztoku k výplachům dutiny ústní s obsahem benzydaminu 1,5 mg/ml;
• stejného roztoku zředěného vodu v poměru 1 : 1;
• stejného roztoku zředěného vodu v poměru 1 : 2;
• vody.

Elektronovým mikroskopem lze velmi dobře hodnotit povrchy vzorků. Jsou tak patrná jednotlivá vlákna syntetické pletené sutury i materiál spojující vlákna. Po 24 hodinách vykazoval polyglaktin 910 mírné zvětšení rozestupů mezi vlákny a úbytek materiálu mezi nimi, samotná vlákna nejevila strukturální defekty. Stejné změny vykazovaly vzorky ponořené v roztoku benzydaminu v různém ředění, ale i ve vodě.

Již po 24 hodinách byl shodně na všech vzorcích pozorován mikroskopický debris, což pravděpodobně koresponduje s počínajícím narůstáním mikrobiálního biofilmu. Tento fakt dále podporuje výplachy ústní dutiny a orofaryngu po operacích, ideálně přípravkem s antimikrobiálním účinkem. Roztok benzydamin-hydrochloridu přitom můžeme použít bez obav o pevnost sutury.

(thr)

Zdroje:
1. Lalićević S., Djordjević I. Comparison of benzydamine hydrochloride and Salvia officinalis as an adjuvant local treatment to systemic nonsteroidal anti-inflammatory drug in controlling pain after tonsillectomy, adenoidectomy, or both: an open-label, single-blind, randomized clinical trial. Curr Ther Res Clin Exp 2004; 65 (4): 360–372, doi: 10.1016/j.curtheres.2004.07.002.
2. da Silva Dalben G., Francischone L. A., Prieto-Oliveira P., Consolaro A. Evaluation of sutures after immersion in nonalcoholic benzydamine hydrochloride mouthrinse by scanning electron microscopy. Clin Oral Investig 2008; 12 (3): 287–290.