Teenagerka s bolestmi na hrudi při zátěži z důvodu vrozeného myokardiálního můstku – kazuistika

Myokardiální můstek

Myokardiální můstek (MB) je nejčastější vrozená varianta koronárních tepen, při níž část myokardu překrývá segment některé z hlavních epikardiálních koronárních tepen. MB byl dlouho považován za benigní nález, následně však bylo zjištěno, že může vyvolávat námahovou ischémii myokardu. V 70–98 % případů MB postihuje ramus interventricularis anterior (RIA). Rozlišuje se povrchový (≤ 2 mm) a hluboký (> 2 mm) MB, podle hloubky tunelu v myokardu, v jakém prochází daný segment koronární tepny.

Klinický význam MB je heterogenní, obvykle jde o náhodný nález u asymptomatického jedince, vzácně vyvolává námahové bolesti na hrudi nebo komorové arytmie. Správně stanovená diagnóza, komplexní vyšetření a stratifikace rizik jsou důležité zejména u profesionálních a poloprofesionálních sportovců.

Popis případu

17letá dívka byla vyšetřena pro svíravou bolest na hrudi a dušnost při fyzické námaze. Příznaky se poprvé objevily v prosinci 2016, kdy začala závodně hrát basketbal. Pacientka byla 2 roky vyšetřována bez jednoznačného závěru, nebyla potvrzena suspektní perikarditida ani námahové astma, byla suspekce i na psychogenní etiologii obtíží. Práh bolesti se postupně snižoval a dívka byla v dubnu 2019 odeslána na specializované pracoviště sportovní medicíny v Římě.

EKG ukázalo sinusovou bradykardii (TF 56/min) bez převodních a repolarizačních poruch. Na 24hodinovém EKG byl patrný normální úsek ST i v době, kdy se u pacientky objevila bolest na hrudi při zátěži. Transthorakální EKG vyšetření bylo bez patologického nálezu (pouze mírný prolaps předního cípu mitrální chlopně). Při kardiopulmonálním zátěžovém testu se bolest na hrudi a dušnost objevily při zátěži 60 W (TF 123/min) a donutily pacientku ukončit výkon při zátěži 120 W (TF 171/min). Měření maximální spotřeby O₂ naznačilo snížení kapacity aerobní zátěže a během této fáze se objevily mírné repolarizační poruchy na EKG. Následná CT koronární angiografie odhalila anomální segment RIA o délce 34 mm s intraseptálním průběhem v epikardiální části interventrikulárního septa v maximální hloubce 17 mm.

Z důvodu protikladných výsledků byla pacientka hospitalizována a podstoupila invazivní vyšetření. Koronární angiografie potvrdila MB na RIA. Provedeno bylo funkční intrakoronární vyšetření s hodnocením iFR (instant wave-free ratio) v klidu i po infuzi dobutaminu a frakční průtokové rezervy (FFR) po i.v. infuzi dobutaminu a atropinu. Hodnoty FFR i iFR při zátěži poklesly pod normální rozmezí a pacientka ve stejnou dobu popisovala přítomnost bolesti na hrudi. Výsledky tedy potvrdily hemodynamicky významný MB.

Pacientka byla propuštěna z nemocnice v dobrém stavu a bylo rozhodnuto o nasazení farmakoterapie ­– betablokátoru. Předepsán byl bisoprolol 1,25 mg 1× denně. Compliance s léčbou byla dobrá a neobjevil se žádný nežádoucí vedlejší efekt. Při kontrole po 12 měsících pacientka popisovala částečné klinické zlepšení se zvýšením prahu anginózní bolesti, které jí umožňuje provádět každodenní aktivity, ale nikoliv se zapojit do tréninku závodního basketbalu.

V rámci dalšího sledování proběhlo kardiochirurgické vyšetření z důvodu posouzení možného operačního zákroku, který by byl ovšem vzhledem k anatomické závažnosti MB (délce a hloubce) složitý, i když by mohl pacientce umožnit vrátit se k vrcholovému tréninku.

Závěr

Myokardiální můstek je vzácná možná příčina ischémie myokardu, zejména u mladých jedinců bez významnější aterosklerózy. Jde tedy o diagnózu, kterou je třeba u určité populace pacientů vyloučit v diferenciální diagnostice. K posouzení klinické relevance MB je potřebný komplexní diagnostický přístup, který pomůže rozhodnout o vhodné chirurgické či farmakologické modalitě léčby.

(zza)

Zdroj: D'Amario D., Cammarano M., Quarta R. et al. 'A bridge over troubled water': a case report. Eur Heart J Case Rep 2021 Mar 31; 5 (3): ytab109, doi: 10.1093/ehjcr/ytab109.