Připravte se během zimy na léto: Jak na mykózy nehtů?

Výskyt, příčiny a princip vzniku onychomykóz 

Údaje o celkové prevalenci onychomykóz v Evropě hovoří o 4,3 %. Vyšší výskyt nacházíme u starší populace, jednak vlivem horší periferní cirkulace, jednak v důsledku pomalejšího růstu nehtů a jejich nižší kvality.

Nejčastější příčinou vzniku onychomykóz jsou dermatofyta, tedy houby, které ke svému růstu potřebují keratin – typicky rod Trichophyton. Jsou velmi odolné a především v tmavém a vlhkém prostředí dokážou přežívat opravdu dlouho. Na chodidlech se někdy objevují plísně (Scopulariopsis, Scytalidium, Aspergillus, Fusarium či Acremonium), na rukou zase kvasinky (Candida).

Podstatou onychomykózy je proniknutí houby do struktury nehtu, nejčastěji na chodidlech. Nehet samotný je spojen s nehtovým lůžkem vrstvou pevných průhledných keratinizovaných buněk. Lůžko a matrix (část, ze které nehet vyrůstá) představují jediné prokrvené složky nehtu. Poškození struktury nehtu může ovlivnit jeho růst, tvar či velikost a vytvořit prostor pro infekci. Onychomykózy vstupují do nehtu nejčastěji jeho volným okrajem, okolními rýhami nebo poškozenou kůžičkou. Infikovaná je oblast pod samotným nehtem, nicméně houby produkují hyperkeratotický uzel, který obsahuje klastry větvících se filament (hyfy) a je označován termínem dermatofytom. To časem vede k deformaci až nadzvednutí nehtu, křehkosti a změně barvy, v důsledku těchto změn se může vyskytnout i související akutní bolest. Abnormální tloušťka nehtu může vyústit v rozpad měkkých tkání či infekci vedoucí k zánětu podkoží, ulceraci nehtového lůžka, případně dokonce osteomyelitidě.

Typy onychomykóz a jejich klinický obraz

• Nejběžnější je distální laterální subungvální onychomykóza (DLSO), pro niž je typické hromadění žlutého keratinu mezi nehtem a lůžkem (hyperkeratóza), oddělení nehtu od lůžka (onychóza) a infekce okolní kůže (paronychie). Šíří se proximálně k nehtové matrix.
• Bílou povrchovou onychomykózu charakterizují bílé ostrůvky na povrchu nehtu, které se postupně šíří po celém nehtu; ten tak měkne a drolí se.
• Endonyx onychomykóza se projevuje mléčně bílými fleky bez hyperkaratózy, nehty se třepí a vyskytují se v nich „dírky“. Obvykle se objevuje na rukou.
• Proximální subungvální onychomykóza je typická u pacientů s HIV (avšak ne nutně). Infekce začíná u kůžičky a nehet napadá až později. Charakteristické je bílé zbarvení, obvykle s paronychii a výtokem.
• Totální dystrofická onychomykóza představuje pokročilou formu infekce, která vede k závažné destrukci nehtu. Přítomen může být chronický otok na distálním falangu, dále ztluštění nehtu, žlutohnědé zbarvení a deformity.

Diferenciální diagnostika

Některé atypické projevy na nehtech mohou být pro pacienty znepokojující, avšak o onychomykózu se nejedná. Mezi ně patří:

• bílé tečky na nehtech
• odchlípení či ztluštění v důsledku úrazu nebo dlouhodobé komprese
• psoriáza nehtů – „dírky“ v nehtech, zbarvení připomínající kapku krve nebo oleje pod nehtem
• lichen planus – drážky v nehtech, ztenčení nehtu, melanonychie
• syndrom žlutého nehtu – ztráta kůžičky, žlutozelené zabarvení, ztluštění zakřivení nehtu
• anémie – abnormální tvar, ztluštělý nehet, rýhy, opačně prohnuté nehty
• chronický ekzém – dírky, rýhy, poškození okolní kůže
• chronické renální selhání – proximální lůžko bílé, distální lůžko červené/růžové/hnědé, drobné krevní sraženinky pod nehtem

Diagnostika a varovné či predisponující faktory

Optimálně by měl onychomykózu vyšetřit lékař, a to odebráním vzorku pro mikroskopické vyšetření a určení citlivosti patogenu. K lékaři je dobré jít s odrostlými, nikoliv ostříhanými nehty a před zahájením jakékoliv léčby, která by mohla vést k falešně negativním výsledkům. Následující faktory je vhodné zvážit a při jejich pozitivitě se doporučuje odeslat pacienta k lékaři:

• infekce na ≥ 2 nehtech nebo více než polovině nehtu
• dystrofie či destrukce nehtu
• jiný typ než DLSO nebo nejistota při určování typu onychomykózy
• predisponovaní pacienti (imunosuprese, diabetes, poruchy periferní cirkulace)
• těhotné nebo kojící ženy
• pacienti mladší 18 let
• po 3 měsících léčby bez patrného zlepšení

Terapie

Vzhledem k anatomii nehtu se při lokální aplikaci výrazně snižuje koncentrace léčiva – až 1000×. Monoterapie antifungálními léčivy by měla být omezená na povrchovou bílou onychomykózu, časnou DLSO s postižením maximálně 20 % nehtu nebo při kontraindikaci systémové léčby. Před použitím topických léčiv se doporučuje opilovat povrch nehtu jednorázovým pilníkem, nehet očistit a osušit. Vzhledem k časté rekurenci se i po úspěšné terapii doporučuje pokračovat v preventivní aplikaci lokálních antimykotik. Mezi používané přípravky patří:

• Amorolfin: Jeho použití je optimální především vzhledem k lékové formě, neboť se jedná o lak na nehty, avšak je dostupný pouze na recept. Jde o širokospektré antimykotikum, které se aplikuje 1–2× týdně. Doporučuje se, aby léčba trvala 6 (ruce) nebo 12 (chodidla) měsíců.
• Naftifin: Má rovněž relativně široké antimykotické spektrum účinku, také působí proti kvasinkám a některým bakteriím, navíc nabízí silný protizánětlivý účinek. Je volně prodejný jako krém nebo roztok.
• Dobrou penetraci do nehtu má i kombinace bifonazolu s ureou (tzv. sada na nehty). Přípravek se nanáší 1× denně až do úplného odstranění nehtu (cca 10–14 dní), pokračuje se v léčbě krémem s bifonazolem bez urey.
• Oproti běžnému přesvědčení, s nímž se setkáváme u většiny laické populace, nejsou pro léčbu onychomykóz indikované klotrimazol ani terbinafin.

Systémová (případně kombinovaná) a fotodynamická terapie jsou v režii lékaře.

Hygiena a péče o chodidla

Úplné odstranění infekce může trvat až 18 měsíců a po celou dobu je nutné dodržovat přísnější hygienické zásady – denní mytí nohou včetně důkladného vysušení a minimalizace vlhkého, teplého prostředí pro chodidla. Důležité jsou padnoucí boty, neboť správnou obuví se předchází mechanickému poškození nehtů a nedochází k podpoře pocení, stejně tak je třeba nosit nesyntetické a antimikrobiální ponožky. V rámci prevence reinfekce je vhodné zcela vyměnit obuv i ponožky. Na postižené nehty se nesmí aplikovat kosmetický lak a neměly by se stříhat příliš nakrátko. Samozřejmostí by mělo být používání osobních nůžek na nehty a chození v obuvi na veřejnosti (bazény...).

(mir)

Zdroj: Yau M., Soni A., Siu W. L. How to treat fungal nail effectively. The Pharmaceutical Journal 2018; 301: 7919, doi: 10.1211/PJ.2018.20205630. Dostupné na: www.pharmaceutical-journal.com/cpd-and-learning/learning-article/how-to-treat-fungal-nail-effectively/20205630.article