Přibývající důkazy o přínosu léčebného konopí u pacientů s chronickou bolestí

Léčebné konopí v terapii bolesti

Existují klinické důkazy střední kvality, že léky na bázi konopí u značné části pacientů významně přispívají ke zmírnění bolesti a zejména souvisejícího afektu, ke zlepšení fyzického fungování a kvality spánku, a to při dobré toleranci a nízkém riziku závažných vedlejších účinků či vzniku závislosti. Analgetický efekt kanabinoidů je z velké části nezávislý na příčině bolesti, přičemž léky na bázi konopí regulují zpracování bolesti související se stresem. Nejlepšího poměru mezi přínosem a riziky CBM je dosaženo při podávání nízkých až středních dávek (pravidlo start low, go slow, stay low), přičemž perorální přípravky mají dlouhodobější efekt než inhalační. Inhalační nebo sublingvální formy mohou mít výhodu nižší tvorby vysoce psychoaktivního metabolitu 11-hydroxytetrahydrokanabinolu (11-OH-THC). Důležitá je také rychlost nástupu účinku.¹

Léčebné konopí a kanabinoidy představují doplňkovou nebo alternativní terapeutickou možnost ke konvenční léčbě chronické bolesti. Vhodné jsou u pacientů s refrakterní chronickou bolestí (TRCP – treatment refractory chronic pain), kteří vykazují nedostatečnou odpověď na konvenční analgetika nebo nemohou konvenční analgetika užívat z důvodu netolerovatelných nežádoucích účinků.²

Perorální kanabinoidy v reálné praxi – dánská retrospektivní studie

V roce 2022 byly publikovány výsledky retrospektivní dánské studie, která hodnotila účinnost a bezpečnost CBM u pacientů s TRCP. Autoři analyzovali výskyt nežádoucích příhod a změnu intenzity bolesti dle 10bodové numerické škály (NRS) u pacientů s preskripcí kanabinoidů v perorální formě: THC (delta-9-tetrahydrokanabinol) nebo CBD (kanabidiol) v sublingválních kapkách či v kapslích v monoterapii nebo kombinovaný přípravek obsahující THC + CBD. Zařazeno bylo 826 dospělých a data byla analyzována po uplynutí období, jejichž mediány činily 56 dní (první sledování, 64 % zařazených) a 126 dní (druhé sledování, 26 % zařazených). Průměrný věk pacientů dosahoval 60 let, 70 % tvořily ženy.

Zjištěno bylo významné snížení intenzity bolesti podle NRS o 1,4 bodu v prvním sledování a o 1,8 bodu ve druhém sledování (obě p < 0,0001). Ke klinicky významnému zmírnění bolesti (pokles o ≥ 30 % dle NRS) došlo u 17 % pacientů v prvním sledování a u 10 % ve druhém sledování u populace s léčebným záměrem (ITT), ovšem u pacientů, u nichž byl dodržen protokol (PP), činil tento podíl 32 %, resp. 45 %. Kombinace THC a CBD vykázala lepší účinnost než monoterapie.

Nežádoucí příhody (AEs) byly hlášeny u 42 % léčených v prvním sledování a u 34 % ve druhém sledování. Obecně byly mírné až středně těžké a nejčastěji se jednalo o gastrointestinální obtíže (u 17 % pacientů v prvním sledování a u 13 % ve druhém sledování) a poruchy nervové soustavy (u 14 % pacientů v prvním sledování a u 11 % ve druhém sledování). Z jednotlivých AEs byly nejčastější únava (u 13 %, resp. 9 % pacientů) a sucho v ústech (u 9 %, resp. 6 % pacientů). V prvním sledování byly AEs hlášeny častěji při podávání THC, a to v monoterapii i v kombinaci, ve druhém sledování byl jejich výskyt u všech režimů kanabinoidů podobný.

Autoři na základě těchto výsledků došli k závěru, že CBM mají v reálné praxi příznivý bezpečnostní profil a u pacientů s TRCP přinášejí klinicky významné zmírnění bolesti ve třetině případů při dodržení předepsané léčby.²

Porovnání kanabinoidů s opioidy

V léčbě chronické nenádorové bolesti jsou často předepisovány opioidy, které přinášejí zmírnění bolesti, zlepšení funkceschopnosti a spánku, ale jsou spojené s rizikem vzniku závislosti a předávkování. Proto roste zájem o podávání kanabinoidů jakožto alternativy dlouhodobého užívání opioidů a terapeutické využití konopí je schváleno ve stále větším počtu zemí.

Z tohoto pohledu jsou významné výsledky metaanalýzy publikované v letošním roce v British Medical Journal, která ukázala, že konopí pro léčebné účely může být v terapii chronické nenádorové bolesti stejně účinné jako opioidy a vést k menšímu počtu případů vysazení. V systematickém průzkumu literatury provedeném v březnu 2021 autoři vyhledali 90 randomizovaných studií, které porovnávaly jakýkoliv typ kanabinoidů pro léčebné účely s opioidy nebo opioidy či kanabinoidy s placebem. Celkový počet v nich zahrnutých pacientů činil 22 028 a délka sledování se pohybovala od 28 do 180 dní. Síťová metaanalýza dat z těchto studií ukázala, že opioidy přinášejí mírnou redukci bolesti, zlepšení fungování a kvality spánku v porovnání s placebem (důkazy střední kvality), přičemž podobného efektu je dosaženo i s kanabinoidy (důkazy nižší až střední kvality). Vzájemné porovnání opioidů a kanabinoidů nenalezlo významný rozdíl ve vlivu na zlepšení fyzického fungování (střední úroveň důkazů), zmírnění bolesti ani zlepšení spánku (nízká úroveň důkazů). U kanabinoidů však bylo zjištěno nižší riziko vysazení léčby z důvodu nežádoucích příhod v porovnání s opioidy (poměr šancí [OR] 0,55; 95% interval kredibility [CrI] 0,36–0,83).³

Ve finské retrospektivní dotazníkové studii zahrnující pacienty s chronickou bolestí (40 léčených CBM a 161 léčených opioidy) bylo užívání konopí v porovnání s opioidy hodnoceno jako srovnatelně účinné pro zmírnění bolesti, ale mělo lepší vliv na širší spektrum příznaků souvisejících s bolestí, jako jsou emoce, funkceschopnost a celkový pocit pohody. To podporuje hypotézu, že léčebné konopí zmírňuje bolest cestou holistického ovlivnění vnímání bolesti.⁴

Německá observační studie u pacientů s chronickou neuropatickou bolestí bederní části zad, která nevykazovala dostatečnou odpověď na konvenční analgetickou léčbu, porovnávala účinnost, bezpečnost a snášenlivost nabiximolu v oromukózním spreji s dlouhodobě působícími perorálními opioidy po přidání k dosavadní analgetické léčbě. Analyzována byla retrospektivní data z registru German Pain e-Registry od března 2017 do března 2020 od 655 párů pacientů s odpovídajícím propensity score. Po 6 měsících byla zjištěna noninferiorita nabiximolu z hlediska zmírnění příznaků souvisejících s bolestí dle celkového skóre 9položkové škály ASR-9 i dle skóre jednotlivých položek této škály (bolest, disabilita, kvalita života, pocit pohody, deprese/úzkost/stres aj.) oproti vstupu do studie. Předem specifikovaná analýza superiority ukázala dokonce větší zlepšení skóre ASR-9 i všech jeho jednotlivých položek při léčbě nabiximolem v porovnání s opioidy od 2. do 24. týdne (všechna p < 0,001). Ve skupině s nabiximolem bylo navíc zjištěno méně nežádoucích příhod souvisejících s léčbou (25,5 vs. 76,0 %; p < 0,001) i méně časté vysazení léčby z důvodu AEs (7,9 vs. 29,3 %; p < 0,001).⁵

Americká studie s jediným ramenem zahrnující 66 pacientů v hospicové péči také ukázala, že přidání léčebného konopí (CBD + THC) k opioidům (perorálním, transdermálním či parenterálním) v léčbě bolesti vede k jejímu statisticky významnému zmírnění a může pomoci snížit potřebnou dávkou opioidů, a tím i jejich toxicitu u pacientů na konci života.⁶

Závěr

Přibývají důkazy, že léčebné konopí může významně přispět ke zmírnění bolesti, zlepšení fyzických funkcí a kvality spánku u pacientů s chronickou bolestí, která nevykazuje dostatečnou odpověď na konvenční léčbu. Kanabinoidy mohou být dokonce minimálně stejně účinné jako opioidy, při lepší bezpečnosti a snášenlivosti, nebo mohou k analgetické účinnosti opioidů přispívat, a umožnit tak snížení jejich dávky.

(zza)

Zdroje:
1. Karst M. Overview: chronic pain and cannabis-based medicines. Pharmacopsychiatry 2024 May; 57 (3): 152−159, doi: 10.1055/a-2231-6630.
2. Horsted T., Hesthaven K. L., Leutscher P. D. C. Safety and effectiveness of cannabinoids to Danish patients with treatment refractory chronic pain − a retrospective observational real-world study. Eur J Pain 2023; 27 (2): 234−247, doi: 10.1002/ejp.2054.
3. Jeddi H. M., Busse J. W., Sadeghirad B. et al. Cannabis for medical use versus opioids for chronic non-cancer pain: a systematic review and network meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ Open 2024 Jan 3; 14 (1): e068182, doi: 10.1136/bmjopen-2022-068182.
4. Jylkkä J., Hupli A., Nikolaeva A. et al. The holistic effects of medical cannabis compared to opioids on pain experience in Finnish patients with chronic pain. J Cannabis Res 2023; 5 (1): 38, doi: 10.1186/s42238-023-00207-7.
5. Ueberall M. A., Vila Silván C., Essner U., Mueller-Schwefe G. H. H. Effectiveness, safety, and tolerability of nabiximols oromucosal spray vs typical oral long-acting opioid analgesics in patients with severe neuropathic back pain: analysis of 6-month real-world data from the German Pain e-Registry. Pain Med 2022; 23 (4): 745−760, doi: 10.1093/pm/pnab263.
6. Zanker T., Sacco J., Prota J. et al. Medical marijuana for pain management in hospice care as a complementary approach to scheduled opioids: a single arm study. Am J Hosp Palliat Care 2024 Sep; 41 (9): 1002−1010, doi: 10.1177/10499091231213359.