Metformin − klíčový hráč i v éře moderních antidiabetik

Indikace a dávkování

Metformin inhibuje jaterní glukoneogenezi, zvyšuje citlivost na inzulin v periferních tkáních a zvyšuje také hladiny glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1). Je hmotnostně neutrální a nezpůsobuje hypoglykémie.

Obvykle se nasazuje v monoterapii, avšak v určitých případech je možné začít přímo kombinační léčbou s některým z dalších antidiabetik, např. při hodnotách glykovaného hemoglobinu > 60 mmol/mol. Metformin je také doporučený u pacientů s prediabetem, pokud je přítomný alespoň 1 další rizikový faktor (např. hypetriglyceridémie, snížený HDL cholesterol, hypertenze, glykovaný hemoglobin > 45 mmol/mol). U starších pacientů s prediabetem (zejména ve věku nad 70 let) je třeba přínos léčby zvážit individuálně. I přes oporu v doporučeném postupu nepatří podle SPC léčba prediabetu mezi indikace metforminu. Jeho případné nasazení je ovšem možné odůvodnit právě zmíněným doporučením. 

Iniciální dávka formy s okamžitým uvolňováním činí 500 mg večer. Postupně se titruje podle individuální snášenlivosti. Obvyklá denní dávka se pohybuje mezi 2000 a 2500 mg (podávaná rozděleně 2−3× denně), maximální denní dávka činí 3000 mg a neměla by se překračovat. Titraci dávky je možné provádět po týdnu, SPC přípravku doporučuje 10−15 dní. U formy s postupným uvolňováním činí iniciální dávka originálního přípravku 500−750 mg večer (s maximální titrací až 750 mg 3× denně = 2250 mg denně). Pro generické přípravky s postupným uvolňováním platí iniciální dávka 500 mg denně, titrovat lze do maximální denní dávky 2000 mg.

Kontraindikace a opatrnost při užití

Kontraindikací metforminu je přecitlivělost na účinnou látku, renální insuficience a stavy vedoucí k hypoxii tkání a ledvin (srdeční selhání NYHA III−IV, respirační selhání, sepse, šok, dehydratace). 90 % metforminu se vylučuje ledvinami, proto je v průběhu léčby vhodná pravidelná kontrola renálních funkcí. Při glomerulární filtraci < 1,0 ml/s by se metformin neměl nově nasazovat. Pokud během již zavedené léčby dojde ke zhoršení na hodnoty 0,5−1,0 ml/s, je třeba redukovat dávku. Při poklesu pod 0,5 ml/s je nutné metformin vysadit.

Nejčastějšími nežádoucími účinky metforminu jsou dyspepsie, bolesti břicha, průjem a nauzea. Lze jim předcházet postupnou titrací dávky nebo použitím přípravků s řízeným uvolňováním (XR). Maximální denní dávka XR formy je 2000 mg večer při jídle.

Metformin není nutné vysazovat před malými a ambulantními operačními výkony. U všech ostatních se doporučuje vysadit přípravek v den výkonu a opět nasadit za 24−48 hodin po něm. V případě pacientů s renální insuficiencí nebo rizikem renálního selhání po podání kontrastní látky se doporučuje navrácení metforminu až po kontrole renálních funkcí.

Kombinační léčba

Metformin je možné kombinovat se všemi antidiabetiky a také s inzulinem. Vyhodnocení efektu terapie by mělo probíhat po 3 měsících na základě hladiny glykovaného hemoglobinu. Pokud se uspokojivé kompenzace nedosáhne do 6 měsíců léčby (glykovaný hemoglobin > 53 mmol/mol nebo pokles o < 10 % výchozí hodnoty), doporučuje se úprava dávkování nebo přidání dalšího antidiabetika do kombinace (gliptinu, gliflozinu, glitazonu, agonisty receptoru GLP-1, eventuálně derivátu sulfonylurey či bazálního inzulinu). Při výběru je potřeba vzít v úvahu komorbidity, hmotnost pacienta, riziko hypoglykémie nebo výši úhrady přípravků ze zdravotního pojištění.

Praktičtí lékaři mohou od roku 2020 kromě metforminu, akarbózy a derivátů sulfonylurey předepisovat svým pacientům také gliptiny. Ostatní antidiabetika zůstávají preskripčně omezená na internisty a/nebo diabetology.

(iro)

Zdroje:
1. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf
2. Škrha J., Pelikánová T., Prázný M., Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, 31. 5. 2020. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/standardy_DM_aktual_2020.doc
3. Račická E. Metformin: stará látka – nové indikace. Klinická farmakologie a farmacie 2018; 32 (1): 27−30.
4. American Diabetes Association. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: standards of medical care in diabetes − 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1) S111-S124, doi: 10.2337/dc21-S009.
5. Karen I., Svačina Š., Šmahelová A., Štolfa J., Moravčíková D. Prediabetes. Novelizace 2016. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2016. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Prediabetes-2016.pdf
6. SPC Glucophage, Glucophage XR. Dostupné na: www.sukl.cz
7. Škrha J., Pelikánová T., Prázný M. Odborné stanovisko České diabetologické společnosti k podávání metforminu v perioperačním období. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, 31. 1. 2020. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/Lecba_metfominem.pdf
8. Flory J., Lipska K. Metformin in 2019. JAMA 2019; 321 (19): 1926−1927, doi: 10.1001/jama.2019.3805.