Léčba kašle u dětí: Jak se vyznat v záplavě doporučení?

Bromhexin a ambroxol

Evropská léková agentura (EMA) v roce 2015 přehodnotila bezpečnost léčiv s obsahem ambroxolu a bromhexinu a dospěla k závěru, že u dětí do 4 let věku převažují rizika bromhexinu nad jeho přínosy. V případě ambroxolu EMA nedoporučuje jeho podávání dokonce až do 6 let věku. Bylo potvrzeno již známé riziko závažných kožních alergických reakcí, které ale zůstává malé a je uvedeno v příbalové informaci přípravku i SPC.

V Česku jsou volně prodejné léky s ambroxolem dostupné ve formě roztoku, sirupu, tablet nebo tobolek různé síly a věkového omezení. Některé přípravky jsou určeny pro děti již od narození, jiné od 1 roku, 2 let nebo až od 6 let. Vždy je nutné se řídit konkrétním doporučením u daného léku. Bromhexin se vyskytuje v kapkách, sirupu nebo tabletách a může být podáván v závislosti na preparátu také již od narození.

Doporučení pro výdej

Pro lepší snášenlivost se doporučuje užívat bromhexin i ambroxol po jídle, nicméně pokyny se liší v závislosti na přípravku. Poslední dávka by měla být dítěti podána ideálně do 16. hodiny. Pokud se příznaky kašle nezlepší do 3 dnů, případně se zhorší, je nutné vyhledat lékaře. U dětí do 2 let se užívání ambroxolu v ideálním případě doporučuje pouze po konzultaci s lékařem.

Mukolytika

Mezi odbornou veřejností dlouhodobě probíhá také diskuse ohledně přínosů jednotlivých mukomodulačních léčiv. Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP považuje za nejúčinnější mukolytikum pro děti erdostein. Tato látka má přesně stanovené dávkování pro děti od 15 kg (přibližně od 2 let), kdy je jeho užívání považováno za bezpečné a přínosné. Pro tuto věkovou kategorii je určen prášek pro perorální suspenzi vázaný na lékařský předpis, pro děti starší 12 let pak volně prodejné granule pro přípravu perorální suspenze.

Přípravky s N-acetylcysteinem jsou určeny pro děti nejdříve od 2 let, a to opět v závislosti na síle přípravku. V současné době není na trhu dostupný žádný preparát s karbocysteinem.

Guaifenesin

I když kompletní mechanismus účinku guaifenesinu není plně objasněn, působí bronchodilatačně, zvyšuje objem tekutiny v dýchacím traktu a snižuje viskozitu hlenu. Předpokládá se, že inhibuje citlivost kašlacího reflexu u pacientů s akutní virovou respirační infekcí. V kombinaci s butamirátem se vyskytuje ve formě sirupu a roztoku pro děti od 6 měsíců, v tabletách od 12 let.

Centrální antitusika

V roce 2015 vydala EMA stanovisko o nevhodnosti používání kodeinu pro léčbu kašle u dětí mladších 12 let. Kodein má v jejich případě nepředvídatelnou biotransformaci na morfin, jehož vysoké hladiny v krvi představují riziko nežádoucích účinků (dechová deprese, ospalost, zmatenost).

Pro potlačení suchého neproduktivního kašle je ze skupiny centrálních antitusik dostupný ještě dextromethorfan (DXM). Ačkoli je příbuzný kodeinu, nemá v terapeutických dávkách analgetické účinky ani nezpůsobuje respirační depresi. Jednorázové dávky 400–1000 mg vyvolávají disociativní až halucinogenní účinky a monokomponentní perorální lékové formy se staly atraktivní zvláště pro adolescenty. Riziko zneužívání bylo potvrzeno i v rámci celoevropském hodnocení bezpečnosti. Pravděpodobně z tohoto důvodu již několik let nejsou v Česku registrovány monokomponentní přípravky v podobě tablet.

Pro děti od 2 let je k dispozici pouze antitusický sirup s obsahem DXM, od 15 let pak kombinace DXM s paracetamolem a pseudoefedrinem (léčivý přípravek bez lékařského předpisu s omezením).

Závěry medicíny založené na důkazech (EBM) však u dětí vůbec nedoporučují používání centrálních antitusik.

Periferně působící antitusika

Tato skupina látek působí v dýchacích cestách, kde snižuje dráždivost receptorů zodpovědných za vznik kašlacího reflexu. Ze srovnání důkazů o účincích dvojice dropropizin / levodropropizin (levotočivý izomer) jednoznačně vyplývá, že efekt levodropropizinu je buď srovnatelný, nebo lepší oproti všem ostatním antitusikům. Prokazatelně snižuje intenzitu a frekvenci kašle a zlepšuje spánek. Tekuté formy (sirup, kapky) jsou určeny pro děti od 2 let, tablety od 12 let.

Určitou výjimku představuje butamirát. Předpokládá se, že má centrální mechanismus, který není ani chemicky, ani farmakologicky příbuzný s mechanismem opioidních látek a současně vykazuje nespecifické anticholinergní a bronchospasmolytické účinky. Ve formě monokomponentního roztoku je vhodný od 2 měsíců, v sirupu od 3 let.

Závěr

Akutní bronchitida a kašel často odeznívají i bez specifické léčby, což znemožňuje objektivní posouzení účinnosti léků. Mnoho pediatrů proto doporučuje zvláště u dětí mladších 3 let namísto léků na kašel režimová opatření, jako je klid na lůžku, dostatek tekutin, zvlhčování vzduchu a péče o nosní sliznici (odsávání hlenů u kojenců, smrkání u starších dětí).

(zemt)

Zdroje:
1. Stanovisko Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP k revizi registrace léků s mukolytickým účinkem. OSPDL ČLS JEP, 11. 7. 2022. Dostupné na: https://ospdl.webflow.io/posts/stanovisko-ospdl-cls-jep-k-revizi-registrace-leku-s-mukolytickym-ucinkem
2. Vančíková Z., Skalická V., Doležalová K. Kapitoly z dětské pneumologie. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 2021. Dostupné na: www.ipvz.cz/seznam-souboru/7141-publikace-kapitoly-z-detske-pneumologie-2021.pdf
3. Lam S. H. F., Homme J., Avarello J. et al. Use of antitussive medications in acute cough in young children. J Am Coll Emerg Physicians Open 2021; 2 (3): e12467, doi: 10.1002/emp2.12467.
4. Smith S. M., Schroeder K., Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst Rev 2014; 11: CD001831, doi: 10.1002/14651858.CD001831.pub5.
5. Clark G., Fitzgerald D. A., Rubin B. K. Cough medicines for children – time for a reality check. Paediatr Respir Rev 2023; 48: 30–38, doi: 10.1016/j.prrv.2023.08.003.
6. Kodein − omezení používání pro léčbu kašle a nachlazení u dětí. SÚKL, 9. 6. 2015. Dostupné na: https://sukl.gov.cz/farmakovigilance-cs/dulezite-informace-a-upozorneni-k-bezpecnosti-leciv/kodein-omezeni-pouzivani-pro-lecbu-kasle-a-nachlazeni-u-deti/