Léčba bolesti u seniorů

doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D.
Centrum pro léčbu bolesti, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze

Úvod

Prevalence bolesti u hospitalizovaných seniorů dosahuje podle některých studií až 82,9 %, u poloviny sledovaných pacientů bolest dlouhodobě přetrvává a výrazně ovlivňuje kvalitu jejich života (Zanocchi et al., 2008). Trvalou analgetickou léčbu přitom mělo zavedenu jen 20 % sledovaných, 60 % bylo bez léčby a analgetika on demand (na požádání) byla ordinována u 16 % seniorů.

Nejvýraznější změny se projevují po 75. roce života, toto období je považováno za nejrizikovější a vyžaduje speciální pozornost při nastavování a vedení analgetické léčby. Mezi nejčastější bolestivé stavy u seniorů patří nejen stavy způsobené degenerací organismu, můžeme se jednat o širokou paletu různých bolestivých syndromů, z nichž nejčastější jsou uvedeny v tab. 1.

Tab. 1  Nejčastější bolestivé syndromy u seniorů (Kaye et al., 2010)

revmatická onemocnění (osteoartritida, revmatoidní artritida)

onkologická bolest

angina pectoris

postherpetická neuralgie

temporální arteriitida

diabetická neuropatie

neuralgie trigeminu

malnutrice

onemocnění periferních cév

ischemická bolest

Terapii chronické bolesti předchází precizní diagnostika, která je nezbytnou součástí správné analgetické léčby. Algeziolog posoudí analgetickou léčbu v kontextu celé farmakologické anamnézy. Často je nutné provést racionalizaci, která spočívá v nastavení optimální analgetické terapie s minimalizací nežádoucích účinků a s přihlédnutím ke konkomitantním onemocněním a změnám farmakokinetiky ve stáří.

Terapie chronické bolesti geriatrických pacientů

Cíle léčby bolesti u seniorů:

1. Pacient-senior bez bolesti nebo je jeho bolest na takové úrovni, že její intenzita je pro pacienta přijatelná.
2. Léčba pacientovi-seniorovi umožní nejvyšší možnou úroveň samostatnosti, funkční schopnosti a nejvyšší možnou úroveň provádění vhodných aktivit.
3. Analgetická léčba u seniorů nemá způsobovat iatrogenní komplikace, jako jsou pády, gastrointestinální krvácení, žaludeční obtíže nebo změny kognitivních funkcí.

Analgetická léčba u seniorů (Doporučené postupy SSLB – Fricová, Hakl, 2017)

1. Neopioidní analgetika

a) Paracetamol by měl být považován za počáteční a pokračující modalitu farmakoterapie chronické bolesti u seniorů. Neměly by však být překročeny maximální denní doporučené dávky 4 g/24 hod. Maximální denní dávka by měla být snížena na 50–75 % u seniorů se sníženou funkcí jater nebo s anamnézou abúzu alkoholu.

b) Klasická a preferenční NSA by měla být indikovaná s maximální opatrností a jen u vybraných jednotlivců, kde ostatní (bezpečnější) terapie selhala. Doporučuje se průběžné hodnocení rizik – zda jsou vyvážena léčebným přínosem.

Je nutné bezpodmínečně respektovat absolutní kontraindikace: přítomnost aktivní peptické vředové choroby, chronické onemocnění ledvin a přítomnost srdečního selhání.

Relativní kontraindikace zahrnují hypertenzi, přítomnost Helicobacter pylori, historii vředové choroby, současné podávání kortikosteroidů nebo selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu. Senioři, kteří neselektivní NSA užívají, by zároveň měli užívat inhibitory protonové pumpy (PPI) jako ochranu GIT. K bezpečnosti léčby také přispívá pravidelné hodnocení gastrointestinální a renální toxicity a sledování srdečních funkcí. Rovněž pacienti, kteří užívají COX-2 selektivní inhibitory v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou (ASA), by měli užívat PPI jako ochranu GIT. Pacienti, kteří užívají ASA preventivně, by neměli užívat při léčbě bolesti ibuprofen.

c) Bazické pyrazolony (metamizol) jsou v léčbě chronické bolesti u seniorů obvykle až poslední volbou a spíše se užívají k jejímu doplnění. Metamizol je účinné analgetikum, které ovšem pro riziko agranulocytózy a anafylaktické reakce nebývá lékem první volby pro seniory.

Tab. 2  Neopioidní analgetika u seniorů

Lék	Indikace	Poznámka
paracetamol	ANO, lék 1. volby	max. 4 g denně, snížení dávky na 50–70 % při snížené funkci jater
NSA	s opatrností	KI: vředová gastroduodenální choroba relativní KI: hypertenze, kortikoidy, SSRI
bazické pyrazolony (metamizol)	ANO, lék další volby

2. Opioidní analgetika

Pro středně silné až silné bolesti, které jsou často spojené s poškozením funkce jater a ledvin nebo významně snižují kvalitu života seniora, je doporučeno zvážit indikaci opioidů. Ty patří mezi nejbezpečnější analgetika, která můžeme u seniorů indikovat.

a) Slabé opioidy: Nejčastěji je indikován tramadol (je dostupný v mnoha lékových formách) nebo dihydrokodein. Pro bolesti mírné a střední intenzity lze s výhodou použít kombinované preparáty ve fixních kombinacích s paracetamolem (Zaldiar, Ultracode). Pokud při dostatečných denních dávkách (tramadol max. 400 mg a dihydrokodein max. 240 mg) není dosaženo optimální úlevy od bolesti nebo primárně nejsou analgetika dobře tolerována, indikujeme silné opioidy i pro bolesti mírné či střední intenzity.

b) Silné opioidy: Pro léčbu silné chronické bolesti u seniorů jsou dostupné následující silné opioidy s řízeným uvolňováním: tapentadol, oxykodon a hydromorfon pro perorální podání a náplasťové transdermální formy fentanylu a buprenorfinu.

c) Opioidy s okamžitým uvolňováním: Transmukózní fentanyl používáme, pokud senior užívá dlouhodobě opioidy z indikace nádorové bolesti a diagnostikujeme průlomovou bolest. V těchto případech je vhodné indikovat transmukózní fentanyl s okamžitým uvolňováním účinného opioidu.

d) Kombinace agonisty/antagonisty: Oxykodon/naloxon (Targin) indikujeme u seniorů, kteří trpí opioidy indukovanou obstipací.

Tab. 2  Opioidní analgetika u seniorů

Lék	Indikace	Poznámka
slabé opioidy	ANO
silné opioidy	ANO
opioidy s okamžitým uvolňováním	ANO	onkologická bolest
oxykodon/naloxon	ANO	pacienti s opioidy indukovanou střevní dysfunkcí

3. Adjuvantní analgetika

a) Adjuvantní analgetika-antiepileptika (pregabalin a gabapentin) jsou předepisována seniorům s neuropatickou bolestí. Eliminace pregabalinu a gabapentinu je závislá na funkci ledvin a při poškození ledvin je třeba dávku upravit.

b) Tricyklická antidepresiva (amitriptylin, imipramin) mají vyšší riziko nežádoucích účinků, jako jsou anticholinergní účinky nebo možné zhoršení kognitivních funkcí, proto je lepší tyto léky neindikovat. Léčba by měla začít nejnižší možnou dávkou, pokračujeme postupným zvyšováním na základě úlevy od bolesti a vyhodnocení vedlejších účinků i celkového benefitu pro seniora.

Tab. 2  Adjuvantní analgetika u seniorů

Lék	Indikace	Poznámka
gabapentinoidy	ANO	redukce dávky při renální insuficienci
tricyklická antidepresiva	ANO	anticholinergní účinky, možné ovlivnění kognitivních funkcí

4. Lokální terapie

Pacienti s lokalizovanou neuropatickou bolestí jsou vhodnými kandidáty pro použití lidokainu lokálně, možné je rovněž aplikovat jednorázově kapsaicin v náplasti.

5. Kombinované léky (paracetamol/tramadol)

Jedná se o kombinaci slabého opioidu tramadolu a neopioidního analgetika paracetamolu, obvykle v dávce 325 mg paracetamolu a 37,5 mg tramadolu v 1 tabletě. Použití je určeno pro pacienty, u nichž je diagnostikována bolest středně silné až silné intenzity. Dávkování musí být upraveno podle intenzity bolesti a individuální citlivosti seniora. Doporučenou počáteční dávkou jsou 2 tablety přípravku Zaldiar (což odpovídá 75 mg tramadolu a 650 mg paracetamolu). Pokud je to nutné, lze dávku zvýšit. Maximální celková denní dávka je 8 tablet (odpovídá 300 mg tramadol-hydrochloridu a 2600 mg paracetamolu), interval mezi jednotlivými dávkami nemá být kratší než 6 hodin. Úprava dávkování obvykle není nutná u pacientů ve věku do 75 let bez klinických projevů renální či jaterní insuficience. U pacientů starších 75 let může být eliminace léku prodloužena. Proto je v některých případech nutné prodloužit dávkovací interval podle potřeby pacienta.

Závěr

Nejvýraznější změny se projevují po 75. roce života, toto období je považováno za nejrizikovější a vyžaduje zvláštní pozornost při nastavování analgetické medikace u seniorů. Pro bolesti střední a vyšší intenzity je použití fixní kombinace tramadolu a paracetamolu vhodnou a doporučenou možností optimální léčby bolesti. Fixní kombinace slabého opioidu tramadolu a neopioidního analgetika paracetamolu spojuje a zvyšuje výhody analgetického účinku obou léků. U bolestí střední intenzity při správně vedené léčbě nemusíme následně indikovat silné opioidy, ale léčbu můžeme doplnit tramadolem do maximální dávky 400 mg za 24 hodin.  

Tuto fixní kombinaci je možné pacientovi předepsat ve formě šumivých tablet, které jsou pro některé seniory jedinou přijatelnou lékovou formou, bez nutnosti polykat celé tablety. Po jednorázovém podání šumivé tablety jsou střední hodnoty plazmatické koncentrace pro tramadol dosaženy za 1,1 hod, pro paracetamol za 0,5 hod. Indikovat efervescentní lékovou formu je doporučeno nejen v případě chronické bolesti, ale také u středně silné průlomové bolesti s pozvolným nástupem. Pro nejčastější typy bolestí u seniorů je kombinace tramadolu a paracetamolu účinnou a bezpečnou kombinací léčby chronické bolesti.

Literatura:

1. Fricová J., Hakl M. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti. Bolest 2017; 19 (S2): 1–28.
2. Fricová J. Algeziologické vyšetření geriatrického pacienta. In: Rokyta R., Fricová J., Kozák J. a kol. Léčba bolesti ve stáří. Mladá fronta, Praha, 2012: 20–33. Kaye A. D., Baluch A., Scott J. T. Pain management in the elderly population: a review. Ochsn
3. r J 2010; 10 (3): 179–187.
4. Zanocchi M., Maero B., Nicola E. et al. Chronic pain in a sample of nursing home residents: prevalence, characteristics, influence on quality of life (QoL). Arch Gerontol Geriatr 2008; 47 (1): 121–128.