PharmDr. Stanislav Gregor: Lékárník je často tím, kdo zachytí signál, že něco v léčbě není zcela v pořádku. Řadu případů pak umíme vyřešit přímo s pacientem

Jsou podobné případy ve vaší lékárenské praxi časté? Ve kterých oblastech úpravy terapie lékárníci nejčastěji „zasahují“?

Vzhledem k vysoké prevalenci se s pacienty, kteří se léčí s uvedenými onemocněními, setkáváme prakticky každý den. Jak jste zmínila v úvodu, farmaceut je opravdu nepostradatelnou součástí týmu, který pečuje o chronicky nemocné pacienty. Podílíme se na tom, aby léčba byla co nejvíce účinná a zároveň bezpečná. Terapii samozřejmě svévolně neměníme, ale posuzujeme, zda bylo zvoleno vhodné léčivo, ve správné dávce, poučíme pacienta o správném způsobu užívání a zhodnotíme, jestli mezi současně užívanými léčivy nedochází k významným interakcím. V neposlední řadě se věnujeme posílení adherence – ta je zejména u dlouhodobě léčených pacientů velice důležitá, protože v čase klesá.

Jakých chyb, například v indikaci, se lékaři nejčastěji dopouštějí při preskripci?

Lékové chyby nebo také lékové problémy související nejen s indikací, ale s léčivy obecně jsou s preskripci bohužel nerozlučně spjaty. Chronicky nemocní často užívají více léků a s tím se zvyšuje riziko lékových interakcí. Navíc v důsledku progrese onemocnění dochází k orgánovým změnám a tomu je nutné léčbu přizpůsobit. Objevují se nová léčiva, nové poznatky, nové studie a lékaři to mají čím dál těžší.

Nejsem schopen říci, jakých chyb se dopouštějí lékaři nejčastěji, přesná data z českých lékáren nemáme. Ze své praxe si dovolím tvrdit, že v indikacích příliš chyby nedělají. Častěji řeším například úpravy dávkování nebo v poslední době náhradu při opakovaných výpadcích.

Pojďme se blíže podívat na léčbu metforminem. S jakými problémy nebo nedostatky se zde nejčastěji setkáváte? A obracejí se na vás spíše lékaři, nebo i pacienti?

S lékaři nejčastěji řeším úpravu dávkování při zhoršené funkci ledvin, kterými se metformin výhradně vylučuje. Bez úpravy dávky by se metformin mohl v těle kumulovat, což zvyšuje riziko nežádoucích účinků. U pacientů se setkávám s tím, že mají po metforminu gastrointestinální potíže – nevolnost, zvracení, průjem, bolesti břicha. V takovém případě doporučuji užívat lék večer s jídlem nebo bezprostředně po něm, dávku navyšovat postupně nebo zvolit lékovou formu s prodlouženým uvolňováním.

Na co by se nemělo zapomínat při indikaci metforminu a o čem by měl být pacient poučen?

Metformin nepochybně patří k základní léčbě diabetu a svoje postavení si drží dodnes, i když se objevují nové skupiny léčiv. Hlavní přínos vidím v tom, že podle mortalitních dat prokazatelně snižuje celkovou mortalitu (úmrtnost) a také mortalitu z kardiovaskulárních příčin.

Jak jsem zmiňoval, rozhodně by se nemělo zapomínat na vyšetření renálních funkcí. Metformin je kontraindikovaný při těžké renální insuficienci s glomerulární filtrací pod 30 ml/min. Pacient by měl být poučen o rizikových faktorech laktátové acidózy, mezi něž patří nedostatečná kontrola diabetu, ketóza, prodloužený půst, nadměrný příjem alkoholu, jaterní nedostatečnost a stavy související s hypoxií. V neposlední řadě by měl být edukován ohledně užívání léku s jídlem nebo bezprostředně po něm.

V případě metforminu, levothyroxinu a dalších přípravků existují na trhu originální léky i řada generik. Kdy a z jakých důvodů volíte substituci? Provádíte ji často? A máte v této souvislosti nějaké guidelines, nebo jde spíše o komerční preference lékárny a zdravotnického zařízení?

Generickou substituci provádím tak často, jak si to situace vyžaduje. Nicméně vždy je to založené na odborném posouzení. Pokud mám jakoukoliv pochybnost, nepřistupuji k tomu. Generickou substituci realizuji v okamžiku, kdy v lékárně není k dispozici předepsaný léčivý přípravek nebo je k dispozici přípravek se stejnou léčivou látkou, stejnou cestou podání a stejnou lékovou formou, ale s nižším doplatkem. Pacient samozřejmě s takovým postupem musí souhlasit.

Lékárník je povinen respektovat zákonnou úpravu generické substituce definovanou zákonem o léčivech, zákonem o veřejném zdravotním pojištění a vyhláškou o správné lékárenské praxi v platném znění. Česká lékárnická komora navíc již v roce 2008 vydala stanovisko k provádění generické substituce v zařízeních lékárenské péče.

V případě absence konkrétní síly léčivého přípravku volíte jiný přípravek stejné síly, nebo upravíte titraci? Tedy například místo 100 mg vydáte 2× 50 mg?

I na tuto situaci pamatuje vyhláška o správné lékárenské praxi. Pokud léčivý přípravek obsahuje rozdílné množství léčivé látky v jednotce hmotnosti, objemu nebo lékové formy, upravíme jeho dávkování tak, aby odpovídalo dávkování předepsanému lékařem.

V čem vidíte úskalí generické substituce? Týká se některých léčiv více než jiných?

Aby byla zajištěna návaznost léčby pacienta a vyloučena možnost buď přerušení farmakoterapie, nebo naopak její duplicity, je vhodné, aby i po odchodu z lékárny měl informaci, u kterého léčivého přípravku byla provedena generická substituce. Jedním z možných způsobů je uvést název původně užívaného přípravku na obal přípravku, kterým byl nahrazen.

Určitě bychom však měli být obezřetní u léčiv s úzkým terapeutickým rozmezím, mezi něž patří například lithium, hormony štítné žlázy, warfarin, antiepileptika, imunosupresiva nebo antiarytmika. U nich bychom měli realizovat generickou substituci pouze v nejnutnějších případech.

Důvodem pro záměnu léku může být vedle ceny i jeho dočasný výpadek. Se kterými výpadky jste se setkali v posledních letech a jak jste je řešili? Informujete o záměně lékaře, respektive ji s ním konzultujete?

Téma výpadků léčiv rezonuje zejména poslední dobou velice silně. Vždy je to nepříjemné jak pro pacienty, tak pro lékárníky. Snažíme se udělat pro pacienta maximum a ve spolupráci s lékařem situaci vyřešit. V případě výpadků, kdy nelze provést generickou substituci, nejčastěji zvolíme lék s jinou léčivou látkou ze stejné skupiny. V tom případě lékaře informovat musíme.

Pojďme se ještě zastavit u betablokátorů, kde lze vybírat z široké palety látek. Jsou z vašeho pohledu odborníky správně individuálně voleny dle potřeb pacientů?

V případě betablokátorů je opravdu z čeho vybírat. Mezi jednotlivými zástupci jsou však významné farmakokinetické i farmakodynamické odlišnosti, a proto jistě nelze považovat betablokátory za uniformní skupinu. Konkrétní léčivo bychom měli volit podle indikace a přidružených komorbidit. V kardiologii jsou v současnosti obecně preferovány kardioselektivní betablokátory. Co se týká farmakokinetických odlišností, je důležitou vlastností jejich lipofilita, respektive hydrofilita. Ta předurčuje chování léčiva v organismu, zda bude docházet k lékovým interakcím, průniku do tkání a CNS nebo zda bude nutná úprava dávky při poruše eliminačních orgánů.

Jak by měl postupovat lékárník, pokud narazí na nevhodně zvolený lék, interakce, nežádoucí účinky a podobně? Ve kterých případech můžete zasáhnout sami a kdy je nezbytné komunikovat změnu s ošetřujícím lékařem? Jsou vaše pravomoci pevně stanovené?

Lékárník je často ten, kdo zachytí signál, že nemusí být něco zcela v pořádku. Následně vyhodnotí, o jak závažný problém se jedná, a dle toho poskytne odpovídající doporučení. Toto doporučení se může lišit v závislosti na konkrétním případu. Řadu problémů můžeme vyřešit sami s pacientem. Pokud by však mělo dojít k výrazné změně terapie, je nutná konzultace s ošetřujícím lékařem. Naše pravomoci jsou stanovené legislativou a myslím, že si uvědomujeme své celkové postavení v systému zdravotní péče. Otázka spíše je, zda jsou naše kompetence dostatečné. Lékárníci totiž dlouhodobě pracují na jejich rozšíření, a když zůstaneme u konzultační činnosti, tak také na její úhradě ze zdravotního pojištění.

Ve kterých oblastech pociťujete potřebu intenzivnější spolupráce lékaře a lékárníka?

Domnívám se, že obecně je spolupráce s lékaři dobrá. V podstatě jsme v každodenním kontaktu a fungující tým lékař + lékárník je zárukou kvalitní péče o pacienta. Dokázal bych si představit intenzivnější spolupráci v rámci hodnocení medikace, kdy by lékař odeslal pacienta ke konzultaci do lékárny, zda je terapie správně nastavena. Dále by bylo dobré, kdyby lékaři více stáli o to, aby jim lékárníci mohli s některými činnostmi pomoci a ulevili přeplněným ordinacím. Mám tím konkrétně na mysli například očkování v lékárnách nebo možnost předepsání chronické medikace lékárníkem v případě, kdy pacient nemůže svého lékaře zastihnout. Existuje řada činností, které by bylo možné delegovat na lékárníky, ale bez podpory lékařů to nepůjde.

  Nový kurz Třikrát z interní medicíny naleznete zde.

MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial