Diklofenakem a pantoprazolem indukovaná rhabdomyolýza: potenciální léková interakce

Při rhabdomyolýze dochází na podkladě svalového poškození k uvolnění elektrolytů a myoglobinu do systémové cirkulace. Případy AR indukované diklofenakem nebo omeprazolem již hlášeny byly, na rozdíl od indukce pantoprazolem. Je však již známo, že jeho přidání do léčby pacientů s polypragmazií může vést k rozvoji svalové akce.

Kazuistika

Do nemocnice byl přijat 45letý muž udávající stížnosti na únavu a značnou bolest těla. Pacient užíval diklofenak na dlouhodobé bolesti hlavy v dávce 50 mg 1× denně p. o. po dobu 1 měsíce. Týden před příjmem do nemocnice si svému ošetřujícímu lékaři stěžoval na pyrózu a byl mu předepsán pantoprazol v dávce 40 mg p. o. 1× denně. Symptomy začaly čtvrtý den současného užívání diklofenaku a pantoprazolu, kdy začal muž pociťovat bolest v dolní končetině. Na potlačení bolesti užil dvě dávky 50 mg diklofenaku, bolest se ale rozšířila a pátý den si pacient stěžoval na únavu.

V laboratorním nálezu byly zvýšené hladiny produktů svalové destrukce, v prvé řadě kreatinkinázy. Kombinace léků měla za následek zvýšení hladiny kreatinkinázy na 3114 IU/l (referenční rozmezí je 24−190 IU/l) pátý den současného užívání. Hladina se navrátila k normě a jeho obtíže zmizely po sedmi dnech od vysazení obou léčiv. Po tuto dobu nebyla pacientovi podávána žádná medikace, pouze mu byla doporučena intenzivní hydratace. AR byla diagnostikována na základě ústupu obtíží, návratu laboratorních hodnot k normálu, stabilního elektrokardiogramu a normálního nálezu při fyzikálním vyšetření.

Mechanismy možné lékové interakce

Diklofenak je nesteroidní antiflogistikum, které je dobře zdokumentované v případech lékových interakcí na úrovni jaterního metabolismu léčiv, v nichž hraje klíčovou roli skupina enzymů cytochromu P450 (CYP). Rodiny genů CYP1, CYP2 a CYP3 vykazují genetický polymorfismus, který stojí za změnou biotransformace léčiv. Diklofenak je metabolizován cestou CYP2C9, pantoprazol cestou CYP2C19. Skutečnost, že jsou metabolizovány stejným subtypem (2C), může poukazovat na možnou lékovou interakci. Výsledky in vitro studií a studií na lidských dobrovolnících se však rozcházejí. Bylo ale potvrzeno, že inhibitory protonové pumpy mají určitý potenciál lékových interakcí prostřednictvím inhibice CYP. Výrazněji jsou následky interakcí vyjádřeny u pomalých metabolizátorů.

Inhibitory protonové pumpy i jiná léčiva inhibují P-glykoprotein, transportní protein, který se kromě membrány enterocytů nachází i v řadě dalších orgánů a struktur. P-glykoprotein aktivně pumpuje xenobiotika do extracelulárního prostoru, a snižuje tak jejich intracelulární koncentraci. Ovlivnění této pumpy hraje klíčovou roli v lékových interakcích a pantoprazol je známým inhibitorem P-glykoproteinu.

Závěr

Klinický obraz pacienta a průběh jeho obtíží a rovněž blízký vztah mezi diklofenakem, pantoprazolem a systémy cytochromu P450 a P-glykoproteinem s vysokou pravděpodobností vypovídají o lékové interakci mezi těmito dvěma běžně užívanými léčivy. Vzhledem k tomu, že především dlouhodobé užívání nesteroidních antiflogistik vede k potřebě ochrany žaludeční sliznice podáváním antiulceróz, je třeba mít možnou interakci na paměti a cíleně se na její projevy nemocných dotazovat.

(ave)

Zdroj: Ertekin Y. H. et al. Diclofenac- and pantoprazole-induced rhabdomyolysis: a potential drug interaction. Drug Saf Case Rep 2015 Dec; 2 (1): 10, doi: 10.1007/s40800-015-0012-6.