Co je nového v prevenci a léčbě CMP?

FIND-AF

Studie s dlouhodobým EKG monitoringem u pacientů s kryptogenní CMP prokázala výskyt paroxysmální fibrilace síní až u 10 % nemocných. Lékaři z německého Göttingenu do ní zařadili 400 pacientů ve věku minimálně 60 let bez anamnézy fibrilace síní (FiS) a bez průkazu stenózy karotid s akutní ischemickou CMP. Nemocní byli rozděleni do 2 skupin: s 24hodinovým EKG vs. Holterovým monitorováním po dobu 10 dní na úvod a poté 3 a 6 měsíců od zařazení do studie. Po 6 měsících sledování prokázali FiS u 14 % nemocných s 10denním Holterovým monitorováním po dobu 24 hodin oproti 5 % v kontrolní skupině se standardní péčí. Pacienti s ischemickou CMP, ať už akutní, či kryptogenní, mají vysoké riziko vzniku FiS. Výsledky studie publikoval časopis Lancet Neurology.

SOCRATES – analýza podskupiny

Klinická studie SOCRATES probíhala s více než 13 tisíci nemocnými s vysokým rizikem CMP nebo tranzientní ischemické ataky (TIA) léčenými tikagrelorem či kyselinou acetylsalicylovou (ASA). Analýza podskupiny se zaměřila na 23 % pacientů, kteří měli ipsilaterální aterosklerotickou lézi karotidy. Primárním sledovaným ukazatelem byl infarkt CMP nebo úmrtí v 90 dnech a analýza podskupiny prokázala větší benefit pro tikagrelor (odds ratio 0,68) bez zvýšení rizika krvácení. Tikagrelor zatím není schválen pro sekundární prevenci u pacientů s vysokým rizikem TIA.

Get with the Guidelines

Takto se jmenuje registr z USA, jenž zahrnuje pacienty s CMP, FiS, srdečním selháním a po resuscitaci. Aktuální data byla publikována v JAMA. Skupina více než 94 tisíc nemocných s FiS přijatých do nemocnice po ischemické CMP byla hodnocena podle antikoagulační léčby v době příhody. Warfarinem bylo léčeno 7,6 % pacientů a nová perorální antikoagulancia (NOAC) dostávalo 8,8 % nemocných. Znamená to, že 84 % hodnocených nemocných nedostávalo žádnou antikoagulační léčbu. V podskupině s žádnou nebo nedostatečnou antikoagulační léčbou mělo 14 % subterapeutické dávky warfarinu s hodnotami INR < 2; 40 % bylo léčeno kyselinou acetylsalicylovou a okolo 30 % bylo zcela neléčeno. Pacienti s dobře nastavenou antikoagulační léčbou měli méně závažné CMP a nižší mortalitu.

Reversing Anticoagulant After Acute Stroke

Poslední citovaná studie sledovala podání idarucizumabu užitého k neutralizaci antikoagulancia dabigatranu u pacientů, u kterých během jeho užívání došlo k ischemické CMP nebo krvácení do mozku. Celkem 19 pacientů s akutním ischemickým iktem dostalo idarucizumab a následně u nich byla provedena systémová trombolýza, u žádného z nich se neprojevily krvácivé komplikace. Jiná skupina 12 pacientů s intrakraniálním krvácením na dabigatranu rovněž dostala antidotum idarucizumab; u 2 z nich došlo k expanzi krvácení a 1 zemřel. Ve studiích s warfarinem a NOAC se mortalita v důsledku tohoto krvácení pohybovala okolo 45 % případů a polovina z nemocných vykázala zvětšení léze. Jedná se zatím o malé soubory, ale ukazují možnost užití dabigatranového antidota.

(imt)

Zdroje:

1. Diener H. C. Four studies on stroke treatment and prevention. Medscape – News & Perspective 2017 May 22. Dostupné na: www.medscape.com/viewarticle/879897
2. Wachter R., Gröschel K., Gelbrich G. et al. Holter-electrocardiogram-monitoring in patients with acute ischaemic stroke (Find-AFRANDOMISED): an open-label randomised controlled trial. Lancet Neurol 2017; 16: 282–290.
3. Amarenco P., Albers G. W., Denison H. et al. Efficacy and safety of ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischaemic attack of atherosclerotic origin: a subgroup analysis of SOCRATES, a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet Neurol 2017; 16: 301–310.
4. Xian Y., O’Brien E. C., Liang L. et al. Association of preceding antithrombotic treatment with acute ischemic stroke severity and in-hospital outcomes among patients with atrial fibrillation. JAMA 2017; 317: 1057–1067.
5. Diener H. C., Bernstein R., Butcher K. et al. Thrombolysis and thrombectomy in patients treated with dabigatran with acute ischemic stroke: Expert opinion. Int J Stroke 2017; 12: 9–12.