Aktuální definice kategorií antimikrobiální citlivosti dle EUCAST a jejich implikace v klinické praxi

Systém S-I-R a nejasnosti v praxi

Od roku 2002 EUCAST používal 3 kategorie, které rozlišovaly mikroorganismy na léčitelné nebo neléčitelné konkrétním antimikrobikem:

• Citlivý („S“ − susceptible): Bakterie jsou in vitro inhibovány antimikrobiální látkou v koncentraci, která je spojená s vysokou pravděpodobností terapeutického úspěchu.
• Intermediární („I“ − intermediate): Bakterie jsou in vitro inhibovány antimikrobiální látkou v koncentraci, která je spojená s nejistým terapeutickým úspěchem.
• Rezistentní („R“ − resistant): Bakterie jsou in vitro inhibovány antimikrobiální látkou v koncentraci, která je spojená s vysokou pravděpodobností terapeutického selhání.

Definice kategorie „intermediární“ ovšem vyvolávala nejasnosti v interpretaci a často v praxi splývala s kategorií „rezistentní“. Reálně tak pro interpretaci existovaly 2 kategorie „rezistentní“ a 1 „citlivá“.

Nové definice kategorií „S“, „I“ a „R“ zdůrazňují těsný vztah mezi citlivostí izolovaného mikroorganismu a expozicí tohoto izolátu k antimikrobiku v místě infekce. Touto změnou vznikly 2 kategorie „citlivé“ a 1 „rezistentní“.

Nová definice kategorie „I“

Nová definice kategorie „I“ (intermediární) zahrnuje situace, kdy je vysoká pravděpodobnost terapeutického úspěchu v případě, že expozice mikroorganismu antimikrobiální látce je zvýšená buď změnou dávkovacího režimu, nebo vyšší koncentrací v místě infekce. Jediným rozdílem mezi kategoriemi „S“ a „I“ je tedy koncentrace antimikrobiální látky, které je potřebné dosáhnout v místě infekce, aby byla klinická odpověď adekvátní.

Vzhledem k tomu, že některé mikroorganismy jsou přirozeně méně citlivé a při standardním dávkování nikdy nedosáhnou kategorie „S“, je třeba mít na paměti, že jsou citlivé při zvýšené expozici antimikrobiku. Například léčba pseudomonádových infekcí vyžaduje zvýšenou expozici takřka všem antimikrobiálním látkám, což znamená, že i divoký fenotyp Pseudomonas spp. spadá do klinické kategorie „citlivý/zvýšená expozice“ pro všechna relevantní antimikrobika s výjimkou meropenemu.

Případy, kde je vyžadována zvýšená expozice antimikrobiku, jsou obecně obtížně léčitelné infekce buď z důvodu lokalizace infekce (obtížný prostup antibiotik například do CNS či přes biofilm), nebo z důvodu farmakokinetických charakteristik pacienta (zvýšený distribuční objem, zvýšená či snížená glomerulární filtrace například v případě popálenin nebo selhání ledvin), eventuálně z důvodu zvýšené minimální inhibiční koncentrace (MIC).

Strategie pro klinickou praxi

Strategií jak dosáhnout zvýšené expozice může být navýšení dávky u koncentračně závislých antibiotik, jako jsou chinolony, aminoglykosidy či daptomycin, nebo snížení intervalu podání v případě časově závislých antibiotik, jako jsou betalaktamy. To znamená, že klíčem k správnému předepisování antimikrobik je zvýšení koncentrace v místě infekce úpravou dávky, dávkovacího intervalu a/nebo času podávání infuze.

Je důležité si zapamatovat, že správné rozhodnutí o medikaci je založeno na antibiogramu. Vždy, když je to možné, by mělo být použito betalaktamové antibiotikum, obzvlášť u těžkých infekcí, protože má lepší poměr účinnost/toxicita. Antibiotika v kategorii „R“ by se neměla používat vůbec, antibiotika v kategorii „S“ či „I“ („citlivý/zvýšená expozice“) by se naopak používat měla. Vybráno by mělo být antibiotikům s nejužším spektrem působení a mělo by se provést vyšetření citlivosti k antimikrobikům.

(zaru)