Záněty dutiny ústní a hltanu

Datum publikace: 18. 12. 2017

1. část

Zánětlivá onemocnění sliznice dutiny ústní

Autor: MUDr. et MUDr. Zdeněk Daněk, Ph.D.

Zánět patří k nejčastějším onemocněním v oblasti dutiny ústní a podle lokalizace jej jde rozdělit na cheilitidy, glositidy, gingivitidy a stomatitidy. Vzhledem k tomu, že převážná většina orálních patologií postihuje kompletní dutinu ústní, dělíme je raději dle jejich etiologie. Zánětlivé stavy popisujeme u onemocnění infekčního původu, z mechanických příčin, u imunopatologicky podmíněných stavů a v souvislosti se systémovými chorobami. V daném textu se zaměříme na nejčastěji se vyskytující zánětlivá onemocnění a jejich léčbu.

1 Onemocnění sliznice dutiny ústní infekčního původu

1.1 Virová onemocnění dutiny ústní

• Herpetická stomatitida je vyvolána herpes simplex virem (HSV). Onemocnění relativně často recidivuje, ale až po vytvoření specifické imunitní reakce, nejedná se tedy o primoinfekci virem herpes simplex. Reaktivace latentní HSV ne vždy vede ke klinickým projevům onemocnění. V počátečním klinickém stadiu nacházíme shluk rychle praskajících puchýřků, které později přechází v bolestivé slizniční eroze. Výskyt lézí může být v oblastech nekeratinizující orální sliznice. Onemocnění se vyskytuje v každém věku, u dětí však méně často a odezní spontánně během 1–2 týdnů. Laboratorně lze prokázat vzestup specifických protilátek IgM a IgG. Terapie je ve většině případů symptomatická: úprava konzistence stravy a použití povrchové anestezie sliznic před jídlem. Vhodné jsou výplachy dutiny ústní antiseptickými roztoky^{1, 2, 3}.
• Herpetická gingivostomatitida je celkové onemocnění, je to nejčastější klinický projev primoinfekce způsobené HSV. Prodromální stadium charakterizují nespecifické celkové příznaky, jako jsou horečka, únava, nechutenství, cefalea a bolest krku s postižením regionálních lymfatických uzlin. Vyskytuje se především u dětí a mladistvých, po spontánním odeznění většinou nerecidivuje. Klinickým obrazem je podobná herpetické stomatitidě. Léčba je také symptomatická, u malých dětí existuje vyšší riziko dehydratace a s tím související nutnost hospitalizace. Celkové podání virostatik je méně časté^{1, 2, 3}.
• Herpangína je virové infekční onemocnění vyvolané skupinou enterovirů, po krátkém prodromálním stadiu se tvoří puchýřky, které se okamžitě mění v povrchové eroze. Lokalizovány mohou být kdekoli na sliznici, nejčastěji se vyskytují také v dorzálních oblastech dutiny ústní, onemocnění může být doprovázeno faryngitidou, tonsilitidou nebo konjuktivitidou. Terapie je symptomatická: výplachy antiseptickými roztoky s hojením podporujícími účinky, úprava složení a konzistence stravy ^{1, 2, 3}.
• Hand-foot-mouth disease (vezikulární stomatitida s exantémem) je vzhledem k extraorálním projevům velmi těžko zaměnitelná. Onemocnění je vyvoláno virem Coxsackie A16, klinický projevem je puchýřek, typicky v dorzálních částech dutiny ústní a orofaryngu. Terapie je symptomatická, totožná s léčbou herpangíny^{1, 2, 3}.
• Plané neštovice (varicella) a pásový opar (herpes zoster) způsobuje virus Varicella zoster. Plané neštovice jsou vysoce infekční onemocnění převážně dětského věku. Hlavním projevem je výsev svědivých kožních puchýřků, kterým předchází svědivý exantém, následně se měnící v léze se strupem na povrchu. Ačkoliv primárně jsou postižena záda a hrudník, mohou se puchýřky později objevit na obličeji, krku a rtech nebo v oblasti genitálií. V ústech tvoří malé roztroušené nespecifické ulcerace^{5, 6, 7}.
  Po prodělání akutní formy způsobuje virus latentní infekci, která přetrvává v neurogangliích. Po reaktivaci je onemocnění nazýváno herpes zoster a postihuje oblast respektující senzitivní inervaci postiženého nervu. Vyskytuje se u dospělých a pacientů staršího věku, méně často se objevuje i v mladším věku, kde může být projevem imunodeficience. V orofaciální oblasti je herpes zoster méně častý než v oblastech tělního povrchu. Časnými příznaky jsou bolestivost, podráždění nebo citlivost v oblasti trigeminální inervace, a to jak na kůži, tak i na sliznici dutiny ústní. Následně se objevuje erytém měnící se v puchýřky, po prasknutí v eroze. Akutní fáze trvá přibližně týden. Častá bývá přetrvávající silná bolestivost i po zhojení viditelných projevů onemocnění, která se může u části pacientů vyvinout v postherpetickou neuralgii^{5, 6}. Kauzální léčba spočívá v systémovém podání antivirotik, topicky podpořená aplikací dermatologik, analgetik a kortikoidů^{6, 7}.
• Infekční mononukleóza je onemocnění vyvolané ve většině případů virem Epsteina–Barrové, méně často cytomegalovirem. Převážně jsou postiženi mladší lidé. Většina případů infekce proběhne v dětství inaparentně či atypicky. Zdrojem infekce jsou nemocní a klinicky zdraví jedinci, přenos je zprostředkován slinami. V počátečním stadiu nastupuje celková alterace organismu, následně vzniká povlaková angína, typicky nebolestivá krční lymfadenopatie, lokálně petechie na měkkém patře (Holzelovo znamení), prchavý otok v obličeji (Bassův příznak), někdy se vyvine akutní gigivostomatitida s ulceracemi. Léčbu vede infektolog, při projevech na sliznici dutiny ústní je terapie symptomatická: výplachy antiseptickými roztoky s hojení podporujícími účinky, úprava složení a konzistence stravy^{1, 2}.

1.2 Bakteriální onemocnění dutiny ústní

• Ulcerózní gingivostomatitida je onemocnění způsobené smíšenou anaerobní bakteriální mikroflórou kolonizující běžně dutinu ústní, zejména gramnegativními nesporulujícími tyčkami rodů Porphyromonas, Fusobacterium, Bacteroides a Prevotella a orálními spirochétami rodu Treponema a Actinobacillus. Rezervoárem těchto podmíněně patogenních druhů je zejména subgingivální plak. Onemocnění postihuje především mladé jedince, etiologie choroby není přesně známa.
  Klinickým nálezem je katarální gingivitida v určitém úseku chrupu, vzniká z plného zdraví a bez prodromálních příznaků (na rozdíl od herpetické gingivostomatitidy). Postižená gingiva je silně bolestivá, zarudlá, spontánně i na dotek krvácí, v pozdějších stadiích nekrotizuje. Bez adekvátní léčby může dojít jak k vyhojení s rizikem častých recidiv, tak k přechodu do chronické ulcerózní gingivostomatitidy nebo až k přechodu do silně bolestivé ulcerózní gingivoparodontitidy. Velice účinná je lokální léčba založená na působení vzdušného kyslíku na anaerobní bakterie lokálním působením 3% peroxidu vodíku a léčba symptomatická: výplachy antiseptickými roztoky s hojení podporujícími účinky a úprava složení a konzistence stravy. U chronických stavů je indikována systémová terapie antibiotiky^{1, 2}.
• Syfilis se může projevit erozivním postižením orálních sliznic, je doprovázeno kožními a venerologickými problémy, projevy syfilidy v dutině ústní jsou velmi infekční. Dutina ústní je po genitální oblasti nejčastější lokalizací projevů infekce. Primární stadium má vzhled solitární ohraničené povrchové eroze, léze je nebolestivá a spontánně se za 6–8 týdnů zhojí. Klinické projevy sekundárního stadia získané syfilidy jsou velice rozmanité a variabilní a mohou působit značné diagnostické rozpaky. Typická je nebolestivá regionální lymfadenopatie. Léčbu provádějí odborná dermatologická pracoviště^{2, 8}.
• Vzácně může k projevům v ústní dutině docházet také při tuberkulóze, zpravidla jako komplikaci pokročilé otevřené formy onemocnění. Typickým vzhledem je vřed nacházející se obvykle ve střední části hřbetu jazyka, na bukální sliznici nebo v oblasti gingivy. Jeho okraje jsou obvykle podminované, má světlou granulovanou spodinu a je velice bolestivý. Léčba probíhá na specializovaných plicních odděleních^{1, 5}.

1.3 Mykotická onemocnění dutiny ústní

• Orální kandidóza je onemocnění vyvolané saprofytickými kvasinkami rodu Candida, nejčastěji Candida albicans, méně často jsou to druhy Candida parapsilosis, tropicalis, glabrata, krusei a pseudotropicalis. Tato oportunní infekce v dutině ústní vzniká u disponovaných jedinců při lokálním nebo celkovém narušení obranyschopnosti. Mezi lokální predisponující faktory patří dysmikrobie v dutině ústní různého původu, hyposialie, špatná ústní hygiena, kouření nebo snímatelné zubní náhrady. Celkovými predisponujícími faktory jsou dysmikrobie trávicího ústrojí, metabolická onemocnění, imunodeficientní stavy a hematologické choroby^{5, 9, 10}.
  Klinický obraz je velice proměnlivý, je popisována řada forem onemocnění s rozdílným průběhem a s rozdílnou léčbou. Ne vždy musí mít charakteristický vzhled syndromu bílé plochy. Mezi projevy popisované pacienty patří bolestivost, pálení v ústech a dysfagie^{5, 9, 11}.
  
  Vyskytuje se v několika formách:

• • Akutní pseudomembranózní kandidóza je nejčastější formou orální kandidózy, typickým projevem je tvorba částečně odstranitelných bělavých povlaků, tzv. kandidových pseudomembrán. Postižené jsou nejčastěji měkké a tvrdé patro, dorsum jazyka a bukální sliznice. Okolí léze je výrazně zarudlé, sliznice jsou citlivé až bolestivé. Pokud nedojde bez adekvátní terapie ke spontánnímu vyléčení, může stav chronifikovat a v závislosti na kondici imunitního systému může dojít k diseminaci či generalizaci onemocnění^{1, 2, 9, 10}.
  • Akutní erytematózní kandidóza se objevuje po léčbě antibiotiky, kdy je přirozenou reakcí na potlačení přirozené mikroflóry v dutině ústní. Projevuje se rozsáhlou erytematózní stomatitidou bez pseudomembrán doprovázenou depapilací jazyka. Přítomny mohou být i mykotické anguli infectiosi.
  • Chronická atrofická kandidóza (protetická stomatitida) se projevuje postižením sliznice protézního lože patra, bílé plaky jinak typické pro kandidózy se u této diagnózy prakticky nevyskytují. Zpravidla pacienty příliš neobtěžuje, pouze mírnou bolestivostí. Kvůli hromadění bakterií, snížené salivaci a mechanickému podráždění může ale vyústit ve stomatitidu, kterou nacházíme až u 50 % pacientů s kompletním umělým chrupem^{1, 2, 3, 9, 10}.
  • Chronická hyperplastická kandidóza neboli kandidální leukoplakie se vyskytuje ve středním nebo vyšším věku, většina postižených patří mezi kuřáky. Její chronické léze se postupně mění z průsvitných hmatatelných bílých oblastí na velké matné husté plaky. Homogenní forma je typická přítomností bílého souvislého plaku, zatímco nodulární tvoří mnohonásobné bílé uzly, pod kterými se nachází erytematózní léze, jež ovšem nejdou setřít nebo strhnout. Nejčastěji je postižena bukální sliznice, patro a jazyk. Jedná o invazivní formu, jejíž hyfy napadají sliznici do hloubky, existuje zde reálné riziko zvrhnutí v maligní bujení^{1, 2, 5, 9, 10}.
  • Angulární cheilitida je onemocnění sliznice a kůže ústních koutků, vyznačuje se přítomností bolestivých erytematózních lézí, často s centrální ragádou. Současně se může vyskytnout stafylokoková superinfekce. Významným faktorem pro vznik onemocnění je macerace slinou, ať už častým olizováním, nebo při nepříznivé fyziognomii v oblasti ústních koutků (hluboká kožní řasa např. v důsledku snížení výšky skusu při chybějících zubních náhradách)⁹.
    Léčba probíhá pomocí lokálních antimykotik, u chronických a generalizovaných forem by mělo jít o léčbu systémovou².

2 Rekurentní aftózní stomatitida (RAS)

Rekurentní aftózní stomatitida (syn.: recidivující afty, habituální afty, recidivující benigní aftóza) je nepochybně nejčastější chorobou postihující sliznici dutiny ústní. Řadíme ji mezi onemocnění vytvářející ulcerózní léze. Přesné údaje o její incidenci chybějí, odhady postižení populace se pohybují mezi 5 a 60 %, vyšší výskyt byl zaznamenán u žen¹². Vzhledem k četnému výskytu a protrahovanému průběhu vstoupil pojem „afty“ do povědomí široké laické veřejnosti, ač mnohdy nesprávně nahrazuje jiné slizniční léze v dutině ústní. Vzhledem k frekvenci výskytu a průběhu onemocnění přesahuje rekurentní aftózní stomatitida nad rámec stomatologie a mnohdy jako první příznak vážnějšího systémového onemocnění stojí v centru pozornosti mnoha dalších medicínských oborů.

Etiologie a patogeneze recidivujících aft není přesně známa. Má se však za to, že jejich vznik souvisí s různými faktory prostředí, jako jsou trauma, stres, hormonální změny, přecitlivělost na některé složky potravy, anémie, deficit vitamínu B12, železa nebo kyseliny listové, a dále faktory imunologickými nebo infekčními. Zajímavou skutečností je, že kouření zvyšuje odolnost sliznice proti rozvoji stomatitidy. Pravděpodobně k tomu dochází díky zvýšené keratinizaci sliznice, která je poté méně náchylná k mechanické či chemické traumatizaci nebo k bakteriální infekci^{13, 14}.

Ve výskytu onemocnění hrají poměrně velkou roli i genetické faktory. Uvádí se, že až 40 % pacientů s rekurentní aftózní stomatitidou má pozitivní rodinnou anamnézu, k prvnímu výskytu choroby může docházet v dřívějším věku. Velmi důležitou roli hraje výskyt aftózní stomatitidy u rodičů dítěte – pokud se vyskytuje u obou rodičů, je pravděpodobnost vzniku až 90 %, pokud ani u jednoho z nich, pak je to asi 20 %. Nicméně není přesně známo, nakolik jsou děti ovlivňovány rodinnými návyky a nakolik jde o závislost čistě genetickou^{13, 15}.

Typickým znakem RAS je primární slizniční morfa – afta – doprovázená výraznou bolestivostí. Lze ji charakterizovat jako kulatý či oválný vřídek, někdy až štěrbinovitého tvaru, centrálně s lehkou vkleslinou, bez navalitých okrajů. Spodina léze je pokryta bělavě až žlutošedě zbarveným fibrinovým povlakem s ohraničeným okrajem. Typické je erytematózní okolí léze, u větších defektů se vyskytuje kolaterální edém tkání. Velikost ulcerací je u jednotlivých klinických forem různá, může být několik milimetrů až několik centimetrů. Hojení probíhá spontánně v průběhu dní až týdnů v závislosti na rozměru, lokalizaci a celkovém zdravotním stavu pacienta. Vývoj aftózní léze můžeme shrnout do čtyř stadií¹⁶:

• Premonitorní stadium se projevuje v podobě makuly a trvá řádově hodiny.
• Preulcerózní stadium trvá hodiny až jeden den, makula se mění v uzlík, vytváří se nekróza epitelu. Bolest v prvních dvou stadiích není typická, bývá vnímána hyperestezie v dané oblasti.
• Ulcerózní stadium vzniká po degradaci slizničního epitelu, který nekrotizuje v celé své šířce a vzniká mělký vřed – afta, je doprovázeno výraznou bolestivostí.
• Stadium hojení se vyznačuje ústupem zánětlivého erytému spolu se snižující se bolestivostí léze.

Typickým výskytem aftózních lézí je nekeratinizovaná sliznice dutiny ústní, zejména rtů, tváří, alveolu a spodiny dutiny ústní, dále pak sliznice apexu, hran a spodní strany jazyka. Málokdy bývá postižena sliznice měkkého patra, patrových oblouků a orofaryngu. Vzácně se může vyskytovat afta i na keratinizující sliznici gingivy či tvrdého patra. V současné době jsou popisovány tři klinické formy onemocnění^{12, 14, 15}.

• Aphthosis minor – nejčastější forma onemocnění, kterou trpí 70–85 % všech pacientů s RAS. Většinou se jedná o solitární léze typického vzhledu do průměru 10 mm se středně silnou bolestivostí. Hojí se spontánně v průběhu 1–2 týdnů bez vzniku jizvy. Diagnostika se opírá o opakovaný výskyt afekcí v minulosti.
• Aphthosis major – vzniká u 10–15 % postižených. Ve srovnání s aphthosis minor je ulcerace větší (více než 10 mm), hlubší, vzniklý ulcus je extrémně bolestivý. Anamnesticky často nacházíme výskyt recidivující afty typu aphthosis minor.
• Herpetiformní typ – nejméně častá forma onemocnění RAS, výskyt je odhadován v rozmezí 1–10 % pacientů. Léze mohou být různě početné (řádově desítky), velikosti 1-2 mm, predilekčními místy bývají bukální sliznice, měkké patro a patrové oblouky, nebývá to však pravidlem. Svým klinickým obrazem se herpetiformní typ aftózní stomatitidy nápadně podobá herpetické gingivostomatitidě s tím rozdílem, že není postižena gingiva a chybí prodromální stadium a celkové příznaky onemocnění. Někteří autoři se staví k povaze tohoto onemocnění rezervovaně, poukazují na podobnost klinické symptomatologie s multiformním erytémem⁴.
  Cílená léčba doposud neexistuje, vzhledem k nejasnému původu a příčině onemocnění stále dominuje léčba symptomatická, která probíhá na třech základních úrovních:
  • zmírnění symptomů,
  • urychlení hojení slizničních lézí,
  • prevence související s prodloužením období bez akutních projevů onemocnění. Dosažitelným maximem je potlačení lokální imunitní reakce, zmírnění bolesti a prevence sekundární infekce¹⁷.

3 Onemocnění sliznice dutiny ústní z mechanických příčin

• Traumatické defekty orální sliznice se vyskytují nejčastěji na gingivě a alveolární sliznici. Příčinou vzniku těchto projevů mohou být parafunkce, špatné hygienické návyky či sebepoškozování. Po eliminaci vyvolávajícího podnětu se rychle hojí.
• Dekubitus orální sliznice má většinou evidentní příčinu, nejčastěji je to nevyhovující zubní náhrada. Postižení je většinou solitární, lokalizované v blízkosti prokazatelného chronického dráždění. Po eliminaci příčiny se defekt hojí během několika dní^{1, 2, 3}.

4 Onemocnění sliznice dutiny ústní u imunopatologicky podmíněných stavů a v souvislosti se systémovými chorobami

• Behçetův syndrom je systémová vaskulitida neznámého původu. Dominantním klinickým projevem jsou rozsáhlé ulcerace typu aphthosis major, doprovázené recidivujícími genitálními ulceracemi, dále se manifestuje postižením kůže a očí (uveitidy), vyskytují se artritidy, flebitidy a flebotrombózy, postižení CNS a hlavových nervů s neurologickými a psychiatrickými projevy^{1, 2}.
• Toxicko-alergické reakce s projevy na orální sliznici s tvorbou erozí jsou často polékového původu. Nacházejí se kdekoli v dutině ústní a současně se mohou vyskytovat kožní projevy^{1, 3}.
• Multiformní erytém je v současnosti považován spíše za symptomatologický pojem. Klinickým projevem jsou erytematózní léze na orální sliznici postupně se měnící v rozsáhlé eroze a polymorfní kožní afekce doprovázené celkovou alterací organismu^{1, 3}.
• Bulózní choroby (pemfigus vulgaris, pemfigoid) patří mezi autoimunitní onemocnění s charakteristickou tvorbou puchýřů. Postižení je z důvodu vzniku autoprotilátek proti složkám epidermis především extraorální, nicméně v iniciální fázi se vyskytují vždy projevy i v dutině ústní. Vzniklé puchýře okamžitě praskají a mění se v rozsáhlé výrazně bolestivé eroze až ulcerace^{1, 2, 3}.
• Lichen planus je relativně časté zánětlivé onemocnění kůže neznámé příčiny, pravděpodobně s autoimunitním mechanismem vzniku.
  Rozlišujeme několik forem onemocnění – formu bílou hyperkeratózní, která je obvykle bez symptomů, retikulární, typickou přítomností tzv. Wickhamových strií, papulární a puchýřkovitou a formu červenou (atrofickou nebo erytematózní) a žlutou (erozivní nebo ulcerativní), které jsou již spojené s trvalou bolestivostí nebo pocitem bodání, zhoršujícími se při příjmu potravy. Léze jsou zbarvené mírně začervenale až fialově^{18, 19}.
  Orální forma onemocnění se vyskytuje až u třetiny pacientů, nicméně 65 % pacientů trpících jiným typem choroby se s orální formou potká jako s přidruženým onemocněním. Typicky se vyskytuje v oblasti rtů a na vnitřní straně tváří, ale může postihnout také jazyk a gingivu. Klinické projevy jsou velmi rozmanité, vytváří celou řadu lézí – od nejobvyklejší retikulární, která má erozivní charakter, přes atrofické, papulární, erozivní, puchýřkovité až po olupující se. Lichen planus se může vyskytovat i v oblasti jícnu, vždy ve spojení s formou orální, a způsobovat dysfagie. Může postihnout i oblast dásní. Jako alergická reakce například na rtuť obsaženou v amalgámu nebo na sloučeniny zlata mohou vznikat projevy, které jsou s lichen planus zaměnitelné. Po eliminaci příčiny dochází k jednoznačnému zlepšení. Léčba probíhá symptomaticky, většinou lokální aplikací kortikoidů^{1, 2, 19}.
• Lupus erythematosus patří mezi autoimunitní onemocnění neznámé příčiny. Jeho projevy se v dutině ústní mohou objevit jak u diskoidního lupus erythematosus, tak u systémové formy. Diskoidní typ se v dutině ústní projevuje kruhovitou atrofickou, erytematózní nebo granulární lézí s bílým okrajem. Slizniční léze u systémového typu mohou být buď podobné, nebo může jít o vážnější záněty sliznice a nespecifické ulcerace^{1, 2}.
• Crohnova choroba může být doprovázena erozivními lézemi v dutině ústní, které se mohou vyskytovat v 10–29 % případů. Většinou jsou již doprovázeny manifestními příznaky, v případě primárního orálního výsevu je namístě bioptické vyšetření¹.

5 Léčiva s topickým účinkem na sliznici dutiny ústní

Vzhledem k nízkému výskytu nežádoucích účinků převládá v terapii onemocnění sliznic dutiny ústní lokální léčba. Jejím smyslem je především rychle zmírnit subjektivní potíže nemocného a snaha o urychlení hojení již vzniklých chorobných projevů. U závažnějších stavů, kdy je lokální terapie nedostatečná, je nutno přistoupit k léčbě systémové¹².

5.1 Anestetika

Lokální anestetika se pro znecitlivění postižené sliznice často používají pro krátkodobou úlevu od bolesti. Pro povrchovou aplikaci se používají anestetika, která jsou schopná penetrace epiteliálním krytem k podslizničním nervovým zakončením. Používají se jak anestetika esterové řady (1% tetrakain, 20% benzokain), tak i řady amidové (2–10% lidokain). Ačkoliv nemají přímý terapeutický efekt, jejich použití je důležité obzvlášť u bolestivých slizničních lézí. V případě dlouhodobého hojení slizničních defektů je nutné kvalitně tlumit bolest, aby nedocházelo k omezování příjmu potravy a následné malnutrici¹⁷. Při použití lokálního anestetika v kombinaci s adrenalinem se díky jeho vazokonstrikčním vlastnostem prodlužuje doba jeho účinku, a tím pádem se prodlouží i doba úlevy od bolesti ⁴.

5.2 Antiseptika

Antiseptika jsou látky s antibakteriálním, antimykotickým a antivirovým účinkem. Léčebný efekt spočívá v dekontaminaci slizničních lézí, které se následně rychleji hojí⁴.

V současnosti nejčastěji používaným antiseptikem je chlorhexidin (CHX) ze skupiny bis-biguanidů v koncentraci 0,05–0,2 %. Jeho dlouhodobý antimikrobiální účinek je způsoben vytvořením vazby na řadu struktur v dutině ústní. Postupným uvolňováním může být dosaženo 8–12hodinového působení účinné látky, což umožňuje aplikaci v intervalech 2× denně. Dlouhodobé užívání CHX nese riziko vedlejších účinků, jako jsou zabarvování zubů a výplní, dysgeuzie nebo toxické poškození sliznice ⁴.

Na našem trhu se vyskytuje ve formě ústní vody Corsodyl^® v koncentraci 0,1 a 0,2 %, v přípravku Chlorhexidine digluconate^® 0,2 % ve formě orální roztoku, v pastilkách Septofort^®, v pastilkách Drill^® v kombinaci s lokálním anestetikem tetrakainem a v kombinaci s lokálním anestetikem benzokainem v pastilkách Hexoral²⁰.

Triclosan je antimikrobiální látka ze skupiny bis-fenolů účinná proti širokému spektru jak G pozitivních, tak G negativních mikroorganismů, proti plísním a kvasinkám¹².

Genciánová violeť je trifenylmethanové intenzivně fialové barvivo s mírným antiseptickým účinkem, působí proti G pozitivním kokům a vykazuje také účinek antimykotický. Používá se k léčbě gingivitid, kandidóz, aftózní stomatitidy a dalších ústních chorob. Její výhodou je relativně malý výskyt iritací a účinnost i ve styku s tělesnými exsudáty. Aplikuje se v roztoku, který je na našem trhu dostupný jako 2% roztok Solutio methylrosanilinii chlorati Profarma^® nebo se připravuje jako magistraliter^{2, 20, 21}.

5.3 Nesteroidní antiflogistika

Benzydamin je látka s protizánětlivým a analgetickým účinkem, ale do jisté míry vykazuje i účinky antimikrobiální. Má výbornou afinitu k buněčným membránám, mechanismus účinku spočívá v ovlivnění produkce zánětlivých mediátorů. Vykazuje nespecifickou antibakteriální aktivitu. Působí i na řadu bakterií, které jsou rezistentní k antibiotikům, jako jsou ampicilin nebo tetracyklin. S tetracyklinem navíc působí synergicky – benzydamin zvyšuje „uptake“ antibiotika do mikroorgasnimu a tím dochází ke zvyšování účinku²².

Benzydamin ve formě ústní vody se kromě léčby orálních slizničních patologií používá také k léčbě tonsilitid a faryngitid, kde prokazatelně snižuje bolestivost. Používán je často při léčbě dysfagií a u zánětů ústní sliznice po chemoterapii^{22, 23}.

Studie prokázaly srovnatelnou účinnost v porovnání s chlorhexidinem, výhodou je srovnatelně nižší výskyt vedlejších účinků, zejména nebarví tkáně dutiny ústní³⁸. Další studie ukazují vyšší efektivitu výplachů dutiny ústní po chirurgických zákrocích v dutině ústní v kombinaci s chlorhexidinem³⁹.

Na našem trhu se nachází v produktu Tantum verde^® ve formě 0,15% orálního roztoku ke kloktání nebo potírání, ve formě 0,15% spreje Tantum verde^® a 0,3% spreje Tantum verde forte^® a ve formě pastilek Tantum verde P^®20.

Flurbiprofen je nesteroidní antiflogistikum, které neselektivně inhibuje cyklooxygenázu. Kromě typického analgetického, antipyretického a antiflogistického účinku vykazuje i účinek fungistatický. Tato látka je dokonce osmkrát až šestnáctkrát účinnější než kyselina salicylová nebo benzoová, jež jsou obecně považovány za velmi účinné při povrchových mykózách. Citlivé na flurbiprofen jsou rovněž kvasinky (Candida albicans) nebo bakterie (Staphylococcus aureus). Gel s obsahem 0,3 % flurbiprofenu a 0,3 % triclosanu je vhodný k použití v periodontální terapii pro jeho protizánětlivé účinky.^{24, 25}. Na našem trhu se flurbiprofen vyskytuje jako účinná látka v pastilkách Strepfen^®20.

Cholin-salicylát je nesteroidní antiflogistikum s antiflogistickým, antipyretickým a lokálně anestetickým účinkem. Účinkuje stejně jako všechna ostatní nesteroidní antiflogistika blokádou syntézy prostaglandinů. Používá se k léčbě bolesti při zánětlivých nebo vředovitých onemocněních v dutině ústní a při prořezávání zubů u dětí^{20, 26}.

V kombinaci s antiseptikem cetalkonium-chloridem, které má navíc antibakteriální účinek, se nachází v přípravku Mundisal gel²⁰.

5.4 Kortikoidy

Triamcinolon i dexamethason jsou silně účinné látky ze skupiny kortikoidů se silným protizánětlivým, vazokonstrikčním a antiproliferativním účinkem²⁷. Efektivně prostupují dlaždicovitým epitelem, na druhou stranu ale minimálně přestupují do systémového oběhu. Ke specifickým efektům u lokálního užití patří změny v mikroflóře dutiny ústní, způsobené imunosupresivními vlastnostmi, které mohou vést například k rozvoji orálních kandidóz. Riziko kandidóz může být zmírněno současným používáním látky s antiseptickým či antimykotickým účinkem ve formě ústní vody.

Triamcinolon a dexamethason se používají u neinfekčních zánětlivých, erozivních nebo ulcerózních lézí ústní sliznice. Kortikoidy mohou být aplikovány ve formě ústní vody, masti, gelů nebo tablet. V současné době u nás není registrován lék obsahující kortikoid, který by byl přímo určen pro použití v dutině ústní²⁷.

5.5 Lokální chemoterapeutika

Hexetidin je chemoterapeutikum se širokým antimikrobiálním spektrem. Působí proti G pozitivním a G negativním bakteriím, díky čemuž se používá proti rozvoji zubního plaku a k léčbě povrchových zánětů dutiny ústní. Působí i antimykoticky, jeho účinek spočívá ve snížení adhezivity mykózy ke sliznici dutiny ústní, což představuje významný krok v patogenezi kandidóz. Ve formě spreje je vhodné hexetidin používat po chirurgických zákrocích v dutině ústní, kdy dočasně nahrazuje běžné čistění zubů. Zabraňuje tvorbě zubního plaku a působí preventivně proti případné bakteriální kontaminaci^{28, 29, 30}.

Hexetidin se v koncentraci vyskytuje ve formě 0,1% kloktadla a roztoku pro ústní výplachy Stopangin^® a orálního spreje Stopangin^®20.

5.6 Bioadheziva

Další možností terapie může být aplikace různých adhezivních polotuhých přípravků, které na určitou dobu vytvoří bariéru mezi lézí a zevním prostředím zabraňující iritaci afekcí a vzniku bolestivosti. Příkladem je orální adhezivní pasta Solcoseryl s obsahem purifikovaných sérových bovinních proteinů a dexpanthenolu¹².

5.7 Lokální antimykotika

Clotrimazol je imidazolový derivát se širokým antifungálním spektrem. Je považován za léčivo první volby v léčbě a profylaxi orálních a vaginálních kandidóz. Lokálně je velmi účinný, jen malé procento léčiva má systémové vstřebávání^{31, 32, 33}.

Clotrimazol je ve světě běžně dostupný ve formě pastilek, které se ale musí aplikovat až pětkrát denně po dobu 14 dnů. Proto je snaha vyvinout lékovou formu, např. ve formě bukálního bioadhezivního filmu, která by umožňovala prodloužené uvolňování léčiva a tím zkrátila počet aplikací léčiva za den³¹.

Na našem trhu neexistuje clotrimazol dostupný v lékové formě určené přímo pro použití v dutině ústní, proto se improvizovaně používají vaginální tablety s clotrimazolem, na trhu pod značkou např. Candibene^®, Canesten^® nebo Clotrimazol AL^®20.

Nystatin je makrolidové antibiotikum ze skupiny polyenů produkované bakteriemi Streptomyces noursei a Streptomyces aureus. Má široké spektrum antifungální účinnosti, je neabsorbovatelné. Mechanismus účinku spočívá ve vazbě na steroly buněčné membrány, díky které ovlivní buněčnou permeabilitu a dojde k vylití buněčného obsahu^{34, 35, 36}.

V současné době patří mezi hlavní léčiva používaná k léčbě orální kandidózy. Používá se ve formě ústní vody obsahující suspendovaný nystatin. Je dobře snášen i u imunodeficientních pacientů s vysokým rizikem rozvoje kandidózy, u kterých se podává z profylaktických důvodů. Vznik rezistence je méně častý než na azolová antimykotika^{34, 37}.

2. část

Záněty hltanu: Poznámky ke klinické anatomii a fyziologii hltanu

Autor:  Doc. MUDr. Pavel Smilek, Ph.D.

Hltan je dutý svalový orgán, v dospělosti dlouhý asi 14 cm, který se upíná k lebeční spodině, nachází se před krční páteří a při dolním okraji chrupavky prstencové ve výši 6. krčního obratle přechází v jícen. Pomyslné roviny procházející měkkým patrem a jazylkou rozdělují hltan na epifarynx (nosohltan), orofarynx (ústní část hltanu) a hypofarynx (hrtanovou část hltanu; schéma 1). Přední stěna komunikuje odshora dolů s dutinami nosními, dutinou ústní a hrtanem.
Hltan se funkčně podílí na dýchání, polykání, rezonanci a obraně organismu. V rámci obrany organismu je třeba vyjmenovat obranné reflexy (dávení, kýchání, kašel) a imunitní funkci. Hltanová stěna se skládá ze tří vrstev: sliznice, svalstva a adventicie. Pod sliznicí (subepiteliálně) se nachází lymfatická tkáň ve formě lymfatických folikulů a významným způsobem se podílí na imunitní funkci organismu. Tzv. Waldeyerův lymfatický okruh je tvořen lymfatickou tkání kolem ústí Eustachovy trubice, hltanovou mandlí (nahloučení lymfatické tkáně v klenbě nosohltanu), patrovými mandlemi, jazykovou tonzilou, lymfatickou tkání hrtanu, bočními lymfatickými pruhy a roztroušenými folikuly na zadní stěně orofaryngu. Patrové tonzily jsou tvořeny zárodečnými folikuly, interfolikulární tkání a vazivem s míznicemi a cévami. Na povrchu patrovou tonzilu kryje sliznice, která se zanořuje do nitra v podobě krypt, což vede ke zvětšení povrchu při zachovaném objemu tonzily. Uvnitř krypt se nacházejí tzv. mandlové čepy, složené z odloupaných epitelií, lymfocytů a bakterií. U části populace jsou mandlové čepy výrazem samočisticí schopnosti tonzil a lze je považovat za fyziologický nález, zvláště nejsou-li doprovázeny jinými klinickými příznaky. Součástí bariérových obranných systémů organismu je i osídlení sliznic horního aerodigestivního traktu tzv. normální, fyziologickou flórou. Tato normální flóra sestává z více než 200 druhů bakterií vytvářejících rovnovážný systém.

Schéma 1: Boční řez zobrazující horní dýchací a polykací cesty. Pomyslné roviny procházející měkkým patrem a jazylkou rozdělují hltan na epifarynx (nosohltan), orofarynx (ústní část hltanu) a hypofarynx (hrtanovou část hltanu).

Základní pojmy

Zánět lymfoepiteliální tkáně hltanu se označuje jako tonzilitida. Faryngitida je označením pro zánět vlastní sliznice hltanu a někdy je v terénní praxi zaměňována za angínu. Současný zánět sliznice hltanu i lymfoepiteliálních orgánů je označován jako tonzilofaryngitida. Zánět Waldeyerova lymfatického okruhu může probíhat jako akutní anebo chronický, synonymem pro akutní tonzilitidu je angína. Při akutních zánětech Waldeyerova lymfatického okruhu bývá postižen celý lymfatický okruh, ale většinou převažují změny v jedné lokalizaci. Při převažujícím postižení patrových tonzil hovoříme o angina palatina. Jsou-li akutní zánětlivé změny hlavně v oblasti nosohltanové tonzily, pak hovoříme o angina retronasalis; jsou-li změny hlavně v oblasti bočních hltanových pruhů, hovoříme o angina pharyngis lateralis; je-li maximum změn v jazykové tonzile, hovoříme o angina lingualis. Pokud se hovoří o angíně bez dalšího bližšího určení, má se většinou na mysli angina palatina, poněvadž nejčastěji bývají akutní zánětlivé změny vyjádřeny právě v oblasti patrových tonzil. Patogeneticky se na vzniku tonzilitid podílí vlivy zevní i vnitřní, akutní tonzilitidy mohou být samostatné (hnisavé), symptomatické a druhotné. Z hlediska patologicko-anatomického lze odlišit angínu katarální, lakunární, folikulární, vezikulózní, pseudomembranózní, ulceromembranózní, flegmonózní a gangrenózní. Při chronické tonzilitidě bývá chronický zánět jak v tonzilárním parenchymu, tak v tonzilárním lůžku. Chronická faryngitida bývá součástí chronických zánětů dýchacích cest. Vyskytuje se ve formě hypertrofické a trofické (pharyngitis chronica atrophica, hypertrophica).

Etiologie zánětů hltanu

Příčina vzniku zánětu hltanu je většinou infekční, vzácněji toxická. Rozvoj infekce závisí na infekčním agens, ale i na reakci organismu (stavu obranného systému) a na zevních vlivech (náhlé změny teploty, suchý vzduch, stres apod.). Virová infekce často připravuje podmínky pro rozvoj bakteriální infekce. Velké studie prokázaly, že virová etiologie je u akutní tonzilofaryngitidy mnohem častější, než se původně předpokládalo, a je odpovědná za 60–80 % onemocnění. Podle „Doporučeného postupu pro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči“ (www.cls.cz/dokumenty/atb.doc) se jako původce uplatňuje bakteriální infekce asi v 10–20 % všech akutních tonzilofaryngitid a virové infekce asi v 50–90 %. Infekce pyogenním streptokokem skupiny A představuje přibližně 90 % bakteriálních infekcí. Z bakterií se dále uplatňuje Haemophillus influenzae, Staphylococcus aureus a Mycoplasma pneumoniae. Z virových infekcí se uplatňují především adenoviry, virus parainfluenzy, enteroviry, coxackie a EB virus. Plísňová infekce se uplatňuje spíše vzácně, především u snížené imunity (imunosuprese, HIV, onkologická onemocnění). Virová i bakteriální infekce se přenáší přímým kontaktem, kapénkovou infekcí, kontaminovanými předměty a stravou; inkubační doba se udává mezi 2 a 4 dny.

Stanovení diagnózy zánětu hltanu

Základem pro stanovení diagnózy zánětu hltanu je pečlivě odebraná anamnéza, dále klinické a někdy i laboratorní vyšetření. Z laboratorních vyšetření je využíváno vyšetření hematologické, biochemické a mikrobiologické. V ambulantní praxi může být výhodou použití rychlých testů využívajících imunologické reakce in vitro k průkazu streptokokové nákazy (streptokok skupiny A).

Během odběru anamnézy je třeba zjistit charakter, intenzitu a délku příznaků. Důležité je i zjištění předchozího kontaktu s infikovanou osobou. Dále je třeba znát časový průběh teplot s jejich hodnotami, přítomnost eventuálních příznaků zánětů dýchacích cest (rýma, kašel, chrapot). Důležitou součástí anamnézy jsou celkové obtíže – únava, slabost, artralgie, dušnost, bolesti břicha a v zádech, kožní projevy a potíže s močením. Nezbytnou součástí anamnézy je zjištění i jiných či dříve prodělaných onemocnění, např. primární či sekundární imunodeficity a závažná celková onemocnění. Průběh onemocnění mohou významně ovlivnit užívané léky, např. potlačení příznaků při užívání imunosupresiv a kortikoidů, léčba lokálními antiseptiky či samovolné nasazení antibiotické terapie pacientem.

Při klinickém vyšetření je třeba objektivně zhodnotit stav hltanu: barvu a stav sliznice v ústech a hltanu a detailně popsat případné změny. Na patrových tonzilách je třeba popsat jejich velikost a vztah k patrovým obloukům. Při akutním zánětu je třeba popsat zarudnutí, prosáknutí a hypertrofii lymfatické tkáně, přítomnost exsudátu, povlaků a ulcerací na jejich povrchu. Při vyšetření je nutno posoudit stav lymfatické tkáně celého Waldeyerova okruhu, prohlédnout nosohltan i hypofarynx. Při chronickém zánětu je třeba popsat velikost, charakter povrchu, tuhost a fixaci vůči okolí. Při expresi tonzil lze spatřit obsah lakun a event. provést odběr k bakteriologickému vyšetření. Exprese tonzil se u akutní tonzilitidy neprovádí. V rámci klinického vyšetření je třeba také zhodnotit stav hrtanového vchodu a nitra hrtanu a vyloučit případný otok, který by mohl způsobit dušení. K základnímu klinickému vyšetření patří i palpační vyšetření krku k posouzení stavu uzlinového systému. Ze současných poznatků o příčině zánětů hltanu vyplývá, že hlavním cílem diagnostického úsilí a následné léčby je rozlišení mezi virovou a bakteriální infekcí. Toto rozlišení má zásadní význam pro nasazení správné léčby.

Již pečlivě odebraná anamnéza může napomoci k odlišení virového a bakteriálního původu zánětu hltanu (tab. 1).

Streptokoková infekce	Virová infekce
Silná bolest v krku  spojená   s otalgií hypersalivace	Bolest v krku je mírnější
Horečka	Subfebrilie
Třesavka	Sekrece z nosu, kýchání, kašel
Schvácenost	Bolesti hlavy
Foetor ex ore	Příznaky infekce v okolních   anatomických oblastech  (nazofaryngitida, sinusitida,   laryngitida, tracheobronchitida)
Bolestivé zvětšení   uzlin na krku	Krční uzliny nebývají zvětšené
Komplikovanější   průběh	Nekomplikovaný průběh

Tab. 1: Základní rozdíly v symptomatologii streptokokového a virového zánětu hltanu.

Z laboratorních metod využíváme stanovení krevního obrazu, nejlépe i s diferenciálním rozpočtem leukocytů, C reaktivního proteinu, FW, případně jiných zánětlivých markerů. U bakteriálních zánětů hltanu bývá na rozdíl od původu virového leukocytóza s posunem doleva, vyšší CRP (hodnoty nad 50–60 mg/l) a vyšší FW. Nejspolehlivěji lze identifikovat původce zánětu bakteriologickým vyšetřením stěru ze sliznice hltanu a tonzil. Stanovená citlivost na antibiotika pomůže správně zvolit cílenou terapii. Výsledek bakteriologického vyšetření bývá k dispozici za poměrně dlouhou dobu, zpravidla do 48 hodin. To je důvod, proč je v ambulantní praxi využíván rychlý streptokokový test (test Rapid Strep A), umožňující rychlé potvrzení či vyloučení streptokokové infekce. Test Rapid Strep A je založený na průkazu polysacharidových antigenů streptokoka A z výtěru z krku. Tento test je možné provést in vitro v ambulanci při pacientově návštěvě. Specifický sacharidový antigen lokalizovaný na membráně streptokoků skupiny A (získaný z výtěru z krku) reaguje s připravenou monoklonální protilátkou. Vytvoření specifického imunokomplexu se projeví barevnou změnou na testovacím proužku zhruba za 10 min. Specificita tohoto vyšetření je udávána v rozmezí 85–90 %. Pozitivní výsledek je indikací k nasazení antibiotika; pokud je výsledek negativní, je vhodné provést i klasickou kultivaci a antibiotika nasadit až dle výsledku. I v případě pozitivního výsledku testu je vzhledem k možným rezistencím na antibiotika vhodné provést klasickou kultivaci. Při výrazném klinickém podezření na streptokokovou infekci je nutno léčbu zavést ihned i při negativním výsledku testu.

Výše uvedenými vyšetřeními je třeba vyloučit i jiné příčiny potíží, jako jsou komplikace angín, záněty specifické, úrazy a cizí tělesa především u akutních stavů a nádorová onemocnění u chronických onemocnění.

Příznaky a klinický obraz zánětů hltanu

Akutní tonzilitida většinou začíná vysokou teplotou se zimnicí a třesavkou, zvláště u dětí. Pacient si stěžuje na bolest v krku při polykání vyzařující do uší, povleklý jazyk, foetor ex ore a celkové příznaky – únavu, bolesti hlavy, zvětšení a zvýšenou citlivost krčních uzlin. Katarální angína vzniká při virových onemocněních nebo samostatně jako počáteční fáze hnisavých angín. Hlavním subjektivním příznakem bývá bolest v krku, klinicky nacházíme intenzivní zarudnutí a prosáknutí tonzil a okolní sliznice. Tonzily jsou bez povláčků.

Nejčastější formou tonzilitidy je lakunární angína. Subjektivně bývá pociťována bolest v krku oboustranně, která se stupňuje při polykání a často vyzařuje do uší. Onemocnění bývá doprovázeno výraznými celkovými příznaky – horečkou nad 38 ºC, schváceností, v iniciálním stadiu i třesavkou, u dětí bývá také bolest břicha se zvracením. Klinicky nacházíme prosáklé zarudlé a zvětšené tonzily s povláčky v ústí lakun, které se někdy postupně zvětšují a mohou až splývat.

Obr. 1 Lakunární angína

Folikulární angína má maximum patologicko-anatomických změn v lymfatických folikulech. Subjektivní příznaky a léčba jsou stejné jako u lakunární angíny. Objektivní nález je charakterizován žlutavě prosvítajícími mikroabscesy na povrchu tonzil, lokalizací odpovídajícími lymfatickým folikulům. Terapie je obdobná jako u lakunární angíny, po zhojení ovšem dochází k většímu jizvení a většímu sklonu ke vzniku chronické tonzilitidy.

Pseudomembranózní angína bývala dříve pozorována u difterie, v dnešní době se může vyskytovat při těžším průběhu monocytární angíny při infekční mononukleóze nebo vzácně při listerióze. Původcem monocytární angíny je EB virus nebo cytomegalovirus. Historický název je Pfeifferova žlázová horečka nebo také „nemoc z polibku“. Posledně uvedený název naznačuje způsob šíření v kolektivech mladistvých. Při klinickém vyšetření nacházíme špinavě šedé pablány na tonzilách, feotor ex ore a výraznou reakci na krčních lymfatických uzlinách (obr. 2).

Obr. 2 Angína při infekční mononukleóze

Současně lze zjistit změny v krevním obraze (monocytóza, výskyt atypických lymfocytů), zvětšenou slezinu a játra, zvýšené hodnoty některých transamináz, pozitivní protilátky proti EB viru a pozitivní reakci Paula Bunnella. Nemocný si stěžuje na bolest v krku, horečky, bolesti hlavy a někdy i bolesti v levém podžebří při dýchání (zvětšená slezina). Angina retronasalis postihuje především děti předškolního a školního věku. Nemocní si stěžují na sníženou průchodnost nosu, výtok z nosu a uzavřenou huhňavost, zvětšené uzliny na krku, bývá zhoršená ventilace středouší a z toho plynoucí převodní nedoslýchavost a otalgie. Při klinickém vyšetření pozorujeme zarudlou zvětšenou hltanovou tonzilu s povláčky a hlenohnisem zatékajícím do orofaryngu a reakci na spádových lymfatických uzlinách na krku. Při otoskopickém vyšetření jsou známky tubotympanálního kataru – překrvený a vpáčený bubínek. Celkové příznaky i léčba jsou shodné jako u lakunární angíny. Angina lingualis se vyskytuje u nemocných po tonzilektomii, kdy dochází většinou ke kompenzačnímu zbytnění zbylých částí Waldeyerova okruhu. Tato angína má příznaky i léčbu obdobnou jako lakunární angína, odlišuje se především tím, že se odynofagie stupňuje při pohybech jazyka a zánětlivé změny jsou lokalizovány v jazykové tonzile, takže klinický nález lze nejlépe pozorovat při indirektním vyšetření laryngeálním zrcátkem. Po tonzilektomii dochází často také ke kompenzační hypertrofii lymfatické tkáně v oblasti bočních hltanových pruhů. Jsou-li zánětlivé změny lokalizovány převážně zde, hovoříme o angina pharyngis lateralis. Příznaky jsou podobné jako u katarální angíny. Nemocný si stěžuje na pálení, pocit „škrábání“ v krku, jež lokalizuje na boční stěny hltanu. Bolest často vyzařuje do uší, celkové příznaky u dospělých nejsou výrazné. Při klinickém vyšetření nacházíme zarudlé zvětšené boční hltanové pruhy, někdy s povláčky. Původcem herpangíny (angina vesiculosa) je virus Coxsackie skupiny A, často jde o kombinaci tonzilitidy s faryngitidou a stomatitidou probíhající v letních měsících. Nemocní mají vysoké horečky spojené s křečemi, nechutenstvím a zvracením. Na sliznici dutiny ústní a orofaryngu nacházíme asi 2 mm velké puchýřky obklopené rudou aureolou. Puchýřky se během asi tří dnů mění v asi 5 mm velké kráterovité slizniční defekty.

Druhotné angíny postihující nemocné se sníženou funkcí imunitního systému (nemocní s hemoblastózami, léčbou imunosupresivy apod.) se projevují jako ulcerózní nebo nekrotické tonzilitidy s těžkým celkovým, až septickým stavem a rychlým průběhem. V diferenciálním krevním obraze nacházíme typické změny odpovídající základnímu onemocnění. Vedle antibiotické léčby širokospektrým antibiotikem je nutná léčba základního onemocnění.

Plautova–Vincentova angína (angina ulceromembranacea) se vyskytuje vzácně, postihuje mladé muže s nízkým standardem hygieny a je způsobena smíšenou infekcí fusospirochetární. Nemocný má pocit škrábání v krku na jedné straně, nejsou větší polykací obtíže a nejsou přítomny celkové příznaky. V horním pólu jedné patrové tonzily lze nalézt špinavě šedě povleklý defekt sliznice, je cítit foetor ex ore. Podobně jako u všech jiných jednostranných afekcí v orofaryngu je třeba vyloučit specifická zánětlivá onemocnění (tbc, lues, obr. 3) a nádor.

Obr. 3 Ulkus na pravé tonzile při syfilitidě

Pro akutní zánět sliznice hltanu (faryngitidu) je typický palčivý pocit v krku stupňující se při polykání naprázdno, spojený s příznaky infekce dýchacích cest – rýmou, kašlem, chrapotem a celkovou únavou. Při klinickém vyšetření nacházíme difuzně překrvenou sliznici hltanu včetně povrchu tonzil, které jsou ovšem bez čepů či povlaků. Z celkových příznaků je přítomna teplota do 38 ºC, celková únava a další symptomy virového onemocnění. Tonzilofaryngitidy mají podobné subjektivní příznaky i léčbu jako angíny.

Při chronické tonzilitidě si nemocní stěžují na parestezie v krku, které je nutí k pokašlávání, mívají pocit tlaku v hltanové brance a mívají výrazný foetor ex ore (obr. 4).

Obr. 4 Chronická hypertrofická tonzilitida

Hltanové parestezie – pocit škrábání v krku a pocit cizího tělesa v krku – se vyskytují u chronických zánětů sliznice a mandlí, ve vyšším věku mohou být prvním příznakem nádorového onemocnění. Parestezie se stupňují při polykání „naprázdno“, často mizí při jídle a nutí nemocného k pokašlávání a zapíjení. Dále mohou být přítomny příznaky z tzv. metatonzilárních komplikací (bolesti kloubů, příznaky karditid, glomerulonefritid, dermatitid apod.). Na vzniku chronické faryngitidy se vedle chronických infekcí podílí dlouhodobá nosní neprůchodnost spojená s dýcháním ústy, nevhodné životní prostředí s výpary a prachem, záliba v kořeněných jídlech, kouření a extraezofageální reflux (obr. 5).

Obr. 5 Chronická faryngitida

Léčba zánětů hltanu

Akutní tonzilitida/tonzilofaryngitida

Základním předpokladem racionální léčby akutního zánětu hltanu je rozlišení mezi bakteriální (nejčastěji beta-hemolytický streptokok skupiny A) a virovou infekcí. Při rozhodování o léčbě může být užitečné diagnostické skórovací schéma streptokokové infekce. Původní schéma podle R. M. Centora z roku 1981, tzv. „Centorovo skóre“, bylo doplňováno a validováno řadou autorů a platí dodnes. Centor vypozoroval, že u infekce beta-hemolytickým streptokokem bývá teplota nad 38 °C, nepřítomnost kašle, cervikální lymfadenopatie, zánětlivé změny na sliznici hltanu (tonzil) a nižší věk nemocného. Upravená verze tohoto schématu je uvedena v tab. 2.

Věk 5–15 let	1 bod
Sezóna listopad–květen	1 bod
Teplota nad 38 °C	1 bod
Zvětšení uzlin	1 bod
Zánětlivé změny na sliznici hltanu	1 bod
Bez příznaků z infekce HCD	1 bod

Tab. 2: Diagnostické skórovací schéma pro streptokokovou infekci.
Skóre 5–6 – diagnóza streptokokové infekce vysoce pravděpodobná, až v 80 % lze vykultivovat streptokoky, je indikováno penicilinové antibiotikum.
Skóre 3–4 – je doporučeno provedení rychlého strep testu a dle výsledku antibiotická léčba.
Skóre 0–2 – je indikována symptomatická léčba.

Při průkazu nebo vysoké pravděpodobnosti infekce beta-hemolytickým streptokokem skupiny A zůstává lékem první volby penicilin podávaný v dostatečné dávce po dostatečně dlouhou dobu. V-PNC by měl být podáván u dospělé osoby každých osm hodin v dávce 800 000 IU, a to po dobu 10 dní. U dětí se podává 400 000 IU každých osm hodin. Není-li pyogenní streptokok (většinou skupiny A) citlivý na penicilin, připadá v úvahu léčba cefalosporiny (baktericidní účinek), chráněnými peniciliny a makrolidy. Podle údajů Národní referenční laboratoře pro antibiotika došlo v posledních letech k významnému vzestupu rezistence streptokokové infekce na antibiotika skupiny MLSB (makrolidy, linkosamidy, streptograminy). V současné době je u nás rezistence k makrolidům zhruba u 17 % streptokoků A a 7 % pneumokoků. Jako antibiotikum další volby je pro svoje antimikrobiální spektrum i dobrý průnik do měkkých tkání indikován klindamycin. Rychlému nástupu rezistence antibiotik skupiny MLSB lze předejít pouze pečlivým prováděním mikrobiologického vyšetření a indikací antibiotické léčby podle zjištěné citlivosti. Přehled antibiotické léčby je uveden v tabulce 3. Zároveň s antibiotickou léčbou se doporučuje symptomatická léčba – analgetika, antipyretika, lokální antiseptika, tzv. Priessnitzovy obklady (vlhká zapářka) na krk, kašovitá strava a klid na lůžku. Po ukončení léčby by měl lékař vzhledem k riziku vzniku metatonzilárních komplikací (nefritidy, artritidy, karditidy) vyšetřit sedimentaci erytrocytů a moč na bílkovinu. Jsou-li výsledné hodnoty těchto vyšetření zvýšeny, je nutné provést další vyšetření interní, bakteriologické, imunologické aj. Důležitou součástí léčby je klidový režim, a proto by pracovní neschopnost nemocného měla trvat přibližně 7–10 dní.

Angína dosud   neléčená	1. volba penicilin; u alergií makrolidy
	2. volba cefalosporiny, amoxicilin-   klavulanát
Recidivující   angína	1. volba: klindamycin nebo amoxicilin-   klavulanát
	2. volba: metronidazol + makrolidy   nebo PNC + rifampicin
Nosičství   streptokoků	klindamycin nebo PNC + rifampicin

Tab. 3: Přehled doporučeného postupu při antibiotické léčbě streptokokové angíny.

Léčba pseudomembranózní angíny je symptomatická, nemocné je třeba hospitalizovat, podat antipyretika, analgetika, zavést jaterní dietu a k prevenci rozvoje sekundární bakteriální infekce podat antibiotika (nikoliv aminopeniciliny). Průběh bývá protrahovaný (až několik týdnů), ale prognóza je příznivá a onemocnění nezanechává trvalé následky.

Léčba akutního zánětu bočních lymfatických pruhů je symptomatická, někdy pomůže lokální aplikace 5–10% dusičnanu stříbrného. Při těžším průběhu a pozitivním bakteriologickém nálezu podáváme antibiotika.

Léčba herpangíny je symptomatická, používají se glukokortikoidy, genciánová violeť, lokální antiseptika a anestetika, analgetika, antipyretika a při sekundární infekci antibiotika. Je třeba vyloučit AIDS, pemphigus vulgaris, erythema exsudativum multiforme aj.

Při léčbě druhotné angíny je vedle antibiotické léčby širokospektrým antibiotikem dle citlivosti nutná i léčba základního onemocnění.

Ulceromembranózní angínu Plautovu–Vincentovu lze spolehlivě vyléčit penicilinem, používá se i lokální léčba peroxidem vodíku či 5–10% AgNO₃.

Pokus o léčbu chronické tonzilitidy imunostimulací může být úspěšný, pokud nejsou vytvořeny tonzilární čepy. Výplachy a exprese obsahu tonzil mohou přechodně dosáhnout zlepšení. Podaří-li se nám prokázat, že při odstranění tonzil převáží přínosy nad riziky s tím spojenými, je indikováno chirurgické odstranění tonzil (tonzilektomie). K indikaci k tonzilektomii patří časté angíny, přítomnost peritonzilárních komplikací, angina septica, hyperplazie tonzil s dechovými a polykacími obtížemi, revmatická horečka, streptokokové bacilonosičství aj.

Léčba chronické faryngitidy spočívá v sanaci vyvolávajících onemocnění. Je-li při bakteriologické kultivaci stěru z hltanu nalezen patogen, pak může být úspěšná antibiotická léčba. Situaci může zlepšit kloktání solných roztoků (nejlépe vlažné vincentky), event. balneoterapie. Při léčbě akutní exacerbace chronické faryngitidy má význam lokální podpůrná léčba. 

Symptomatická a podpůrná léčba akutních a chronických zánětů hltanu

Symptomatická a podpůrná léčba akutních i chronických zánětů hltanu nemůže nahradit kauzální léčbu, ale má zde významné místo. Lokální podpůrná léčba může být podána buď současně s kauzální léčbou, nebo samostatně. Samostatné podání připadá v úvahu u zánětu hltanu, při kterém vyloučíme bakteriální infekci, cizí těleso nebo jinou příčinu obtíží. K indikaci této léčby kromě anamnézy a klinického vyšetření napomůže strep skóre s hodnotou 0–2. Jestliže po několika dnech této léčby nedojde ke zlepšení nebo se symptomy zhoršují, je nutno provést další vyšetření a zavést kauzální léčbu. K symptomatické léčbě jsou užívána analgetika, dezinficiencia, dále klidový režim a dostatečný příjem tekutin. Analgetika mohou být podána buď celkově, nebo místně. Při analgetické léčbě většinou vystačíme s neopioidními analgetiky (paracetamol, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, naproxen, piroxikam aj.), jen výjimečně je třeba užívat středně silná analgetika, např. tramadol. K lokální podpůrné léčbě se nejčastěji používají deriváty jódu a jodovaného povidonu, dále deriváty kvarterních amoniových solí (např. benzalkonium, cetylpiridin), dále deriváty fenolu (amylmetakresol) a deriváty aminotridekanu.

Přehled nejčastěji užívaných prostředků k lokální podpůrné léčbě zánětů hltanu

• Benzydamin-hydrochlorid
• Jodové preparáty
• Benzalkonium chlorid
• Peroxid vodíku 1,5%
• Benzoxonii chloridum + lok. anest.
• Hexatidin

Některé přípravky obsahují kombinaci lokálních antiseptik s lokálním anestetikem (např. cetylpyridin + benzokain). Při tlumení bolesti se mohou použít lokální antiflogistika a také antibiotika pro lokální podání. Podpůrná lokální léčba se provádí většinou 3× denně buď výplachy, kloktáním uvedených látek, nebo se tyto látky aplikují ve formě spreje. Jednou z možností lokální podpůrné léčby je podání benzydamin-hydrochloridu, který výhodně kombinuje analgetický, protizánětlivý a antimikrobiální účinek. Aplikace této léčby vede k omezení bolesti spojené se zánětem fyzikálního, chemického či mikrobiálního původu. Benzydamin-hydrochlorid se aplikuje po dobu minimálně 30 sekund v množství 10–15 ml až 6× denně každou 1,5–3 hodiny.

---