Virové tropické infekce

Zdroj: HIV/AIDS Treatment and Care clinical protocols for the WHO European region. 2012 Revisions. WHO, Copenhagen, Denmark 2012

1.5.2 Základní terapeutika používaná v léčbě HIV infekce - II. část

Tab.9.: Základní terapeutika používaná v léčbě HIV infekce - II. část

ART	Zkratka	Velikost	Dávka	Poznámka	Hlavní vedlejší účinky
Inhibitory integráz
Raltegravir	RAL	400 mg	400 mg tbl 2x denně, opatrně u pacientů s těžkou hepatopatií	S jídlem nebo bez jídla	Abnormální sny, nespavost, malátnost, vertigo, únava, bolesti břicha, průjem, flatulence, nausea, zvracení, exantém, elevace jaterních testů
Inhibitory vstupu
Maraviroc	MRV	150 mg 300 mg	Závisí na další medikaci: 150 mg, 300 mg nebo 600 mg 2x denně: 1. spolu s PI kromě TPV, delavirdinu, azolů, klaritromicinu, nefazodonu, telitromicinu 150 mg 2x denně, 2. společně s EFV, ETR, rifampinem, karbamazepinem, fenobarbitalem, fenytoinem 2x 300 mg tbl 2x denně	Antagonista CCR5, nepůsobí na CXCR4, měl by se užívat pouze u pacientů s R5 virem	Anémie, insomnie, anorexie, deprese, bolesti břicha, flatulence, nausea, exantém, elevace jaterních testů, vzácně těžká hepatotoxicita
Inhibitory fúze
Enfuvirtide	ENF	90 mg	90 mg/ml sc injekce	Neexistuje jako po tbl	Kožní reakce: svědění, otok, bolest

1.5.3 Terapie 1. volbyDva NRTI a efavirenz (NNRTI). Když nelze použít efavirenz, volíme proteázový inhibitor s boosterovou dávkou ritonaviru nebo nevirapin nebo třetí inhibitor raltegravir (inhibitor integrázy). Jedním z inhibitorů reverzní transkriptázy by měl být lamivudin nebo emtricitabin. Druhým by měla být jedna z následujících látek: tenofovir, abacavir, zidovudin, didanosin, stavudin v sestupné preferenci. Proteázové inhibitory atazanavir, lopinavir, darunavir, fos-amprenavir a saquinavir musí být všechny užívány s boosterovou dávkou ritonaviru ke zvýšení účinnosti léčby.

Tab.10.: HIV terapie první volby

	ART režim	Kombinace NNRTI		Třetí lék
		První lék	Druhý lék
Preferovaný	2 NRTI + EFV	FTC	TDF	EFV
Alternativní	2 NRTI + 1PI/r nebo NVP	or	ABC nebo ZDV	PI/r nebo NVI
Možný		3TC	ZDV nebo TDF	ABC nebo TDF nebo RAL

Když po 24 týdnech antiretrovirové terapie neklesne virová nálož pod 200 kopií/ml a za dobu 48 týdnů neklesne virová nálož pod 50 kopií/ml, můžeme zvažovat rezistenci. Hladina CD4+ T lymfocytů se při úspěšné terapii zvedne nejméně o 50/mm³ za 48 týdnů. Rezistence k terapii se v rozvojových zemích standardně nevyšetřuje.

Tab.11.: Kritéria úspěchu terapie

Faktor	Virologické faktory Virová nálož (VL)		Imunologické faktory CD4 hladina	Klinické faktory
				WHO stádium	Tolerance léků
Čas	24 týdnů	48 týdnů a víc	24-48 týdnů a poté	Za 12 týdnů terapie je pacient asymptomatický nebo jenom minimálně příznaků	Neustálá evaluace
Doporučené cíle	<200 kopií/ml	<50 kopií/ml	Od nasazení terapie vzestup o minimálně 50 buněk/ml3	Stádium 1 nebo 2	Bez vedlejších příznaků po 3 měsících ART

IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome): Syndrom imunitní obnovy se může vyskytnout u nemocných s CD4+ T lymfocytů < 100/mm³ několik týdnů po zahájení cART. Jedná se o akutní manifestaci „latentní“ infekce, kdy po zlepšení funkce imunitního systému dojde k jejím klinickým projevům. Zejména u koinfekce HIV+TBC se doporučuje začít cART minimálně 2 týdny po nasazení antiTBC léčby. IRIS můžeme potlačit malou, krátkodobě podávanou dávkou prednisonu 40-60mg/den, cART se nevysazuje.1.5.4 Terapie 2. volby

Tab.12.: Doporučená terapie 2. volby po selhání terapie 1. volby

Terapie 1. volby	Kombinace 2. volby
	Preferovaná		Alternativní		Možná
	NRTI	3. lék	NRTI	3. lék	NRTI	3. lék
ZDV nebo d4T + 3TC nebo FTC + (EFV nebo NVP)	TDF+ 3TC nebo FTC	LPV/r nebo ATV/r	ABC + 3TC nebo FTC	DRV/r	ddI+ 3TC nebo FTC	FPV/r nebo SQV/r
TDF nebo ABC + 3TC nebo FTC + (EFV nebo NVP)	ZDV +ddI	LPV/r nebo ATV/r	ZDV + 3TC nebo FTC	DRV/r	d4T + 3TC nebo FTC	FPV/r nebo SQV/r
2NRTI + PI/r	viz nahoře	DRV/r	viz nahoře	LPV/r	viz nahoře	RAL
2 NRTI + RAL	viz nahoře	LPV/r nebo ATV/r	viz nahoře	DRV/r	viz nahoře	FPV/r nebo SQV/r
3 NRTI	viz nahoře	LPV/r nebo ATV/r	viz nahoře	DRV/r	viz nahoře	FPV/r nebo SQV/r

Profylaxe oportunních infekcíPodáváme u každého pacienta s počtem CD4+ T lymfocytů nižším než 200/mm³, a to ještě po dobu 3 měsíců po jejich vzestupu nad hladinu 200/mm³. Sekundární profylaxe se u některých oportunních infekcí podává po proběhlém onemocnění. Bližší informace o onemocněních a dávkách potřebných léků najdete v tabulce.

Tab.13.: Profylaxe vybraných oportunních infekcí

Onemocnění	Kdy začít terapii	Doporučená terapie
Tuberkulóza	Po skríningu aktivní TBC	Izoniazid 5 mg/kg po dobu 6 měsíců, BCG vakcinace se nedoporučuje podat HIV pozitivním dětem pro riziko diseminované BCG nemoci
Tuberkulóza	Vždy	Izolace jedinců s aktivní TBC
Pneumocystis jirovecii pneumonia	Symptomatická HIV nebo CD4 <500/mm	Co-trimoxazole 960 mg 1x denně
Toxoplasmóza	Sekundární profylaxe po proběhlé mozkové toxoplasmóze	Co-trimoxazole 960 mg 1x denně
Malárie	Nezávislé na počtu CD4	Moskytiéry
Průjmové onemocnění	Nezávislé na počtu CD4	Čistá voda, chlorace pitné vody
Kryptokoková meningitis	Sekundární profylaxe	Fluconazole 200 mg 1x denně
Viscerální nebo diseminovaná leishmanióza	Zatím neexistují doporučení	Testováno podání inhalačního Pentamidinu v endemických zemích
Penilicilinóza	Sekundární profylaxe	Itrakonazole 200 mg 1x denně

Obecně také platí zvýšený hygienický režim, vyhýbání se nedostatečně tepelně upravené potravě, nebo nemyté zelenině a ovoci.1.6 PMTCT A PEP

Jedním z globálních cílů WHO z roku 2011 je úplně eliminovat přenos HIV infekce z matky na dítě. K zabránění přenosu je důležité vědět o HIV stavu těhotné. Díky preventivním programům v rozvojových zemích se za posledních 10 let zvýšilo procento těhotných matek testovaných na HIV.

Obr. 12.: Testování těhotných žen v Africe v roce 2005 a v roce 2010

Součástí testování těhotných je konzultace: o výhodách užívání ART, o způsobech přenosu HIV na dítě v průběhu těhotenství, porodu nebo kojení, o možnostech různého způsobu porodu, poučení o užívání umělé výživy pro dítě, strategii plánování rodiny (užívání kondomu nebo antikoncepce).V minulosti užívaná jedna dávka nevirapinu se nyní považuje za nedostatečnou a k prevenci přenosu se používá kombinace léků. Matka zůstává chráněná antiretrovirovou terapií i v průběhu kojení a v současné době, zejména v oblastech s nedostatkem potravy, je kojení jednoznačně doporučováno.Podle nových doporučení WHO by se mělo začít s ART v podstatě ihned. Jedině při výborném zdravotním stavu matky, nebo CD4 T lymfocytů > 350/mm³ se může začátek léčby posunout do 2. nebo 3. trimestru.V další tabulce naleznete doporučené postupy dle HIV stavu matky.

PEP

Zkratkou PEP označujeme postexpoziční profylaxi jako prevenci přenosu HIV infekce. Podává se při krvavém poranění o jehlu nebo jiný ostrý předmět kontaminovaný krví HIV pozitivního pacienta, pacienta s neznámým HIV stavem, po pohlavním styku s HIV+ osobou nebo při jiném druhu expozice. Optimálně by se terapie měla začít do 2 hodin po expozici, nejpozději však do 72 hodin, přestože je účinnost terapie po více než 24 hodinách po expozici snížená. Výběr léků závisí na druhu expozice, předchozí terapii a možné rezistenci HIV pozitivního (když je známá). Podává se po dobu 1 měsíce. PEP sníží riziko přenosu HIV až na 0,001 %, když je podána včas a správně.1.6.1 Doporučené postupy dle HIV stavu matky

Tab.14.: Doporučené postupy dle HIV stavu matky

Základní doporučení podávání cART u těhotných jako prevence transmise
	Scénář	Terapie matky	Terapie při porodu/po porodu	Terapie novorozence
1	Matka nepotřebuje terapii cART	Krátký cyklus cART kombinací dvou NRTI+PI s boosterem RTV nebo kombinace ZDV, 3TC, ABC když Vl >100 000	Vl v 36. týdnu < 50 kopií/ml: doporučen vaginální porod Vl v 36. týdnu > 50 kopií/ml viz. Scénář 3	4 týdny ZDV Vl matky v 36. týdnu > 50 kopií/ml viz scénář 3
2	Matka potřebuje cART pro svoje vlastní zdraví	cART odložit do konce 1. trimestru, když není vysoké riziko oportunní infekce, preferovaná kombinace: ZDV+3CT+NVP (CD4 <250/ml) nebo PI s boosterem (CD4 >250)	Vl v 36. týdnu < 50 kopií/ml: doporučen vaginální porod Vl v 36. týdnu > 50 kopií/ml viz. Scénář 6	4 týdny ZDV Vl matky v 36. týdnu > 50 kopií/ml viz scénář 6
3	Matka již na terapii cART, Vl < 50	Pokračovat v zavedené terapii	Vaginální porod	4 týdny ZDV
4	Matka již na terapii cART, Vl > 50	Změnit cART	Vaginální porod, když Vl matky v 36. týdnu < 50	4 týdny ZDV
5	Vl > 50 v 36. týdnu těhotenství na krátkém cyklu cART	Zmapovat adherenci k terapii a riziko selhání terapie, když málo pravděpodobné, pokračovat v zavedené terapii, když pravděpodobné viz scénář 6	Porod císářských řezem v 39. týdnu těhotenství, při spontánním porodu dodat sd NVP	4 týdny ZDV, zvážit trojkombinaci, když Vl matky > 1000
6	Vl > 50 v 36. týdnu těhotenství (vysoké riziko rezistence)	Zmapovat adherenci, změnit cART v závislosti na anamnéze	Porod císařským řezem v 38. týdnu těhotenství	Trojkombinace v závislosti na farmakologické anamnéze matky
7	Pozdě zjištěná HIV: > 32. týden gravidity, preruptura membrán, bez terapie, CD4 > 350/ml	Začít cART na bázi PI s boosterem RTV	Porod císařským řezem v 38. týdnu těhotenství	Trojkombinace
8	Pozdě zjištěná HIV: > 32. týden gravidity, preruptura membrán, bez terapie, CD4 < 350/ml	CD4 < 250 - cART na bázi NVP, CD4 > 250 - zvážit cART na bázi EFV	Porod císařským řezem v 38. týdnu těhotenství	Trojkombinace

1.7 Oportunní infekce I.

Původci oportunních infekcí jsou agens, která u běžné populace způsobí jen asymptomatickou sérokonverzi, případně benigní onemocnění. U HIV pozitivních jsou pro svůj závažný průběh nejčastější příčinou úmrtí pacientů ve stádiu AIDS.

Pneumocystová pneumonie (Pneumocystis jirovecii)

• onemocnění s progredující dušností, kašlem a tachypnoe, s minimálním klinickým poslechovým nálezem a obrazem intersticiální pneumonie na RTG.

Obr. 13.: Typický obraz na RTG u pneumocystové pneumonie

Diagnostika: parazitologické vyšetření bronchoalveolární laváže nebo sputa.

Obr. 14.: Nález pneumocyst v bronchoalveolární laváži

Léčba: co-trimoxazol 960 mg à 6 hod., nebo pentamidin 4 mg/kg i.v. po dobu 7 - 10 dní a následně atovaquon 15 - 20 mg/kg po dobu 14 dnů.Toxoplazmóza (Toxoplasma gondii)

• nejčastější projev u HIV + je mozkový absces s ložiskovou symptomatologií

Diagnostika: Fokální neurologický nález podpořený zobrazovací metodou (CT/NMR) u pacienta s CD4 T lymfocyty < 100/mm³ a sérologickou pozitivitou u většiny postižených.

Obr. 15.: Mnohočetná ložiska v mozku u HIV pozitivního pacienta s toxoplazmózou

Terapie: Pyrimethamin 200 mg iniciálně v první dávce, poté 75 mg jednou denně + kyselina folinová (leukovorin) 20 mg 3x týdně + sulfadiazin 1 g à 6 hodin obvykle po dobu 6 týdnů.Kryptosporidióza (Cryptosporidium parvum, C. Hominis)

• průjmové onemocnění s četnými vodnatými stolicemi (kontakt s dobytkem, ošetřovatelé dobytka)

Diagnostika: parazitologické vyšetření stolice a speciální barvení (Miláček, barvení na acidorezistenci).

Obr. 16.: Nález kryptosporidií ve stolici

Terapie: symptomatická + paromomycin (v dávce: 25 - 35 mg/kg/day rozdělené ve třech dávkach perorálně po dobu 5 - 10 dní, azitromycin klaritromycin nebo nitazoxanid (v dávce 500 mg 2x denně po dobu 7 - 14 dnů).1.8 Oportunní infekce II.Tuberkulóza (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare)M. tuberculosis: standardní 4 kombinace léků, s dobou léčby 9 měsíců u plicní TBC a až 12 měsíců u mimoplicní TBC.
Terapie TBC způsobené jinými druhy je nad rámec tohoto e-learningového kurzu, pro bližší informace prostudujte kapitolu Tuberkulóza v e-learnigovém kurzu Bakteriální infekce v tropech.

Obr. 17.: Tuberkulóza lymfatických uzlin u dítěte

Diagnostika: mikroskopicky minimálně tří vzorky sputa. Problémem je nízká senzitivita u HIV pozitivních, kde i při negativním nálezu ve sputu, za přítomnosti specifických příznaků a vysoké pravděpodobnosti infekce TBC zahájíme terapii. Vyšší záchyty jsou pak u PCR vyšetření, klasické a zrychlené kultivace.

Obr. 18.: Mycobacterium tuberculosis

U pacientů s CD4 > 200/mm³ můžeme použít vyšetření Quantiferon (stanovení interferonu uvolněného senzitizovanými lymfocyty po inkubaci periferní krve pacientů s mykobakteriálními antigeny).Kandidóza (Candida albicans)

• dutiny ústní: bílé povlaky v ústní dutině, které po seškrábnutí krvácejí

Obr. 19.: Orální kandidóza

Terapie: flukonazol 3-6 mg/kg perorálně jednou denně po dobu 7-14 dní.

• jícnu: postižení sliznice jícnu verifikované při gastroskopii, které se projevuje pálením za hrudní kostí a potížemi při polykání

Endoskopické vyšetření faryngeální kandidózy naleznete na stránce: http://www.gastrointestinalatlas.com/Candididiasis_Marion2.mpg

Terapie: flukonazol 3-6 mg/kg intravenózně jednou denně po dobu 21 dnů.

• invazivní: amfotericin B 0,5-1,5 mg/kg i.v. 1x denně po dobu minimálně 2-3 týdnů

Kokcidioidomykóza (Coccidioides immitis)

• difuzní plicní nebo diseminovaná: amfotericin B 0,5-1 mg/kg i.v. několik týdnů

Obr. 20.: Kožní léze u diseminované kokcidiomykózy

• infekce CNS: flukonazol 5-6 mg/kg i.v. několik týdnů

Cytomegalovirová infekce

• retinitida nebo viscerální onemocnění: ganciklovir 5 mg/kg i.v. 2x denně po dobu 14-21 dní, poté 5 mg/kg 1x denně i.v. po dobu 5-7dní, popř. dlouhodobá profylaxe při hluboké imunosupresi

Obr. 21.: Cytomegalová retinitis

Kryptokokóza (Cryptococcus neoformans)

• meningitida, možné je i oční postižení

Diagnostika: mikroskopické vyšetření likvoru, sérum nebo moč na přítomnost kryptokokového antigenu.Terapie: amfotericin B 0,7-1 mg/kg/den + flucytosin 100 mg/kg/den po dobu min. 2 týdnů

Obr. 22.: Kožní léze u diseminované kryptokokózy

 1.9 Oportunní infekce III.Histoplazmóza (Histoplasma capsulatum, H. Duboisi)Terapie: lehká forma - itrakonazol 4-10 mg/kg 2x denně i.v.po po dobu 3 dnů, poté 2-5 mg/kg 2x denně po dobu 12-16 týdnů; těžká a diseminovaná forma - amfotericin B 1mg/kg i.v. 1x denně po dobu 2-3 týdnů, poté konsolidační terapie v délce 12-16 týdnů (viz výše).

Obr. 23.: Plicní histoplasmóza u HIV pozitivního pacienta

Infekce HSV-1, HSV-2 a další herpetické infekceCNS infekce: serózní meningoencefalitida - acyklovir 10 mg/kg i.v. à 8 hodin po dobu 21 dní
Gingivostomatitis: acyklovir 400 mg tbl 5x denně s noční pauzou po dobu 7-10 dní
Genitální herpes: acyklovir 200 mg tbl 5x denně s noční pauzou po dobu 7-10 dní

Obr. 24.: Genitální herpes simplex

Obr. 25.: Kaposiho sarkom vyvolaný infekcí HSV-8 u HIV pozitivního dítěte

1.10 SouhrnHIV napadá buňky imunitního systému a způsobuje chronické onemocnění přenášené krví a tělesnými sekrety, které zatím nedokážeme vyléčit, ale umíme zpomalit jeho průběh a zabránit rozvoji komplikací. Nejvíce postižených jedinců je v subsaharské Africe, kde se infekce z vysoce rizikových skupin obyvatel postupně šíří i do skupin s nízkým rizikem. Onemocnění globálně stále zůstává velkým stigmatem pro postižené.Vhodně nastavená antiretrovirová terapie dokáže prodloužit dobu života, zlepšit jeho kvalitu a zabránit přenosu na nenarozené dítě. Většina HIV pozitivních však stále umírá na úplné vyčerpání imunitního systému, který nedokáže vzdorovat běžným infekcím. V rozvojovém světě, kde je nejvíc nakažených, je dostupnost antiretrovirové terapie vzhledem k cenám léků stále nízká a navíc hrozí, že kvůli snížení dotací z rozvinutých zemí nebudou v budoucnu dostupná ani generika produkovaná za nižší cenu.Globálním cílem WHO do roku 2015 je zabezpečit terapii pro 15 milionů lidí, snížit úmrtnost na TBC u HIV pozitivních o 50 % a zcela eliminovat přenos HIV na nenarozené děti. 2. Vzteklina

Klíčová slova: vzteklina, preexpoziční a postexpoziční profylaxe, rezervoár infekce

Vzteklina je onemocnění známé už od časů faraonů, které vždy představovalo pro lidskou populaci fatální hrozbu. Louis Pasteur, který pasážoval virus vztekliny na králících, až dosáhl vytvoření atenuovaného kmene, je považován za vynálezce vakcíny proti vzteklině.

I když od časů vakcíny uplynulo mnoho let, vzteklina stále zůstává hrozbou, onemocnění je bez imunoterapie bez výjimky smrtelné. Původcem onemocnění je virus patřící do skupiny Rhabdoviridae.
Jedině preexpoziční nebo včasná postexpoziční profylaxe dokáže chránit před smrtelným průběhem onemocnění.

2.1 Vzteklina: epidemiologie, přenos, patologie

Epidemiologie

Vzteklina se u zvířat vyskytuje v Americe, Africe, v Asii a řadě zemí ve střední a jihovýchodní Evropě. Infekce se u divokých zvířat nikdy nevyskytovala nebo byla eradikovaná z následujících zemí: Nový Zéland, Austrálie, Papua Nová Guinea, Japonsko, Taiwan, Hong Kong, Singapur, Malajský poloostrov, Sabah, Sarawak, některé ostrovy Indonézie (Bali) a v Indickém oceánu, některé ostrovy Pacifiku (Šalamounovy ostrovy, Fidži, Samoa, Cookovy ostrovy), Velké Británie, Irsko, Grónsko, Finsko, Švédsko, Norsko, země Beneluxu, Francie, Německo, Rakousko, Česká republika, Portugalsko, Španělsko, Itálie, Řecko, ostrovy v Středomoří, některé ostrovy Karibiku (Barbados, Bahamy, Jamajka, Antigua) a Antarktida. Ve většině z těchto zemí však cirkulují lyssaviry podobné vzteklině u netopýrů!

Předpokládá se, že na vzteklinu jenom v Africe a Asii ročně umírá 55 tisíc osob.

Přenos

• slinami infikovaného zvířete (domácí i divoká zvířata, nebo netopýři), které jsou inokulované do rány
• kontaktem infekčních slin se sliznicí
• vzácně také aerosolem v jeskyních, kde přebývají netopýři a kaloni
• transplantací rohovky nebo vnitřních orgánů infikovaného dárce
• vzácně transplacentárně

Patologie

Lyssavirus je neurotropní virus, který se po vstupu porušenou kůží nebo přes sliznici množí lokálně ve svalových buňkách nebo přímo v periferních nervech. Následně postupuje centripetálně retrográdním axonovým transportem rychlostí 3 mm/hod. V CNS se dále množí a poté migruje autonomním a periferním nervovým systémem zpátky do vnitřních orgánů.

2.2 Vzteklina: klinické příznaky, diagnóza a terapie

Klinické příznaky

Po inkubační době obvykle 20-90 dní (s rozptylem 4 dny až 19 let) se objeví prodromální příznaky jako svědění, bolest, parestézie v oblasti léze a později i horečka, zimnice, únava, slabost, bolesti hlavy.

Excitační stadium vztekliny: Typickým příznakem je charakteristický hydrofóbický spasmus, tj. reflexní kontrakce inspiračních svalů vyvolané pokusem o pití vody a později také zvukem tekoucí vody nebo zmínkou o vodě. Může být zakončeno křečemi a srdeční nebo respirační zástavou. Dále se objevuje hyperestézie, období plného vědomí se střídá s divokým, agresivním obdobím, kdy má pacient halucinace. K dalším příznakům patří samovolné pohyby, hypersalivace, lakrymace, zvýšený nebo snížený krevní tlak a teplota, poruchy sekrece adiuretinu.

Paralytické stadium vztekliny: Navazuje na excitační nebo přímo prodromální stadium. Projevuje se chabými parézami, které postupují symetricky ascendentně z oblasti postiženého místa. K dalším příznakům patří bolest, fascikulace, paraplegie, ztráta kontroly sfinkterů, meningismus, parézy hlavových nervů a paralýza polykacích či respiračních svalů.

Diagnóza

Diagnóza vychází z anamnestických údajů (pokousání savcem včetně netopýrů) a přítomnosti charakteristické neurologické symptomatologie.

Přímý průkaz viru: imunofluorescenční detekce virového antigenu ve vlasovém folikulu při biopsii kůže, izolace virů z tělesných tekutin v průběhu 1. týdne infekce.

Terapie

Existují dva případy přežití vztekliny (pravděpodobně infekce méně patogenním druhem). Obecně platí, že po objevení se prvních příznaků neexistuje účinná kauzální terapie. V této situaci je možná jenom symptomatická léčba s dostatečnou analgezií a sedací k potlačení bolesti a strachu. Experimentálně se zkouší převést nakažené pacienty se vzteklinou do hypotermie.

2.3 Vzteklina: profylaxe

Postexpoziční profylaxe

Vakcinaci v průběhu prvních dnů po expozici má 100% účinnost. Nutnost vakcinace a podání imunoglobulinu stanovujeme dle rizika expozice (viz tabulka).
Postexpoziční profylaxe (aplikace dvou dávkách ve dnech 0 a 3 po poranění) se podává také u osob očkovaných proti vzteklině preexpozičně, pasivní imunizace v tomto případě není nutná.

Postup při ošetření rány:

1. Vyčistit ránu mýdlem a detergentem a omývat pod tekoucí vodou více než 5 minut. Aplikovat virucidní látky jako 40 - 70 % alkohol nebo jodové dezinfekční prostředky.
2. Podat tetanický toxoid, nebyl-li postižený očkován vůbec, nebo od posledního přeočkování uplynulo více než 5 let.
3. Dle charakteru poranění zvážit profylaktické podání antibiotik.
4. Podat antirabický imunoglobulin (heterologní koňské sérum, např. Favirab 40 IU/kg nebo homologní lidské sérum). Sérum se musí podat co nejdříve, nejpozději do 7 - 10 dnů po expozici. Koňské sérum se aplikuje frakcionovaně a sleduje se kožní reakce, aby se předešlo anafylaktické reakci.
5. Podat postexpoziční profylaxi vakcínou vyrobenou na tkáňových kulturách: např. Verorab ve dnech 0, 3, 7, 14 a 28 do deltoidového svalu nebo stehna u malých dětí, nikdy ne do hýždě.

Kromě zmíněného standardního postupu existují další, WHO doporučené postupy, shrnuté v tabulce.

Vedlejší účinky vakcinace: lokální reakce (erytém, otok, bolest, parestézie) nebo systémové reakce (chřipkovité příznaky, bolesti hlavy, horečka, únava, myalgie, nauzea, zvracení, vyrážka. Vzácně se může objevit syndrom Guillaina-Barrého).

Na našem území při kousnutí neznámým zvířetem (kromě netopýrů) postiženého člověka automaticky neočkujeme, jelikož se vzteklina u nás od roku 2002 nevyskytla. Výjimkou může být pokousání divokým zvířetem v příhraničních oblastech s Polskem a Slovenskem. Turistům pokousaným v zahraničí se postexpoziční vakcinace doporučuje dle výskytu vztekliny v dané zemi.

Účinnost postexpoziční profylaxe je prakticky 100 %, v případě, že je vakcinace včas a správně aplikovaná. Selhání vakcíny může nastat v důsledku:

1. opožděného podání první dávky (více než osm dnů po poranění)
2. nepodání pasivní imunizace (antirabické sérum)
3. vakcína byla podána do hýždě místo do deltoidového svalu
4. přítomnost chronického onemocnění, které ovlivní imunitní odpověď (HIV, cirhóza) nebo terapie steroidy

Preexpoziční profylaxe

2.3.1 Riziko vztekliny dle WHO

Tab.15.: Riziko vztekliny dle WHO

2.3.2 Možné doporučené postupy postexpoziční profylaxe dle WHO

Tab. 16.: Možné doporučené postupy postexpoziční profylaxe dle WHO

2.4 Souhrn

Vzteklina je život ohrožující onemocnění vyskytující se ve většině zemí rozvojového světa. Na člověka se přenáší slinami nakaženého zvířete (psa, lišky, ale i netopýra) porušenou kůži nebo sliznicí. Po objevení se prvních příznaků bývá onemocnění smrtelné. Před smrtelným průběhem chrání správná indikace preexpoziční nebo aplikace postexpoziční profylaxe.

3. Spalničky a další exantémové virové infekce v tropech

V této kapitole se dozvíme více o exantémových virových infekcích v tropech. Kůže může být postižena nejenom v rámci rozličných systémových onemocnění, ale také při lokalizovaných kožních infekcích. Postižení kůže může přispět k dalším diferenciálně diagnostickým rozvahám a následnému testování stavu imunitního systému, zejména pak testování stavu HIV. Virové infekce postihující kůži mají obvykle těžší průběh u imunosuprimovaných jedinců.

Na rozdíl od rozvinutých zemí, kde je většina dětí očkována, v rozvojových zemích probíhají vakcinační kampaně často jako jednorázová reakce na epidemický výskyt infekce v populaci. Epidemie spalniček v neočkované populaci mívá vysokou mortalitu. V městských aglomeracích musíme často onemocnění aktivně vyhledávat. Například v Etiopii se traduje, že se spalničky mají léčit izolací v temné místnosti, proto mnoho postižených dětí zůstává bez základní lékařské péče.

3.1 Spalničky

Spalničky jsou onemocněním, na které ročně umírá několik set tisíc dětí (dle odhadů WHO v roce 2008 zemřelo 164 000 osob). Jedná se o vysoce infekční onemocnění s mortalitou v tropech 5 až 10 %. Původcem onemocnění je Morbillivirus patřící do skupiny Paromyxoviridae.

Spalničky se přenášejí kapénkovou infekcí, postižená osoba je infekční od posledního dne před projevem prodromálních příznaků a dalších 5 dnů po výsevu vyrážky. Virus dokáže přežít ve vnějším prostředí až několik hodin. Neexistuje zvířecí rezervoár a člověk je jediným zdrojem infekce a infekce zanechává celoživotní imunitu. Děti jsou asi půl roku po narození chráněny pasivně transplacentárně přenesenými protilátkami od matky, která spalničky prodělala.

Rizikové skupiny představují neimunní jedinci, především děti, HIV pozitivní nebo podvyživení, kteří žijí v podmínkách přelidnění, zejména v utečeneckých táborech, kde se infekce rychle šíří.

Onemocnění

Inkubační doba onemocnění je 7 - 14 dní. V prodromálním stádiu trvajícím asi 5 dnů se objevuje mírná horečka, nechutenství, rýma, kašel a překrvení spojivek.

Zápal plic je nejčastější komplikací spalniček. Sekundární infekce se objevují u pacientů v rekonvalescenci, 7 - 10 dní po výsevu vyrážky. Nejčastější původci: S. pneumonie, S. aureus, E. coli, Pseudomonas spp. Průjem se většinou objevuje 4 dny po výsevu vyrážky.

Závažnou komplikací je také těžká konjuktivitida vedoucí ke vředům na rohovce a slepotě, akutní encefalitida, vzácně sklerotizující panencefalitida. Spalničky patří mezi jednu z nejčastějších příčin slepoty v rozvojovém světě. Sklerotizující panencefalitida se objeví rok po primárním onemocnění u jednoho z 100 000 nakažených. Komplikacemi jsou také ulcerace v dutině ústní (noma) a otitis media. Častější výskyt komplikací pozorujeme u podvyživených dětí.

Diagnostika

Během epidemie se spalničky diagnostikují klinicky, onemocnění je nutno hlásit a laboratorně ověřit přítomností specifických IgM protilátek, jejichž hladina dosahuje vrcholu přibližně desátý den infekce a mizí v průběhu jednoho měsíce. Virus je možno prokázat z nazofaryngeálního výtěru pomocí PCR.

Terapie

• Terapie je symptomatická s ohledem na stav výživy, hydrataci.
• Horečka: paracetamol.
• Ulcerace v dutině ústní: genciánová violeť.
• Konjuktivitida: tetracyklinové kapky.
• Zánět středního ucha nebo sekundární pneumonie: amoxycilin 80 - 100 mg/kg/den ve třech dávkách po dobu 5 - 10 dnů.
• Dále: Vitamin A p.o.: 50 tis. IU u dětí mladších 6 měsíců, 100 tis. IU u dětí do 12 měsíců a 200 tis. IU u dětí nad 1 rok jednorázově.

3.1.1 Spalničky - obrazová dokumentace

3.1.2 Onemocnění - obrazová dokumentace

3.2 Rubeola (Zarděnky)

Onemocnění má inkubační dobu 2-3 týdny, průměrně 18 dnů. U dětí se projeví drobnou vyrážkou, která se z obličeje šíří na trup a trvá obvykle 3-5 dnů. Vyrážku nalezneme i retroaurikulárně. Drobné makuly postupně splývají a vytváří typický obraz zarudnutí. U dospělých vyrážka často svědí. Typickým znakem je šíjová, retroaurikulární a okcipitální lymfadenopatie. Rubeolu někdy také provází prodromální příznaky jako faryngitida, konjunktivitida a horečka, která po výsevu vyrážky poklesne. U žen často pozorujeme také artralgie a artritidy zejména malých kloubů. Trombocytopenická purpura a encefalitida se vyskytují vzácně.

Diagnostika

Onemocnění diagnostikujeme na základě klinických příznaků, potvrdí se přítomností specifických protilátek třídy IgM. Anamnestické titry IgG pak svědčí o překonané nákaze, případně o protekci po vakcinaci (MMR vakcína). PCR detekce viru a kultivace jsou v rozvojovém světě nedostupné.

Terapie

Je symptomatická.

Vrozené zarděnky

Infikovaný plod po porodu zůstává infekční po dobu 1-3 měsíců, 1-3 % dětí vylučuje virus do 1 roku. Žádná doporučená terapie u exponovaných těhotných žen neexistuje, terapie imunoglobuliny se nedoporučuje, u gravidních do 16. týdne je možné přerušení těhotenství. Účinnou prevencí je očkování kojenců nebo adolescentních dívek.

3.3 Infekce způsobené virem Varicela zoster

Virus varicela zoster způsobuje při primoinfekci člověka onemocnění známé jako plané neštovice. Po odeznění akutního onemocnění přetrvává virus v dorzálních kmenech bazálních ganglií v latentním stavu. Při jeho reaktivaci dochází ke vzniku onemocnění známého jako pásový opar (herpes zoster).

Plané neštovice

Většinou se projeví jako mírné onemocnění dětí, může však probíhat jako závažná infekce novorozenců, dospělých a imunosuprimovaných. Jediným rezervoárem infekce je člověk.

Onemocnění: Inkubační doba je obvykle 12-16 dnů (rozmezí 6-24 dnů). Mezi prodromální příznaky patří horečka, bolest hlavy a únava. Následuje výsev svědivého exantému na hlavě, včetně vlasaté části a sliznice dutiny ústní, který se dál šíří na trup a končetiny. Drobné papuly se následně mění v drobné vezikuly (puchýřky), pustulky a nakonec krusty. Na vrcholu onemocnění, na rozdíl od varioly, můžeme pozorovat všechna stádia exantému najednou.

Těhotné: Při onemocnění těhotné ženy v průběhu prvních 5 měsíců těhotenství může zřídka dojít ke vzniku vrozených vad plodu zejména v oblasti končetin, oka a mozku, nebo k těžké primární intersticiální pneumonii u těhotné. Při onemocnění matky v posledních 2 týdnech před porodem se může virus transplacentárně přenést na plod. Ten se pak narodí s varicelovou vyrážkou, která se může objevit ještě během prvních deseti dnů života.

Imunosuprimovaní: Dochází ke vzniku masivního a dlouhotrvajícího výsevu často hemoragických eflorescencí a k postižení vnitřních orgánů.

K reaktivaci onemocnění virem varicela zoster dochází častěji u osob starších nebo imunosuprimovaných. Typicky dochází k výsevu jenom v oblasti jednoho dermatomu. Diseminovaný herpes zoster je častou komplikací výrazněji imunokompromitovaných osob. V prodromálním stádiu se objevují typické parestézie a výrazné bolesti postiženého dermatomu. Po několika dnech dochází k výsevu vezikulárního, erytematózního exantému a k vzestupu teploty.
Vezikuly postupně v průběhu 7 - 10 dnů vysychají a mění se na krusty. Výsev u osob mladších 40 let, nebo diseminovaná infekce by měly být důvodem vyšetření stavu imunitního systému, zejména HIV infekce.

Ke komplikacím onemocnění patří zoster ophtalmicus s očním postižením a vznikem otoků v oblasti postižené části tváře. Léčí se intravenózním podáváním antivirotik.

Základem je symptomatická terapie. Antivirotika jsou indikovaná pouze u těžké infekce, u komplikací onemocnění, v těhotenství, u imunosuprimovaných nebo při pásovém oparu.
U nekomplikovaného průběhu podáváme 800 mg acykloviru perorálně 5x denně každé 4 hodiny s noční pauzou po dobu 5-10 dnů.
Při komplikovaném průběhu je možno přistoupit k intravenózní terapii, podává se acyklovir 10 mg/kg i.v. každých 8 hodin po dobu 10 dnů. K tlumení bolesti použijeme dostupnou analgetickou terapii.

3.3.1 Plané neštovice - obrazová dokumentace

3.3.2 Pásový opar - obrazová dokumentace

3.4 Infekce virem Herpes simplex

Lidský virus herpes simplex (HSV) existuje ve dvou antigenních typech jako HSV-1 a HSV-2. Typ 1 je znám také jako orální virus, postihující tělo od pasu nahoru, zatímco typ 2 poškozuje hlavně sliznici genitální.

Onemocnění: K primoinfekci HSV-1 dochází již v raném dětství. Po vymizení příznaků virus putuje do regionálních nervových ganglií, kde přetrvává doživotně. Z nejrůznějších důvodů pak v průběhu života jedince dochází k jeho reaktivaci a znovuvzplanutí onemocnění.
Zdrojem infekce je člověk s klinickými známkami infekce, zřídka asymptomatický jedinec vylučující virus. Inkubační doba je 3 - 12 dnů. Nejčastější manifestací onemocnění je herpetická gingivostomatitida. Projevující se výsevem drobných papulek, které se záhy mění ve vezikuly (puchýřky), svědí a výsev bývá doprovázen regionální lymfadenopatií.

K reaktivaci onemocnění dochází z řady důvodů, jako je slunění, psychický a fyzický stres, horečka, trauma, alergie nebo také menstruace. Jeho nejčastější manifestací je opar na rtu. Předchází mu svědění a bolest v místě výsevu.

Komplikace: Výsev v místech postižených ekzémem se nazývá ekzema herpeticatum. Jedná se o vzácné onemocnění postihující zejména kojence. Většinou se jedná o postižení rozsáhlé, které provází horečka, únava, nechutenství.

U herpetické encefalitidy je onemocnění provázeno horečkou, bolestmi hlavy, křečemi, poruchou čichu nebo chuti, poruchami chování nebo hemiparézami. K množení viru dochází zejména v temporálním laloku, kde se objevují k rozsáhlé nekrózy. Onemocnění je nezřídka smrtelné nebo vede k vzniku těžkých následků. Sliznice a kůže není obvykle postižena. V likvoru jsou známky serózního zánětu a agens můžeme prokázat pomocí PCR.

Genitální opar (HSV-2)

Genitální opar se přenáší pohlavním stykem. Typický vezikulární výsev postihuje vagínu, vulvu, předkožku, penis nebo zadnici.

Někdy se vezikuly objevují také v perianální oblasti. Dochází k zvětšení regionálních uzlin. Onemocnění je bolestivé a může být provázeno horečkou. Podobně jako u infekcí HSV-1, může docházet k recidivám onemocnění.

Diagnostika: Kromě encefalitidy, kde je nutno vyšetřit mozkomíšní mok a prokázat specifické agens metodou PCR, diagnostikujeme infekce způsobené virem HSV obvykle klinicky.

Terapie: Lokální postižení léčíme lokální aplikací acykloviru většinou v podobě masti.

Při recidivách onemocnění podáváme acyklovir perorálně 5x denně 200 mg s noční pauzou po dobu 5 dnů, při komplikovaném průběhu, u imunosuprimovaných nebo při encefalitidě se aplikuje 10 mg/kg každých 8 hodin intravenózně po dobu 10 - 21 dnů.

3.5 Jiná exantémová virová onemocnění I.

Nemoc ruka-noha-ústa

Původcem jsou některé sérotypy coxsackie virů a enterovirus 71. Nejčastěji se s onemocněním setkáváme v létě a na podzim. Inkubační doba je 3-5 dnů.

Jedná se o horečnaté onemocnění s výsevem papulovezikul, někdy jenom erytematózních papul v oblasti dlaní a plosek nohou a drobných ulcerací v dutině ústní i na jazyku bez postižení dásní. Hojí se spontánně v průběhu 10-14 dnů. Terapie je symptomatická.

Pátá nemoc = Erythema infectiosum = Megalerythema infectiosum

Původcem je lidský parvovirus B19, který se šíří vzdušnou cestou. Inkubační doba je 10-18 dnů. Virus se hematogenně dostává do kostní dřeně, kde se dál intenzivně množí a způsobuje přechodně anémii v důsledku útlumu tvorby erytrocytů. Poté proniká do kůže a kloubů, kde se dál množí. Postižený jedinec trpí chřipkovými příznaky s charakteristickým exantémem (motýlovitým exatémem na tváři následovaný nepravidelnými erytematózními makulami na trupu a končetinách), artritidou nebo anémií. Vyrážka zmizí do 3 týdnů. Terapie je symptomatická.

Parvoviróza

Chřipkové onemocnění s exantémem následované artritidou malých kloubů ruky a kolena. Někdy bývá provázeno aplastickou anémií. Závažný průběh je popisován u těhotných, kde při vysoké virémii může dojít až k těžké anemizaci a asfyxii plodu.

Šestá nemoc = Exanthema subitum

Původcem onemocnění je pátý nebo šestý lidský herpesvirus (HSV-5, HSV-6). Onemocnění postihuje zejména starší kojence a batolata. Inkubační doba onemocnění je 5-12 dnů. Začíná jako vysoká horečka trvající asi 3 dny, při jejím poklesu následuje výsev makulózního exantému na trupu, který trvá několik hodin až dva dny. Terapie onemocnění je pouze symptomatická.

Infekce Tana (Tanapox)

Onemocnění bylo poprvé popsané v oblasti řeky Tana, většinou po záplavách. Virus se přenáší z opic (Certcopithecus aethiops) na člověka prostřednictvím komárů. Inkubační doba je neznámá. Začíná horečkou a prudkou bolestí hlavy. Poté se na kůži exponovaných částí těla objeví jedna až dvě léze připomínající plané neštovice, které se následně prohlubují, nevytvoří ale pustuly. Jejich obsah tvoří kazeózní hmota. Hojí se bez jizvení. Terapie je symptomatická.

3.6 Jiná exantémová virová onemocnění II.

Opičí neštovice (Monkeypox)

Jedná se o onemocnění vyskytující se v tropické Africe, které se přenáší na člověka pravděpodobně přímým kontaktem s opicemi nebo mezilidským kontaktem. Projevuje se jako plané neštovice s mírným průběhem, výsev postihuje také dlaně a plosky nohou. Terapie je pouze symptomatická, před infekcí chrání vakcinace proti variole.

Molluscum contagiosum

Jedná se o onemocnění způsobené poxvirem, které se přenáší přímým kontaktem s nakaženým jedincem. Typické léze se vyskytují na tváři, horních končetinách a poblíž genitálu. U imunokompetentních jedinců spontánně vymizí v průběhu 6-12 týdnů. U HIV pozitivních léze perzistují měsíce i roky, vymizí obvykle po zahájení antiretrovirové terapie. Diagnóza se stanoví dle klinického obrazu. Léze se odstraňují kryoterapií, elektrochirurgií, topickými a keratolytickýmí přípravky nebo kyretáží a mohou vést k jizvení nebo diskolorizaci kůže.

3.7 Spalničky: vakcinace

Po 9. měsíci věku se podává živá, atenuovaná vakcína. Nejčastěji užívanou vakcínou je kombinovaná MMR vakcína proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím. V případě vysokého rizika lze podat vakcínu už od 6 měsíců. Druhá dávka se aplikuje za 6 - 10 měsíců. Cílem je proočkovat minimálně 90 % dětí.
Ve vakcinačních kampaních se při epidemii spalniček očkují děti mezi 9. měsícem a 14. rokem života.

V utečeneckých táborech by se vakcína měla podat všem nově příchozím.
Společně s vakcínou proti spalničkám lze bezpečně podat vakcínu proti žluté zimnici, hepatitidě B, DPT a polio vakcínu.
Vakcinace selhává asi v 5 - 15 % případů, ale průběh onemocnění je u člověka očkovaného mnohem mírnější.

3.8 Souhrn

Lokalizované i systémové virové infekce se mohou u postiženého člověka projevit jako exantémová horečnatá onemocnění. Většina postižených se léčí symptomaticky, jenom u infekcí způsobených herpesviry podáváme v indikovaných případech specifická antivirotika. Průběh onemocnění je většinou závažnější u imunosuprimovaných osob. Přítomnost komplikací by v indikovaných případech měla vést k testování HIV infekce.

Zarděnky u těhotné mohou vést k poškození plodu.

Vůči některým exantémovým infekcím se můžeme chránit vakcinací. Procento imunizovaných v rozvojovém světě se liší, obecně však málokde dosahuje potřebných víc než 90 %.

4. Arbovirózy a Hemoragické horečky

Arbovirózy představují virové infekce vyvolané heterogenní skupinou RNA virů, pro které je společný přenos členovci (komáři, klíšťata apod.). Název byl zaveden v roce 1942 a odvozen z anglického „arthropode borne viruses“. Přenašeč (vektor) je většinou specifický, je infekční po celý život a infekci může přenášet opakovaně. Společnou vlastností arboviróz je kromě způsobu přenosu i to, že se jedná většinou o zoonózy, často infekce s přírodní ohniskovostí a rezervoárem infekce jsou volně žijící (hlodavci, ptáci, jeleni) i domácí zvířata (prasata, dobytek a koně). Členovci představují nejen přenašeče, ale jsou často i důležitým rezervoárem infekce a dochází u nich k vertikálnímu (transovariálnímu) přenosu virů.

Virové hemoragické horečky, pro které je charakteristický těžký, často smrtelný průběh s krvácivými projevy, mohou být vyvolány arboviry, nebo příbuznými viry, jejichž přenos není zprostředkován specifickým vektorem. Jejich rezervoárem jsou hlodavci, primáti nebo např. letouni, přenos je exkrety nebo sekrety a u některých hemoragických horeček (horečky Lassa, Ebola, Marburg a krymská-konžská) dochází i k interhumánnímu přenosu.

4.1 Původci a klinické průběhy onemocnění

Původci arboviróz a hemoragických horeček, u nichž jsou rezervoárem hlodavci a na jejichž přenosu se nepodílí členovci, se řadí do 6 čeledí. Taxonomické zařazení ale nekoreluje s klinickými projevy jednotlivých infekcí. Společné vlastnosti zahrnují často dvoufázový (bifázický) průběh onemocnění, kdy jsou v 1. fázi přítomny nespecifické horečnaté projevy, dochází k virémii a původce je možno detekovat v krvi. Po přechodném poklesu horečky se po několika dnech dostaví druhá fáze, při níž jsou již postiženy specifické orgány podle tropismu daného viru. Pro arbovirózy je charakteristické, že často probíhají asymptomaticky, bez jakýchkoli příznaků nemoci nebo jako lehké nespecifické febrilní (chřipkové) onemocnění a proběhlou infekci můžeme zjistit pouze sérologicky.

(Čtyři) hlavní/nejčastější/nejdůležitější klinické syndromy zahrnují:

1. Systémové horečnaté onemocnění bez vyrážky (flebovirózy) nebo s vyrážkou (dengue)
2. Horečnaté onemocnění s protrahovanými artralgiemi (chikungunya, Ross River, o´nyong-nyong)
3. Encefalitidy či meningoencefalitidy (klíšťová encefalitida, japonská encefalitida, západonilská horečka)
4. Hemoragické horečky (žlutá zimnice, hemoragická forma dengue – DHF)

4.2 Nejrozšířenější arbovirózyDengue: rozšíření, význam infekce a klinické příznakyRozšíření a význam infekceHorečka dengue je nejrozšířenější a nejvýznamnější arboviróza, vyskytuje se v tropech a subtropech v širokém pásu mezi 30° s.š. a 40° j.š. Význam dengue v posledních desetiletích výrazně vzrostl, v riziku infekce žije více než 2,5 miliardy obyvatel, což je asi 40 % světové populace. Podle odhadů Světové zdravotnické organizace (WHO) se onemocnění vyskytuje ve více než 100 zemích, ročně proběhne 50 – 100 milionů infekcí, přičemž jsou nejvíce postiženy oblasti jihovýchodní Asie a západního Pacifiku. Infekce je vyvolána čtyřmi typy virů dengue (typ 1, 2, 3, 4) ze skupiny flavivirů. Klinický průběh onemocnění vyvolaných různými typy viru je identický, ale imunita není zkřížená, a proto jsou možné opakované infekce odlišným typem viru. Předpokládá se, že právě opakované infekce různými typy viru dengue vedou k hemoragické formě nemoci (DHF). K jejich pandemiím dochází především v jihovýchodní Asii, v Jižní, Střední Americe a v Karibiku, ale případy DHF byly popsány i z Afriky a Indie. Právě přítomnost čtyř odlišných typů viru má vliv na vývoj vakcíny, která musí být dostatečně účinná na každý z nich. Vakcína zatím není dostupná.

Obr. 55.: Rozšíření horečky dengue ve světě

Onemocnění se vyskytuje ve dvou epidemiologických formách:

• virus cirkuluje v pralesním (sylvatickém) cyklu; rezervoárem infekce jsou opice a přenašečem různé druhy pralesních komárů rody Aëdes;
• městská forma; rezervoárem infekce jsou nemocní lidé ve viremické fázi (v epidemiích onemocní především neimunní děti a imigranti) a přenašeči synantropní komáři Aëdes aegypti a A. albopictus, kterým stačí k rozmnožování i malé rezervoáry vody (kaluže, květináče, vázy, pneumatiky apod.).

Klinické příznakyInkubační doba horečky dengue je obvykle 3 – 7 dnů, maximálně 14 dnů. Začátek je náhlý s vysokou horečkou (až 41 °C), která může mít dvě vlny a je doprovázena bolestmi hlavy (v oblasti čela a za očima), svalů a kloubů, hlavně v oblasti beder („breakbone fever“). Pacient je unavený až schvácený, trpí nevolností a může i zvracet. Při fyzikálním vyšetření můžeme zaznamenat mírnou hepatomegalii, zvětšení lymfatických uzlin a relativní bradykardii. V prvních dnech onemocnění se může objevit přechodné zarudnutí kůže, především ve tvářích, způsobené překrvením kůže při horečce („flush“). Ve druhé fázi, za 3-6 dní od začátku infekce, se může objevit makulopapulózní exantém (morbiliformní či scarlatiniformní), který obvykle začíná na končetinách a rychle se rozšíří na celé tělo. Po několika dnech (2-5 dnů) mizí, kůže deskvamuje a mohou svědit plosky rukou a nohou. Horečka obvykle spontánně ustoupí do 10 dnů, v rekonvalescenci může být přítomna tachykardie a protrahovaná únava. V laboratorním nálezu je leukopenie s relativní lymfocytózou, trombocytopenie, nízké CRP a mírná elevace jaterních aminotransferáz. Krvácivé komplikace u nekomplikované horečky dengue u cestovatelů jsou vzácné. Terapie je symptomatická, specifické virostatikum účinné na flaviviry známo není.

Obr. 56.: Exantém u horečky dengue

Obr. 57.: Vyrážka u horečky dengue, tzv. „penízkování“

Zdroj: Archiv autora - MUDr. RNDr. F. Stejskal, PhD.

4.2.1 Dengue: Diagnostika a diferenciální diagnostika onemocnění

V tropických zemích je diagnóza horečky dengue založena na epidemiologické situaci (epidemie probíhají obvykle v období dešťů), klinickém obrazu (pro dengue je na rozdíl od malárie typický náhlý začátek bez prodromů), přítomnosti vyrážky (nemusí být zřejmá u tmavé rasy). Laboratorní diagnóza je obvykle založena na přítomnosti specifických protilátek (užívá se obvykle ELISA). Pozitivita IgM může přetrvávat 60 – 90 dnů, ale časté jsou i nespecifické reakce. Potvrzením proběhlé infekce je serokonverze ve třídě IgG. IgG je však pozitivní i u osob očkovaných proti žluté zimnici a klíšťové encefalitidě nebo u pacientů, kteří horečku dengue prodělali. V těchto případech je nutný čtyřnásobný vzestup protilátek ve třídě IgG. K dispozici jsou i rychlé imunochromatické testy na detekci protilátek třídy IgM a IgG. V akutní fázi, asi 5 dnů od začátku prvních projevů, bývá sérologie IgM negativní a diagnostika dengue je možná pouze přímými metodami, především pomocí RT-PCR (popř. v real-time modifikaci), nebo průkazem virového antigenu NS1 v krvi nebo séru. I tento test bývá v endemických oblastech k dispozici jako rychlá diagnostická metoda. V minulosti se k diagnostice arbovirových nákaz a hemoragických horeček užívala elektronová mikroskopie.

Diferenciální diagnostika

V diferenciální diagnóze vždy zvažujeme malárii (probíhá-li dengue bez vyrážky), další arbovirózy (např. horečku chikungunya, od níž je dengue klinicky neodlišitelná), u dětí a mladistvých exantémové infekce jako spalničky, zarděnky, enterovirózy, HIV infekci, břišní tyfus, rickettsiózy, návratný tyfus apod.

4.2.2 Hemoragická Horečka Dengue (DHF)

Rozšíření a význam

První případy hemoragické formy dengue (DHF) byly popsány v 50. letech minulého století z Filipín a Thajska, ale onemocnění se rozšířilo i do ostatních endemických oblastí. Ročně postihne asi 0,5 milionů osob, z nichž kolem 2,5 % umírá. Typicky se vyskytuje u dětí mladších než 15 let, které dlouhodobě pobývají v endemických oblastech, kde dochází k současné cirkulaci více různých typů viru. U cestovatelů tvoří hemoragická forma pouze přibližně 3 % případů. Podle definice WHO je DHF charakterizována vysokou horečkou, hemokoncentrací (vzestup hematokritu o 20 %), oběhovým selháním a krvácivými projevy.

Klinika

Počáteční příznaky DHF jsou podobné jako u klasické formy nákazy. K rozvoji hemoragické symptomatologie a oběhového selhání dochází typicky mezi 2. až 9. dnem od počátku příznaků, přibližně ve stejné době, kdy dochází k poklesu teploty. Často je začátek těchto komplikací doprovázen vzestupem hematokritu, významným poklesem počtu trombocytů (< 100 tisíc/µl), který je vždy špatným prognostickým ukazatelem. Ještě před nástupem krvácivých projevů bývá pozitivní turniketový test (viz obrázek níže). Může být přítomna cirkumorální cyanóza, studená mramorovaná kůže, mělký pulz s tachykardií. Hemoragická forma dengue se projevuje horečkou, hepatomegalií (49 %), bolestmi břicha (45 %), zvracením (45 %), ale může být přítomen i kašel (23 %), zácpa (16 %) či nauzea (15 %). Krvácivé poruchy se manifestují nejčastěji jako petechie až sufúze, ekchymózy, méně často pak jako epistaxe, krvácení z dásní nebo hemateméza či meléna. WHO podle závažnosti onemocnění DHF dělí na čtyři stupně: 1. stupeň hemoragické horečky - horečka a pozitivní turniketový test (viz obrázek níže); 2. stupeň hemoragické horečky – horečka a jeden nebo více z výše uvedených krvácivých projevů (viz obrázek níže); 3. stupeň hemoragické horečky - počínající šokový stav a 4. stupeň hemoragické horečky – plně rozvinutý šokový stav. U mírné první formy je prognóza příznivá, k úpravě stavu může dojít i spontánně, případně po parenterálním dodání tekutin. Naopak u vyšších stupňů mnohdy dochází k rychlému multiorgánovému selhání a úmrtí i do několika hodin od začátku nákazy. Smrtnost při rozvoji šokového stavu dosahuje až 40 %.

Komplikace

Popisovány jsou i atypické formy a komplikace nákazy, jako encefalopatie (křeče, poruchy vědomí, spastické parézy, myoklonus, meningeální příznaky, poruchy chování), polyneuropatie, syndrom Guillain-Barré, retinitida, hepatitida až akutní jaterní selhání, akalkulózní cholecystitida, akutní pankreatitida, akutní parotitida, hemolyticko-uremický syndrom, renální selhání, myokarditida, perikarditida, poruchy převodního systému srdečního, myozitida, rhabdomyolýza, ruptura sleziny, plicní krvácení a ARDS. Vzhledem k tomu, že onemocnění může rychle vyústit ve smrtelné komplikace, je důležitá časná diagnóza a hospitalizace na pracovištích, které mají s léčbou těchto komplikací zkušenosti.

4.2.2.1 Hemoragická Horečka Dengue (DHF) - obrazová dokumentace

4.3 Chikungunya

Původcem horečky chikungunya je alfavirus z čeledi Togaviridae příbuzný původci horečky o´nyong-nyong (viry „Semliki Forest complex“). Onemocnění bylo poprvé popsáno v Tanzánii v letech 1952-53, kdy byl virus izolován ze sér pacientů i z komárů. Neobvyklý název chikungunya („that which bends up“ = ten, který se kroutí) odvozený od polohy těla nemocných s urputnými bolestmi kloubů a svalů pochází z domorodého jazyka Makonde.

Epidemiologie

Virus je rozšířen v subsaharské Africe, na Arabském poloostrově, na indickém subkontinentu, v jihovýchodní Asii, na Papue Nové Guinei a některých ostrovech západního Pacifiku (viz obrázek níže). Přenašečem infekce jsou komáři Aëdes aegypti v Africe a Aëdes albopictus v Asii a na ostrovech v Indickém oceánu, kam se chikungunya rozšířila z Afriky v letech 2005-6. Rezervoárem infekce jsou v Africe primáti, ale v době epidemií hlavně člověk, přičemž může být postiženo až 80 % obyvatel. V létě 2007 byla epidemie horečky chikungunya prokázána v severovýchodní Itálii, přičemž onemocnělo více než 200 osob a virus byl izolován též z komárů Aëdes albopictus. Účinná epidemiologická opatření (hubení komárů v oblasti za použití insekticidů) zabránila dalšímu šíření infekce a chikungunya se v Evropě v dalších letech nevyskytla.

Klinika

Inkubační doba infekce je obvykle 3 - 7, maximálně 12 dnů. Klinické příznaky jsou podobné jako u horečky dengue, onemocnění začíná náhle vysokou horečkou (39 – 40 °C) se zimnicí, která trvá 1 -10 dnů a může mít dvoufázový průběh. Je doprovázeno nevolností, retrobulbárními bolestmi hlavy, myalgiemi a artralgiemi. Výrazné bolesti a otoky kloubů se objevují časně, mohou přetrvávat řadu měsíců, ale velmi vzácně dochází k jejich trvalému postižení. Makulopapulózní vyrážka na trupu a končetinách se vyskytuje u 60 - 80 % pacientů (viz obrázek níže), přítomna může být mírná lymfadenopatie zvl. v axilární a inguinální oblasti. Jako vzácné komplikace byly popsány meningoencefalitidy a přenos viru z matky na plod a akutní infekce u novorozenců.

Diagnostika

Diagnostika je podobně jako u dengue založena na průkazu protilátek v párových vzorcích séra pacientů. Může dojít ke zkříženým reakcím s ostatními alfaviry (o´nyong-nyong), ale ne s flaviviry (dengue). V akutní fázi lze prokázat v krvi virovou RNA pomocí RT-PCR, popř. virové partikule v krvi nebo moči pomocí elektronové mikroskopie.

Terapie

Terapie je symptomatická, protrahované bolesti kloubů se tlumí NSAID (diklofenak, ibuprofen), s úspěchem byl použit též chlorochin.

V prevenci se podobně jako u ostatních arboviróz uplatňuje sanace líhnišť komárů a aplikace reziduálních insekticidů. V osobní ochraně se klade důraz na používání repelentů a moskytiér a nošení vhodného oděvu. Vakcína proti horečce chikungunya není k dispozici.

4.4 Flebovirózy

Flebovirózy vyvolávají viry z rodu Phlebovirus (čeleď Bunyaviridae), které se vyskytují v jižní Evropě, severní Africe, na Blízkém Východě a v Indii (viz obrázek níže) a jsou přenášeny komárky rodu Phlebotomus. Nejvýznamnějším původcem je virus Toscana, který je v letních měsících v jižní Evropě častou příčinou serózní menigoencefalitidy. Kmeny Sicilian, Neaples a Cypru působí mírnější lidské infekce. Zvířecí rezervoár flebovirů není znám, v epidemii onemocní pouze lidé, rezervoárem mohou být i flebotomové, u nichž dochází k transovariálnímu přenosu viru.

Klinický obraz

Inkubační doba fleboviróz je 3 - 6 dnů, začínají vysokou horečkou, která trvá 2 – 4 dny (třídenní horečka, horečka papatači) a je doprovázena konjunktivitidou, supraorbitální bolestí hlavy a ztuhlostí končetin. Vyrážka nebývá přítomna. V krevním obraze je leukopenie, v likvoru pleocytóza a proteinorachie. Diagnóza je serologická nebo pomocí RT-PCR. Léčba je symptomatická, vakcína není k dispozici.

4.5 Arbovirózy vyvolávající meningoencefalitidy

Arbovirové nákazy, u kterých dominuje postižení centrální nervové soustavy, patří z hlediska incidence, závažnosti onemocnění a rizika trvalých následků mezi nejvýznamnější. Neurotropní arboviry zahrnují viry klíšťové encefalitidy, japonské encefalitidy, západonilské horečky, St. Louis encefalitidy, Murray Valley ze skupiny flavivirů; viry La Crosse, Rift Valley a Toscana z bunyavirů; viry koňských encefalitid z alfavirů a virus Coloradské encefalitidy z reovirů (tabulka níže). Podobně jako u jiných arboviróz může nákaza probíhat zcela asymptomaticky nebo jako mírné horečnaté onemocnění. K postižení centrálního nervového systému dochází pouze u malého procenta nakažených.

4.5.1 Japonská encefalitida

Japonská encefalitida je nejvýznamnější arbovirovou encefalitidou v oblasti východní a jihovýchodní Asie a na indickém subkontinentu. Původcem je flavivirus, počet onemocnění se odhaduje na 50 tisíc ročně a nákaze podlehne přibližně 15 tisíc osob. K cirkulaci viru v přírodě dochází v zoonotickém cyklu, který zahrnuje komáry, vepře a vodní ptactvo. V endemických oblastech se onemocnění vyskytuje zejména u dětí mezi 3 a 6 lety. Nákaza probíhá ve většině případů jako nespecifické chřipkové onemocnění nebo asymptomaticky. Většina symptomatických nákaz začíná jako chřipkové onemocnění, doprovázené horečkou, intenzivní bolestí hlavy, svalovou ztuhlostí. Inkubační doba je 5 až 15 dnů. Po 2 až 4 dnech dochází k rozvoji postižení CNS, které se projevuje meningeálním drážděním, poruchami chování a vědomí, křečemi, rozvojem mozečkové symptomatologie nebo hemi- až kvadruplegií. Letalita kolísá od 20 do 40 % a u přibližně 50 % přeživších se vyskytnou těžké neurologické následky. Diagnostika je obdobná jako u ostatních arboviróz, léčba pouze symptomatická. K prevenci infekce jsou k dispozici inaktivované vakcíny: 1) JE-Vax (Biken) byla připravena kultivací viru na myších mozcích; 2) Ixiaro (Novartis) je nově registrovaná inaktivovaná celovirionová vakcína připravená kultivací na Vero buňkách.

4.6 Hemoragické horečky

Jako virové hemoragické horečky se označují akutní systémová virová horečnatá onemocnění, která mají podobný klinický obraz a obvykle závažný průběh s krvácivými projevy, zhroucením oběhu a rozvojem šokového stavu s multiorgánovým selháním, jež často vede k úmrtí nemocného. Termín „hemoragická horečka“ byl poprvé použit ve 30. letech minulého století pro označení epidemie vyvolané hantaviry ve východní Asii. Hemoragické horečky vyvolávají obalené RNA viry, které patří do čtyř různých čeledí (Arenaviridae, Filoviridae, Bunyaviridae a Flaviviridae) a vyskytují se na všech kontinentech s výjimkou Antarktidy (tabulka níže). Virové hemoragické horečky patří mezi typické zoonózy a nákazy s přírodní ohniskovostí. Jejich rozšíření je vázáno na výskyt zvířecího rezervoáru a vektoru nákazy, většina původců hemoragických horeček koluje v přírodě v enzootických cyklech a k nákaze lidí nejčastěji dochází náhodným kontaktem s rezervoárovým zvířetem. Výjimku tvoří horečka dengue, u níž jsou rezervoárem osoby ve viremické fázi onemocnění. Přenos přímým těsným kontaktem s nemocným člověkem nebo jeho tělesnými tekutinami je možný zejména u horeček Lassa, Ebola, Marburg a krymsko-konžské hemoragické horečky. Přenos kapénkovou infekcí prokázán nebyl.

4.6.1 Žlutá zimnice

Onemocnění bylo poprvé popsáno v Karibiku v Santo Domingo v roce 1493. Na výzkumu žluté zimnice se významně podílel lékař skotského původu Carlos Juan Finlay, který objevil, že vektorem žluté zimnice jsou komáři a navrhl preventivní opatření k eradikaci onemocnění. Podobně jako u dengue, virus cirkuluje v pralesních a městských cyklech a nejvýznamnějším vektorem je komár Aëdes aegypti. Virus je v současné době rozšířen v tropické Africe a Jižní Americe a nikdy se nevyskytoval v Asii. Ročně na žlutou zimnici umírá několik set až několik tisíc osob, především v tropické Africe, ale v posledním desetiletí se infekce šíří i v Jižní Americe (klimatické změny, rozsáhlé odlesňování a migrace primátů). Inkubační doba žluté zimnice je 3 - 6 dnů. Klinický průběh je, zejména u dětí, často mírný a jen někdy dochází ke smrtelným komplikacím. Onemocnění má typicky dvoufázový průběh, začíná náhle, vysokou horečkou s virémií, doprovázenou bolestmi celého těla a zvracením (červené stádium). Po krátké afebrilní periodě se může dostavit druhá febrilní fáze doprovázená hepatorenálním selháním (žluté stádium), hematemezou a dalšími krvácivými projevy (černé stádium) a neurologickými příznaky. Léčba je symptomatická na jednotkách intenzivní péče a k nozokomiálnímu přenosu infekce nedochází. K prevenci se užívá živá, atenuovaná vakcína (Stamaril) připravená na kuřecích embryích (pozor na alergie, obsahuje vaječný albumin). Je účinná 10 dní po aplikaci a poskytuje ochranu na 10 let. Očkování je kontraindikováno u gravidních žen, imunosuprimovaných osob, pacientů na biologické léčbě, dětí mladších než 9 měsíců a při alergii na vaječné bílkoviny, neomycin či polymyxin. Aplikace se zaznamená do mezinárodního očkovacího průkazu a je vyžadována u cestovatelů do některých afrických a jihoamerických zemí.

Po průniku virů do organismu porušenou kůží nebo sliznicemi dochází k primárnímu pomnožení viru uvnitř dendritických buněk a makrofágů. Makrofágy jsou k nákaze virem vysoce vnímavé a uplatňují se při rozsevu viru do sekundárních lymfatických orgánů, do jater, ledvin, nadledvin a pankreatu. Dále dochází k infekci endoteliálních buněk. V rozvoji septického šoku a koagulopatii hraje zásadní roli imunitní odpověď hostitele provázená hypersekrecí proinflamatorních cytokinů. Klinický průběh onemocnění se příliš neliší od ostatních hemoragických horeček. Inkubační doba bývá nejčastěji 4 - 9 dní, rozmezí je 2 - 21 dnů. Dochází k náhlému vzestupu teploty a rozvoji nespecifických chřipkových příznaků jako silné bolesti hlavy, schvácenost, nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha, kašel, bolesti v krku a na hrudi. Kolem pátého až sedmého dne od nákazy dochází k výsevu makulopapulárního exantému. Mezi další typické příznaky patří edém obličeje a krku, případně skrota, hepatomegalie, konjunktivální injekce a faryngitida. Postupně se přidává i zmatenost, somnolence, sopor až kóma a rozvoj krvácivých příznaků. Kolem desátého až dvanáctého dne dochází u části pacientů k ústupu příznaků a poklesu horeček. U pacientů, kteří infekci přežili, je popisována chronická únava, svalové bolesti, slabost a nechutenství. Virus se může vylučovat i v seminální tekutině.

Diagnostika onemocnění je v současné době založena především na detekci specifických virových sekvencí pomocí RT-PCR. V diagnostice postmortem se používá průkaz antigenu viru v kožních biopsiích.

4.6.3 Lassa

Onemocnění začíná pozvolným vzestupem tělesné teploty, únavou až fyzickou vyčerpaností, bolestmi svalů, nástřikem spojivek, bolestmi v krku, kašlem, bolestmi na hrudi, bolestmi břicha, průjmem a zvracením. Hrdlo je většinou výrazně zarudlé, na tonzilách nacházíme žluté povlaky, časté jsou i ulcerace. Pacienti nemohou pro silnou bolest polykat. Diagnóza je potvrzena izolací viru z krve, krku nebo moči, detekcí antigenu metodou ELISA, průkazem virové RNA metodou RT-PCR nebo záchytem anti-Lassa IgM protilátek metodou ELISA. U arenavirů bylo prokázáno, že kromě podpůrných léčebných opatření, podávání vysokých dávek ribavirinu v prvních šesti dnech od začátku nákazy výrazně snižuje riziko úmrtí. V roce 2008 bylo zaznamenáno v Zambii v okolí Lusaky smrtelné onemocnění několika osob příbuzným virem Lujo.

4.6.4 Krymská-konžská hemoragická horečka

Onemocnění bylo poprvé popsáno v roce 1944 ve stepní části Krymu, kde při epidemii onemocnělo kolem 200 osob, v roce 1956 byl identický virus izolován v DR Kongo. Onemocnění je rozšířeno na rozsáhlém území v Africe, jihovýchodní Evropě, Středním Východě a západní Asii. Nejvíce případů je každoročně hlášeno z Turecka (v letech 2003-06 bylo 1103 případů s 59 úmrtími). Rezervoárem infekce jsou divoká (zajíci) i hospodářská zvířata (kozy, ovce, dobytek, pštrosi). Infekci může přenášet více než 30 druhů klíšťat, zvl. rodu Hyalomma, u nichž je možný transovariální i transstadiální přenos viru, a proto představují i významný zdroj infekce. K přenosu infekce na člověka dochází při sání klíšťat, manipulací s hospodářskými zvířaty s virémií, popřípadě nozokomiálně, přímo z nakaženého nemocného pacienta při manipulaci s jeho krví, tělními tekutinami a tkáněmi. Většina infekcí je symptomatických, inkubační doba je 1 - 3 dny při přenosu klíšťaty a 5 - 6 dnů při přenosu krví, onemocnění začíná náhle horečkou, zimnicí, bolestmi hlavy a svalů. Krvácivé komplikace se objevují po 3 - 5 dnech, mortalita se pohybuje v rozmezí 3 - 30 %. Diagnostika je založena na průkazu RNA pomocí RT-PCR, izolaci viru, popř. detekci antigenu nebo specifických IgM protilátak. S vyšetřovaným materiálem je nutno manipulovat v laboratořích BSL-4. Terapie pacientů je symptomatická, ale na tuto skupinu virů má určitý léčebný efekt ribavirin.

4.7 Souhrn

Arbovirové infekce jsou onemocnění vyvolaná různorodou skupinou virů, které se na člověka přenáší poštípáním určitým druhem komárů, klíšťat nebo jiných členovců. Mnohá onemocnění patří mezi zoonózy. Arbovirózy mohou způsobovat benigní onemocnění, ale také závažná někdy až smrtelná onemocnění. Očkování existuje jenom proti japonské encefalitidě, vakcína proti dengue je zatím jenom ve fázi klinického testování. Hemoragické horečky jsou zřídka se vyskytující závažná onemocnění, která zejména v případě horečky Ebola a Marburg vedou k úmrtí postižené osoby. Proti žluté zimnici se můžeme chránit očkováním, které je pro cestovatele do mnoha zemí povinné.

5. Poliomyelitida, chřipka

Tato kapitola e-kurzu se věnuje dvěma závažným virovým onemocněním: dětské obrně a chřipce. Zatímco poliomyelitida je onemocnění, které se endemicky vyskytuje pouze v několika málo zemích, chřipka je častým celosvětovým původcem epidemií. Vakcinační kampaň a program eradikace byly v případě poliomyelitidy velice úspěšné, eradikace chřipky se naopak zatím z mnoha důvodů příliš nedaří, o těch se v této kapitole dozvíte více.

5.1 Poliomyelitida

Poliomyelitida neboli dětská obrna je onemocnění, které bylo známo již za časů starých Faraonů. První vakcíny proti poliomyelitidě byly v USA licencovány postupně v letech 1955 a 1957. V roce 1988 vyhlásila Světová zdravotnická organizace program celosvětové eradikace tohoto onemocnění. Od té doby počet případů klesl o 99 % a Evropa, Amerika a severní Pacifik jsou považovány za země prosté poliomyelitidy. Díky globálním vakcinačním programům se počet infikovaných z roku na rok snižuje i v rozvojových zemích. Poliomelitida ale pořád zůstává endemickou nemocí v Nigérii, Indii, Pakistánu a v Afganistánu.

Původcem onemocnění mohou být tři enteroviry: 1., 2. a 3. Typ 1 je nejčastějším původcem epidemií a také paralýz. V endemických oblastech postihuje nemocnění zejména děti do 5 let, v neendemických oblastech s nízkým pokrytím vakcinace jsou nejčastěji postižení mladí dospělí.Přenáší se:

• fekálně-orálně (jídlo nebo voda kontaminovaná stolicí)
• respiračně
• pasivně – hmyz

5.1.1 Klinické projevy, diagnostika, terapie a prevence

Jediným zdrojem infekce poliomyelitidou je člověk vylučující virus ve stolici (několik měsíců) nebo v aerosolu (několik týdnů). Inkubační doba poliomyelitidy je 5 - 35 dní. 90 – 95 % infekcí probíhá asymptomaticky nebo subklinicky. Abortivní infekce (neparalytická forma) postihuje 4 – 8 % lidí a je nerozeznatelná od běžné virózy. Postižený trpí horečkou, bolestmi hlavy, bolestmi v krku, anorexií, zvracením, bolestmi břicha. Při neparalytické poliomyelitidě jsou pozitivní známky meningeálního dráždění, jinak je onemocnění klinicky nerozeznatelné od jiných aseptických meningitid.

Pouze 1 infekce z 200 se projeví jako tzv. spinální poliomyelitida. Virus se po lokálním namnožení ve střevě nebo faryngu šíří do regionálních lymfatických uzlin a poté do CNS, kde selektivně ničí přední rohy míšní. Vzniklá paralýza je permanentní, i když rehabilitace může vést k zlepšení stavu.

Spinální poliomyelitida má typicky bifázický průběh. V průběhu prvních 1 - 3 dnů po infekci dochází ke zvýšení virémie, což se projeví podobně jako abortivní infekce. Klinický stav se poté na 2 - 5 dnů zlepší. Potom následuje hlavní fáze infekce, při které dochází k postižení CNS. K typickým projevům patří cefalea, únava, zvracení, opozice šíje, svalové spasmy a fascikulace. Nástup paralýzy je rychlý: ke kvadruplegii může dojít v průběhu několika hodin. Na začátku onemocnění bývá přítomna horečka, která po rozvoji symetrické paralýzy (do 72 hodin) odezní. Poliomyelitida zasahuje spíše svaly proximální než distální. Při tzv. bulbárním paralytickém poliu, který se častěji vyskytuje u dospělých, jsou postiženy zejména hlavové nervy, což se projeví jako dysfagie, huhňavá řeč, dyspnea.

Diagnostika

Poliomyelitidu v tropech vylučujeme u každé chabé parézy. Důležité je odebrat anamnézu včetně vakcinace a provést důkladné fyzikální vyšetření.

Diagnózu potvrdíme detekcí viru ve stolici. Typicky se odebírají 2 vzorky stolice v průběhu 48 hodin, minimálně 10 g. Virus je intermitentně vylučován ve stolici až několik měsíců. Vzorky stolice by měly být skladovány a transportovány při teplotě 0 – 8 °C.

Terapie

Kauzální terapie poliomyelitidy neexistuje. Pacientovi podáváme analgetika, při potřebě podporujeme ventilaci a snažíme se o prevenci dekubitů. Po akutním onemocnění by měla následovat fyzioterapie.

Prevence

Při podezření na výskyt onemocnění by se měla provést vakcinace všech dětí do 5 let, které žijí v dané oblasti bez ohledu na očkování aplikovaná v minulosti. Při potvrzení diagnózy se organizuje masivní vakcinační kampaň.

Existují dva typy vakcín:

• IPV – injekční inaktivovaná polio vakcína
• OPV – orální atenuovaná polio vakcína

V rozvojových zemích se při eradikaci onemocnění doporučuje používat OPV, která rychle navodí intestinální imunitu a protekci celé skupiny obyvatelstva (sekundární vylučování vakcinačního viru do prostředí). WHO doporučuje podat 4 dávky vakcíny do věku 1 roku dle tabulky.

5.2 Chřipka

Chřipka je vysoce nakažlivé virové onemocnění, které postihuje všechny věkové skupiny a může vyvolat velké epidemie i pandemie. Odhaduje se, že sezónní chřipka každoročně postihne asi 10 – 15 % světové populace. V České republice ročně onemocní průměrně 850 000 osob a okolo 2 000, především starších a chronicky nemocných pacientů, na ni umírá.

V roce 1997 se v Hongkongu objevila nová varianta vysoce virulentního kmene ptačí chřipky H5N1, který se u divokých i domácích ptáků postupně rozšířil do celého světa. K jeho adaptaci na člověka však prozatím nedošlo. Naproti tomu se v průběhu roku 2009 pandemicky rozšířil do celého světa nový typ chřipky A/H1N1, který obsahuje segmenty RNA původu lidského, prasečího i ptačího. Podle údajů WHO bylo v sezóně 2009/2010 v souvislosti s touto infekcí potvrzeno 18 449 úmrtí, nejvíce v Americe (7 700) a v Evropě (4 650). V ČR bylo v této sezóně laboratorně potvrzeno 2 466 případů a 102 osob zemřelo. I v sezóně 2010-11 převažoval pandemický kmen A/H1N1 a pouze asi 1/3 případů chřipky vyvolal typ B, který má mírnější průběh. Očkování představuje účinný prostředek jak zabránit rozsáhlým epidemiím, komplikacím a ekonomickým ztrátám plynoucím z onemocnění chřipkou.

5.2.1 Charakteristika a epidemiologie virů chřipky

Původcem chřipky (influenza) jsou chřipkové viry patřící do čeledi Orthomyxoviridae, které se řadí do tří samostatných rodů: influenza A, influenza B a influenza C. Viry chřipky typu A se na základě struktury povrchového hemaglutininu (H1-16) a neurominidázy (N1-9) dále dělí na subtypy (tabulka 1). Charakteristickým rysem chřipkových virů je segmentovaný genom, který tvoří jednořetězcová ribonukleová kyselina negativní polarity (ssRNA). Virus chřipky typu A a B obsahuje osm segmentů RNA uložených ve formě ribonukleoproteinu, virus chřipky typu C nese pouze sedm segmentů. Na povrchu virionů u chřipky typu A a B jsou dva glykoproteiny, hemaglutinin (HA) a neuraminidáza (NA). Tyto povrchové glykoproteiny jsou odpovědné za vazbu na povrch hostitelské buňky a HA indukují tvorbu protilátek. Protilátky proti neuraminidáze mohou blokovat uvolňování viru z hostitelské buňky.

Epidemiologie chřipkových virů

Přírodním rezervoárem virů chřipky typu A jsou vodní ptáci, u nichž bylo prokázáno všech šestnáct hemaglutininů. U člověka se vyskytují čtyři různé hemaglutininy (H1, H2, H3, H5). Přirozenými hostiteli influenzy A jsou domácí i divoce žijící ptáci, prasata, člověk, koně a někteří mořští savci (tuleni, velryby). Virus chřipky B nemá zvířecí rezervoár. Virus chřipky typu C je epidemiologicky nejméně významný, vyvolává pouze lehká respirační onemocnění a nezpůsobuje epidemie ani pandemie.

Segmentovaný genom orthomyxovirů je zodpovědný za jeho obrovskou variabilitu, ke které dochází procesem tzv. reassortmentu, tedy výměnou jednotlivých segmentů viru. V případě záměny jednoho či obou povrchových glykoproteinů HA a NA (tzv. shift) dojde k náhlé antigenní změně viru chřipky a vzniku tzv. pandemické varianty. Populace je vůči tomuto nově vzniklému kmeni zcela neimunní, což umožňuje explozivní šíření viru v populaci – pandemie.

V rámci evoluce virů chřipky dochází též k postupné změně RNA sekvence, která se fenotypově projeví změnou aminokyselinového složení proteinů (tzv. drift) a je odpovědná za každoroční sezonní epidemie a je důvodem, proč se každoročně musí připravovat nová vakcína.

5.2.2 Klinický obraz chřipky

Inkubační doba chřipky je obvykle několik hodin až 2 – 3 dny, u pandemické chřipky A/H1N1 byla prodloužena na 6 – 7 dnů. Vylučování viru začíná 12 – 24 hodin před nástupem příznaků, trvá obvykle 2 – 5 dnů a zhruba koreluje s febrilní fází onemocnění. U imunokompromitovaných osob a u dětí může být vylučování viru prodlouženo na 2 – 3 týdny.

K přenosu dochází kapénkovou infekcí, proto jsou důležitá preventivní opatření, jako hygiena kašlání, kýchání, podávání rukou apod. Virus je poměrně rezistentní vůči zevnímu prostředí, a proto dochází k přenosu infekce též kontaminovanými předměty. Při pokojové teplotě si zachovává infekčnost na tvrdých neporézních předmětech (nerezová ocel, tvrdý plast) 24 – 48 hodin, na porézních suchých materiálech (papír, plátno) 8 – 12 hodin, na porézních vlhkých materiálech až 72 hodin, na bavlněných tkaninách několik týdnů a na suchých rukou 15 minut až 3 hodiny.

Virus je citlivý vůči všem běžně používaným dezinfekčním činidlům a lze jej poměrně snadno a účinně zlikvidovat jakýmkoli detergentem (mýdlo, prostředky na umývání nádobí, prací prášky apod.).

Průběh chřipky bývá mírný a může připomínat běžné nachlazení, část postižených má však průběh těžký. Pro pandemickou formu bylo charakteristické, že k těžkému, komplikovanému průběhu docházelo také u mladých, jinak zdravých jedinců. Onemocnění nastupuje náhle, z plného zdraví a projevuje se horečkou 38 – 41 °C, pocitem zimnice, popř. i třesavkou, bolestí hlavy (celkovou nebo lokalizovanou frontálně), bolestmi kloubů a svalů (zvl. dolních končetin a bederní oblasti). Horečka postupně ustupuje během 2 – 3 dnů, vzácněji může trvat týden i déle. Respirační příznaky, na rozdíl od běžného nachlazení, obvykle chybí na začátku onemocnění a objevují až po 24-48 hodinách, zahrnují bolesti v krku, neproduktivní kašel, bolesti na hrudi, fotofobii, bolesti a svědění očí. Mezi typické příznaky chřipky nepatří rýma, pocit ucpaného nosu a kýchání, ale může být přítomen průjem a zvracení.

Charakteristické příznaky chřipky:

• horečka 38 – 40 °C
• pocit zimnice a třesavka
• únava a nevolnost
• bolesti hlavy, očí, kloubů, svalů
• světloplachost
• bolesti v hrdle, kašel, bolest na hrudi
• průjem, zvracení, zácpa

V průběhu chřipkové epidemie se naprostá většina pacientů léčí ambulantně, neboť onemocnění probíhá s mírnými příznaky a k uzdravení dochází během několika dnů až týdne při symptomatické léčbě. Mezi rizikové faktory komplikovaného průběhu chřipky patří, např. chronická onemocnění srdce a plic, diabetes mellitus, imunosupresivní léčba.

Varovné příznaky hrozícího zhoršení zdravotního stavu a indikace hospitalizace:

• námahová dušnost a obtížné dýchání
• promodrávání sliznic a kůže
• vykašlávání krvavého sputa
• porucha vědomí
• bolest na hrudníku vázaná na dýchání nebo kašel
• vysoká horečka déle než tři dny
• pokles systémového krevního tlaku

5.2.3 Komplikace a laboratorní diagnostika chřipky

Mezi primární komplikace chřipky vyvolané samotným virem patří nejčastěji intersticiální pneumonie a myozitida, dominujícím příznakem těchto nemocných byla především tachypnoe a hypoxie. Dalšími komplikacemi jsou myokarditida, perikarditida, encefalitida, encefalopatie (u dětí Reyův syndrom, proto je kontraindikována kyselina acetylsalicylová), polyradikuloneuritida a u kojenců akutní stenozující laryngotracheobronchitida.

Sekundární komplikace představují bakteriální superinfekce, jako jsou bronchopneumonie, exacerbace chronické bronchitidy, sinusitida a u dětí otitis media. Nejčastějšími původci jsou Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus a Haemophilus influenzae B. Bakteriální komplikace se projeví opětovným vzestupem teploty, schváceností, expektorací hnisavého sputa, hnisavou sekrecí z nosu apod.

Laboratorní diagnostika chřipky

Zlatým standardem laboratorní diagnostiky chřipky je „real-time“ RT-PCR vyšetření materiálu z nazofaryngeálního výtěru nebo výplachu, u komplikovaných případů bronchiálního sekretu nebo bronchoalveolární laváže. Pro rychlou diagnostiku lze použít imunochromatografické testy, které jsou dostatečně specifické, jejich citlivost je však významně nižší v porovnání s RT-PCR. Tyto testy rovněž neumožní subtypové rozlišení, lze pouze diagnostikovat chřipku typu A či B. Sérologické vyšetření protilátek nemá příliš velkou výpovědní hodnotu. Vždy je třeba vyšetřit párová séra. Vyšetření párových sér (s odstupem minimálně 14 dnů, lépe 21 – 35 dnů) a vzestup specifických neutralizačních protilátek má význam pro retrospektivní potvrzení infekce a epidemiologické přehledy. Izolační průkaz viru jeho kultivací v buněčných liniích je finančně nákladný a časově náročný a lze jej provádět pouze v laboratořích kategorie BSL-3.

5.2.4 Terapie a prevence chřipky

U nekomplikovaného průběhu chřipky není nutné laboratorně vyšetřovat, o který typ chřipky se jedná. Pokud pacient netrpí současně závažným chronickým onemocněním, doporučuje se domácí izolace, klidový režim a symptomatická léčba antipyretiky a analgetiky. V případě, že obtíže neustoupí nebo se nezmírní během tří dnů, pokud dojde k vzestupu nebo znovuobjevení horečky, k výrazným bolestem hlavy, k dechovým obtížím, zvýšené dušnosti nebo výrazné únavě, doporučuje se pacientovi návštěva praktického lékaře.

Antivirotická léčba je určena především pro hospitalizované pacienty s těžkým průběhem onemocnění. Léčba se má podat do 48 hodin od vzniku prvních příznaků a v případě negativního výsledku vyšetření nazofaryngeálního výtěru pomocí RT-PCR se obvykle ukončí.

V současné době jsou v ČR k dispozici dva preparáty, inhibitory neuraminidázy:

• oseltamivir (Tamiflu) – tobolky k p. o. užití à 75 mg, balení à 10 tobolek
• zanamivir (Relenza) – inhalační podání pomocí inhalátoru, balení 20 blistrů à 5 mg

Americká FDA schválila v urgentních stavech podávání parenterálního přípravku inhibitoru neuraminidázy, peramiviru. Ten je v ČR dostupný na vybraných pracovištích ve fázi klinického zkoušení.

Léčebná dávka oseltamiviru pro dospělé a mladistvé nad 13 let a 40 kg je 75 mg (1 tobolka) dvakrát denně à 12 hodin po dobu 5 dnů. V těžkých případech, zvl. u ventilovaných pacientů, se dávka může zvýšit na 75 mg třikrát denně à 8 hodin nebo 150 mg dvakrát denně à 12 hodin, a léčba prodloužit na 2 - 3 týdny.

Zanamivir je možné použít u dospělých a dětí nad 5 let věku. Doporučená dávka představuje dvě inhalace (2× 5 mg) dvakrát denně à 12 hod. (celkem 20 mg/den) po dobu pěti dnů. Zanamivir se přednostně doporučuje u těhotných a kojících žen, protože se nevstřebává z dýchacích cest.

Prevence chřipky

Nejdůležitější prevencí chřipky je kromě dodržování výše uvedených hygienických opatření pravidelné každoroční očkování, které sníží mortalitu na bakteriální komplikace a významně snižuje ekonomické ztráty v době epidemií. Na základě dlouholetých analýz bylo prokázáno, že očkovány by měly být především osoby s chronickým onemocněním, u nichž by chřipka způsobila zhoršení jejich základního onemocnění.

Jedná se o následující skupiny:

1. Osoby starší 65 let.
2. Osoby s chronickým onemocněním, které zahrnuje postižení respiračního traktu, kardiovaskulární nemoci, postižení ledvin a jater, metabolické postižení, především diabetes mellitus, imunodeficit (primární i sekundární včetně navozené imunosuprese), funkční poruchy respiračního traktu při neurologickém nebo svalovém postižení.
3. Pacienti po splenektomii a po transplantaci krvetvorných buněk.
4. Osoby umístěné v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, ústavech sociální péče a v domovech pro seniory, zejména trpí-li chronickým onemocněním.

Z hlediska rizika přenosu infekce na chronicky nemocné by měl být očkován i zdravotnický personál.

Vakcinace cestovatelů se provádí v závislosti na epidemiologické situaci navštěvovaného regionu, v mírném pásmu na severní polokouli cirkulují chřipkové viry v zimních měsících, na jižní polokouli v našich letních měsících a v tropech a subtropech se vyskytují celoročně.

Literatura: