#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Topická léčba psoriázy

Datum publikace: 21. 3. 2016

Úvod

Psoriáza je chronická zánětlivá dermatóza postihující kolem 2–4 % středoevropské populace (1). Nejedná se o život ohrožující onemocnění, ale má obrovský vliv na fyzickou, sociální a hlavně psychickou stránku života. Na druhou stranu už dnes víme, že lupénka není jen povrchová kožní choroba, ale je spojena s řadou komorbidit, jakými jsou psoriatická artritida (přibližně 25 %), Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, Bechtěrevova choroba a zejména nemoci tzv. metabolického syndromu, jako jsou např. diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze nebo dyslipidémie, což může snížit délku života psoriatika o 3,5 až 10 let ve srovnání se zdravou populací (2–5).

I když v poznatcích patogeneze psoriázy došlo v posledních deseti letech k obrovskému pokroku, stále není zdaleka vše úplně jasné. Uvažuje se o imunitně zprostředkované etiologii choroby, v níž zásadní roli hrají T-lymfocyty, což podporují i pozitivní výsledky cílené imunosupresivní léčby (6).

Pacienti bývají často s terapií nespokojeni, a proto jsou zapotřebí individuální přístup a snaha využít všechny terapeutické možnosti, které mohou být místní nebo celkové.

Při volbě vhodné terapie by měl být zohledněn věk pacienta, pohlaví, zaměstnání, jeho celkový zdravotní stav a komorbidity, ale také úroveň compliance. Celkovou léčbu vyžadují pacienti se středně těžkou až těžkou psoriázou, za což se považují pacienti s PASI (psoriasis and severity index) skórem nad 10 a BSA (procento povrchu těla) nad 5 %. Takové případy tvoří přibližně 20–30 % psoriatických pacientů. To znamená, že až u téměř 70–80 % psoriatiků může být dostačující lokální terapie (7). Topická léčba se může použít jak v monoterapii, pokud to rozsah onemocnění dovoluje, ale i jako kombinovaná terapie dohromady se systémovou léčbou pro psoriatická ložiska, která nevymizela při celkové terapii, nebo pro složité či rezistentní lokalizace (např. kštice, bérce, hřbety rukou).

První a možná i nejdůležitější bod při zahájení lokální terapie je pacientovi podrobně vysvětlit, co od ní může očekávat, jaké jsou její výhody a nevýhody. Stejně jako u systémového podávání léčiv na psoriázu, tak i u lokálních je nutné jejich dlouhodobé užívání. Při vysazení léčby lze očekávat recidivu kožních projevů a to je potřeba pacientovi vysvětlit. Lokální léčba má ale oproti systémové tu výhodu, že po stabilizaci onemocnění lze přejít z každodenní aplikace na intermitentní (např. obden či pouze 2× týdně o víkendu – tzv. víkendová léčba). Aby byla terapie úspěšná, je nutné nejen získat důvěru pacienta, ale především zjistit jeho individuální požadavky a zjistit, jakou lékovou formu (vehikulum) lokální léčby preferuje, a případně vysvětlit její výhody a nevýhody. Vehikula mohou byt různá, například masti, krémy, roztoky, gely, pěny nebo šampony.

Poté, co lékař pacientovi předepíše topický preparát, je potřeba řádně vysvětlit správnou aplikaci. Například aplikací v okluzivní formě se sice může zvýšit účinnost lokální léčby, ale zároveň se zvýší i riziko vzniku nežádoucích účinků. Dále je potřeba probrat s pacientem množství aplikovaného léčiva. Pacienti si často myslí, že čím víc daného léku aplikují, tím větší bude účinek, což samozřejmě není pravda. Navíc je často v SPC jednotlivých léků jasně určené maximální bezpečné množství, jako třeba při používání léčivých přípravků s obsahem kalcipotriolu, kdy nemá maximální denní dávka přesáhnout 15 g (SPC gelu Daivobet). Pro dobrou orientaci lze použít tzv. jednotku prstového bříška ukazováčku (obrázek 1), která u dospělého muže odpovídá 500 mg masti a podle které se dá určit potřebné množství pro jednotlivé oblasti. Například pro ošetřování kštice je potřeba 3 jednotek, k ošetřování obličeje 2,5 jednotky, na lokty a kolena stačí po 1 jednotce a na trup až 16 jednotek (8 přední část a 8 zadní část; 8).

Obr. 1.: Tzv. jednotka prstového bříška ukazováčku, která u dospělého muže odpovídá 500 mg masti

Novinkou je forma aplikátoru (Daivobet gel Aplikátor, [LEO Pharma, Ballerup, Denmark]), kde jsme schopni díky speciálnímu dávkovači zoptimalizovat množství aplikovaného produktu (4-5 stlačení = dávka pro ošetření plochy velikosti dlaně).

Nejenom v lokální terapii je základem úspěšné léčby vysoká compliance. Té se ale v mnohých případech dá dosáhnout velmi obtížně. Pacienti často udávají jako důvody non-compliance nedostatečný efekt léčby, nevhodnou formu vehikula, nutnost častých aplikací, doplatek za léčbu nebo strach z nežádoucích účinků (9). Proto je potřeba zvolit léčbu, která bude účinná a jejíž forma bude pro pacienta přijatelná, což ho bude motivovat k dalšímu aplikování. V topické terapii psoriázy je k dispozici několik možností. Používají se lokální kortikosteroidy, deriváty vitamínu D3, přípravky obsahující kombinaci derivátu D3 kalcipotriolu a silně účinného kortikoidu betamethasonu, cignolin, ichtyol a kamenouhelný dehet. Velmi důležitá je samozřejmě i podpůrná péče emoliencii, keratolytika a balneoterapeutika.

Kortikosteroidy

Kortikosteroidy (KS) jsou steroidní hormony, které vznikají v buňkách kůry nadledvin. V léčbě psoriázy mají stále nezastupitelné místo a ani dnes se bez nich nelze obejít. Mají protizánětlivý, antiproliferativní, imunosupresivní a vazokonstriktivní efekt, což je v podstatě vše, co potřebujeme v boji proti psoriáze. Tyto účinky jsou zprostředkovány přes vazbu na intracelulární kortikosteroidní receptory a regulaci genové transkripce četných genů, a to zejména těch, které kódují prozánětlivé cytokiny.

Kortikosteroidní externa se dělí na fluorovaná a nefluorovaná a podle síly účinku na slabě, středně, silně a velmi silně účinná.

Do první skupiny patří například prednisolon 0,5 % a hydrokortison-acetát 0,1–1 %. Do druhé (středně silné) fluocinolon-acetonid 0,04 % a hydrokortison-butyrát 0,1 %. Do skupiny silných kortikosteroidů (sk. 3) patří fluocinolon-acetonid 0,025 %, metylprednisolon-deponát 0,1 % a mometason-furoát 0,1 %. Do poslední skupiny zařazujeme klobetasol-propionát 0,05 % a halcinonid 0,1 %.

Volba síly kortikoidu, kterého použijeme v léčbě psoriázy, záleží zejména na lokalizaci a rozsahu ložisek. Na obličeji a v intertriginózních lokalizacích používáme slabé až středně účinné a na co nejkratší dobu. V ostatních partiích těla začínáme se silnými až velmi silnými preparáty. Kortikoidy čtvrté skupiny by se neměly používat déle než 2–4 týdny kontinuálně a například u klobetasolu nemá maximální týdenní dávka překročit 50 g. Poté je potřeba přejít na slabší skupinu, kde dle amerických guidelines není jasná maximální bezpečná doba aplikace, ale pokud se aplikují v menším množství a intermitentně, mělo by být jejich dlouhodobé užívání bezpečné (10). Aplikují se 1–2× denně. Jistá limitace je pro používání lokálních kortikosteroidů při jejich dlouhodobé aplikaci nebo u aplikace na velké plochy, kde je potenciální vznik nežádoucích účinků (NÚ). Nejčastěji se setkáváme s pouze lokálními NÚ, systémové jsou zřídkavé. Mezi ně patří např. atrofie pokožky, teleangiektázie, vznik strií, akné, folikulitida, purpura a periorální dermatitida.

Pokud ale pacient dodržuje doporučení lékaře a informace, které obsahují SPC jednotlivých preparátů, objevují se tyto nežádoucí účinky jen zřídka. Náhlé vysazení léků se nedoporučuje z důvodu rizika rebound fenoménu. Z celkových nežádoucích účinků, které se však vyskytují vzácně, lze jmenovat Cushingův syndrom a supresi osy hypotalamus – hypofýza – nadledviny. Toto se týká zejména skupiny velmi silných kortikoidů. U těhotných pacientek používáme co nejslabší skupinu kortikosteroidů a opět po krátkou dobu, jsou zařazené do kategorie C. U dětí musí být aplikace KS velmi opatrná. U dětí do 1. roku se doporučuje používat jen slabé skupiny, mezi 1 a 5 lety věku skupiny KS 1–2 a nárazově skupiny 3 a u dětí nad 5 let lze používat i KS 3. skupiny. Kontraindikací k aplikaci lokálních kortikoidů jsou kožní infekce (bakteriální, virové, parazitární a mykotické), alergie na KS či jeho vehikulum, periorální dermatitida, akné a rosacea.

Ichtamol

Tato látka se řadí do skupiny dehtů. Jedná se o olej organického původu. Ichtamol existuje ve dvou variantách: jako klasický, tmavý, generický amonium-bituminosulfonát a dále světlý, generický natrium-bituminosulfonát. Má antiflogistické, antiproliferační, antipruriginózní a antimikrobiální účinky. Je středně účinný, snáší se dobře a lze ho aplikovat i na velké plochy (11).

Kamenouhelný dehet

Pix lithanthracis se získává destilací černého uhlí. Má mírné antiproliferativní, protizánětlivé, protisvědivé, antimikrobiální, keratoplastické, ale i fotodynamické účinky. V praxi se používá v 5% koncentraci nebo jako liq. carbonis detergent v 10–20% koncentraci, v masti, pastě nebo jako šampon. Dnes se používá méně a zejména při nemocniční terapii, protože má nepříjemný zápach a barví kůži a oblečení (11).

Cignolin

Cignolin, v anglické terminologii označovaný jako ditranol nebo antralin, se v léčbě psoriázy používá přes 100 let. Má antiproliferativní účinky a není mutagenní ani karcinogenní. Blokuje aktivaci T-lymfocytů a normalizuje keratinizaci. Je k dispozici v několika koncentracích, aplikuje se většinou na krátkou dobu (20–30 minut) a při zahájení léčby se začíná na 1% koncentraci a dle snášenlivosti se poté koncentrace zvyšuje. Mezi NÚ patří kožní iritace a zbarvení kůže i nehtů do hněda. Oblečení a předměty se mohou zbarvit do hněda až fialova. Je nutné aplikovat ho pouze na psoriatická ložiska a vyvarovat se kontaktu se zdravou pokožkou. Je kontraindikován k užití na rizikové partie, jako jsou obličej a intertriginózní lokalizace.

Analoga a deriváty vitamínu D3

Analoga a deriváty vitamínu D3 (takalcitol, kalcitriol, kalcipotriol) se používají k léčbě chronické ložiskové psoriázy, psoriázy kštice, palmoplantární a pustulózní psoriázy a s opatrností k léčbě inverzní psoriázy. Je možno je použít i u nehtové psoriázy, ovšem zde je efektivita omezena průnikem přes nehtovou ploténku. Galenická forma je v dostání v podobě masti. Mají účinek antiproliferativní, prodiferenciační a imunomudulační, mechanismus efektu je dán vazbou na steroidní nukleární receptory pro vitamín D. Vliv na homeostázu kalcia (hyperkalcemický efekt) v těle je zcela minimální z důvodu nízké absorpce z kůže a rychlé metabolizace, i když rozsah ošetřené plochy by neměl právě z těchto důvodů být vyšší než 15–35 % tělesného povrchu (dle SPC jednotlivých produktů).

Přesto se doporučuje opatrnost u pacientů s poruchami metabolismu vápníku, hyperkalcémií a vážnou poruchou funkce jater nebo ledvin. Z nežádoucích účinků se uvádí především lokální iritace v podobě erytému a pálení. Kalcipotriol jako samostatná látka není již v ČR k dispozici, ale je k dispozici v kombinaci s betamethason-dipropionátem.

Kalcipotriol s betamethason-dipropionátem

Z klinické praxe dobře víme, že deriváty vitamínu D jsou účinnější, pokud se kombinují s lokálními kortikosteroidy. To vedlo k tvorbě preparátu, který obsahuje tuto kombinaci. Již několik let je registrován na evropském trhu včetně České republiky, nejdříve v podobě masti, nyní pouze jako gel – kombinace kalcipotriolu s betamethason-diproprionátem (Daivobet gel [LEO Pharma, Ballerup, Denmark]). Je určen jako lokální terapie první linie k léčbě mírné až středně závažné psoriázy včetně psoriázy kštice.

Výhoda tohoto preparátu je, že se aplikuje jednou denně, což znamená, že pacienta zatěžuje z hlediska času minimálně. Doporučovaná délka léčby jsou 4 týdny v kapiliciu a 8 týdnů na místech mimo kapilicium. Pokud má terapie efekt, je možno postupně snížit četnost aplikací. Vzhledem k obsahu kalcipotriolu nemá maximální denní dávka přesáhnout 15 g. Plocha povrchu těla nemá být větší než 30 %. Tento kombinovaný přípravek je možné aplikovat na všechna postižená místa v kapiliciu, obvykle postačuje množství mezi 1 a 4 g denně (4 g odpovídají jedné čajové lžičce).

Účinnost a bezpečnost kalcipotriolu s betamethasonem byla zkoumána v několika randomizovaných zaslepených multicentrických studiích. Ve srovnání s kalcipotriolem nebo betamethasonem samotným prokázala tato kombinace výrazně lepší účinnost. V jiné studii byla porovnána s takalcitolem a i zde tato kombinace ukázala vyšší účinnost než takalcitol samotný. Aplikace jednou denně zvyšuje adherenci pacienta k léčbě. To má nejen pozitivní vliv na výsledky léčby, ale byl zkoumán i dopad na farmakoekonomiku. Včasné nasazení účinné lokální terapie může zabránit, nebo aspoň zpozdit nutnost nasazení dražší, systémové léčby. Experti se shodují, že kalcipotriol s betamethasonem má dobrou snášenlivost. Mezi nežádoucí účinky patří iritace a svědění (12).

Dalším zajímavým zjištěním je také to, že podle dosavadních výzkumů má kalcipotriol v kombinaci s betamethasonem nižší riziko vzniku atrofie kůže než monoterapie pouze kortikoidem (13). Léková forma (gel), aplikace jednou denně a rychlý nástup účinku jsou nejsilnější stránky této kombinace.

Závěr

Psoriázu můžeme léčit jak lokální, tak i systémovou léčbou. Topická terapie má tu výhodu, že nezatěžuje organismus tak jako vnitřní terapie a nejsou potřeba pravidelné krevní odběry ani další vyšetření. Navíc lokální léčba většinou pro dosažení co nejlepších výsledků doprovází i systémovou. K dispozici je několik preparátů. Dehtové preparáty zůstávají dnes pro svoji nekomfortnost spíše v pozadí a jsou vyhrazeny zejména pro nemocniční léčbu. Do terapie první linie zařazujeme moderní kombinovaný preparát kalcipotriolu s betamethasonem, který má velmi komfortní aplikaci jednou denně, účinek nastupuje rychle a jeho bezpečnostní profil je velmi uspokojivý.

  1. Christophers E. Psoriasis – epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol. 2001 Jun; 26 (4): 314–20.
  2. Mehta N. N.1, Azfar R. S., Shin D. B., Neimann A. L., Troxel A. B., Gelfand J. M. Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality: cohort study using the General Practice Research Database. Eur Heart J. 2010 Apr; 31 (8): 1000–6.
  3. Robati R. M., Partovi-Kia M., Haghighatkhah H. R., Younespour S., Abdollahimajd F. Increased serum leptin and resistin levels and increased carotid intima-media wall thickness in patients with psoriasis: is psoriasis associated with atherosclerosis? J Am Acad Dermatol. 2014 Oct; 71 (4): 642–8.
  4. Davidovici B. B.1, Sattar N., Prinz J., Puig L., Emery P., Barker J. N., van de Kerkhof P., Ståhle M., Nestle F. O., Girolomoni G., Krueger J. G. Psoriasis and systemic inflammatory diseases: potential mechanistic links between skin disease and co-morbid conditions. J Invest Dermatol. 2010 Jul; 130 (7): 1785–96.
  5. Scarpa R., Manguso F., D’Arienzo A., D’Armiento F. P., Astarita C., Mazzacca G., Ayala F. Microscopic inflammatory changes in colon of patients with both active psoriasis and psoriatic arthritis without bowel symptoms. J Rheumatol. 2000 May; 27 (5): 1241–6.
  6. Prussick R., Unnebrink K., Valdecantos W. C. Efficacy of Adalimumab Compared With Methotrexate or Placebo Stratified by Baseline BMI in a Randomized Placebo-Controlled Trial in Patients With Psoriasis. J Drugs Dermatol. 2015 Aug; 14 (8): 864–8.
  7. Menter A.1, Korman N. J., Elmets C. A., Feldman S. R., Gelfand J. M., Gordon K. B., Gottlieb A., Koo J. Y., Lebwohl M., Lim H. W., Van Voorhees A. S., Beutner K. R., Bhushan R.; American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2009 Apr; 60 (4): 643–59; doi: 10.1016/j.jaad.2008.12.032. Epub 2009 Feb 13.
  8. Long C. C., Finlay A. Y. The finger-tip unit—a new practical measure. Clin Exp Dermatol 1991; 16: 444–7.
  9. Gkalpakiotis S., Arenberger P., Adenubiová E. Psychosociální aspekty života pacientů s psoriázou v České republice. Čes.-slov. derm. 2013; 4: 189–196.
  10. Menter A.1, Korman N. J., Elmets C. A., Feldman S. R., Gelfand J. M., Gordon K. B., Gottlieb A., Koo J. Y., Lebwohl M., Lim H. W., Van Voorhees A. S., Beutner K. R., Bhushan R.; American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2009 Apr; 60 (4): 643–59; doi: 10.1016/j.jaad.2008.12.032. Epub 2009.
  11. Benáková N., Ettler K., Štork J., Vašků V. Psoriáza nejen pro praxi. Triton 2007.
  12. Daudén E.1, Bewley A., Lambert J., Girolomoni G., Cambazard F., Reich K.
  13. Expert recommendations: the use of the fixed combination calcipotriol and betamethasone dipropionate gel for the topical treatment of psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 May; 28 Suppl 2: 22–32; doi: 10.1111/jdv.12443.
  14. Norsgaard H. et al. Beneficial effects of the fixed combination of calcipotriol and betamethasone dipropionate on skin atrophy biomarkers. EADV 2012; P946.
  15. SPC Daivobet gel, dostupné na www.sukl.cz
Kurz je již bez kreditace, vhodný k edukaci

Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#