Terapie osteoartrózy v praxi

Datum publikace: 16. 6. 2020

Osteoartróza (OA) je nejčastější onemocnění periferních kloubů. Vyskytuje ve středním, a zejména ve vyšším věku. Ve vyspělých zemích se její prevalence s prodlužující se střední délkou života a epidemií obezity zvyšuje. OA je jednou z vedoucích příčin fyzického funkčního postižení a nejčastější indikací implantace kloubní náhrady.

Typ osteoartrózy

Osteoartróza je označení pro velmi heterogenní skupinu onemocnění, vyvolaných různými příčinami, jež mají finálně velmi podobný klinický a rentgenový obraz. Od toho se také odvíjí odlišný přístup k terapii různých forem OA. Nejčastěji se vyskytuje primární (idiopatická) osteoartróza, u níž degenerativní proces postihuje primárně normální, fyziologický kloub. Jedná se zpravidla o kumulaci mechanické zátěže kloubů za účasti dalších rizikových faktorů, mezi něž patří obezita, ženské pohlaví, věk, dědičnost a další. U sekundární osteoartrózy vede k degenerativním změnám normální zátěž nefyziologického kloubu, postiženého např. úrazem, vývojovou poruchou (dysplazie) nebo chronickým zánětem.

Mimo tuto relativně hrubou klasifikaci lze rozlišit několik klinických fenotypů OA, jež jsou spjaty s různými rizikovými faktory a jejichž terapie se v praxi rovněž liší (1). Prvním typem je posttraumatická OA. Objevuje se spíše u mladších jedinců a její hlavní příčinou je strukturální, mechanické poškození kloubu v důsledku předcházejícího úrazu a následné přetížení jeho reziduální fyzické kapacity. Posttraumatická OA se zpravidla vyskytuje v kloubech, které jsou nejčastěji postihovány úrazy (kolenní, hlezenní, ramenní nebo klouby palce ruky).

Druhým typem je metabolická OA. Objevuje se ve středních věkových skupinách a je sdružena s obezitou. Postihuje nejčastěji klouby kolenní a klouby rukou, může se jednat i o generalizovanou OA. Postižení kolen je zde jistě způsobeno mechanickým přetížením v důsledku obezity a s ní často sdruženou ochablostí svalů, avšak například časté postižení rukou svědčí i pro celkovou metabolickou poruchu. Obezita je pravidelně provázena metabolickým syndromem a hormonální dysbalancí, jež mohou ke vzniku artrózy rovněž přispívat, a významnou roli při rozvoji OA jistě hrají i pleiotropní účinky adipokinů.

Třetím typem je věkově podmíněná OA. Vyskytuje se u osob starších 65 let a v její patogenezi se uplatňují dlouhodobá mechanická zátěž, pozdní glykosylace strukturálních proteinů pojivové tkáně a stárnutí chondrocytů s poklesem jejich metabolické aktivity. Věkově podmíněnou OA nejčastěji nacházíme u kloubu kyčelního, kolenního a kloubů rukou.

Posledním typem je genetická OA. Jedná se o hereditární poruchy, zpravidla s polygenní dědičností, a tím pádem i s variabilním klinickým obrazem. K její manifestaci může dojít v mladších i starších věkových kategoriích, charakteristický je pro ni familiární výskyt. Tento typ postihuje nejčastěji ruce, kyčle nebo klouby páteře, častá je i generalizovaná OA.

Projevy onemocnění

Klinický obraz OA je poměrně typický. Zpočátku se objevují bolesti kloubu mechanického typu, tedy vyvolané nebo vázané na pohyb. Charakteristické jsou startovací bolesti kolen nebo kyčlí a krátká ztuhlost po inaktivitě, pro OA kyčlí je typické i kulhání. Kolenní klouby mohou být oteklé, může být přítomen nitrokloubní výpotek. Později může být bolest i klidová, dochází k deformaci kloubu růstem osteofytů, snižuje se pohyblivost kloubu a finálně dochází k selhání jeho mechanické funkce (2). U osteoartrózy drobných kloubů ruky má bolest poněkud jiný charakter, bývá spíše klidová, chronická, provázena otoky a ranní ztuhlostí (max. do 30 minut), takže někdy může připomínat revmatoidní artritidu.

Určení diagnózy

Diagnóza OA se v klinické praxi stanovuje na podkladě typických klinických projevů a nálezu artrotických změn na rtg snímku. OA se na rentgenu projevuje zúžením kloubní štěrbiny, zpravidla asymetrickým, a růstem osteofytů (viz obr. 1 a 2).

Obr. 1  Rtg obraz pokročilé gonartrózy. Na obou kolenních kloubech je patrné výrazné zúžení kloubní štěrbiny mediálně, vpravo je kloubní štěrbina téměř zaniklá. Okraje kloubních štěrbin jsou remodelovány osteofyty. V důsledku poškození mediálního kompartmentu kolene dochází i k poruše osy kolen a vzniku varózní deformity. Nález odpovídá gonartróze III. stupně bilaterálně.

Obr. 2  Rtg obraz pokročilé oboustranné koxartrózy. Kloubní štěrbiny obou kyčelních kloubů jsou výrazně zúžené, vlevo v kraniální části je štěrbina zaniklá, je zde patrná i deformace hlavice a četné osteofyty na okrajích acetabula. Nález odpovídá koxartróze IV. stupně vlevo, III. stupně vpravo.

Terapie osteoartrózy kolenních a kyčelních kloubů v praxi

Terapie OA v běžné klinické praxi nepřináší až tak dobré výsledky jako např. léčba zánětlivých revmatických onemocnění (u kterých se terapeutické možnosti s rozvojem biologické léčby dramaticky zlepšily). V posledních desetiletích se neobjevily žádné nové léky ani léčebné metody, které by výsledky terapie a prognózu nemocných převratně změnily. Částečně to může být způsobeno i nedostatečným přijetím nefarmakologické léčby ze strany pacienta, neboť u OA má nefarmakologický postup zásadní význam. Přestože v současné době existují desítky různých metod, jež lze použít u nemocných s OA, a další přibývají, pouze u jejich zlomku je dostatečně prokázána účinnost.

Doporučené postupy jako vodítko

Jelikož OA v klinické praxi představuje velmi častý problém nejen pro specialisty v oblasti onemocnění pohybového ústrojí, ale i pro lékaře primární péče, byla navržena různá oficiální doporučení pro léčbu OA, která zpracovaly skupiny expertů a jsou založena na důkazech o účinnosti, a tato doporučení jsou pravidelně aktualizována. Doporučení pro léčbu osteoartrózy vydala např. Evropská liga proti revmatismu (EULAR) (3, 4), Mezinárodní společnost pro výzkum osteoartritidy (OARSI) (5), Americká revmatologická společnost (ACR) (6) nebo Mezinárodní společnost pro klinické a ekonomické aspekty osteoporózy, osteoartritidy a muskuloskeletálních onemocnění (ESCEO) (7). Z mezinárodních doporučení vycházejí i Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů (8).

Všechny současné guidelines výše uvedených společností se prakticky shodují v zásadní úloze nefarmakologické léčby (edukace, cvičení, redukce váhy aj.), která je považována za základ léčby pro všechny pacienty s OA s nejlépe prokázanou účinností. Odlišný pohled mají jednotlivá doporučení především na farmakologickou léčbu OA, strategii léčby bolesti, užívání symptomatických pomalu působících léků pro osteoartrózu (SYSADOA – symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) nebo novějších léků s analgetickým efektem (např. duloxetin). Některé novější guidelines (např. OARSI 2019 nebo ACR 2020) perorální SYSADOA prakticky nedoporučují.

Doporučení ESCEO 2019 – nejpříhodnější pro praxi

Strategie léčby OA kolenních a kyčelních kloubů z praktického hlediska je asi nejlépe rozpracována v doporučeních ESCEO, jež byla naposledy aktualizována v prosinci 2019. Tato doporučení obsahují základní princip léčby a základní soubor opatření pro všechny nemocné (core set), vlastní léčba je pak členěna do 4 terapeutických kroků.

Léčbu OA navrhuje zpravidla specialista pro pohybové ústrojí (ortoped, případně revmatolog), avšak s výjimkou intraartikulárních injekcí ji může vést i praktický lékař.

Terapie OA by měla být navržena individuálně. Proto je třeba před zahájením léčby OA zodpovědět a zohlednit následující otázky a aspekty (8):

1. Zda má pacient skutečně OA, a pokud ano, zda je OA jedinou nebo vedoucí příčinou jeho obtíží.
2. Jaký je charakter bolesti (startovací, námahová, trvalá, klidová apod.).
3. Jaká je vlastní příčina bolesti, tedy ze které struktury bolest vychází (synovitida, svalové úpony, subchondrální kost, osteofyty /viz obr. 3/ ad.).
4. Jaká je intenzita a frekvence bolesti.
5. Jaké je funkční omezení, resp. postižení.
6. Jaký je stupeň morfologického (strukturálního) postižení kloubu (podle rtg, magnetické rezonance, artroskopie apod.).
7. Zda se jedná o rychle progredující OA.
8. Zda se jedná o primární, nebo sekundární OA.
9. Souběžná onemocnění
10. Dlouhodobě užívané léky
11. Jaké je očekávání pacienta.

Základem je komplexní péče

Léčba OA podle doporučení ESCEO zahrnuje nefarmakologická i farmakologická opatření (viz tab. 1). Nefarmakologická léčba a farmakoterapie jsou v případě OA rovnocenné, tj. není možné nefarmakologickou léčbu obejít a nahradit pouze farmakoterapií. Režimová opatření, jako např. redukce váhy u obézních a pravidelné cvičení, mají naopak větší evidenci účinnosti než většina farmak užívaných při léčbě OA. Nefarmakologická léčba i farmakoterapie by tedy měly po celou dobu probíhat paralelně.

Tab. 1  Doporučeni ESCEO pro komplexní léčbu OA

Základní princip

kombinace nefarmakologické léčby a farmakologické terapie

Základní soubor opatření (core-set)

edukace, informce

redukce váhy u obézních

program cvičení (aerobik, posilování, tonizace svalstva)

Krok 1 – základní léčba

Základním principem terapie OA je, jak již bylo zmíněno výše, komplexní péče, která kombinuje nefarmakologickou léčbu a farmakoterapii. Soubor základních opatření zahrnuje edukaci, redukci tělesné hmotnosti u obézních a pravidelné cvičení a přikročit k nim je důležité u všech nemocných s OA. Tato opatření je třeba navrhnout individuálně a učinit maximum pro motivaci pacienta, aby je akceptoval a dále praktikoval.

Velmi důležitým momentem, zejména při stanovení diagnózy OA, je náležitá edukace pacienta o povaze onemocnění, jeho průběhu a možnostech léčby. Edukaci by měl provést lékař, který OA diagnostikoval. Pacientovi je také třeba vysvětlit principy nefarmakologické léčby. Velmi důležitým úkolem edukačního rozhovoru je motivace pacienta k aktivní spolupráci na léčbě.

Nefarmakologická opatření směřují k vyloučení nadměrné mechanické zátěže kloubů, jejíž příčinou je v našich podmínkách nejčastěji obezita, méně často pak těžká fyzická práce nebo nadměrná sportovní zátěž. Redukce tělesné hmotnosti u obézních má při léčbě OA zásadní význam; prokazatelně vede k zmírnění artrotických obtíží i pomalejší progresi OA a nelze pominout ani psychologický efekt zhubnutí a jeho pozitivní dopad na psychickou pohodu pacienta a jeho životní režim. Pouhé doporučení redukce váhy však nebývá účinné. Pokud je to možné, je vhodné nabídnout pacientovi aktivní program redukce hmotnosti, zahrnující konzultaci s nutričním terapeutem nebo obezitologem, dietní opatření a pravidelné cvičení.

Cílem pravidelného cvičení je tonizace svalstva a udržení rozsahu hybnosti v postižených kloubech. Opět je třeba počítat se skutečností, že pouhé doporučení cvičit nepostačuje. Pacientovi je třeba individuálně navrhnout konkrétní cvičení nebo pohybovou aktivitu včetně délky a frekvence cvičení („rozvrh hodin“), výhodné jsou z tohoto pohledu i pacientské skupiny či kluby.

Schéma 1

Farmakoterapie

Farmakoterapie sleduje dva hlavní cíle – prvním je úleva od bolesti a dalších artrotických obtíží, jako je ztuhlost nebo omezení funkce (symptomatický efekt), druhým potom případné zpomalení strukturální progrese OA (strukturální efekt). Tento účinek zatím nebyl u žádného z léků registrovaných pro léčbu OA ani u experimentálních postupů jednoznačně prokázán.

Základem farmakoterapie OA je podle ESCEO podávání symptomatických pomalu působících léků na osteoartrózu (SYSADOA). Ty jsou schopny specifickým zásahem do metabolismu chrupavky posílit anabolické reakce, např. syntézu kolagenu a proteoglykanů, snížit enzymatickou degradaci mezibuněčné hmoty chrupavky, a navíc má většina z nich i protizánětlivý účinek. Patří mezi ně glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, diacerein, výtažek z avokáda a sójových bobů nebo intraartikulární kyselina hyaluronová a její deriváty (viz tab. 2). Uvedené léky mají dobře doložený mírný až střední symptomatický efekt, který nastupuje pozvolna v průběhu několika týdnů. Účinek terapeutické kúry (u perorálních přípravků 3měsíční) přetrvává po dobu dalších 2–3 měsíců po vysazení léku, proto se doporučuje kúru při příznivém efektu opakovat 2× do roka.

SYSADOA jsou velmi dobře tolerovány, závažné nežádoucí účinky u nich prakticky nebyly popsány, stejně tak ani závažné lékové interakce. Jsou proto vhodné i pro seniory, kteří stran výskytu OA představují majoritní populaci.

Názor na užívání perorálních SYSADOA však není v současnosti jednotný a jiné odborné společnosti (např. ACR či OARSI) plošné užívání SYSADOA nedoporučují z důvodu nedostatečně doložené účinnosti (5, 6).

Tab. 2  Přehled pomalu působících léků pro farmakoterapii osteoartrózy

Pozn.: * registrované jako zdravotnické prostředky.

V rámci prvního kroku léčby osteoartrózy ESCEO doporučuje perorální SYSADOA.

Glukosamin je monosacharid, který tvoří základní stavební kámen glykosaminoglykanů, obsažených v mezibuněčné hmotě chrupavky a synoviální tekutině, a dále představuje i výchozí substrát syntézy jiných monosacharidů, např. galaktosaminu či kyseliny glukuronové, které jsou rovněž součástí pojivových glykosaminoglykanů. V léčbě OA se používá glukosamin sulfát a glukosamin hydrochlorid.

Glukosamin sulfát stimuluje in vitro syntézu kolagenu a glykosaminoglykanů, snižuje jejich biodegradaci a působí i mírně antiflogisticky. V klinických studiích byl prokázán jeho symptomatický účinek v léčbě gonartrózy, ve 2 studiích bylo pozorováno i zpomalení rentgenové progrese, tedy efekt strukturální. Jiné studie ho ovšem neprokázaly.

Glukosamin sulfát se užívá perorálně v dávce 1500 mg denně po dobu 3 měsíců. Efekt nastupuje pozvolna v průběhu 2–4 týdnů a přetrvává 2–3 měsíce po skončení léčby. Z tohoto důvodu se doporučuje, aby pacienti podstupovali tyto 3měsíční kúry 2× do roka. Avšak ve studiích, které prokázaly strukturální účinek, byl glukosamin sulfát podáván kontinuálně po dobu 3 let.

Glukosamin sulfát je registrován pro léčbu symptomatické OA v několika léčivých přípravcích a obsahuje ho i ve většina dietních doplňků určených pro výživu kloubů.

Chondroitin sulfát je sulfátovaný polysacharid, který tvoří přirozenou součást mezibuněčné hmoty chrupavky. V zažívacím traktu se štěpí na různě velké fragmenty, jež se po vstřebání zvýšeně akumulují v kloubní chrupavce. Podobně jako glukosamin sulfát stimuluje syntézu složek mezibuněčné hmoty chrupavky a inhibuje jejich biodegradaci. Byl úspěšně zkoušen u gonartrózy, koxartrózy a částečně úspěšně i u osteoartrózy rukou. V několika klinických studiích s využitím zobrazovacích metod byl pozorován rovněž strukturální efekt.

Chondroitin sulfát je registrován jako lék pro léčbu gonartrózy, koxartrózy i osteoartrózy rukou a rovněž představuje oblíbenou součástí dietních doplňků určených pro kloubní výživu.

Chondroitin sulfát se podává perorálně v dávce 800 mg denně po dobu 3 měsíců. Jeho efekt nastupuje pomalu. Rychlejšího nástupu účinku dosáhneme užitím 2násobné dávky na počátku léčby (prvních 14 dní). Léčba je bezpečná, závažné nežádoucí účinky se nevyskytují, nejsou známy ani žádné významné lékové interakce.

Výtažek z avokáda a sójových bobů (ASU) je přípravek rostlinného původu, který obsahuje nezmýdelnitelné látky extrahované z avokáda a sóji. Od výše uvedených 2 látek, které jsou fyziologickou součástí chrupavky, se tedy odlišuje svým složením i mechanismem účinku. Byl prokázán jeho pozitivní účinek na syntézu molekul mezibuněčné hmoty chrupavky, stejně tak i jeho inhibiční efekt na enzymatické štěpení proteoglykanů, tedy typické účinky léků ze skupiny SYSADOA. Výtažek má rovněž protizánětlivý efekt.

Výtažek z avokáda a sóji byl zkoušen v klinických studiích u gonartrózy a koxartrózy a prokázal zde symptomatický účinek. Podává se v dávce 300 mg denně, rovněž po dobu 3 měsíců. Lék je bezpečný, závažné nežádoucí účinky nebyly pozorovány. Kúru je taktéž vhodné opakovat 2× ročně.

Diacerein je také preparát rostlinného původu, extrahovaný z rebarbory. Tlumí tvorbu a aktivitu prozánětlivých interleukinů (zejména IL-1), které hrají významnou roli v patogenezi OA, dále stimuluje syntézu komponent matrix chrupavky. V klinických studiích byl zkoušen u gonartrózy a koxartrózy, u níž vykázal i strukturální efekt. Podává se v dávce 2× 50 mg denně po dobu 3 měsíců. Jeho nástup účinku je ze všech perorálních SYSADOA nejpomalejší. Léčba může být provázena zažívacími obtížemi a průjmy, byly popsány i hepatopatie. Z důvodu vyšší ceny a možných nežádoucích účinků se v současné době užívá minimálně.

Částečná úhrada při předpisu specialistou

Většina perorálních SYSADOA je vázána na předpis lékaře. Částečnou úhradu zdravotní pojišťovny poskytují, pokud je lék předepsán specialistou – ortopedem či revmatologem. Některé léky ze skupiny SYSADOA jsou i volně prodejné (Condrosulf 400, GS Condro). Látky se skupiny SYSADOA jsou také základní součástí různých nutraceutik. Je však nutné upozornit, že dietní doplňky mají odlišnou kvalitu než registrované léčivé přípravky, a nejsou tedy určeny ani k léčbě, ani k prevenci vzniku OA.

Kombinace nezvyšuje symptomatický účinek

Další často kladená otázka zní, zda je vhodné SYSADOA užívat v monoterapii, nebo je raději kombinovat, např. glukosamin a chondroitin sulfát. Poslední publikovaná metaanalýza klinických studií, která hodnotila efekt obou látek v monoterapii nebo kombinaci u gonartrózy, však dospěla k závěru, že kombinace léků symptomatický efekt nezvyšuje, a není tedy účelná (9).

Analgetikum první volby – paracetamol

Pokud má pacient při léčbě SYSADOA bolesti, např. do nástupu účinku léku nebo větší fyzické zátěži, doporučuje se jako analgetikum první volby paracetamol – na tom se shodují všechna mezinárodní doporučení včetně ESCEO. Užívá se v analgetických dávkách, které převyšují běžné antipyretické dávky (650–1000 mg, max. 3× denně).

Pokud léčba SYSADOA v kombinaci s paracetamolem nepřináší dostatečnou úlevu, je možné alternativně užít v této fázi léčby také nesteroidní antirevmatika (NSAIDs), aplikovaná lokálně ve formě masti nebo gelu, avšak pouze u gonartrózy. U koxartrózy nelze efekt lokální aplikace NSAIDs předpokládat, a proto se v léčbě OA kyčlí nedoporučují.

Fyzioterapie

Fyzioterapie představuje nedílnou součást komplexní léčby OA. Výhodná je z tohoto pohledu konzultace fyzioterapeuta, který po zhodnocení fyzické stavu pacienta navrhne program domácího cvičení, zajistí jeho nácvik a dohlédne na správné provádění cviků. Konzultace fyzioterapeuta, ergoterapeuta nebo rehabilitačního lékaře je vhodná i pro případný výběr kompenzačních nebo opěrných pomůcek či vhodné obuvi.

Hojně užívané prostředky fyzikální léčby většinou nemají oporu v objektivních klinických studiích a důkazy účinnosti různých fyzikálních procedur v porovnání např. s důkazy o prospěšnosti cvičení a redukce hmotnosti podstatně slabší. Fyzikální léčba je však relativně levná a bezpečná a ze strany pacientů oblíbená. ESCEO doporučuje například aplikaci chladu a tepla, tejpování, vodoléčbu, cvičení ve vodě a cvičení tai-či.

Krok 2 – pokročilá farmakoterapie

Pokud komplexní léčba popsaná v prvním kroku nevede ke zlepšení stavu, následuje terapeutický krok 2.

Schéma 2

Nesteroidní antirevmatika

Pokud není analgetická léčba (paracetamol, lokální NSAIDs, event. SYSADOA) dostatečně účinná, analgetikem 2. volby jsou nesteroidní antirevmatika podávaná systémově. S ohledem na jejich potenciálně závažné nežádoucí účinky je celkově podáváme v co nejmenších dávkách a co nejkratší dobu. Je nezbytně nutné respektovat jejich kontraindikace a výběr konkrétního antirevmatika přizpůsobit individuálnímu riziku pacienta.

U pacientů bez zvýšeného rizika nežádoucích účinků lze podávat neselektivní NSAIDs, podle odborných pokynů spíše nárazově, respektive příležitostně pouze při bolesti. Je-li nutné lék podávat pravidelně, je třeba předejít případným nežádoucím gastrointestinálním (GI) účinkům souběžným podáváním inhibitorů protonové pumpy. Selektivní inhibitory COX-2 (koxiby), které jsou z hlediska GI nežádoucích účinků bezpečnější, lze podávat bez inhibitorů protonové pumpy, avšak v České republice nejsou u pacientů s OA bez GI rizika hrazeny zdravotními pojišťovnami.

U pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem podáváme všechna neselektivní NSAIDs s opatrností. Preferujeme naproxen, který měl v klinických studiích spíše kardioprotektivní efekt, vyhnout bychom se naopak měli vysokým dávkám diklofenaku či ibuprofenu. Selektivní inhibitory COX-2 se u nemocných se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem nedoporučují vůbec.

Nesteroidní antirevmatika, selektivní ani neselektivní, nejsou vhodná u pacientů s renálním rizikem, respektive s renální insuficiencí. S výjimkou lokální aplikace bychom se jim měli u těchto nemocných vyhnout úplně.

Intraartikulární léčba

Pokud není symptomatická léčba NSAIDs účinná nebo je kontraindikovaná, další postupem je intraartikulární léčba. Ta již vyžaduje specializovanou odbornost lékaře a provádí ji revmatolog či ortoped, případně chirurg.

Kyselina hyaluronová je makromolekulární látka s unikátními fyzikálně-chemickými vlastnostmi. Vyznačuje se vysokou viskozitou a schopností absorbovat mechanickou sílu (elasticita). Tvoří hlavní součástí synoviální tekutiny, dále je obsažena i v pevné mezibuněčné hmotě chrupavky a dalších tkáních (oční sklivec aj.). Synoviální tekutina obsahuje za fyziologických okolností značné množství kyseliny hyaluronové o vysoké molekulové hmotnosti. Při osteoartróze klesá jak množství, tak také molekulová hmotnost kyseliny hyaluronové a kvalita synoviální tekutiny se tak snižuje. Intraartikulární injekce kyseliny hyaluronové ve formě její sodné soli vede k okamžité úpravě reologických poměrů v synoviální tekutině, tedy viskozity a elasticity, avšak tato látka má i dlouhodobý farmakodynamický efekt podobný ostatním SYSADOA.

V současné době jsou na trhu desítky přípravků s různou molekulovou hmotností i různé chemické varianty (např. molekuly se zkříženými vazbami, které zvyšují finální molekulovou hmotnost), jež se podávají v různých schématech. Nízkomolekulární kyselina hyaluronová se podává v sérii 5 injekcí v týdenních intervalech, přípravky s vyšší molekulovou hmotností a delším synoviálním biologickým poločasem se aplikují ve 3 injekcích a některé přípravky s vyšší dávkou kyseliny hyaluronové se mohou podat jednorázově v 1 i. a. injekci.

Léčba je bezpečná, mohou se objevit mírné, přechodné injekční reakce, častěji u přípravků s vyšší molekulovou hmotností. Riziko zavlečení infekce je při dodržení postupu lege artis minimální. Pokud je léčba účinná, terapeutickou sérii opakujeme 2× ročně.

Intraartikulární aplikace glukokortikoidů patří k účinným prostředkům léčby OA. Mají silný protizánětlivý i analgetický efekt, a jsou tedy vhodné zejména pro nemocné s projevy sekundární zánětlivé reakce (zvýšení teploty nad kloubem, otok, výpotek). K intraartikulární aplikaci používáme depotní glukokortikoidy s dlouhým biologickým poločasem, dávku volíme podle velikosti kloubu. Po aplikaci se doporučuje krátkodobé fyzické šetření. Efekt i. a. injekce glukokortikoidů trvá řádově týdny, v případě úspěšné léčby lze aplikaci opakovat. Z bezpečnostních důvodů se doporučuje injekci do stejného kloubu opakovat nejdříve za 6 týdnů a maximálně 4× do roka.

Intraartikulární injekce se běžně používají k léčbě zánětem aktivované gonartrózy s výpotkem. Podle nových doporučení je lze použít i v léčbě koxartrózy, zde je však nutná kontrola injekce některou zobrazovací metodou, nejčastěji ultrazvukem.

Krok 3 – poslední farmakoterapeutický pokus

Pokud nedosáhneme uspokojivé terapeutické odpovědi žádným z postupů uvedených ve 2. kroku, další možností je podání slabých opioidních analgetik, popř. duloxetinu.

Schéma 3

Ze slabších opioidních analgetik se nejčastěji užívá tramadol, který je možné kombinovat i s paracetamolem nebo nesteroidními antirevmatiky. Lze jej podávat v různých dávkách podle analgetického efektu a tolerance (do maximální dávky 400 mg denně). Vyšší dávky mohou, zejména u seniorů, vyvolat nežádoucí účinky, jako jsou závratě, nauzea, zvracení, bolesti hlavy apod., proto je třeba u těchto nemocných léčbu zahájit užívání dávkou nízkou a pozvolna ji podle účinku a snášenlivosti navyšovat. Výhodné jsou z tohoto pohledu kombinované přípravky s obsahem paracetamolu, v nichž jsou oba léky v nižších dávkách. Jejich analgetický efekt je aditivní, avšak riziko nežádoucích účinků je snížené.

Dále lze použít dihydrokodein. Podává se v dávkách 2× 60–120 mg. Začíná se nižší dávkou, tedy 60 mg 2× denně, a při dobré snášenlivosti může být navyšována.

Duloxetin je antidepresivum ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Má centrální analgetický efekt a mimo depresivní poruchy se používá k léčbě periferní neuropatické bolesti. Několik klinických studií prokázalo jeho účinek i u symptomatické OA. V léčbě bolesti se užívá v dávce 60 mg 1× denně, kterou lze při nedostatečném efektu a dobré toleranci navyšovat až na 120 mg denně.

Duloxetin může předepsat k léčbě bolesti kromě psychiatra algeziolog, neurolog, diabetolog či endokrinolog. Praktický lékař ani specialisté pro pohybové ústrojí možnost preskripce tohoto léku zatím nemají.

Krok 4 – terminální stadium

Po selhání všech postupů konzervativní léčby, tedy v situaci, kdy je přítomná silná bolest neztišitelná výše uvedenými analgetiky a analgetickými postupy a závažná porucha funkce kloubu, by měla být indikovaná léčba chirurgická

Schéma 4

U části pacientů s komplikovanou gonartrózou (chronické či recidivující výpotky, silné bolesti, bolestivé blokády kolene ad.) je možné provést artroskopii, která přináší výhodu diagnostické i terapeutické procedury. Artroskopie umožňuje přímou vizualizaci kloubních struktur, včetně menisků, povrchu chrupavky apod., případný odběr bioptického materiálu a současně i ošetření postižených struktur (débridement, laváž kloubní dutiny, sutura poškozeného menisku nebo jeho extrakce, odstranění kloubní myšky ad.).

U pokročilé osteoartrózy, refrakterní ke konzervativní léčbě, je nejefektivnějším chirurgickým výkonem kloubní náhrada (artroplastika). Nejčastěji jsou indikované totální endoprotézy kolenních a kyčelních kloubů; u OA kolenních kloubů s dominujícím postižením mediálního kompartmentu a zachovalou laterální částí kloubu lze provést i endoprotézu unikompartmentální.

Pokud není možné operaci provést z důvodu kontraindikací, špatné spolupráce nebo přání pacienta, poslední možností je tlumit bolest silnými opioidními analgetiky. V této indikaci se užívá např. transdermální fentanyl.

Terapie osteoartrózy rukou

Osteoartróza rukou má odlišný charakter než OA nosných kloubů. Při jejím vzniku se uplatňují jiné rizikové faktory (zejména dědičnost), klinický průběh je spíše chronický a obtíže nemají striktně mechanický charakter, jak je tomu např. u gonartrózy. Bolesti kloubů rukou bývají často také klidové, jsou provázeny otoky i určitou, krátkou ztuhlostí (do 30 minut), a proto OA rukou může připomínat zánětlivé revmatické onemocnění.

U tzv. nodální OA rukou jsou postiženy proximální nebo distální interfalangeální klouby, na nichž se vytvářejí osteofyty a vznikají tak typické deformace kloubů (Bouchardovy a Heberdenovy uzly) i deformity (poruchy osy kloubu). Rizartróza je artrotické postižení kořenového kloubu palce.

Obr. 3  Nodální osteoartróza rukou. Distální interfalangeální klouby jsou zhrubělé a rozšířené růstem osteofytů (Heberdenovy uzly), u většiny z nich jsou patrné i osové deformity.

Léčba OA rukou v běžné praxi je poněkud svízelná, terapeutických prostředků s doloženou účinností je relativně málo. Málo je i klinických studií týkajících se OA rukou a z těch, které byly provedeny, značná část přinesla negativní výsledky.

Obecné principy léčby OA rukou jsou stejné jako u OA nosných kloubů (edukace, kombinace nefarmakologické a farmakologické léčby). Použití jednotlivých terapeutických prostředků u OA rukou však má svá určitá specifika.

Nefarmakologická léčba zahrnuje procvičování pohyblivosti kloubů ruky a jemné motoriky, posilování úchopu a termoterapii. Vhodné jsou např. horké koupele nebo parafinové zábaly rukou, jež klouby prohřejí a uvolní. Při poruše funkce ruky (úchopu či jemné motoriky) může pomoci ergoterapeut.

Cílem farmakologické léčby je zmírnění obtíží, tedy bolesti, ztuhlosti a omezené funkce. Prostředek, který by spolehlivě zabránil morfologické progresi OA, růstu osteofytů apod. zatím znám není.

Spektrum analgetik je podobné jako u gonartrózy či koxartrózy. U osteoartrózy drobných ručních kloubů, které jsou uloženy hned pod kůží, jsou výhodná lokální NSAIDs v masti či gelu.

Efektivní jsou rovněž intraartikulární injekce glukokortikoidů, zejména u rizartrózy. Lze ošetřit i více drobných ručních kloubů současně.

Většina SYSADOA nebyla u OA rukou zkoušena vůbec, pozitivní výsledky zatím přinesly pouze studie s chondroitin sulfátem.

Závěr

Osteoartróza je nejčastější onemocnění periferních kloubů a její prevalence se dále zvyšuje. V současné době není znám jednoduchý a efektivní způsob jak toto onemocnění léčit. Úspěch může přinést pouze komplexní, individuálně navržená a dlouhodobá terapie, která kombinuje nefarmakologické a farmakologické přístupy, optimálně při spolupráci praktického lékaře, ortopeda či revmatologa a fyzioterapeuta nebo rehabilitačního lékaře, eventuálně též nutričního terapeuta či obezitologa. S ohledem na skutečnost, že se jedná o velmi časté onemocnění, by principy léčby OA měla znát většina lékařů v praxi (praktičtí lékaři, specialisté pro pohybové ústrojí, internisté, chirurgové ad.).

MUDr. Marta Olejárová, CSc.
Revmatologický ústav, Praha
Revmatologická klinika 1. LF UK v Praze

---