Syndrom suchého oka – diagnostika, komplikace a léčba

Datum publikace: 22. 4. 2020

Syndrom suchého oka se v populaci vyskytuje relativně často, přesné údaje o prevalenci však nejsou k dispozici z důvodu nejednotné klasifikace. Subjektivní potíže nemocného mnohdy výrazně negativně ovlivňují kvalitu života. Pro správné terapeutické řešení situace je třeba znát souvislosti. Cílem kurzu je podat přehled o aktuálních znalostech, diagnostických a terapeutických možnostech a perspektivách v této oblasti.

Anatomie a fyziologie slzných cest

Slzné orgány se skládají ze slzných žláz a z odvodných slzných cest. Slzná žláza je lokalizovaná pod horním vnějším okrajem očnice – zde se tvoří a odtud se vylučují slzy. Její vývody ústí do horní části spojivkového vaku. Ve spojivce se nacházejí přídatné slzotvorné žlázky. Jednou z hlavních funkcí slzného filmu je kontinuální lubrikace povrchu oka a ochrana rohovky a spojivky před vysycháním. Slzy se mrkáním roztírají a pomocí tohoto mechanismu tenkou vrstvou pokrývají povrch spojivky a rohovky. Hromadí se při vnitřním koutku oka v slzném jezírku, odkud odtékají do nosu. Odvodný systém slz začíná při vnitřním koutku na okraji víček horním a dolním slzným bodem, dále pokračuje horním a dolním slzným kanálkem do slzného vaku a poté jako ductus nasolacrimalis do nosu, kde se přitékající objem za fyziologického stavu stačí odpařovat.

Slzný film vytváří hladkou a velmi silnou refrakční plochu, která je předpokladem vzniku kvalitního optického obrazu. Slzy dodávají rohovce živiny, odstraňují katabolity, odplavují odumřelé buňky a bakterie. Enzymy slzného filmu mají antimikrobiální účinek a chrání oči před alergeny, potenciálními patogeny a znečišťujícími látkami.

Slzný film má trojvrstevnou strukturu – skládá se z povrchové lipidové vrstvy, dále z vrstvy vodné a mucinové. Lipidová vrstva snižuje odpařování vodné vrstvy a předchází přelití slz na kůži. Lipidovou vrstvu vytvářejí Meibomovy žlázky. Hlavními složkami lipidů slzného filmu jsou volné mastné kyseliny, glyceroly, vosky a cholesterol. Lipidy vytvářejí na vodné vrstvě rovnoměrnou dvojvrstevnou strukturu filmu, který je stabilní a umožňuje lipidové vrstvě podstoupit signifikantní kompresi a dekompresi při mrkání bez ztráty její celistvosti. Vodná vrstva tvoří přibližně 90 % z celkové tloušťky slzného filmu. Významnou funkci mucinové vrstvy je tvorba glykoproteinové složky. Glykokalyx je ochranný plášť na povrchu buňky a základní vnitřní složka mucinové vrstvy. Nad glykolalyx se nachází tzv. mucinová vnější vrstva tloušťky 0,5 µm, kterou pokrývá vodná vrstva. Přítomnost mucinové vrstvy je důležitá pro stabilitu vodné vrstvy.

Biochemické složení slz

Lysozym (bakteriolytický enzym) hydrolyzuje glykosidové vazby buněčných stěn bakterií. Jeho množství se zvyšuje do 40. roku života, poté se začne snižovat.

Laktoferin působí antimikrobiálně – váže volné železo potřebné pro růst a přežití mikrobů, vykazuje protizánětlivou aktivitu.

Lipokaliny regulují viskozitu slz, inaktivují virovou DNA a chelatují železo, které je pro bakterie nezbytné.

Antimikrobiální peptidy mají širokospektrou aktivitu proti bakteriím, houbám a virům.

Růstové faktory mají schopnost regulovat proliferaci, diferenciaci, růst, vývoj epitelových buněk a hojení ran rohovky a spojivky.

Matrixové metaloproteinázy degradují všechny typy proteinů mimobuněčné hmoty. Uplatňují se v proliferaci buněk, jejich migraci a diferenciaci, angiogenezi a apoptóze.

Imunoglobuliny mají schopnost se vázat s vysokou specificitou a afinitou na antigeny invazivních organismů a sehrávají tak důležitou úlohu v imunitním systému.

Cytokiny mohou indukovat růst, diferenciaci, chemotaxi a cytotoxicitu.

V slzách byl izolovaný rovněž angiotenzin II jako významný vazoaktivní faktor a dále lakritin ovlivňující obnovu slzného povrchu, epitelových struktur a sekreci slz.

Diagnostika slzného filmu a slzných cest

Množství slz zjišťujeme vyšetřením na štěrbinové lampě při nízké intenzitě osvětlení. Posuzuje se slzný meniskus a spojivkové záhyby paralelní s víčkem, kde se nachází 90 % celkového objemu slz. Hodnocení přináší data důležitá při diagnostice syndromu suchého oka. Šířka menisku by měla být 1 mm, výška v rozmezí 0,3–0,1 mm, bez nepravidelností. Měření výšky menisku se provádí pod středem zornice a ve vzdálenosti 5 mm od vnitřního a vnějšího koutku oka. Spojivkové záhyby (LIPCOF – lid parallel conjunctival folds) vznikají v důsledku zvýšeného tření mezi spojivkou a víčky. Narušují morfologii menisku a jeho vztah s okrajem víčka.

K hodnocení stability a kvality slzného filmu lze využít test BUT (break up time). Po aplikaci fluoresceinu do spojivkového vaku vyšetřovaný několikrát zamrká, poté ponechá víčkovou štěrbinu otevřenou a vyšetřující při tom sleduje za použití modrého filtru čas objevení se defektu slzného filmu. Při fyziologickém nálezu by tento čas měl být delší než 15 sekund. Výsledek vypovídá především o stavu mucinové a lipidové vrstvy. Jednodušší modifikací je test NIBUT (non-invasive tear break up time), kdy si pacient sám může změřit čas nástupu subjektivních pocitů pálení a řezání při potlačení mrknutí. Norma je minimálně 5 sekund.

Schirmerův test slouží k posouzení množství produkce vodné složky slzného filmu. Do dolního spojivkového vaku obou očí vyšetřující zasune ve vzdálenosti jedné třetiny víčka od temporálního koutku proužek filtračního papírku (35 mm dlouhý, 5 mm široký). Vyšetřovaný ponechá oči otevřené, ale nepotlačuje mrkání. Hodnotí se délka nasáknutí papírků po 5 minutách. Pokud je tvorba slz v pořádku, jsou proužky zvlhčeny v délce nejméně 15 mm. Menší hodnota se považuje za nedostatečnou a indikuje syndrom suchého oka. Při podezření na zánětlivou dysfunkci přídatných slzných žláz se tento test používá s předchozí aplikací lokálního anestetika k vyloučení reflexního slzení vyvolaného vložením filtračního papírku – měří se tak pouze bazální sekrece, kdy normální délka zvlhčení je do 10 mm.

K detekci poškozených oblastí epitelu a přítomnosti buněk se sníženou vitalitou se využívá lokální barvení spojivky a rohovky, a to s pomocí fluoresceinu sodného nebo bengálské červeně, kterou lze nahradit lisaminovou zelení. Její výhodou je, že nevyvolává pocity pálení po aplikaci, a také fakt, že zeleně obarvené struktury lze na oku pozorovat lépe než struktury červené, které mohou splývat s pozadím.

V poslední době se vyvíjejí nové metody vyšetřování slzného filmu, např. měření osmolarity slz. Interferometrie pracuje s technikou sledování různých obrazců na povrchové lipidové vrstvě, kapradinový test se používá ke zjišťování nedostatku mucinu, impresní cytologie sleduje hustotu pohárkových buněk, sledováním hodnoty laktoferrinu lze získat informaci o antibakteriálních vlastnostech slz. Meiboskopie nebo meibografie využívající fenoménu transiluminace evertovaného víčka prosvíceného z kožní strany umožní pozorování žlázek ze spojivkové strany víčka. Zcela nový pohled na slzný film a jeho poruchy poskytuje atomová silová mikroskopie, s jejíž pomocí můžeme zobrazit mikrostruktury biologických materiálů ve viditelné oblasti spektra.

V klinické praxi se běžně využívají testy ke zjištění funkce odvodných slzných cest, například pomocí zjišťování průchodu barvicí látky do nosu, průplachu slzných cest, diagnostické sondáže slzných cest, dakryocystografie, případně scintigrafie. Možnou příčinou suchého oka může být i porucha tvorby slz při agenezi slzné žlázy, jejích zánětech nebo nádoru.

Definice syndromu suchého oka, etiopatogeneze a klinický obraz

Syndrom suchého oka je multifaktoriální onemocnění slzného filmu a povrchu oka, které se projevuje specifickými potížemi, narušením schopnosti dokonale ostrého vidění, nestabilitou slzného filmu a může vést k potenciálnímu poškození povrchu oka. Onemocnění je doprovázeno zvýšenou osmolaritou slzného filmu a zánětlivými procesy na rohovce a spojivce. Příčinou je buď porucha normální tvorby a toku slzného filmu, nebo jeho abnormální složení. Tyto kvantitativní a kvalitativní změny vedou k patologickým změnám na povrchu oka.

Syndrom suchého oka bývá doprovázen výrazným subjektivním pocitem dyskomfortu. Projevuje se řezáním a pálením očí, pocitem cizího tělesa, tlaku, přítomností lepkavého hlenu ve spojivkovém vaku, pocitem unavených očí, světloplachostí, bolestí při aplikaci kapek, pocitem přilnutí víčka k povrchu oka, potížemi s pohybem víček, zhoršením vidění, bolestí hlavy, dalším zhoršením v přítomnosti nepříznivých faktorů, pocitem sucha pro nedostatek slzení i paradoxním zvýšením slzení způsobeným podrážděním. Subjektivní potíže bývají mnohdy výraznější než objektivní nález. V objektivním nálezu dominuje zarudnutí a překrvení spojivek s lokalizovaným prosáknutím, absence či zmenšení slzných menisků, přítomnost spojivkových řas v důsledku tření, případně lepkavá sekrece. Postupně dochází k patologickým změnám povrchu oka a ke vzniku drobných oděrek, které mohou postupně přejít do chronického zánětu rohovky a spojivky.

K hlavním příčinám nedostatečného objemu slzného filmu patří oční záněty, hormonální dysfunkce v souvislosti s menopauzou (nízká hladina estrogenů), abnormality slzné žlázy, tumory, degenerace související s věkem. Syndrom suchého oka může vzniknout v souvislosti s používáním některých léčiv k terapii chronických onemocnění (perorální léky proti akné, kontraceptiva, diuretika, neuroleptika, betablokátory, antihistaminika) porušením sekrece především vodné složky slzného filmu. Souvislost můžeme najít rovněž s přítomností některých celkových onemocnění (Sjögrenův syndrom, jizevnatý pemfigoid, revmatoidní artritida, alergie, infekce) nebo úrazů oka (poleptání). Syndrom suchého oka se může projevit také při používání kontaktních čoček, v těhotenství, při pobytu v prostředí s nízkou vlhkostí, po dlouhodobém sledování monitorů v důsledku snížené frekvence mrkání a dlouhodobého akomodačního úsilí (office dry syndrome), u kuřáků nebo vlivem chlorované vody v bazénech. Obtíže mohou způsobit i různé typy refrakčních zákroků na rohovce (LASIK, PRK), kdy dochází k porušení nervových buněk s následným narušením epitelových buněk rohovky, dále chronická konkjunktivitida, alergie i karence vitaminu A.

Léčba

Pokud je vznik syndromu suchého oka následkem lokálního nebo systémového onemocnění, zahajujeme kauzální léčbu této příčiny doplněnou substitucí slz. U lehčích forem obtíží volíme nejlépe deriváty polyvinylalkoholu, polyvinylpyrolidonu nebo celulózy, v aplikaci 3–4× denně. U komplikovanějšího nálezu s nutností častější aplikace je vhodnější použít umělé slzy bez konzervačních látek, např. deriváty kyseliny hyaluronové nebo celulózy. V případech, kdy potřebujeme prolongovaný účinek preparátu, lze vybrat gelovou nebo masťovou formu – deriváty karbomeru, polyethylenglykolu, kyseliny hyaluronové či retinolu. Je však třeba počítat s možností subjektivně zhoršeného vidění po určitou dobu po aplikaci a také s možností vyvolání alergické reakce na některou z příměsí v lékové formě.

K ochraně očních kapek se používají různá konzervační činidla (benzalkonium chlorid, cetrimid, polyhexanid, chlorhexidin glukonát, polidronium chlorid, chlorbutanol, PURITE, Polyquad), která však v individuálních případech mohou být příčinou vzniku subjektivních potíží, případně i objektivně zjištěného poškození tkání. Výskytu těchto nežádoucích účinků se lze vyvarovat léčbou přípravky bez konzervačních látek, s využitím speciálních aplikačních systémů. Jednou z možností je mechanický dávkovací systém COMOD. Tekutina uvnitř lahvičky je umístěna ve flexibilním vzduchotěsném vaku a nijak nepřichází do kontaktu s okolním vzduchem. Obsah zůstane sterilní po dobu 6 měsíců užívání i bez nutnosti použití konzervačních látek. Moderní alternativou v konzervativní léčbě syndromu suchého oka je také využití pufrů roztoků kyseliny hyaluronové s citrátovými pufry. Díky vysoké schopnosti vázat a udržovat vodu a dobrému profilu snášenlivosti je kyselina hyaluronová velmi dobrou součástí přípravků ke zvlhčení oka. U citrátu nedochází ke vzniku těžko rozpustných sloučenin fosforečnanu vápenatého, které je někdy nutné odstraňovat chirurgicky.

V léčbě lze v indikovaných případech s výhodou využít protizánětlivý efekt kortikosteroidních kapek (methylprednisolon). Další možností je cyklosporin, který blokuje aktivaci T lymfocytů a produkci interleukinu 2. Kationtová emulze s pevnou vazbou cyklosporinu A je ve formě pozitivně nabitých nanokapek, které jsou přitahovány k negativně nabitému povrchu oka, a tak se zvýší koncentrace cyklosporinu v rohovce až na dvojnásobek ve srovnání s aniontovou emulzí. Inovativní je nástup využití liftagrastu LFA-1, antigenu spojeného s ovlivněním funkce lymfocytů.

V případech neúspěchu konzervativní léčby je možné zvolit aplikaci autologního séra vyrobeného z krve nemocného. Tak lze využít komplexního působení řady v něm obsažených látek (růstových faktorů, antioxidačních a nutričních látek, vitaminů) a dosáhnout i urychlení hojení rohovkových defektů.

V nejtěžších případech můžeme uzavírat dolní a v případě potřeby i horní slzné body implantátem z biokompatibilního akrylátového materiálu, který se při teplotě těla přizpůsobí šířce odvodných cest. Další možností jsou silikonové, nebo dočasné kolagenové uzávěry. K uzávěru slzných bodů můžeme použít také elektrokauter, případně zvolíme chirurgické řešení.

K dalším možnostem patří aplikace lubrikačních gelů nebo užití terapeutické kontaktní čočky, provedení plastické operace víček (parciální laterální tarzorafie nebo korekce deformit), autotransplantace nazální či labiální sliznice na rohovku, použití krycí amniové membrány u rohovkových nehojících se lézí, případně i transplantace rohovky. Zprůchodnění ucpaných mazových žlázek lze řešit masáží, termální pulzací nebo využitím postupů alternativní medicíny. Při zánětech okrajů víček je vhodné provádět masáže a pečovat o hygienu víček, případně aplikovat lokálně nebo celkově antibiotika tetracyklinové řady.

V klinické praxi je výhodná a zároveň pacienty oblíbená aplikace přípravku využívajícího pozitivních vlastností lipofilního perfluorhexyloktanu, který chrání povrch slzného filmu a nahrazuje funkci lipidové vrstvy bez nutnosti konzervačních látek, stabilizátorů a dalších přísad. Nezhoršuje vidění, protože díky nízkému povrchovému napětí se velmi rychle rozprostírá na povrchu slzného filmu. Vhodná je jeho kombinace s očními kapkami obsahujícími hyaluronát sodný. Komerčně jsou dále k dispozici například hypromelóza s dexpantenolem, chlorid sodný se světlíkem lékařským, karboxymethylcelulóza s vitaminem A nebo E, hyaluronát sodný s měsíčkem lékařským, mast s retinol palmitátem, kyselina hyaluronová s ektoinem, různé varianty toaletních čistících vod a gelů, sterilních tamponů, přístrojů a masek pro nahřátí očních víček a rozpouštění olejových sekretů.

Zajímavou možností je forma triple action působící ve všech třech vrstvách slzného filmu: lipidy v přípravku stabilizují lipidovou složku a snižují odpařování, hyaluronát a glycerol poskytují účinné zvlhčení a podporu vodné složky, karbomer prodlužuje a zkvalitňuje lubrikaci navázáním na mucinovou složku.

Závěr

Vzhledem k častému výskytu subjektivních potíží, které můžeme spojit se syndromem suchého oka, a také k nepříliš velké ochotě zdravotních pojišťoven léčbu umělými slzami hradit vznikl velký prostor pro komerční nabídku farmaceutických firem v této oblasti. Konzultace odborného očního lékaře a farmaceuta by měla být nezbytnou součástí terapeutického postupu.

---