Refluxní choroba jícnu
Datum publikace: 26. 6. 2015
Úvod
Refluxní nemoc jícnu je chronické onemocnění způsobené nadměrným návratem žaludečního obsahu do jícnu nebo i výše, tzv. gastroezofageálním refluxem. Minimální reflux je fyziologický a není vnímán nijak nepříjemně. Jako onemocnění označujeme situaci, kdy patologicky nadměrný reflux vede k přítomnosti opakovaných a obtěžujících potíží a/nebo k vývoji slizničních změn nebo komplikací. Refluxní nemoc jícnu patří mezi nejčastější onemocnění v gastroenterologické praxi s prevalencí cca 6–20 % v dospělé populaci. (1)
Definice pojmů
Refluxní nemoc jícnu lze rozdělit dle endoskopického nálezu na makroskopicky viditelné poškození sliznice jícnu, tzv. refluxní ezofagitidu (erozivní refluxní nemoc jícnu), a na pacienty s normálním endoskopickým nálezem, tzv. endoskopicky negativní (neerozivní) refluxní nemoc jícnu (NERD – z angl. non erosive reflux diseaese). (2) Refluxní ezofagitida je endoskopicky charakterizována okrsky zarudnutí poškozené sliznice, které mohou splývat do obrazu podélných lineárních ulcerací postihujících různou část obvodu distálního jícnu. Dle makroskopického endoskopického obrazu je možnost refluxní ezofagitidu klasifikovat do několika stupňů (Los Angeles A–D, Savary Miller I–IV apod.).
Obr. 1, 2. Endoskopický obraz refluxní ezofagitidy. Pohled do oblasti distálního jícnu nad vrcholky žaludečních řas. Vlevo mírnější, stupeň B dle losangelské klasifikace (léze nad 5 mm nesplývající), vpravo stupeň D (cirkulární postižení).
Neerozivní refluxní nemoc jícnu zahrnuje většinu pacientů (60–80 %) s refluxními potížemi v běžné praxi. Jde o širokou heterogenní skupinu. Kromě „pravého“ NERD, kdy je přítomen reflux v nadměrném množství, aniž by docházelo k endoskopicky viditelnému poškození sliznice, nelze běžně odlišit tzv. hypersenzitivní jícen, kdy celková expozice jícnu refluxátu nepřesahuje fyziologické rozmezí, ale refluxní epizody jsou ve zvýšené míře vnímány. Zvláštní jednotku představuje funkční pyróza. U ní jsou potíže podobné refluxním, ale žádnou metodou nelze reflux prokázat a vznik potíží s refluxem pravděpodobně vůbec nesouvisí. S rozšířením empirické léčby jsou ve skupině neerozivní refluxní nemoci zahrnuti i pacienti, kteří původně refluxní ezofagitidu měli, ale v době, kdy jsou indikováni k endoskopii, nejsou již žádné slizniční změny přítomny. (3)
Tab. 1. Rozčlenění refluxní nemoci jícnu do podskupin dle charakteristických vlastností
|
Refluxní symptomy |
Refluxní ezofagitida na endoskopii |
Patologický nález na pH-impedanci |
Korelace refluxních epizod a symptomů |
Efekt terapie inhibitory protonové pumpy |
|
|
Erozivní refluxní nemoc |
+ |
+ |
+ |
+/– |
++ |
|
Neerozivní refluxní nemoc jícnu (NERD) |
+ |
– |
+ |
+/– |
+ |
|
Hypersenzitivní jícen |
+ |
– |
– |
+/– |
+/– |
|
Funkční pyróza |
+ |
– |
– |
– |
– |
Patologický reflux může způsobovat změny nejen v oblasti jícnu, ale i v hltanu, v laryngu, dutině ústní a respiračním traktu. Škodlivé působení žaludečního obsahu nad úrovní horního jícnového svěrače je označováno jako reflux extraezofageální (mimojícnový). (4)
V klinické praxi se většinou orientujeme dle přítomných symptomů. Není jednoznačná závislost mezi rozsahem patologického refluxu nebo poškozením sliznice a přítomností potíží. K přesné diagnóze při atypických symptomech, pochybnostech nebo nedostatečné odpovědi na standardní léčbu je možné objektivní potvrzení patologického množství refluxu pomocí některé ze specializovaných metod.
Klinické projevy
Typické potíže provokované refluxem jsou pyróza – pálení žáhy – a regurgitace – vnímání návratu žaludečního obsahu vzhůru jsou typické potíže provokované refluxem.
Atypické příznaky z oblasti jícnu zahrnují bolest na hrudi (po vyšetření označena jako nekardiální), dysfagie, odynofagie, říhání, zvracení a bolesti v epigastriu. Reflux žaludečního obsahu do oblasti krku, dutiny ústní nebo i zatékání do dýchacích cest se může podílet i na příznacích s jícnem zdánlivě nesouvisejících. Mezi mimojícnové příznaky patří astma bronchiale, chrapot, chronický kašel, chronická laryngitida, stavy opakovaných zánětů průdušek, nápadná kazivost zubů, záněty zvukovodů nebo nepříjemné pachuti v ústech. Noční reflux může být spoluodpovědný za poruchy spánku. (4, 5) V diferenciální diagnostice těchto potíží je třeba na reflux myslet. Reflux ale není za tyto, někdy problematicky řešitelné potíže vždy zodpovědný.
Tab. 2: Symptomy refluxní nemoci jícnu
|
Typické jícnové symptomy |
Pyróza – pálení žáhy –, regurgitace |
|
Atypické jícnové symptomy |
Bolesti v epigastriu, bolesti na hrudi, dysfagie, nauzea, říhání, plnost, dyspepsie |
|
Možné mimojícnové symptomy |
Chronický kašel, globus (pocit cizího tělesa v krku), chrapot, bolesti v krku, pálení v krku, nadměrná produkce hlenu a pokašlávání Zvýšená kazivost zubů, zápach z úst, hořkost a pálení v ústech, pachutě v ústech (dysgeuzie) Dušnost, projevy astmatu bronchiale, laryngospasmus Poruchy spánku, syndrom obstrukční spánkové apnoe |
Etiopatogeneze
Vznik refluxních potíží, poškození sliznice jícnu či vývoj komplikací v důsledku nadměrného gastroezofageálního refluxu jsou podmíněny velkým množstvím faktorů. Základní složkou vracejícího se obsahu (refluxátu) je žaludeční kyselina chlorovodíková společně s pepsinem a někdy příměsí duodenálního obsahu se solemi žlučových kyselin. Nekyselé složky refluxátu hrají významnou roli ve vývoji mimojícnových projevů i komplikací. Změněné anatomické poměry (např. krátký intraabdominální úsek jícnu, hiátová hernie, zvýšený břišní tlak apod.) k vývoji refluxu významně přispívají. Vznik patologického refluxu potencují poruchy motility jícnu (zhoršená peristaltika, a tím i očista, snížený tlak dolního jícnového svěrače a jeho časté a déle trvající relaxace) i zhoršená evakuace žaludku. Porucha slizniční bariéry a tkáňové rezistence proti působení refluxátu současně se změněnou senzitivitou jícnu se pravděpodobně podílí na velmi pestrém spektru refluxních symptomů. K tomu se přidává mnoho vnějších faktorů, jako složky potravy, obezita, pohybová aktivita vedoucí ke zvýšení nitrobřišního tlaku nebo působení léků a hormonů. (2, 6)
Diagnostika
O diagnóze refluxní nemoci jícnu uvažujeme převážně podle anamnestických údajů. Někdy mohou být nápomocná další vyšetření, jako endoskopické a funkční testy, ale podrobný rozbor příznaků a jejich změnu po zavedení léčebných opatření nenahradí. Aktuálně nemáme k dispozici jednoduchý a plně spolehlivý test, který by souvislost chronických potíží s refluxem jednoznačně potvrdil nebo vyloučil. Endoskopie horní části trávicího traktu ukáže změny na sliznici jícnu, možné komplikace (stenóza, Barrettův jícen) či anatomické abnormity (hiátová hernie) jen u menší části nemocných. Většina pacientů s refluxními potížemi bude mít nález normální. V případě přetrvávajícího podezření na přítomnost refluxu a současně nedostatečném efektu standardní empirické léčby lze indikovat speciální vyšetření – jícnovou pH-metrii, která pomocí zavedeného katétru při ambulantním měření zaznamenává výskyt refluxních epizod (reflux je definován jako pokles pH v jícnu pod 4,0). Kromě kvantitativního měření refluxních epizod umožní funkční testy posoudit korelaci potíží se současným výskytem refluxu. Při vyšetření pomocí multikanálové jícnové impedance je zaznamenávána nejen hodnota pH v distálním jícnu, ale současně je sledován pohyb obsahu v jícnu orálním směrem na podkladě změn v elektrickém odporu okolí sondy v lumen jícnu. Na podkladě měření pH-impedance lze stanovit bližší charakteristiku refluxních epizod, zvláště tzv. slabě kyselý reflux (weakly acid reflux, WAR, s pH v rozmezí 4,0–7,0), který se pravděpodobně podílí na celé řadě rezistentních a mimojícnových potíží. Podle cílené otázky lze vyšetření provádět bez medikace nebo při jejím současném podávání. Bohužel ani 24hodinové měření nemusí vždy plně odpovídat dlouhodobému stavu (variabilita výskytu refluxu mezi jednotlivými dny je vysoká a pacienti při vyšetření často mění své stravovací zvyky). Vždy je dobré předem zvažovat, jak výsledek funkčního vyšetření změní náš další postup. (3, 7)
Obr. 3. Záznam měření pH v jícnu. Pokles hodnot pH pod 4,0 je hodnocen jako reflux.
Manometrie jícnu, tzn. vyšetření tlakových poměrů a charakteru peristaltické aktivity v jícnu, není pro diagnostiku refluxní nemoci jícnu přínosná; má význam pouze k hodnocení motility jícnu před zvažovanou chirurgickou léčbou. Rentgenové vyšetření jícnu s kontrastní látkou v diagnostice refluxní nemoci není indikováno.
V praxi je často prvním opatřením při typických potížích – pálení žáhy a regurgitaci – a současné absenci rizikových symptomů rovnou zahájení terapie inhibitory protonové pumpy na 4–8 týdnů a zhodnocení jejího efektu, tzv. terapeutický test. Přetrvávající potíže po léčbě, věk nad 45 let v době vzniku potíží, recidivující symptomy a známky jiného závažnějšího onemocnění (hubnutí, anémie, patologický fyzikální nález, dysfagie, zvracení apod.) indikují časné endoskopické vyšetření. (8)
Komplikace
Mezi komplikace gastroezofageálního refluxu patří stenóza jícnu, Barrettův jícen a adenokarcinom jícnu. Peptická stenóza jícnu je nejčastěji lokalizována distálně těsně nad rozhraním žaludeční a jícnové sliznice. Reflux je nejčastější benigní příčina stenózy jícnu. Biopticky a někdy i pomocí dalších vyšetření je nutné odlišit nádorovou infiltraci. Naprostá většina refluxních stenóz je řešitelná endoskopicky – balónkovou nebo bužiovou dilatací, případně dočasným zavedením speciálního stentu. (9)
Barrettův jícen je definován přítomností viditelného segmentu metaplastického epitelu v jícnu verifikovaného biopticky nálezem intestinální metaplazie. Je nalézán při endoskopii přibližně u 3–10 % osob s chronickými refluxními potížemi. Většinou jsou přítomné i další rizikové faktory, jako vyšší věk, kouření, abúzus alkoholu a nadváha. Barrettův jícen je prekancerózou, může v něm docházet k vývoji dysplastických změn s přechodem do adenokarcinomu. Podle aktuálních dat je riziko přechodu v karcinom asi 0,2 % za rok. Při zjištění Barrettova jícnu by měla následovat pravidelná dispenzarizace. Podrobnější rozbor problematiky Barrettova jícnu včetně intervenčních možností přesahuje rozsah této publikace a lze ho najít v další doporučené literatuře. (2, 10, 11, 12)
Obr. 4. Endoskopický obraz Barrettova jícnu. Metaplastická sliznice v distálním jícnu s distálním cirkulárním segmentem a vybíhajícími jazyky.
Tab. 3. Stručný přehled dispenzarizace při nálezu Barrettova jícnu
|
Bez dysplazie |
Úvodem 2 gastroskopie s biopsiemi během 1 roku |
Dále endoskopie po 3 letech (možný interval 2–5 let) |
|
Nízký stupeň dysplazie |
Kontrolní gastroskopie s odběrem biopsií za 6 měsíců |
Endoskopie každý rok, dokud nedojde k vymizení dysplazie u dvou následných vyšetření, nebo možná endoskopická intervence |
|
Vysoký stupeň dysplazie |
Potvrzení histologického nálezu zkušeným patologem |
Slizniční nodularita: Endoskopická resekce a definitivní histologické vyšetření Reziduální část nebo uniformní plochá sliznice: terapeutická intervence (endoskopická nebo chirurgická) Výjimečně dle celkového stavu pacienta jen sledování |
Léčba refluxní nemoci jícnu
Léčebná strategie je určována výskytem potíží, jejich časovým průběhem, endoskopickým nálezem a výsledky doplňkových vyšetření. Způsob léčby ovlivňuje také věk, aktivita a charakter práce pacienta. Cílem terapie je odeznění obtíží, zhojení poškozené sliznice a snížení rizika vývoje komplikací. Léčba refluxní nemoci jícnu zahrnuje režimová a dietní opatření, farmakoterapii a chirurgickou léčbu.
Režimová a dietní opatření
Úprava stravovacích návyků podpoří i efekt podávaných léků. Většina pacientů s typickými projevy nemoci je schopna popsat, která jídla a činnosti jim potíže způsobují. Samotná režimová opatření k ústupu problémů většinou nestačí, ale mají velký význam při snižování dávky udržovací terapie a v prevenci recidivy potíží. Přísné dietní omezení většinou nebývá nutné. Potíže může provokovat alkohol – hlavně víno –, sladké a tučné pokrmy (kynuté sladké pečivo), káva, sladký čaj, někdy i ostrá a kořeněná jídla. Pro jednoznačná dietní omezení nejsou k dispozici kvalitní vědecké důkazy, ale v praxi je jisté omezení některých potravin hojně využíváno a z pohledu nemocných funguje. Rozhodující je uspořádání jídla během dne (optimálně doporučováno 5–6krát denně v menších porcích, naopak nejhorší je hlavní, velké jídlo večer po prakticky celodenním lačnění). Důležité je zachování odstupu alespoň 3–4 hodin mezi jídlem a ulehnutím, prací v předklonu nebo cvičením či jinou fyzickou aktivitou vedoucí ke zvýšení nitrobřišního tlaku. Příznivý efekt na potíže má redukce hmotnosti a omezení kouření. U nemocných s převažující noční regurgitací je někdy k prevenci potíží nutná zvýšená poloha horní části lůžka.
Farmakoterapie
Gastroezofageální reflux je problém spojený s narušeným pohybem obsahu v horní části trávicího traktu, přesto je farmakologická terapie založena převážně na snížení produkce a agresivity žaludečních šťáv. Zhojení poškozené sliznice jícnu lze očekávat při vzestupu pH žaludečního obsahu nad 4,0. Ovlivnění tlaku v dolním jícnovém svěrači a zlepšení vyprazdňovací schopnosti jícnu a žaludku léky ovlivňujícími motilitu má jen doplňkový význam. Důsledná kontrola refluxu může minimalizovat vznik komplikací. Léčba je používána jako akutní – krátkodobá (6–12 týdnů) – ke zhojení ezofagitidy a potlačení symptomů. Na ni ve většině případů navazuje léčba udržovací – dlouhodobá, trvalá i intermitentní – se záměrem udržet dosažené zlepšení. (2, 8)
Antacida
Většina pacientů má zkušenosti s užíváním antacid (přípravků neutralizujících již vytvořenou kyselinu), která jsou volně dostupná v prodeji. Antacida vedou ke krátkodobé symptomatické úlevě bez prevence recidiv potíží a bez zlepšení slizničního nálezu v jícnu. Lze je využít jako příležitostnou léčbu u mírných forem refluxu, převážně ve vazbě na dietní chybu. Spíše výjimečně jsou doporučena k řešení průlomových potíží u pacientů neodpovídajících dostatečně na navýšenou dávku antisekreční terapie. Na trhu jsou dostupné přípravky na bázi hydroxidu aluminia a magnesia, bikarbonátu a citrátu sodného. Suspenze bikarbonátu s alginátem vytváří viskózní vrstvu na hladině žaludečních šťáv a působí i dočasnou mechanickou bariéru v kontaktu s jícnovou sliznicí. Při použití po jídle může částečně eliminovat vliv kyselých šťáv akumulovaných převážně v orální části žaludku, tzv. acid pocket. (6)
Inhibitory protonové pumpy
Základem medikamentózní terapie refluxní nemoci jícnu jsou inhibitory protonové pumpy (proton pump inhibitors – PPI). Efektivita inhibitorů protonové pumpy byla prokázána v mnoha studiích hodnotících redukci symptomů i hojení ezofagitidy. Vykazují lepší a rychlejší působení než blokátory H2-receptorů a při širokém rozšíření i přijatelnou cenu. (2, 3, 13) V České republice jsou k dispozici omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, izomer omeprazolu esomeprazol, rabeprazol a hořečnatá sůl pantoprazolu. Od většiny molekul existuje několik generických preparátů. Menší balení a u některých jen redukovaná dávka jsou dostupné ve volném prodeji.
Je popsána řada rozdílů ve farmakologických vlastnostech jednotlivých molekul (vazba na odlišná místa protonové pumpy, rozdílný metabolismus), ale klinické dopady na léčbu konkrétního pacienta nejsou příliš velké. Omeprazol může mít u některých jedinců relativně nižší biologickou dostupnost v malých dávkách, na druhou stranu jsou s ním k dispozici největší zkušenosti a údaje týkající se bezpečnosti včetně těhotenství. Klinické studie ukazují na mírně lepší efekt ezomeprazolu v léčbě refluxní ezofagitidy, jiné na mírně rychlejší účinek rabeprazolu ve srovnání s ostatními. Pantoprazol má nejméně interakcí. Nicméně účinek všech zástupců je v základních indikacích relativně srovnatelný a drobné rozdíly se dají využít k záměně preparátů při intoleranci nebo nedostatečné účinnosti. Přímé srovnání dávek se stejnou účinností, tzv. ekvipotentních, je poněkud problematické. Doporučené dávky pro jednotlivé indikace vycházejí ze schválené dokumentace výrobců a na jejich nastavení se může podílet mnoho faktorů (genetických, farmakologických, hodnocené parametry v rámci klinických studií, stav H. pylori, heterogenita cílové populace, zkušenosti se staršími preparáty a mnoho dalších). (3, 13, 14)
Tab. 4. Dávkování inhibitorů protonové pumpy pro léčbu refluxní ezofagitidy
|
Omeprazol |
1–2× 20 mg |
|
Esomeprazol |
1–2x 40 mg |
|
Lansoprazol |
1–2× 30 mg |
|
Pantoprazol |
1–2× 40 mg |
|
Rabeprazol |
1–2× 20 mg |
Při endoskopickém nálezu refluxní ezofagitidy by léčba standardní dávkou 1× denně ráno měla obvykle trvat 4–8 týdnů. U těžšího poškození sliznice jícnu nebo výrazných symptomů lze navýšit na dvojnásobnou dávku (jednou denně nebo rozděleně) a případně s odstupem cca 2–3 měsíců zkontrolovat zhojení. Přibližně u 10–15 % pacientů nedojde po 8 týdnech léčby k plnému zhojení. Možným řešením je pokračování v podávání dvojnásobné dávky po delší dobu, zvážení změny preparátu, přidání další medikace do kombinace nebo úvaha o výhledovém směřování k antirefluxní chirurgii. V léčbě neerozivní refluxní nemoci se řídíme symptomy. Účinnost léčby je zde o něco nižší než u ezofagitidy a až 40 % pacientů může pociťovat přetrvávající potíže při standardní dávce jednou denně. Ani odezva na navýšení dávky nebo prodloužení doby léčby není tak výrazná. Příčinou může být odlišná senzitivita jícnu a možné překrývání s funkční pyrózou. V léčbě mimojícnových projevů refluxní nemoci je efekt standardní dávky PPI ve srovnání s ostatními podskupinami onemocnění relativně nejmenší. K tomu, aby bylo možno odpověď na léčbu adekvátně posoudit, bývá většinou potřebné vyšší dávkování po dobu alespoň 2–3 měsíců. Pro optimální efekt je k pokrytí tvorby kyseliny během dne a výkyvů mezi jídly nutné užít dávku ráno nalačno asi 30 minut před prvním jídlem. Jídlo stimuluje produkci kyseliny a ráno užitý inhibitor účinně zablokuje aktivované protonové pumpy. Večerní podávání (před večerním jídlem) by mělo být použito pro druhou dávku v případě nedostatečného efektu jedné dávky ráno nebo pro převažující noční potíže. (2, 5, 7, 8)
K recidivě symptomů po ukončení iniciální léčby dochází až u 80 % pacientů. Udržovací léčba zahrnuje podávání jednou denně, v některých případech dostačuje i obden. Celková doba léčby je individuální, u některých nemocných je možno terapii na dlouhou dobu vysadit s návratem jen při mimořádných situacích a obtížích. Jsou však i pacienti s denní závislostí na medikaci, kteří špatně tolerují vysazení léku i na jeden den. U nekomplikovaného průběhu s možností redukce dávky antisekreční léčby je možná i nepravidelná udržovací léčba, tzv. on demand, s podáním inhibitoru protonové pumpy při vzniku potíží a v několika (minimálně 3) dnech poté k dosažení úlevy a dostatečného potlačení žaludeční sekrece.
Indikací dlouhodobé léčby je výskyt komplikací včetně Barrettova jícnu. Někteří autoři doporučují u Barrettova jícnu podávání PPI dvakrát denně bez ohledu na refluxní potíže, ale přesvědčivé důkazy o lepší účinnosti zvýšené dávky na snížení rizika vývoje dysplastických změn nejsou.
Jiná farmakoterapie
V osmdesátých letech dvacátého století bylo zavedení kompetitivních blokátorů histaminových receptorů 2 přelomovou událostí v léčbě acidopeptických onemocnění. Aktuální použití antagonistů H2-receptorů (ranitidin 1–2× 150–300 mg, famotidin 1–2× 20–40 mg) je limitováno jejich menší účinností při těžším refluxu a rizikem poklesu efektu při delším podávání vlivem tachyfylaxe. Mohou být využity v léčbě refluxu při intoleranci inhibitorů protonové pumpy. Zvláštní indikací je pozdní večerní dávka H2-blokátoru v kombinaci s inhibitory protonové pumpy ráno a před večeří v terapii refrakterních obtíží. Prokinetika, tj. léky stimulující motilitu trávicího traktu prográdním směrem, nemají samotná k potlačení gastroezofageálního refluxu dostatečný účinek. (4, 8) Symptomatický efekt v kombinaci s antisekreční léčbou, zvláště u přetrvávajících regurgitačních potíží, může mít itoprid (3–4× denně 50 mg) s převážným působením na zlepšení evakuace žaludku. Metoklopramid (3× 10 mg) a domperidon mají vyšší výskyt nežádoucích účinků a jejich efekt v léčbě refluxní nemoci je limitovaný. Cisaprid, který vykazoval vcelku příznivý terapeutický efekt, byl již před lety stažen z trhu pro riziko závažných srdečních arytmií. Efekt prokinetik může být dán jejich působením na funkční složku obtíží. Není-li přítomna symptomatická odpověď na prokinetikum, nemá větší význam v jeho podávání pokračovat.
Teoretickou možností zlepšení efektu symptomatické antirefluxní terapie je snaha o snížení senzitivity vůči refluxu pomocí látek modulujících vnímání viscerální bolesti. Omezený přínos je popisován i u některých antidepresiv tricyklických a ze skupiny SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors).
Infekce Helicobacter pylori nemá podle aktuálních poznatků na efekt léčby refluxu významnější vliv. Při indikaci dlouhodobé antisekreční terapie je vhodné uvažovat o eradikaci H. pylori k prevenci trofických změn žaludeční sliznice.
Tab. 4. Souhrn léčebných možností refluxní nemoci jícnu
Refrakterní refluxní nemoc jícnuJako refrakterní označujeme situaci, když standardní dávka PPI nevede ke zhojení ezofagitidy nebo ke kontrole symptomů. Důvodem může být to, že symptomy nemusí s refluxem souviset, jako např. u funkční dyspepsie, funkční pyrózy a mnoha mimojícnových onemocnění. Správným krokem je snaha o objektivní měření přítomnosti refluxu a korelace se symptomy, optimálně pomocí kombinovaného měření pH-impedance. Měření při medikaci dokáže odhalit nedostatečnou supresi kyseliny. Důvodem může být nesprávné a nepravidelné užívání medikace, jen výjimečně jde o pravou rezistenci na léčbu PPI. Převažující nekyselý či slabě kyselý reflux bude léčbou PPI ovlivněn relativně málo. U osob s anamnézou dysfagie a současně jiných refluxních symptomů je třeba vyloučit primární a sekundární poruchy motility a eozinofilní ezofagitidu. Řešením refrakterních potíží bývá individuální úprava použitých léků, změna jejich dávkování nebo kombinace a úvaha o antirefluxní operaci se všemi níže uvedenými limitacemi. (15) Bezpečnost dlouhodobé léčbyMožné nežádoucí účinky při léčbě PPI se mohou vzácně vyskytnout i v prvních týdnech a měsících terapie. Většinou jde o bolest hlavy, průjem a různé nové dyspeptické potíže, nepřesahují však 1–2 % uživatelů. Potenciální rizika dlouhodobě potlačené tvorby kyseliny solné v žaludku mohou být představována malabsorpcí určitých látek z potravy a jejich karencí, oslabením přirozené bariéry kyselého prostředí v žaludku a následným bakteriálním přerůstáním a zvýšeným výskytem infekcí. Dalším teoretickým rizikem je ovlivnění proliferace žaludeční sliznice a buněk podílejících se na její regulaci včetně endokrinní a parakrinní sekrece hormonů. Léčba PPI je společně se závažností jiných přítomných onemocnění a ostatní užívanou medikací jen jedním z faktorů ovlivňujících vznik nežádoucí události. U pacientů s chronickou pangastritidou (nejčastěji H. pylori) může být potencován úbytek žlázek s přechodem do atrofie, byla pozorována hyperplazie enterochromaffin-like buněk v žaludeční sliznici a výraznější hypergastrinemie. Vyšší výskyt nádorů žaludku ani jiných nádorů nebyl u lidí v souvislosti s užíváním PPI nikdy prokázán. Mírné zvýšení sekrece gastrinu je obvyklým jevem, většinou bez progrese v čase a bez klinického významu. V endoskopických nálezech je v posledních letech popisován zvýšený výskyt polypů z fundických žlázek právě ve vztahu k rozšíření antisekreční léčby. Naštěstí jde o benigní nález s minimální progresí, nevyžadující v naprosté většině případů žádnou intervenci. (16, 17) Možné deficity jsou předpokládány díky omezené dostupnosti a vstřebávání anorganických forem železa, vápníku a vitamínu B12. Prakticky má význam asi jen omezené vstřebávání perorální suplementace železa nebo deficit vitamínu B12 u starších osob s předpokládanými i jinými nutričními deficity, zvláště v dlouhodobé ústavní péči. U běžné populace deficity prokázány nebyly, naopak léčba PPI má hojivé i preventivní účinky na žaludeční a jícnovou sliznici, a zabraňuje tak drobným krevním ztrátám. Na základě četných epidemiologických studií bylo popsáno možné riziko PPI pro vznik osteoporózy (a fraktur zápěstí, kyčle a obratlů) převážně u postmenopauzálních žen, zvláště jsou-li asociovány i jiné rizikové okolnosti. Metaanalýzy a souhrnné práce určují zvýšené relativní riziko (přibližně 1,3×), nicméně žádná přímá příčinná souvislost dosud odhalena nebyla a vliv jiných faktorů nelze spolehlivě vyloučit. Dlouhodobý vzestup žaludečního pH oslabuje jednu z bariér oproti náporu mikroorganismů z okolního prostředí. Je popisováno zvýšené riziko získání střevní infekce (Salmonella, Campylobacet jejuni, Clostridium difficile). Zvýšený výskyt pneumonie podle dřívějších dat nebyl v novějších studiích potvrzen. I když jsou možná teoretická rizika ve srovnání s přínosem terapie u refluxní nemoci jícnu velmi malá, je rozumné uvažovat o dlouhodobém podávání co nejnižší účinné dávky nebo zvážení jiných alternativ. Chirurgická léčba refluxní nemoci jícnuChirurgická antirefluxní operace je zvažována u selektovaných nemocných vyžadujících dlouhodobou udržovací léčbu pomocí PPI. Obecně lze říct, že efekt antirefluxní operace je nejlepší tam, kde v léčbě refluxu fungují inhibitory protonové pumpy. Principem operace je laparoskopické vytvoření manžety ze žaludečního fundu kolem abdominálního úseku jícnu – fundoplikace – a úprava anatomických poměrů hernie a bráničního hiátu, což představuje komplexní antirefluxní změnu oproti předchozímu stavu. Důvodem pro operaci může být přání pacienta neužívat dlouhodobě léky, nedostatečná compliance k medikaci s rekurentními potížemi při přerušení nebo intolerance a vedlejší účinky léků. Indikaci operace podporují přítomnost větší hiátové hernie a nehojící se refluxní ezofagitida. Na druhou stranu refrakterní potíže bez jasně prokázané asociace s výskytem refluxu pomocí pH-metrie nebo pH-impedance mají vést ke zdrženlivosti k indikaci operace, protože zde jsou výsledky nejméně optimistické. Relativně méně úspěšná je i operace k odstranění mimojícnových příznaků, zvláště když neodpovídají na léčbu PPI. Operaci lze zvažovat u pacientů s Barrettovým jícnem k potlačení všech složek refluxu, nicméně jasná výhoda fundoplikace oproti medikaci PPI v prevenci vývoje adenokarcinomu nebyla prokázána. Antirefluxní operace může být zatížena specifickými nežádoucími účinky – relativním zhoršením polykání, nemožností odříhnout, někdy i zvracet a sklonem ke zvýšenému meteorismu (tzv. gas bloat syndrom). U některých nemocných tak může být příznivé ovlivnění refluxu provázeno vznikem nových potíží, které mohou kvalitu života též omezovat. V pooperačním období je nežádoucí aktivita vedoucí k opakovanému zvyšování břišního tlaku, např. při profesním zvedání břemen. Nejen z těchto důvodů by měla být indikace k antirefluxní operaci pečlivě zvážena a včetně možných nežádoucích projevů probrána s pacientem, gastroenterologem a chirurgem. Z dlouhodobého hlediska je v základních parametrech efekt operace a medikamentózní léčby srovnatelný. Chirurgická léčba může lépe dlouhodobě potlačit některé symptomy, zvláště regurgitační a noční. Nicméně s odstupem let od operace se část nemocných k užívání medikace vrací a po 10 letech to může představovat až 50 %. (2, 3, 18) ZávěrRefluxní nemoc jícnu je časté gastroenterologické onemocnění se širokým spektrem symptomů. Klinický obraz zahrnuje typické symptomy – pyrózu a regurgitace – i široké spektrum projevů atypických a mimojícnových. Diagnostika se opírá o anamnézu, terapeutický test medikací, endoskopii a specializované metody k měření výskytu refluxních epizod. Hlavní roli ve farmakoterapii mají inhibitory protonové pumpy. Ve většině případů je průběh onemocnění chronický a vyžaduje dlouhodobou udržovací léčbu. Při nedostatečné účinnosti konzervativní léčby nebo jako alternativní volba medikamentózní léčby u selektovaných nemocných je možná antirefluxní operace.
|
Byl pro Vás kurz přínosný? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.