Prevence zubního kazu v dětském věku

Datum publikace: 1. 3. 2017

Základní rámec problému zubního kazu a jeho prevence v dětské populaci

Přes nesporný pokrok v preventivních i léčebných opatřeních v individuálním i populačním měřítku zůstává zubní kaz stále významným zdravotním i ekonomickým problémem prakticky ve všech zemích světa. Ve vyspělých industriálních zemích jsou ohroženou částí populace děti, zejména děti v předškolním věku, osoby s různou mírou zdravotního postižení a osoby staršího věku, zejména pokud patří do ekonomicky slabší a sociálně marginalizované části populace. V rozvíjejících se zemích je problém zubního kazu akcentován faktem, že mírně se zvyšující životní úroveň zvyšuje účinek některých rizikových faktorů onemocnění zubním kazem (dostupnost volných cukrů ve výživě) při nedostatečné zdravotně-preventivní gramotnosti části populace.

Zubní kaz je multifaktoriální onemocnění s dobře známými základními a podpůrnými vyvolávajícími faktory, a proto i preventivní opatření, jako jediná možnost řešení problému zubního kazu, se musí dotýkat všech ovlivnitelných vyvolávajících faktorů.

V neposlední řadě je nutné zmínit bolest, poruchu funkce a snížení kvality života, které s sebou zubní kaz a jeho následky postiženým jedincům přinášejí (Inglehart, 2002).

Zubní kaz a choroby parodontu patří mezi nejvýznamnější chronická nepřenosná onemocnění, stejně jako kardiovaskulární onemocnění, diabetes, zhoubné nádory a chronická obstrukční onemocnění plic, která sdílejí řadu společných a přitom preventabilních rizikových faktorů (vysoký příjem sacharidů, kouření, alkohol, horší standard ústní hygieny, nízká kompliance s pravidelnou péčí o chrup) obsažených v nesprávném životním stylu. V posledních letech bylo navíc shromážděno mnoho vědeckých důkazů o tom, že soubor chronických nepřenosných onemocnění je propojen nejen společnými rizikovými faktory, ale že při koincidenci se onemocnění ovlivňují navzájem a jejich koincidence negativně ovlivňuje odpověď na individuální léčbu. Platí to bez výjimky i pro vztah orálních onemocnění a celkového zdraví (Oral Health in America, 2000).

Nový přístup – zubní kaz jako kontinuum

Defekt tvrdých zubních tkání, tradičně označovaný jako zubní kaz, vzniká na základě porušení rovnováhy demineralizačních a remineralizačních procesů na jejich povrchu, a to jednak v důsledku zvýšené demineralizační aktivity v zubním mikrobiálním povlaku, jednak v důsledku snížené remineralizační a reparační aktivity ústního prostředí. Účinek obou procesů se může doplňovat nebo násobit. Výsledkem jsou zpočátku submikroskopické změny, které pokud progredují, jsou detekovatelné současnými přístrojovými technikami (laserová fluorescence, rtg. zobrazovací metody apod.). Pokud léze dále progreduje, je zjistitelná i klinicky od změny transparence povrchu zubní skloviny až po vznik kavitace s porušením povrchu, zasahující do různé hloubky skloviny, případně dentinu.

Vývoj těchto defektů probíhá diskontinuálně v několika fázích, přičemž v prvních fázích se může spontánně zastavit, zhojit nebo reparovat. V prvních fázích vývoje kazu je možné příslušnými profylaktickými a léčebnými technologiemi úspěšně napomoci hojení nebo reparaci lézí. V mnoha klinických studiích bylo prokázáno, že zastavení vývoje kazivé léze je možné i ve stadiu kavitované léze ve sklovině.

V mechanizmu vzniku kazivé léze se uplatňuje dlouhodobě zvýšená přítomnost organických kyselin, produkovaných bakteriální biomasou na povrchu tvrdých zubních tkání. Produkce kyselin je dána

• zvýšenou přítomností acidofilních a acidurických mikroorganizmů, zejména ze skupiny Streptococcus mutans, laktobacilů a některých dalších mikrobiálních druhů;
• zvýšenou dostupností sacharidového substrátu pro jejich metabolizmus
• a zhoršenými podmínkami neutralizace kyselých metabolitů fyzikálně-chemickými vlastnostmi sliny.

Pojetí kazivé léze jako symptomu kazivé ataky je nesmírně důležité pro „nový přístup“ ke strategii prevence, profylaxe a léčby, případně ošetření kazu, protože ve skutečnosti by mělo jít o opatření proti progresi kazivé ataky, a nikoli jen, v určitém smyslu, o paliativní ošetření kazivé léze odstraněním nenávratně poškozených tvrdých tkání a rekonstrukci vzniklého defektu výplní.

„Nový přístup“ proto akcentuje směřování profylaktických a léčebných opatření také proti hlavním vyvolávajícím faktorům kazivého rizika, ve skutečnosti dalším symptomům, jakými jsou vysoká přítomnost kariogenní mikroflóry v ústním prostředí, častá a masivní přítomnost sacharózy a dalších sacharidů v ústech a přítomnost bakteriálního biofilmu na zubech, který brání přístupu sliny k povrchu zubních tkání. V neposlední řadě nový přístup akcentuje i behaviorální intervenci zaměřenou na nízkou komplianci některých jedinců k péči o chrup, která patří rovněž k rizikovým faktorům kariézní ataky.

Léčebně-preventivní a profylaktické technologie ke kontrole progrese kazivých lézí

Na prvním místě jsou to prostředky a postupy, které mohou zajistit pokud možno kontinuální zvýšenou přítomnost fluoridů v ústním prostředí. Zvýšená přítomnost fluoridů v ústním prostředí napomáhá udržet rovnováhu de- a remineralizačních procesů na povrchu tvrdých zubních tkání, která je bez jejich přítomnosti v agresivním prostředí dutiny ústní často ohrožována. Fluoridy se navíc účastní demineralizačních a reparačních procesů v počínajících fázích vývoje kazivých lézí (přehled viz Featherstone, 1999).

Na druhém místě je to omezení frekvence přítomnosti sacharidů z výživy v ústním prostředí jakožto substrátu pro metabolizmus kariogenních mikroorganizmů, kde prokazatelně hraje významnější úlohu frekvence expozice ústního prostředí těmto sacharidům než jejich přijímané množství nebo forma, ve které do úst přicházejí.

Na třetím místě je to pravidelná a účinná ústní hygiena, sloužící k redukci bakteriální biomasy v prostředí povrchu tvrdých zubních tkání a k odstranění sacharidů přicházejících do úst s výživou nebo konzumací slazených nápojů.

V neposlední řadě i zdravotně-preventivní edukace a behaviorální intervence v individuálním i komunitním měřítku s metodologií založenou na důkazech a sdílející metodiky známé a ověřované v prevenci závislostí, včetně kouření a obezity, a ve výchově ke správnému životnímu stylu.

Je důležité správně pochopit, proč bylo zvoleno právě toto obecné pořadí hlavních léčebně-preventivních a profylaktických nástrojů a proč je částečně v neshodě se zavedeným konceptem prevence kazu, který na prvním místě akcentuje účinnou a pravidelnou ústní hygienu.

Koncept vychází z váhy vědeckých důkazů o asociačním nebo kauzálním vztahu mezi zubním mikrobiálním plakem, resp. úrovní ústní hygieny a vznikem a progresí kazivých lézí nebo onemocnění parodontu. I když je zubní mikrobiální povlak oprávněně uznáván jako hlavní etiologický faktor obou onemocnění, která mají společnou příčinu v působení specifického mikrobiálního agens, v případě zubního kazu však bezpočet epidemiologických studií ukázal, že asociační vztah povlaku a kazu je nejednoznačný. Statisticky významný a klinicky relevantní asociační vztah povlaku a kazu byl prokázán pouze u kazivých lézí na hladkých ploškách dočasných zubů (Seow, 2012) a na kazu kořene stálých zubů u osob vyššího věku (Ritter et al., 2010).

Jinak je tomu ovšem ve vztahu povlaku a onemocnění parodontu, kde mnohokrát prokázaný silný asociační vztah je možné v klinickém pohledu na povlak jako zdroj příčinného patogenního agens oprávněně pokládat za vztah kauzální.

Fluoridy

Fluoridová prevence a profylaxe zubního kazu se obvykle dělí na fluoridaci lokální a systémovou. Lokální prostředky se aplikují na povrch prořezaných zubů, systémová fluoridace přivádí fluoridové sloučeniny do zažívacího traktu, odkud se fluoridy krevní cestou dostávají k tvrdým tkáním vyvíjejících se zubů, respektive do slin a tím do ústního prostředí. Lokálně aplikované prostředky mohou být, zejména u dětí, polykány, a tak mohou nežádoucím způsobem přispívat ke zvýšenému alimentárnímu příjmu fluoridu. Dělení fluoridace na lokální a systémovou tedy zcela nevystihuje fyziologii fluoridů v organizmu a má spíš úlohu systematického rámce výkladu účinku fluoridů v prevenci a léčbě kazu.

Systémová fluoridová prevence

Mezi prostředky systémové fluoridové prevence se řadí fluoridovaná pitná voda a balené vody s vyšším obsahem fluoridů, fluoridovaná kuchyňská sůl, fluoridované mléko a fluoridové suplementy, tablety nebo kapky.

Je nezpochybnitelně prokázáno, že implementace různých forem fluoridové prevence, která začala před sedmdesáti lety v USA zavedením úpravy obsahu fluoridů v komunální pitné vodě a v různých formách se rozšířila prakticky po celém světě, se významnou měrou uplatnila v globálním poklesu výskytu zubního kazu (Petersen, 2003). I když je většina forem fluoridové prevence určena k použití zejména u mladší populace, je-li správně aplikována, uplatňuje se po celý život (Jones et al., 2005, Griffin et al., 2007).

Fluoridace pitné vody

Fluoridace pitné vody je v tomto dokumentu uváděna pouze pro komplexnost, protože fluoridace vody byla v České republice zastavena na konci devadesátých let a není důvod se k této formě fluoridové prevence u nás vracet. Zkušenosti s fluoridací pitné vody získané od začátku zavedení a rozšiřování této formy prevence ukázaly, že je její příznivý účinek prokazatelný i v kombinaci s jinými formami fluoridové prevence (McDonagh et al., 2000). Při správném nastavení kombinace systémového a lokálního přívodu fluoridů do organizmu má fluoridace pitné vody mírná akceptovatelná zdravotní rizika ve formě dentální fluorózy, jiná zdravotní rizika však spolehlivě prokázána nebyla (Parnell et al., 2009).

V posledních několika dekádách je patrný zejména v ekonomicky vyspělých zemích zvyšující se podíl přijímané vody ve výživě v podobě balených vod, ať už balených pitných nebo pramenitých vod, nebo i upravovaných minerálních vod a jiných nealkoholických nápojů. Přijímaná voda ve výživě v jakékoli podobě je zdrojem zhruba 80 % alimentárně přijímaného fluoridu (Buzalaf, Witford, 2011).

Některé balené pramenité a stolní minerální vody obsahují fluoridy v koncentraci, která se blíží jeho doporučovanému obsahu pro fluoridaci pitné vody, a je tedy s nimi možné počítat ve výživovém doporučení jako s důležitým alimentárním zdrojem příjmu fluoridu.

Fluoridace kuchyňské soli

Fluoridace kuchyňské soli byla poprvé použita ve Švýcarsku na počátku padesátých let. Po řadě úspěšných klinických studií v různých částech světa (Maďarsko, Střední Amerika) byla zavedena mezi doporučené systémové formy fluoridové prevence (Petersen, Lennon, 2004, Marthaler, Petersen, 2005). Obsah fluoridu ve fluoridované kuchyňské soli se pohybuje mezi 250 a 350 mg F/kg a ve většině zemí, kde je schválena do užívání, se distribuuje pouze do domácností k individuální domácí přípravě potravy.

Metaanalýzy dvanácti studií z poslední doby trvajících více než tři roky ukázaly u školních dětí významný pokles kazivosti stálého chrupu proti kontrole (Yengopal et al., 2010, Yeung, 2011). Účinek příjmu fluoridované kuchyňské soli na dočasný chrup u předškolních dětí je neprůkazný.

Riziko nadměrného alimentárního příjmu fluoridu u dětí v kombinaci s jinými formami systémové fluoridové prevence je minimální vzhledem k současným nutričním doporučením, aby se u dětí předškolního věku výživa přisolovala co nejméně a aby i starší jedinci omezili příjem kuchyňské soli.

Fluoridace mléka

S využitím fluoridace mléka v prevenci zubního kazu se počítá u předškolních a školních dětí, zejména ve skupinových preventivních programech ve formě mléčných svačin. Toto skupinové opatření je podporováno Světovou zdravotnickou organizací ve všech globálních dokumentech zaměřených na prevenci zubního kazu (Bánóczy et al., 2009, 2013). Mléko se distribuuje v předškolních a školních zařízeních, obvykle ve 200ml baleních s obsahem 5 ppm fluoridu, což odpovídá 1 mg fluoridu v balení.

Účinek fluoridovaného mléka byl ověřován na souborech dětí ve Velké Británii, Maďarsku, Číně, Peru a Thajsku. Metaanalýza výsledků studií z těchto oblastí, publikovaná jako Cochrane review, ukázala redukci přírůstku kazu ve stálé dentici o 43–85 %, ale málo průkaznou redukci kazu v dentici dočasné (Yeung et al., 2005). Zároveň se prokázalo, že účinek fluoridovaného mléka je srovnatelný s účinkem fluoridované pitné vody, pokud počet denních dávek v roce přesahuje 160 (Pakhomov et al., 1995).

V současné době je fluoridace mléka nejrozšířenější v Ruské federaci, ve Velké Británii, Číně a v Bulharsku.

Podávání fluoridovaného mléka dětem od tří let výše se pokládá za bezpečné z hlediska jeho podílu na celkovém alimentárním příjmu fluoridu (Bánóczy et al., 2013).

Fluoridové suplementy

Mezi fluoridové suplementy se počítají fluoridové tablety, kapky a pastilky. Původně byly zařazeny mezi metody systémové fluoridové prevence jako alternativa pro dětskou populaci, která nepoužívá komunální pitnou vodu z upravovaných zdrojů. Nejčastěji se používají fluoridové tablety s obsahem 0,25 mg fluoridů v jedné tabletě a denní dávkové schéma by mělo doplňovat alimentární příjem fluoridů do pásma 0,04–0,06 mg/kg hmotnosti dítěte/den.

Doporučení fluoridových suplementů se země od země značně liší, v některých zemích jsou pouze na lékařský předpis, jinde jsou také ve volném prodeji (např. Česká republika). Většina uznávaných mezinárodních a národních odborných společností se k fluoridovým suplementům staví rezervovaně jako k metodě systémové prevence kazu určené pro děti s vysokým rizikem zubního kazu s doporučením, aby byly tablety dětem podávány ne dříve než od tří let (Swan, 2000, ADA, 2005, CDC, 2010, Ismail, Hasson, 2008), jednak pro vyšší riziko mírné dentální fluorózy a jednak pro všeobecně nízkou komplianci rodičů v pravidelném každodenním podávání tablet dětem (Burt, 1999, Horowitz, 1999). U starších předškolních dětí se doporučuje, aby se tablety nechaly pomalu rozpustit v ústech.

Ismail a Hasson (2008) v systematické review v nedávné době zhodnotili výsledky 20 longitudinálních studií a ukázali, že účinek fluoridových tablet na redukci přírůstku kazu ve stálé dentici činil až 43 % proti kontrolním dětem bez tablet a bez fluoridované pitné vody.

Preventivní účinek fluoridových tablet v dočasné dentici je stále předmětem kontroverzních diskusí mezi odborníky, jednak pro ne zcela průkazný účinek, ale zato kvůli prokazatelnému riziku zvýšeného výskytu dentální fluorózy v dentici stálé (Ismail, Bandekar, 1999).

Základní dávkové schéma fluoridových tablet podle věku a odhadovaného alimentárního příjmu fluoridu je uvedeno v tab. 1. Pokud zubní lékař zváží správnost podávání fluoridových tablet, upozorní rodiče, že

• tablety je nutné podávat pravidelně podle individuálně stanoveného dávkového schématu,
• u mladších předškolních dětí se tablety podávají rozpuštěné ve vodě nebo zapíjené vodou nebo jiným nápojem nejlépe při jídle nebo po jídle,
• více tablet na den je třeba rozdělit do více dávek,
• starší předškolní děti si tablety nechají rozpustit před spolknutím v ústech,
• při výskytu onemocnění nebo medikamentózní léčbě doprovázené metabolickou acidózou rodiče konzultují možné přerušení podávání fluoridových tablet s lékařem, který je předepsal.

Tab. 1 – Základní dávkovací schéma pro podávání fluoridových tablet u dětí s vysokým rizikem onemocnění zubním kazem

Lokálně aplikované fluoridy

Fluoridové zubní pasty

Fluoridové zubní pasty se objevily na trhu prostředků ústní hygieny na počátku sedmdesátých let minulého století. Přípustný obsah fluoridů v zubních pastách je řízen mezinárodní normou ISO 11 609 s limitem obsahu do 1 500 ppm fluoridu. Ve smyslu fluoridové prevence kazu je zubní pasta chápána jako vehikulum fluoridu, které během čistění zubů a po určitou dobu poté zvyšuje obsah fluoridu v ústním prostředí a tím podporuje remineralizaci a inhibuje demineralizaci a některé metabolické procesy ústních mikroorganizmů (Marinho et al., 2003).

Řada kvalitních přehledů z poslední doby potvrdila příznivý a prospěšný účinek fluoridových past v prevenci kazu (příklad: Scheifele et al., 2002, Marinho et al., 2003, 2009). Systematická review Twetmana a spolupracovníků prokázala u dětí 24procentní redukci přírůstku kazu ve srovnání s placebo pastou bez fluoridu. Riziko vzniku dentální fluorózy u malých dětí, neschopných účinně vyplivnout zbytek pasty po čistění zubů, vedla odborníky v oblasti dětského zubního lékařství a jejich organizace, např. Evropskou asociaci pro dětskou stomatologii (EAPD), k doporučení ke snížení obsahu fluoridu v zubních pastách určených pro předškolní děti (Toumba et al., 2009).

Fluoridové zubní pasty s vysokým obsahem fluoridů

V České republice byly Státním ústavem pro kontrolu léčiv registrovány dvě zubní pasty, pro děti s obsahem 1600 ppm a pro dospělé s obsahem 2400 ppm. V roce 2009 jejich registrace skončila a nebyla obnovena.

V některých evropských zemích jsou zubní pasty s vysokým obsahem fluoridů doporučovány k použití u starších osob k prevenci „krčkových kazů“ a u osob, u kterých onkologická léčba vyřadila sekreci slin a tím zvýšila riziko kazu.

Redukce přírůstku kazu ve skupině jedinců používajících pastu s vysokým obsahem fluoridů činila shodně kolem 24 % – statisticky významný rozdíl – v jednotlivých studiích proti redukci přírůstku dosažené v kontrolní skupině (Ripa et al., 1989).

Fluoridované ústní vody

Současné ústní vody v kategorii kosmetických prostředků pro péči o dutinu ústní obsahují 200–900 ppm fluoridu a nejobvykleji 225–250 ppm fluoridu ve formě fluoridu sodného nebo aminfluoridu. Ústní vody s obsahem fluoridů při dolní hranici pásma jsou určeny pro každodenní použití pro děti starší 6 let. Ústní vody s obsahem 900 ppm fluoridu se mají používat jedenkrát týdně. Jsou určeny pro děti starší 8 let a dospělé k použití po mechanickém čistění zubů a důkladném vypláchnutí úst k prodloužení doby zvýšené přítomnosti fluoridu v ústním prostředí. Jejich použití u mladších dětí se nedoporučuje, protože v 10 ml, které se zhruba použijí k výplachu, je obsaženo 2,25–2,5 mg fluoridu, což by při nežádoucí a opakované ingesci představovalo riziko zvýšeného alimentárního příjmu fluoridu.

Ke zhodnocení účinnosti fluoridovaných ústních vod v redukci přírůstku kazu byla provedena řada klinických ověřovacích studií na souborech dětí a mládeže a jejich výsledky byly podrobeny několika metaanalýzám. Twetman et al. (2004) zpracovali data z 24 studií a zjistili v průměru 29procentní redukci přírůstku kazu, shodně při denním používání výplachů s 225 ppm fluoridu nebo výplachů s 900 ppm fluoridu jedenkrát týdně. Marinho et al. (2004) analyzovali výsledky prací, které testovaly kombinaci účinku fluoridovaných zubních past, fluoridových výplachů, gelů a laků. V jedenácti dílčích studiích však statisticky významný aditivní účinek výplachů a zubních past neprokázali.

Fluoridové gely

Fluoridové gely se používají v prevenci kazu asi 50 let. Původně byly určeny pro profesionální aplikaci, ale nověji se používají i v individuální domácí péči. Pokud jde o obsah fluoridů a fluoridové sloučeniny, používají se gely s 2% NaF s neutrálním nebo kyselým nosičem, s 1,23% kyselého fluorofosfátu (APF) s pH kolem 3,5 a kombinace 0,25% aminfluoridu s 1% NaF. 

Profesionální aplikaci předchází důkladné očistění, opláchnutí a osušení chrupu a gel se aplikuje v nosičích, obvykle na všechny zuby v každé čelisti. Aplikace se obvykle provádí jednu minutu (Calvo et al., 2012). Pro frekvenci aplikací jsou doporučovány různé režimy, nejčastěji 2–4× za rok. Gely nejsou určeny pro děti do šesti let.

Gely pro domácí použití se aplikují na kartáčku k „přečistění“ zubů po předchozí ústní hygieně s frekvencí jeden- nebo dvakrát týdně.

Podle metaanalýzy 25 klinických studií s celkem 7 000 dětmi gel redukoval přírůstek kazu proti placebu statisticky signifikantně o 28 procent (Marinho et al., 2002), v metaanalýze dalších studií o 22 procent (van Rijkom et al., 1998). Rozdíl v účinku jednotlivých typů gelů (NaF, APF) je neprůkazný (Marinho et al., 2009).

Systematická review možných nežádoucích účinků při správné aplikaci neukázala významné riziko (Yeung, 2008).

Fluoridové laky

Fluoridové laky obsahují 1–5 % fluoridu sodného (až 23 000 ppm F) v pryskyřičné nebo syntetické bázi. Jsou určeny výhradně pro profesionální aplikaci. Aplikace fluoridového laku vyvolává značné zvýšení obsahu fluoridu v prostředí povrchu zubů, které přetrvává déle (až několik hodin) než po aplikaci gelu. Aplikuje se jen velmi malé množství laku po běžném vyčistění úst.

Výsledky řady dílčích studií o preventivním účinku fluoridového laku u školních dětí byly znovu prověřovány v systematických review a metaanalytických studiích (Marinho et al., 2002, Rozier, 2001, Sköld et al., 2009) s konzistentními závěry, že aplikace laku proti kontrole (někdy pouze preventivní poradenství, jindy placebo) snižuje přírůstek kazu o 33–44 %. Poulsen et al. (2009) systematicky zhodnotili data ze studií publikovaných v letech 2000–2008. Všech šest studií hodnocených v metaanalytické studii ukázalo 34%, resp. 57% redukci přírůstku kazu proti placebu. Ve studiích porovnávajících účinnost různých lokálních aplikačních forem fluoridů a jejich kombinací u školních dětí se ukázalo, že lak v kombinaci s fluoridovou pastou nebo gelem přináší navíc asi desetiprocentní redukci přírůstku kazu (Marinho, 2008, 2009). Při správné aplikaci je riziko fluoridových laků kvůli protrahované ingesci fluoridu velmi nízké (Marinho et al., 2008).

Tab. 2 – Indikace použití fluoridových gelů a laků a dalších prostředků fluoridové prevence a profylaxe

CRA – caries risk assessment (riziko kazu)

Rp. – zvážit preskripci

Souhrnný pohled na fluoridy v prevenci zubního kazu

Postupné zavádění různých forem systémové a lokální fluoridové prevence zubního kazu přineslo hodnověrné doklady o jejich nezastupitelné úloze v komplexní prevenci zubního kazu. Zároveň se ukázalo, že jejich nežádoucí kombinace může u dětí vést ke zvýšenému riziku vzniku dentální fluorózy ve stálé dentici (Oganessian, Broukal, 2007). Dokumenty Světové zdravotnické organizace a odborných stomatologických organizací proto upozorňují na nutnost kvalifikovaného řízení fluoridové prevence na individuální i komunitní úrovni (Petersen, Lennon, 2004, ADA, 2005).

Je nezpochybnitelně prokázané, že lokální aplikace fluoridů v různých aplikačních formách mají vyšší preventivní účinek než systémové formy fluoridové prevence. Systémové formy však mají své místo v řešení dvou problémů prevence zubního kazu. Jako komunitní opatření jsou účelná v ekonomicky a sociálně slabších populacích s nízkou úrovní zdravotně-preventivní gramotnosti. V individuálním měřítku hrají podpůrnou úlohu u jedinců se zvýšeným rizikem zubního kazu.

Lokální aplikační formy, jak byly stručně popsány shora, mají prokazatelný primárněpreventivní účinek na redukci vzniku a progrese kazivých lézí. Při dodržování správné aplikační praxe je jejich účinnost významná a víceméně srovnatelná. Účinnost (ale i bezpečnost) lokálně aplikovaných prostředků v individuální domácí péči o chrup je závislá na míře kompliance jedinců, resp. rodičů dětí a na míře kompetence poskytovatelů preventivního poradenství. Široké spektrum těchto prostředků umožňuje individualizaci fluoridové prevence na základě analýzy rizika kazivé ataky a s přihlédnutím k dalším preventivním opatřením.

Remineralizační prostředky v léčbě iniciální kazivé léze

Kazivá léze vzniká porušením rovnováhy remineralizačních a demineralizačních procesů na povrchu tvrdých zubních tkání. Porušení rovnováhy není v podmínkách in vivo kontinuální, ale epizodní, protože intenzita kariogenní ataky kolísá podle množství bakteriální biomasy (povlaku) a jejího fermentačního potenciálu na povrchu zubu a dostupnosti sacharidů v ústním prostředí na jedné straně a remineralizačním potenciálem sliny na straně druhé, který kolísá v cirkadiálním rytmu (Featherstone, 1999).

Výzkum možnosti podpory remineralizačních procesů vedl dvěma směry, zvýšením přítomnosti fluoridu v ústním prostředí a dále zvýšením obsahu vápníku a fosfátu ve slině, respektive v zubním povlaku (Cury et Tenuta, 2009, Cochrane rev., 2010). Zvýšení obsahu vápníku a fosfátu ve slině vyžadovalo vyřešit otázku, jak zachovat jejich biologickou dostupnost, když vápník a fosfáty vytvářejí nerozpustné komplexy. Řešení se našlo v tom, že některé proteiny, zejména kasein fosfopeptid z kravského mléka, dokážou udržet kalciumfosfát v amorfním nebo rozpustném stavu, který je navíc schopen penetrovat do zubního povlaku a adherovat na povrch skloviny (Llena et al., 2009).

Chemicko-technologický vývoj možných nosičů vápníku a fosforu pro lokální aplikace v dutině ústní přinesl tři skupiny látek, a to komplex kalcium fosfopeptidu a amorfního kalciumfosfátu (CPP-ACP), patentovaného jako Recaldent^TM, nestabilizovaného kalciumfosfátu (Enamelon^TM) a bioaktivního skla obsahujícího natrium fosfosilikát (NovaMin^TM). Studium jejich remineralizačního potenciálu se provádí v podmínkách in vitro a in situ na vzorcích skloviny lidských nebo telecích zubů s experimentální kazivou lézí a nověji v podmínkách in vivo (Neuhaus et Lussi, 2009).

V publikovaných dílčích studiích i v několika systematických review (Reynolds, 2008, Azarpazhooh et Limeback, 2008) a metaanalýzách byla pozornost věnována zejména CPP-ACP. Jako vehikula pro klinickou aplikaci se testovaly žvýkací guma, pastilky, ústní voda, zubní pasty a speciální remineralizační pasty s použitím při hypersenzitivitě dentinu a prevenci a léčbě iniciálních kazivých lézí. Pro prevenci dentálních erozí byla ověřována možnost snížení erozivního potenciálu kyselých a sycených nealkoholických nápojů přídavkem CPP-ACP.

Yengopal a Mickenautsch (2009) provedli metaanalýzu dvanácti dílčích prací, z nichž pět bylo randomizovaných kontrolovaných studií remineralizace experimentálních kazivých lézí in situ po krátkodobé (7–21 dní) aplikaci CPP-ACP ve žvýkačce s obsahem 18,8 mg testované látky. Remineralizační účinek testované žvýkačky byl signifikantně vyšší proti kontrole s placebo-žvýkačkou i proti kontrole bez intervence (p < 0,0001). K podobnému výsledku dospěla i další krátkodobá studie testující žvýkačku s 10 mg CPP-ACP. Dlouhodobá randomizovaná kontrolovaná studie (24 měsíců) na velkém souboru dětí a mladistvých se žvýkačkou s 54 mg CPP-ACP prokázala 18procentní redukci progrese kazu proti kontrole s placebem (p = 0,03; Morgan et al., 2008).

Andersson et al. (2007) testovali účinek zubní pasty s CPP-ACP aplikované třikrát denně na iniciální léze, které se našly po sejmutí fixních ortodontických aparátů. Zjistili, že bílé skvrny vymizely po 12 měsících na 65 procentech postižených zubů proti 25 procentům u pacientů s placebem (p < 0,05). Práci se vytýká malý počet subjektů na počátku studie (n = 26) a velký drop-out po dvou letech. Příznivý výsledek klinického hodnocení bílých skvrn nebyl navíc potvrzen měřením úbytku demineralizace laserovou fluorescencí.

V současnosti se kvalita důkazů o remineralizačním účinku CPP-ACP v podmínkách in situ pokládá za střední až vyšší, kvalita důkazů o jeho působení in vivo je však nízká a bude muset být podpořena výsledky dalších studií.

Výživa v prevenci zubního kazu        

Výživa a zubní kaz

Výskyt zubního kazu je ovlivňován kvalitou tvrdých zubních tkání, složením a množstvím mikroorganizmů v zubním povlaku, složením a množstvím tvořené sliny, přítomností sacharidů ve výživě a dobou jejich přítomnosti v ústech a přítomností fluoridů v ústním prostřední (Arens, 1999). Sacharidy ve výživě, zejména oligosacharidy a mezi nimi sacharóza, jsou nezpochybnitelně hlavním etiologickým nutričním faktorem kazu (Moynihan, 2005). Kazivé léze vznikají i v podmínkách optimálního přívodu fluoridu do ústního prostředí a při efektivní ústní hygieně. Redukce sacharidové složky výživy se proto pokládá za významný nástroj prevence zubního kazu (Burt, Pai, 2001).

Řada studií provedených v různých částech světa prokázala, že jak celkové množství přijímaných sacharidů ve výživě, tak i frekvence jejich příjmu mají asociační vztah ke zvýšenému výskytu zubního kazu (přehled viz Rugg-Gunn, 1993). Nelze jednoznačně určit, jestli jako kariogenní faktor hraje významnější roli celkové množství přijímaných sacharidů, nebo frekvence jejich příjmu, protože oboje spolu souvisí (Moynihan, 2002). V doporučeních mezinárodních a národních stomatologických a výživových organizací a institucí se obvykle akcentuje potřeba redukce příjmu sacharidů ve výživě, v individuálním poradenství je prokazatelně účinnější argumentovat potřebou snížení frekvence jejich příjmu (Gustaffson et al., 1954, Konig et al., 1968, Holt, 1991).

Vnitřní a volné cukry

Expertský panel Ministerstva zdravotnictví Velké Británie navrhl v roce 1989 klasifikaci sacharidů ve výživě s ohledem na prevenci obezity a poruch orálního zdraví (COMA, 1989) do dvou skupin. Sacharidy, které tvoří integrální součást buněčné struktury potravin rostlinného i živočišného původu, jsou označeny jako tzv. vnitřní cukry (intrinsic sugars), cukry, které jsou v potravinách přítomny volně nebo se do potravy přidávají, jsou označeny jako volné nebo dodané cukry (extrinsic sugars). Volné cukry jsou snadněji dostupné a metabolizovatelné ústními mikroorganizmy, a jsou proto potenciálně více kariogenní než cukry vnitřní. Sacharidy obsažené v mléce, zejména laktóza, jsou méně kariogenní a vzhledem k tomu, že příjem mléka a mléčných výrobků je prospěšný pro orální zdraví (Reynolds, Johnson, 1981), jsou tzv. mléčné cukry (milk sugars) uváděny jako samostatná skupina, i když u některých výrobků jde ve skutečnosti o cukry dodané.  

Ze zevních či volných cukrů je tedy pozornost soustředěna na tzv. nemléčné volné cukry (non-milk extrinsic sugars – NMES), které ve výživě zahrnují hlavně sacharózu přidávanou do pevné potravy i nápojů, cukry v čerstvém ovoci, ovocných koncentrátech a džusech, med a sirupy.

Podle současných výživových doporučení by denní příjem NMES neměl překročit 60 g, což odpovídá zhruba 10 procentům průměrné denní energetické potřeby (HMSO, 1991).

Hlavními zdroji NMES ve výživě dětí a mládeže jsou soft drinky, ovocné džusy a cukrovinky, které dohromady tvoří více než 50 procent denního příjmu NMES. Tyto NMES se nejčastěji konzumují mezi hlavními jídly, a proto představují riziko jak z hlediska zubního kazu, tak i z hlediska obezity (Ludwig et al., 2001).

Škroby ve výživě

Škroby tvoří heterogenní skupinu sacharidů přítomných v mnoha potravinách a konzumují se jak v syrové (zelenina, ovoce), tak i v tepelně upravované podobě (chléb, pečivo, brambory, rýže, cukrovinky apod.). Syrový škrob je špatně metabolizovatelný ústními mikroorganizmy, a je tedy velmi málo kariogenní. Větší podíl škrobů ve výživě má tepelně upravovaný škrob (vařením, pečením), který už kariogenní je, zejména pokud je složkou potravy, která delší dobu setrvává v ústech.

Vliv redukce podílu volných cukrů ve výživě na výskyt zubního kazu

V průběhu druhé poloviny dvacátého století bylo publikováno několik desítek studií o vlivu příjmu cukru na výskyt zubního kazu prakticky na všech kontinentech. Sledovanou populační skupinou byly převážně děti a mládež. Větší část studií brala jako kritérium příjmu sacharidů průměrný příjem cukru v kg/osoba/rok vzhledem k tomu, že tento údaj byl ve většině zemí mezi hospodářskými statistickými daty dostupný.

Odhaduje se tak, že průměrný příjem celkového cukru ve výživě per capita pod 10 kg/osoba/rok odpovídá zhruba 5 procentům denní energetické potřeby jedince a příjem 15–20 kg celkového cukru na osobu a rok zhruba 10% podílu volných cukrů na krytí denní energetické potřeby.

Moynihan a Kelly (2014) analyzovali výsledky osmi novějších kohortních studií (z let 1984–2004) výskytu kazu (4 studie v dočasné dentici, 4 studie ve stálé dentici) u dětí s příjmem volných cukrů odpovídajícím méně než deseti a více než deseti procentům denní energetické potřeby. Všechny studie konzistentně prokázaly vyšší výskyt kazu v kohortách dětí s vyšším příjmem volných cukrů.

Výživová doporučení pro prevenci zubního kazu

Základem doporučení je omezení frekvence příjmu zejména volných cukrů pouze na hlavní denní jídla a vynechání příjmu zdrojů volných cukrů v čase před spaním, kdy postupně klesá sekrece slin a snižuje se jejich pufrovací kapacita a povrch zubů se stává vulnerabilnějším vůči kazivé atace. Svačiny podávané mezi hlavními jídly jsou důležité zejména v dětské výživě a výživové poradenství by mělo směřovat k doporučení ovocných svačin nebo příjmu potravin s nízkým kariogenním potenciálem, jako jsou mléko a mléčné výrobky. Podání ne více než 5 g sýra dětem po hlavním jídle obsahujícím volné cukry snižuje jejich kariogenní potenciál, aniž by významně zvyšovalo příjem tuků (Gedalia et al., 1994).

Cílovou skupinou výživového poradenství by měly být kvůli riziku kazu časného dětství zejména matky dětí kojeneckého a batolecího věku. V prvním roce života by měla dětská výživa obsahovat pouze mateřské mléko, obnovenou mléčnou výživu a vodu s tím, že jakmile je to možné, mělo by být dítě převedeno z podávání výživy v láhvi na podávání výživy v hrnečku s pítkem. Kravské mléko se doporučuje podávat v malém množství až dětem starším šesti měsíců pro riziko vzniku alergie na mléčné bílkoviny. Podíl kravského mléka v dětské výživě se postupně může zvyšovat, ale s vědomím matky, že kravské mléko sice obsahuje méně laktózy než mléko mateřské, ale také méně železa, i když naopak obsah vápníku a fosforu je v kravském mléce vyšší než v mateřském.

Výživové poradenství by mělo být individualizované a pozitivní a zejména v souladu s doporučeními pro zdravou výživu zajišťující celkové zdraví. Za důležité se pokládá to, aby byli zdravotničtí pracovníci z různých oblastí péče o zdraví jednotní a konzistentní ve výživových doporučeních (Moynihan, 2002, Moynihan, Kelly, 2014).

Doporučení týkající se dodaných cukrů ve výživě dětí a mládeže

• Omezit pravidelný příjem slazených nápojů a cukrovinek u dětí na minimum.
• Pokud jsou podávány, omezit jejich příjem na hlavní jídla a nepřipustit jejich příjem na noc.
• Poskytovatelé preventivního výživového poradenství by měli ovládat ekvivalenty a konkrétní příklady potravin a nápojů s dodanými cukry (konkrétní jídla a nápoje), které pokrývají jejich bezpečný denní příjem.
• Rodiče by se měli naučit sledovat informace o složení potravin, zejména o podílu dodaných cukrů stejně, jako se sleduje doba jejich použitelnosti.

Obecná doporučení pro rodiče

• Zdravotní výchova rodičů dětí a dospívajících by měla podporovat zdravou výživu v souladu se současnými výživovými doporučeními.                    
• Je vhodné podporovat snížení jak četnosti, tak i celkového množství cukrů ve výživě předškolních dětí a dalších věkových kategorií a přispět tím keprávnému naprogramování stravovacích návyků a chuťových preferencí. Za hlavní rizikový kariogenní faktor v předškolním věku se pokládá časté podávání sladkých nápojů v průběhu dne, zejména před spaním a při prodlužovaném používání kojenecké láhve.
• Rodiče by měli být upozorněni, aby své dítě nenechávali usínat nebo spát s kojeneckou láhví s obsahem sladké tekutiny (včetně ochuceného slazeného mléka).

Obecná doporučení pro děti

• Děti a dospívající by měli být podporováni individuální i skupinovou výchovou k vytváření odpovídajících správných výživových návyků.                    
• Příjem tekutin by měl být od mladšího předškolního věku zajišťován zásadně čistou vodou, později částečně též kravským mlékem, není-li jeho příjem z důvodu alimentární přecitlivělosti kontraindikován.

Ústní hygiena v prevenci zubního kazu

Kvantifikace přítomného povlaku, tak jak se používá v klinických studiích i ve zdravotní dokumentaci pacientů v podobě mnoha tzv. povlakových indexů, byla vypracována pro potřebu zjišťování asociace povlaku a gingivitidy, resp. povlaku a zánětlivé složky parodontitidy. Různé používané způsoby škálování množství povlaku jsou zaměřeny na oblast parodontu a vycházejí z konceptu nespecifického modelu působení mikrobiálního agens jako celku v mechanizmu vzniku zánětu v parodontálním vazivu. Kazivé léze ve stálé dentici však vznikají převážně v predilekčních místech, kterými jsou fisury okluzních plošek molárů a premolárů, foramina coeca na orálních a bukálních ploškách některých zubů a na mezizubních ploškách (Batchelor, Sheiham, 2004), kde je množství zubního povlaku jednak relativně malé a jednak se na nich neměří.

Techniky čistění zubů

V průběhu dvacátého století byla navržena řada metod vedení kartáčku při čistění zubů, které se staly součástí mnoha manuálů ústní hygieny (přehled viz Frandsen, 1986). V literatuře však nejsou k dispozici důkazy srovnávající jejich účinnost (Brothwell et al., 1998). Novější studie ukázaly, že asi 90 % dospělých používá vlastní intuitivní techniku s kombinací stíracích, cirkulárních a horizontálních pohybů kartáčkem s relativně dobrou účinností při odstraňování povlaku, ale se zvýšeným rizikem poškození tvrdých zubních tkání v krčkové oblasti a přilehlé gingivy. Nácvik bezpečnější techniky (modifikovaná Bassova metoda) však dokázal trénovaný soubor dospělých jedinců dodržovat méně než tři měsíce, i když po sledovanou dobu se účinnost čistění zvýšila podle způsobu měření povlakových reziduí o 30–42 % (Poyato-Ferrera et al., 2003, Slot et al., 2012).

Muller-Bolla a Courson (2013) zpracovali v systematické review osm publikovaných studií, které hodnotily účinnost různých doporučovaných metod podle množství reziduí povlaku po čistění u dětí ve věku 6–7 let. U mladších dětí se jako nejúčinnější jevila spontánní horizontální technika, u starších dětí nebyly zjištěny signifikantní rozdíly v účinnosti testovaných metod. Autoři upozorňují, že v nácviku techniky čistění zubů u dětí je účinnější zlepšování kvality intuitivní techniky než přeškolování dětí na některou z tradičně doporučovaných metod. K podobnému závěru došli i autoři, kteří hodnotili vliv nácviku správné techniky čistění zubů u dospělých (Poyato-Ferrera et al., 2003, Slot et al., 2012).

Všeobecně se v současnosti doporučuje, aby se v orálněhygienickém poradenství založeném na důkazech přehodnotily rozšířené, ale vědecky nepodložené teze o jednotlivých prostředcích ústní hygieny, metodách čistění zubů a jejich nácviku.

Péče o chrup dětí v mladším předškolním věku

S ústní hygienou dítěte by měli rodiče začít co nejdříve po prořezání prvních dočasných zubů do dutiny ústní, tzn. asi v 6–8 měsících věku. Počáteční odpor dítěte nesmí rodiče odradit. Pouze důslednost a pravidelnost čištění chrupu vede k tomu, že si dítě tento návyk osvojí. Zpočátku není nezbytně nutné používat zubní kartáček. Po prořezání 1 až 2 mléčných zubů lze zubní povlak a zbytky potravy dočasně odstraňovat gumovým prstovým kartáčkem, tzv. prsťáčkem. Čím dříve si však dítě na zubní kartáček zvykne, tím je pravidelná péče o první dočasné zuby účinnější. U nejmenších dětí, kterým dočasné zuby začínají právě prořezávat, je možné používat nákusný kartáček, který slouží současně jako hračka. Pro nácvik čištění chrupu jsou vyráběny různé typy celogumových kartáčků, které slouží k nácviku uchopení a k nakusování (Merglová, Ivančaková, 2009). Dočasné zuby by rodiče měli čistit dvakrát denně, ráno a večer před usnutím, s použitím malého množství fluoridované dětské zubní pasty. Jakmile dítěti prořežou dočasné moláry, je nezbytné čistit zuby malým měkkým dětským zubním kartáčkem drobnými krouživými pohyby kartáčkem po všech zubních ploškách spolu s velmi malým množstvím fluoridované dětské zubní pasty o obsahu 500 ppm fluoridu. Pasta se na zubní kartáček aplikuje lehkým potřením štětin. V tomto věkovém období si dítě ještě neumí vypláchnout ústa a vyplivnout zbytek zubní pasty a téměř veškerou zubní pastu aplikovanou na zubní kartáček spolkne. Při dlouhodobém polykání většího množství zubní pasty hrozí riziko poruchy mineralizace skloviny vyvíjejících se stálých zubů, známé  jako zubní fluoróza. Proto je nezbytné, aby rodiče nebo pečující osoby byly dostatečně informovány o nutnosti kontroly množství zubní pasty na kartáčku, případně jim bylo množství pasty na kartáčku demonstrováno (AAPD, Giudeline on fluoride therapy, 2009). Nedílnou součástí péče o dutinu ústní kojenců je omezení transmise kariogenních mikroorganizmů, především ze skupiny Streptococcus mutans, z dutiny ústní matky do úst dítěte. Streptokoky jsou považovány za jeden z primárních etiopatogenetických faktorů vzniku zubního kazu. Doba, kdy dojde k osídlení dutiny ústní dítěte kariogenními streptokoky, je důležitá pro vznik a progresi kazivého procesu. Za první tzv. „infekční okno“ se považuje věk dítěte mezi 6. a 30. měsícem věku. Pokud v tomto období dojde ke kolonizaci dutiny ústní kariogenními streptokoky, jejich hladina se během prvních 5 let života významně zvyšuje (Wan et al., 2001). S. mutans se do dutiny ústní dítěte nejčastěji přenesou slinou matky, zejména pokud ona sama nedodržuje řádnou ústní hygienu, nemá ošetřený chrup a parodont a nedbá na základní hygienická pravidla.

Péče o chrup dětí ve starším předškolním věku

Od předškolního věku (3–6 let) je vhodnější, pokud dítě s rodiči zuby vyčistí před snídaní. Fluoridy obsažené v zubní pastě jsou tak přítomny ve slině a zubním povlaku již před atakou kyselin vznikajících přeměnou cukrů z potravy (snídaně). Zubní sklovina se tak rozpouští až při výraznějším poklesu pH (fluoroapatit je rezistentní vůči kyselinám až do pH 3,5) a snáze odolává vzniklému acidogennímu prostředí. Po snídani si dítě vypláchne ústa obyčejnou vodou, čímž dojde k odstranění zbytků potravy z dutiny ústní. Děti ve starším předškolním věku se učí čistit zuby nejprve tzv. „zig-zag “ technikou při přivřených čelistech za pomoci rodičů, při které nacvičují stírací pohyb kartáčku po zubech od dásně směrem k řezací hraně, resp. okluzní plošce zubu. Poté musí následovat dočištění chrupu rodiči / jinými pečujícími osobami za použití náročnější, ale účinnější stírací techniky. V tomto věku je rovněž důležitý osobní příklad rodičů. K čištění zubů rodiče používají dětský zubní kartáček pro předškolní děti. Na kartáček je vhodné nanést množství dětské zubní pasty odpovídající zhruba velikosti malého hrášku a učit děti vyplachovat ústa. Na kartáček aplikují zubní pastu opět rodiče, a to tak, že ji nanesou na vlákna nikoli podélně, ale příčně. Tímto způsobem docílí odpovídajícího množství pasty na kartáčku. Vhodná zubní pasta pro tuto věkovou kategorii obsahuje 1 000 ppm fluoridu. Hmotnost zubní pasty s obsahem 1 000 ppm fluoridu velikostně odpovídající hrášku činí 0,25 g, což odpovídá příjmu 0,25 mg fluoridu. V níže uvedené tabulce (tab. 3) je uvedeno množství fluoridu (mg F) obsažené v různém množství zubní pasty s koncentrací 500, 1 000 a 1 500 ppm fluoridu.

Tab. 3 – Obsah fluoridů v zubní pastě v závislosti na množství pasty a koncentraci fluoridů

Péče o chrup dětí ve školním věku

Zdravé školní dítě by mělo být již natolik duševně vyspělé a manuálně zručné, aby si uvědomovalo potřebu pečovat o svůj chrup. Neznamená to ovšem, že je vše schopné dělat samo, bez pomoci a dohledu rodičů. Dítě si již většinou čistí zuby samo a používá k tomu zubní kartáček pro školní děti a vlastní intuitivní techniku (krouživé, horizontální a stírací pohyby kartáčkem), kterou rodiče korigují na stírací pohyby (Stillmanova technika). Některé obtížně přístupné zubní plošky (orální) musí rodiče / pečující osoby dočistit sami. Důležité je vyčištění zubů v gingivální třetině zubní korunky a na kousacích ploškách prořezávajících prvních stálých molárů. Vhodným prostředkem je jednosvazkový zubní kartáček. V průběhu dvacátého století byla navržena řada metod vedení kartáčku při čistění zubů. V literatuře však nejsou k dispozici důkazy srovnávající jejich účinnost (Brothwell et al., 1998). Ačkoli je stírací Stillmanova technika obecně doporučována k čištění zubů v dětském věku, některé studie ukazují, že v nácviku techniky čistění zubů u dětí je účinnější zlepšování kvality intuitivní techniky než přeškolování dětí na některou z tradičně doporučovaných metod (Muller-Bolla, Courson, 2013). Kontrolu čištění zubů mohou rodiče provádět pomocí tablet k detekci zubního mikrobiálního povlaku, které dítě rozkouše a následně si vypláchne ústa vodou. Erytrosin, barvivo obsažené v tabletách, zviditelní povlak všude, kde nebyl odstraněn. Ve starším školním věku (12–15 let) může dítě začít s mezizubní hygienou pomocí zubní nitě, zejména v případě stěsnání zubů ve frontální krajině. Tomu by však měla předcházet instruktáž a nácvik mezizubní hygieny v ordinaci zubního lékaře za přítomnosti rodičů / pečujících osob, kteří by čištění mezizubních prostor zubní nití měli zpočátku provádět sami. Čištění mezizubních prostor zubní nití má prokazatelný preventivní účinek na výskyt kazivých lézí na aproximálních ploškách zubů u dětí, pokud je prováděno profesionálně a každodenně. Flosování prováděné dětmi samostatně se jeví velmi málo účinné (Hujoel et al., 2006). Použití mezizubních kartáčků se u dětí nedoporučuje. U dítěte se zdravým parodontem (výjimkou jsou děti s agresivní parodontitidou a systémovými chorobami postihujícími parodont) vyplňuje interdentální prostor mezizubní papila, což zavedení mezizubního kartáčku znemožňuje. Pokud jsou mezi zuby mezery, je čištění mezizubních prostor zubním kartáčkem dostatečné. K čištění zubů dítě používá fluoridovanou zubní pastu s obsahem 1 450 až 1 500 ppm fluoridů v množství odpovídajícím zhruba 1/3 pracovní délky kartáčku.

Doporučovaná koncentrace fluoridů v zubní pastě pro děti a množství nanesené zubní pasty na kartáček jsou uvedeny v tabulce 4 (Guidelines on the use of fluorides in children: an EAPD policy document, 2009).

Tab. 4 – Doporučená koncentrace fluoridů v zubní pastě v závislosti na věku dítěte

Edukace pacientů, resp. jejich rodičů a techniky preventivního poradenství

Všeobecně nízká orální zdravotněpreventivní  gramotnost dospělé populace, chybné postoje k orálnímu zdraví a účinnosti preventivních opatření kladou vysoké nároky na poskytovatele stomatologické péče s ohledem na nutnost zvýšení účinnosti preventivní intervence. V současnosti do stomatologického preventivního poradenství pomalu pronikají techniky původně propracované pro léčbu závislostí, obezity nebo sexuálně rizikového chování. První zkušenosti s technikami tzv. motivujícího rozhovoru nebo anticipačního vedení ve stomatologickém preventivním poradenství ukazují na jejich mnohem vyšší účinnost a trvalost, než jakou má klasická technika intuitivního poradenství, vycházející pouze z odborných vědomostí zubních lékařů, resp. dentálních hygienistek a má obvykle charakter proaktivních sdělení a obecných, imperativních doporučení. Pro tyto moderní de facto psychoterapeutické postupy nejsou poskytovatelé stomatologické péče dostatečně cvičeni ani v pregraduálním vzdělávání, ani v jeho celoživotním pokračování a všeobecně se doporučuje, aby se nácviku psychoterapeutického vedení edukační intervence věnovala v obou sférách stomatologického vzdělávání zvýšená pozornost.

Základním principem zmíněných technik je dvoustranná komunikace (rozhovor) lékař – pacient, resp. lékař – rodiče dětského pacienta. Pacienti, resp. rodiče jsou vtaženi do dialogu, ve kterém se mají naučit, aby sami dokázali popsat chybné postoje, jež např. k orálnímu zdraví mají, a jim odpovídající chybné chování. Výsledkem opakujícího se motivujícího rozhovoru, který by měl být přísně individualizovaný, je pacientem vnímaná potřeba změny postojů a chování a vlastní etapovitý plán změny. Technika anticipačního vedení je vhodná pro edukační intervenci u rodičů dětí nebo u nastávajících rodičů. Její princip spočívá v tom, že rodiče intuitivně vnímají/předvídají určité okamžiky nebo události v životě dítěte, které pokládají za významné (např. první zoubky, první krůčky, konec inkontinence apod.). Předvídané okamžiky nebo události tvoří jakési paměťové schránky, které, vloží-li se do nich příslušná dílčí informace, zvyšují adherenci s příslušným preventivním doporučením.

Závěr

Účinná prevence multifaktoriálního onemocnění, jakým je zubní kaz, vyžaduje uplatnění mnoha dílčích preventivních opatření. Protože jeho kauzální a podpůrné faktory působí společně a současně, je nutné, aby i jednotlivá dílčí preventivní opatření byla uplatňována společně ve vzájemné vyváženosti a přitom individuálně, podle potřeb konkrétního pacienta, resp. jeho rodičů. V individuálním preventivním poradenství by se měla kategoricky uplatňovat individualizace příslušných doporučení. Generalizace nebo paušalizace preventivních doporučení má své místo v komunitních vzdělávacích programech a skupinových preventivních opatřeních, nikoli v práci s konkrétním jedincem/pacientem.

Předkládaný dokument není „kuchařkou“ ani reálným návodem, jak postupovat v našem systému zubní péče, ve kterém by převážná většina preventivních výkonů (poradenství, lokální aplikace fluoridů, pečetění fisur apod.) měla být plně hrazena pacienty, resp. jejich rodiči. Účinnost preventivní intervence pak zcela závisí na jejich pochopení osobní odpovědnosti za orální zdraví, jeho významu pro celkové zdraví a kvalitu života a v neposlední řadě pochopení toho, že investice do orálního zdraví dětí se vyplatí, protože má vysokou zdravotní, materiální i sociální návratnost.

---