Peptický vřed a vředová choroba žaludku a dvanáctníku

Datum publikace: 30. 11. 2015

1. Definice a základní termíny

Termínem peptický vřed se označuje slizniční poškození přesahující lamina muscularis mucosae, které vzniklo v místě působení žaludeční šťávy. Termínem vředová choroba se označuje onemocnění, kdy peptický vřed vznikl v místě přirozené odolnosti sliznice trávicího ústrojí vůči žaludeční šťávě, tedy v žaludku a/nebo bulbu dvanáctníku, a je podmíněn bakterií Helicobacter pylori (dále jen H. pylori). Peptické vředy sekundární jsou ty, které vznikly v důsledku nepříznivého účinku NSAID (nesteroidních antiflogistik – antirevmatik), v důsledku stresu – stresové vředy (při polytraumatech, pooperační, Curlingovy vředy při popáleninách, vředy po mozkových traumatech a operacích mozku), vředy endokrinní (Zollingerův–Ellisonův syndrom, vředy při hyperparatyreóze, vředy při Cushingově syndromu nebo nemoci, vředy při léčbě kortikosteroidy), stařecké vředy, hepatogenní vředy (při portální hypertenzi, nejčastěji na podkladě jaterní cirhózy) a vředy z dalších příčin, např. polékové (jiné než NSAID).

Patologickoanatomická definice peptického vředu je jednoznačná. Jde o kulatý nebo oválný defekt ve stěně žaludku nebo duodena způsobený nekrotizujícím procesem, který se šíří přes muscularis mucosae (nejzazší limit sliznice) do hlubších vrstev stěny (submucosa nebo muscularis propria), viz obr. č. 1. V těchto vrstvách může erodovat krevní cévy s následným krvácením do lumen žaludku nebo duodena. Peptický vřed ale může proniknout až k seróze a na povrch žaludku. V důsledku hojivé fibroprodukce dochází k zesílení tloušťky stěny a vředový kráter různé hloubky může posléze proniknout do okolních orgánů, které se mezitím fibrózním procesem pevně fixovaly k žaludku. Pevně se tak může přilepit omentum, žlučník, tlusté střevo, případně spodina jaterního laloku. Vytvořený val zabrání pronikání žaludečního obsahu do okolí. Popsaný proces nazýváme penetrací peptického vředu. Vředová perforace znamená otevření stěny žaludku do volné dutiny břišní s následným vylitím obsahu gastroduodena do peritoneální dutiny a se vznikem chemické peritonitidy. Opakované cykly zánětů a hojení peptických vředů v oblasti pyloroduodenální mohou vést k pylorostenóze.

Obr.1.: Endoskopický obraz peptického vředu žaludku

Od peptického vředu je třeba odlišit eroze, viz obr. č. 2. Ty zasahují jen do sliznice, nepřesahují muscularis mucosae a jsou minimálním rizikem krvácení. Je ale třeba připomenout, že z endoskopického obrazu nelze spolehlivě určit, do jaké hloubky slizniční defekt zasahuje, a že termín eroze je v základě histologický.

Obr. 2.: Endoskopický obraz antrumgastritidy (zarudlá sliznice) s přítomností erosí (jsou bílé barvy)

Od vředu je také třeba odlišit trhliny (fisury), štěrbinovité defekty pronikající hlouběji do normální nebo patologicky změněné stěny, a dále jizvy, vklesliny, nejčastěji v důsledku nedávno zhojeného vředu. Termínem exulcerace označujeme vředu se podobající defekt v chorobně změněné tkáni, nejčastěji nádorové. Na rozdíl od vředové léze má exulcerace nepravidelný tvar s výrazně nekrotickou spodinou.

2. Historie

Po některých poznámkách Morgagniových popsal pitevní obraz kulatého vředu žaludečního Bailli (1793), nicméně obraz onemocnění popsal zevrubně Jean Cruveilhier (1791–1873), žák Dupuytrena, brilantní pařížský patolog a klinik. Žaludeční vřed byl po něm nazýván „Le Maladie de Cruveilhier“ (Cruveilhierova nemoc). Na druhé straně o dvanáctníkovém vředu se začalo hovořit až teprve začátkem minulého století: že i ve dvanáctníku jsou peptické vředy a že typické pro ně je, že bolest se dostavuje až za několik hodin po jídle (nalačno – hunger schmerz) na rozdíl od bolesti při žaludečním vředu, která vzniká hned po jídle. Josef Thomayer ve své monografii z roku 1921 uvádí, že v Praze jsou asi u 5 % pitvaných mrtvol nalezeny stopy kulatého vředu, a uzavírá, že tedy asi každý 20. obyvatel Prahy má nebo měl co do činění s kulatým peptickým žaludečním vředem. Vřed se podle něj nejčastěji vyskytuje u osob ve věku 20–30 roků, 2krát častěji u žen, ale také u osob starých, zatímco dětský věk je proti vředu imunní.¹

Již koncem 19. a začátkem 20. století byla fyziologie trávení tak prozkoumaná, včetně aplikace na chorobné stavy, že Karl Schwarz mohl vyslovit dictum „není vřed bez kyseliny“ (1910), avšak objasnění patobiologie peptického vředu žaludku a duodena se dramaticky urychlilo až v posledních 30 letech s nástupem vědeckých metod usnadňujících studium buněčné biologie žaludeční sliznice. Identifikace buněčného mechanismu usnadnil vývoj léčebné strategie schopné nejen hojit slizniční ulcerace, ale odstranit i příčiny. Zatímco kyselina a pepsin, případně žluč, byly již dávno prokázány v patogenezi poškození sliznice, účast infekční komponenty byla poznaná nedávno. První léčebné strategie peptického žaludečního vředu se zaměřily na snížení sekrece žaludeční šťávy půstem (Thomayer doporučoval 3–10denní absolutní půst), na podávání nedráždivé stravy s vyvarováním se kyselého jídla nebo látek obsahujících například kapsicin (capsaicin) anebo naopak stravou obohacenou tukem (smetana), který žaludeční sekreci inhibuje. K nedráždivé stravě se přidávaly neutralizující komponenty a anacida, což dohromady svými vedlejšími účinky zhoršovalo kvalitu života (milk-alkali syndrom, průjem a podobně). Při bolesti se podávalo morfium. Komplikované vředy, tj. krvácející, penetrující, perforující nebo způsobující poruchu evakuace žaludku, byly doménou chirurgů. Ukázalo se však, že prostá resekce vředu a jeho okolí nezabrání jeho recidivám, a proto se chirurgická koncepce léčby zaměřila na inhibici kyselé žaludeční sekrece. Byla vyvinuta celá řady chirurgickým metod, mezi které patřily: i/ vagotomie, vylučující nebo alespoň snižující neurogenní podnět pro kyselou žaludeční sekreci. První vagotomii z této indikace provedl francouzský chirurg M. Jaboulay (1895). Další francouzský chirurg M. A. Latarjet ji dovedl k takové dokonalosti, že se stala součástí managementu peptického vředu (1922); ii/ parciální resekce žaludečního fundu za účelem snížení masy parietálních buněk, které se v této části žaludku nacházejí, nebo antrektomie k odstranění žaludečního zdroje gastrinu; iii/ hlavně restaurační metody, optimalizující gastrointestinální kontinuitu po zmíněných resekcích, tj. Billrothovy I/II anastomózy (první gastroenteroanastomózu provedl již zmíněný M. Jaboulay a klasickou BI anastomózu provedl v roce 1881 rakouský famózní chirurg T. Billroth); iv/ Ale i tak po resekcích vznikaly obtíže, event. recidivy vředu, a byla proto postupně vyvinuta řada chirurgických modifikací k jejich zmírnění nebo odstranění.²

Chirurgická intervence začala být indikovaná nejen u komplikovaných vředů, ale i u nekomplikované recidivující vředové choroby, takže o pacienty s vředovou chorobou pečovali téměř stejným dílem chirurgové a internisté a tak tomu bylo ještě v nedávné době. Dnes ale u nekomplikovaného peptického vředu chirurgickou léčbu neindikujeme prakticky vůbec a krvácením komplikovaný peptický vřed je endoskopicky a konzervativně léčen v 98 %.

3. Epidemiologie

Prof. Lukl ve své monografii z roku 1965, ze které studovaly generace našich lékařů, uvádí, že při sekci se žaludeční vřed nachází u 7 % mrtvol a peptický vřed postihuje 2 % všeho obyvatelstva, a ve věku 45–54 let dokonce 10 % obyvatelstva.³ V té době byla diagnóza peptického vředu gastroduodena stanovena na základě klinického obrazu a rentgenologického vyšetření. Klíčovými pro epidemiologické studie dnešní doby se staly endoskopická diagnostika peptického vředu, objev bakterie H. pylori a nárůst medikace NSAID a kyseliny acetylsalicylové (dále „ASA“), zejména v primární nebo sekundární prevenci kardiovaskulárních nebo cerebrovaskulárních onemocnění.

Řada studií ukázala, že nejen neselektivní inhibitory COX-1 a COX-2, ale i podávání selektivních inhibitorů COX-1, tedy ASA v antiagregační dávce 100–300 mg/den, je spojeno s výskytem slizničních změn žaludku i dvanáctníku a riziko stoupá s věkem nad 60 let a dalšími faktory, uvedenými v tab. č. 1. Ve studii Dítě a spol., provedené na souboru asymptomatických nemocných léčených ASA z kardiologické indikace dávkou 100 mg/den déle než 1 měsíc, byly gastroskopicky prokázány žaludeční, resp. duodenální eroze sliznice ve 20,6 %, resp. 12,6 % a peptický vřed žaludku, resp. duodena v 5,9 %, resp. 12,6 %. Podobně vyznívají i studie jiných autorů, že u více než 40 % asymptomatických nemocných užívajících ASA v antiagregační dávce lze při gastroskopii nalézt slizniční změny s převahou erozí v žaludku.⁴

Tabulka č. 1 Rizikové faktory vzniku NSAID peptických vředů gastroduodena

Management s H. pylori asociovaného peptického vředu zaznamenal v posledních 3 dekádách dramatické změny v důsledku široce rozšířené trojkombinační léčby, tj. inhibitory protonové pumpy (PPI) a dvou antibiotik (amoxicilin a klaritromycin), nicméně narůstající medikace NSAID a ASA sestupný trend pozastavila. Sung a spol.⁵ v systematickém review zahrnujícím data z 18 studií vybraných ze 4 474 studií z PubMed, EBASE a Cochrane library uvádí roční incidenci vředové choroby gastroduodena stanovené praktickým lékařem 0,10–0,19 % a 0,03–0,17 % na základě vyšetření v nemocnici. Většina studií prokázala sestup incidence i prevalence peptické vředové choroby v posledních dekádách hlavně v západních zemích, zejména s poklesem prevalence infekce H. pylori. Ale zdá se, že situace je jiná v asijských zemích. Například v Koreji narůstá prevalence žaludečního vředu asociovaného s infekcí H. pylori, zatím co u duodenálního vředu je patrný její pokles.⁶ Ve švédské studii Aro a spol.⁷ uvedli prevalenci vředové choroby 4,1 %. Šlo o praktickým lékařem stanovenou diagnózu. V 19,5 % šlo o bezpříznakové nemocné. U nich je často krvácení do GIT prvním příznakem vředové choroby. Krvácení z vředu bylo provázené 10% mortalitou. Bezpříznakový průběh peptického vředu byl častěji po ASA, event. NSAID, poněvadž tyto léky působí analgeticky.

Všeobecně je tedy zaznamenán pokles peptického vředu zejména eradikací H. pylori, na druhé straně narůstá počet peptických lézí v důsledku medikace NSAID, resp. ASA. Stále ale není dostatečné povědomí o podávání PPI při jejich medikaci.

Jednoroční incidence nekomplikovaného peptického vředu byla ve studii Larsena a spol. 0,08 % a komplikovaného (krvácení, event. perforace) 0,07 %.⁸

Ve španělské studii z let 1985–2000 bylo provedeno 237 068 horních endoskopií a jednoroční incidence nekomplikovaného a komplikovaného peptického vředu gastroduodena v roce 1980 byla 0,22 % (žaludeční vřed 0,08 %, duodenální vřed 0,13 %), zatímco v roce 2000 byla 0,14 % (0,05 %, resp. 0,09 %).⁹ Rovněž v nizozemské studii (15 500 horních endoskopií) byl prokázán pokles jednoroční incidence peptického vředu z 0,07 % v roce 1980 na 0,03 % v roce 2003, nicméně pokles incidence komplikovaného vředu prokázán nebyl.¹⁰

4. Patogeneze

Peptický vřed vzniká, když jsou protektivní mechanismy gastrointestinální sliznice překonány účinkem agresivních faktorů. Vzniká v žaludku (žaludeční vřed) nebo v proximálním duodenu (duodenální vřed). Nepříznivé a protektivní faktory se často kombinují a patogeneze peptického vředu není tak „černobílá“. To je třeba zohlednit i v léčbě.

Agresivní faktory:

• Endogenní: kyselá žaludeční sekrece, pepsinogen/pepsin, žlučové kyseliny, emoce, stres.

• Exogenní: H. pylori, NSAID/ASA, kortikoidy, cytostatika, alkohol, kouření, koření, káva.

• Jiná onemocnění: kardiovaskulární aparát, chronické plicní nemoci, hepatopatie, renální insuficience, hyperfunkce příštítných tělísek, Cushingův syndrom, resp. nemoc, pankreatitidy a jiné.

• Jiné faktory: genetické vlivy, krevní skupina 0 a další.

Protektivní faktory:

• Hydrogenkarbonát, hlen produkovaný žaludeční sliznicí.

• Krevní zásobení.

• Prostaglandiny.

• Proliferační a růstové faktory sliznice.

• Dietní režim.

5. Inhibitory protonové pumpy (proton pump inhibitors – PPI)

Je paradoxní, že před více než 100 lety to byli chirurgové, kteří první začali s kauzální, tedy antisekreční léčbou peptického vředu prováděním vagotomie. Medikamentózní léčba spočívala v podávání antacid, látek neutralizujících žaludeční kyselinu chlorovodíkovou (kombinované přípravky obsahující koloidní hydroxid hlinitý, křemičitan hořčíku, křemičitan, resp. fosforečnan hliníku a další látky), nebo selektivních parasympatolytik, působících antagonisticky na muskarinových receptorech (pirenzepin). Účinná antisekreční medikamentózní léčba mohla však být zahájena až poznáním dalších mechanismů řízení žaludeční kyselé sekrece. Byl to objev H₂ receptorů, za který obdržel J. Black v roce 1988 Nobelovu cenu. Antagonisté H₂ receptorů (cimetidin, ranitidin, famotidin) se stali účinnými léky inhibujícími žaludeční sekreci. Ještě převratnější objev v poznání buněčných mechanismů řízení a tvorby kyseliny chlorovodíkové však učinili v 70. letech minulého století J. Forte a F. Sachs. Ti odpověděli na otázku, jak je možné, že pH gradient mezi cytosolem a sekrečními kanálky parietálních buněk je 7,3 : l. Zodpovědnost za to má protonová pumpa parietálních buněk (H⁺/K⁺ adenosin trifosfatáza – ATPáza). Následoval vývoj látek tlumících žaludeční ATPázu – inhibitorů protonové pumpy. Jsou to proléčiva, která se teprve v kyselém prostředí parietálních buněk žaludeční sliznice mění v aktivní formu umožňující ATPázu inhibovat. Patří mezi ně omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol a rabeprazol. Posledně vyvinutým je esomeprazol. Jde o S-enantiomer s lepšími farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi ve srovnání s omeprazolem, který je směsní R- a S-enantiomerů. Má rychlejší nástup a větší délku účinku.

Anacida, antagonisté H2 receptorů, PPI, ale i další látky, jakými jsou sucralfat, soli bizmutu a další, se užívají v léčbě různých druhů „acide related diseases“, nicméně v léčbě vředové choroby gastroduodena, v léčbě a prevenci sekundárních peptických vředů, zejména v důsledku užívání NSAID, nebo v léčbě Zollingerova–Ellisonova syndromu volíme vždy PPI. Seznam u nás užívaných PPI s dávkovací ekvivalencí v eradikace H. pylori je uveden v tab. č. 2.

Tabulka č. 2 Inhibitory protonové pumpy (PPI) dostupné v ČR a jejich doporučené dávky ČGS při eradikaci H. pylori

6. Helicobacter pylori

Průlomovým v poznání etiopatogeneze vředové choroby, patřící mezi „acide related diseases“, byl v roce 1983 objev bakterie H. pylori. Zásadním způsobem změnil pojetí patologie žaludku a léčbu žaludečních nemocí a badatelům B. J. Marshallovi a J. R. Warrenovi, kteří objev učinili, byla v roce 2005 udělena Nobelova cena za fyziologii a medicínu s odůvodněním, že se sice jedná o náhodný objev, který však padl na „připravenou půdu“. Autoři již měli k dispozici endoskopii a žaludeční biopsii s možností kultivovat přítomné bakterie. Měli ale také štěstí, které bylo v tom, že během svátečních dnů se kultivace protáhla a umožnila růst těchto těžko kultivovatelných bakterií. Autoři se nenechali odradit ani počátečním odmítavým postojem ostatních odborníků. Je pozoruhodné, že tyto spirální bakterie byly v žaludeční sliznici popsány v posledních sto letech desítkami jiných badatelů, nicméně jejich patogenní význam nebyl vyslyšen a nevedl ke konkrétním klinickým výsledkům.

H. pylori je gramnegativní tyčka o velikosti 2,5–5,0 μm, šíře asi 1,0 μm a má 4–6 bičíků, nezbytných pro pohyb mikroba. Produkuje řadu působků – toxinů zodpovědných za jeho patogenní účinky. Růst je podmíněn mikroaerobním prostředím a základním principem jeho přežívání v kyselém prostředí žaludku je přítomnost ureázy, která štěpí močovinu a vytváří kolem bakterie pH neutrální „mikroklima“. Žaludeční kyselé prostředí s pH pod 4 je jinak považováno za baktericidní. Faktorů, které umožňují kolonizaci H. pylori v žaludku, je ale více. Je to jednak jeho virulence a dále faktory ovlivňující jeho schopnost kolonizace a perzistence. Jsou uvedeny v tab. č. 3. Kmeny CagA mají vysokou produkci cytotoxinů a jsou považovány za ulcerogenní, zejména subtyp CagA s1a.¹¹ Patogenní působení toxinů H. pylori je komplexní. Dochází k narušení integrity povrchu sliznice, k nerovnováze mezi proliferací a apoptózou epiteliálních buněk, k narušení imunitní odezvy hostitele, porušení homeostázy na gastrinu závislé produkci HCl. Aktivace makrofágů, neutrofilů, slizničních lymfocytů a kaskády cytokinů (Il-8, TNF, IFN-gama) vedou k zánětlivé reakci, která v dlouhodobém kurzu může vést k atrofii glandulárních buněk žaludeční sliznice a epiteliální metasplazii a dysplazii.

Tabulka č. 3 Patogenní faktory H. pylori

H. pylori je rozhodujícím etiologickým agens vředové choroby gastroduodena, a to nejen pro vysokou asociaci vředové choroby s touto bakterií, ale především pro vymizení relapsů vředové choroby po její úspěšné eradikaci.

Patogeneze H. pylori peptického vředu žaludku a duodena není stejná. Zatímco u žaludečního vředu bakterie způsobí gastritidu a v jejím terénu vřed vznikne, u duodenálních peptických vředů je patogeneze složitější. H. pylori kolonizuje duodenum pouze za předpokladu žaludeční metaplazie duodenální sliznice. Dá se ale předpokládat, že již samotný vznik gastritidy je svým způsobem zásahem do žaludeční sekrece a velkým rizikovým faktorem pro vznik bulbitidy, resp. duodenitidy, tedy terénu pro vznik peptické vředové léze.¹² Existuje těsný jednosměrný vztah mezi infekcí H. pylori a vředovou chorobou. To znamená, že 80–95 % nositelů této infekce v průběhu svého života vředovou chorobou neonemocní, ale na druhé straně infekce H. pylori je pozitivní u 50–75 % případů žaludečního vředu a 80–95 % vředu dvanáctníkového. Nicméně v posledních letech klesá procento H. pylori pozitivních peptických vředů na úkor peptických vředů po NSAID.

Odhaduje se, že infekce H. pylori je spjata s člověkem a jeho předky milion až několik milionů let. Žaludeční kolonizace tímto mikrobem je unikátním příkladem adaptace, a H. pylori může dokonce být součástí fyziologických regulačních mechanismů. Tomu také odpovídá, že většina jeho nositelů je celoživotně bezpříznaková. Na druhé straně je příčinou vůbec nejčastějšího typu chronických gastritid – neatrofické gastritidy, dříve označované jako chronická gastritida typu B, již zmiňované vředové choroby gastroduodena, je dále WHO kancerogenem 1. třídy a hraje roli v etiopatogenezi žaludečních B-lymfomů vycházejících z MALT tkáně (mucosa associated lympohoid tissue). Etiologickou roli však hraje i u extraintestinálních chorob – kardiovaskulárních chorob, portosystémové encefalopatie, kožních chorob, imunopatologických stavů, neurologických onemocnění, DM 2. typu a dalších.¹³

Populační studie založené na sérologickém průkazu protilátek nadhodnocovaly prevalenci H. pylori až o 25 %. Takovou studii u nás provedl Fixa a spol. s prevalencí infekce 70,4 %.¹⁴ I v jiných postkomunistických zemích se prevalence této infekce pohybovala mezi 60 a 95 %. Originální epidemiologickou studií u nás byl projekt, do kterého bylo zapojeno devatenáct center praktických lékařů s neselektovanou populací 30 012 pacientů, z nichž výběrem ve dvou krocích bylo do studie nakonec zařazeno 2 509 osob ve věku 4 až 100 let (1 234 mužů) s průměrným věkem u dospělých 41 let. H. pylori byl stanoven dechovým testem s ¹³C-ureou. Celková stanovená prevalence H. pylori byla prokázaná ve 40,7 %. Nebyl zjištěn rozdíl mezi muži a ženami, nebyl prokázán tzv. kohortový fenomén. Byla však zaznamenána silná inverzní korelace mezi prevalencí H. pylori u dětí a vzděláním rodičů. Nebyla prokázána korelace mezi pozitivitou H. pylori a kouřením. Nebyl zaznamenán rozdíl v prevalenci H. pylori u osob s dyspepsií a bez ní.¹⁵ Nicméně s poklesem prevalence této infekce zejména v západních zemích je žaludeční vřed více asociován s užíváním NSAID, resp. ASA, a riziko vředové choroby spojené zejména s krvácením stále zůstává.

Seznam metod k detekci H. pylori je v tab. č. 4. V klinické praxi se však užívá dechový test s ¹³C-ureou, diagnostika z bioptických vzorků žaludeční sliznice odebraných při endoskopickém vyšetření (rychlý ureázový test – CLO test) a průkaz antigenu ve stolici. Na druhé straně od stanovování sérových protilátek proti H. pylori se až na výjimky (MALT lymfom) upustilo. Není přesné, protilátky přetrvávají i roky po eradikaci bakterie anebo jsou naopak negativní v průběhu aktuální infekce.

Tabulka č. 4 Možnosti detekce H. pylori

7. Eradikace H. pylori

V roce 1994 National Institute of Health (USA) vyhlásil, že recidivující peptický vřed může být zapříčiněn infekcí H. pylori, a doporučil zahrnout antibiotickou léčbu do konvenčního léčebného programu vředové choroby gastroduodena. Bylo to zlomové doporučení, zcela měnící do té doby uznávané léčebné postupy peptického vředu.¹⁷ Bezpočet studií a klinických pozorování po celém světě dal vzniknout doporučeným postupům, jak a u kterých stavů eradikovat H. pylori. Byly shrnuty a staly se součástí dokumentu přijatého na zasedání European Helicobacter Study Group, které se konalo v Maastrichtu v roce 1996 (Maastricht 1), a dokumentu pozměněného na zasedání v roce 2000 (Maastricht 2) a nyní Maastricht 4. Nepříznivý nárůst antibiotické rezistence (např. v USA stoupla rezistence H. pylori na klaritromycin z 9,1 % v letech 2009–2010 na 24,2 % v letech 2011–2013),¹⁸ stále existující procento trvale neúspěšné eradikace H. pylori, u některých pacientů nedobrá adherence k léčbě a konečně pokrok ve výzkumu nových léčebných možností, jakými jsou probiotika, vakcinace, přírodní produkty, to jsou důvody inovací eradikačních postupů, přizpůsobených situaci v jednotlivých zemích včetně ekonomických možností. ČGS vypracovala stanovisko k infekci H. pylori včetně eradikačního postupu a z nich vyplývají následující praktická doporučení.^{19, 20}

Indikace k eradikaci

• Především je potřeba verifikovat infekci H. pylori. Z globálních neinvazivních testů jsou nejvhodnější a také nejpřesnější dechový test s ¹³C-ureou nebo stanovení antigenu ve stolici (HpSA). Je také vhodné současně užít jeden fokální test z bioptického vzorku žaludeční sliznice. Stanovení protilátek proti H. pylori se až na výjimečné stavy (viz výše) neprovádí a pouhá jejich pozitivita není indikací k eradikační léčbě.

• H. pylori je jednoznačně patogenem, zejména peptické vředové choroby gastroduodena, navíc byl World Health Organization (WHO) kategorizován jako karcinogen 1. třídy. Uvádí se, že 75 % případů rakoviny žaludku je v nějaké asociaci s touto infekcí.²¹ To a další jiné okolnosti vzbuzují u laické veřejnosti obavy, a v případě průkazu bakterie je tedy nutné nemocného náležitě poučit. Někteří pacienti pod dojmem získaných informací požadují testování na přítomnost H. pylori a následnou léčbu. Takovým přáním nelze paušálně vyhovět s odůvodněním, že u většiny lidí není infekce rizikem zdravotních komplikací.

• Indikace k eradikaci H. pylori jsou obecně rozdělovány do tří skupin. Indikace jednoznačné, to znamená, že byla prokázána kauzální souvislost s infekcí H. pylori a že úspěšná eradikace zabrání recidivě choroby a komplikacím. Relativní indikace jsou ty, u nichž je prokázané, že eradikace může vést k regresi onemocnění nebo předcházet komplikacím. Individuálně je zvažujeme s přihlédnutím k poměru benefit/riziko. Ukazuje se také, že někteří lékaři na základě vlastních zkušeností „povyšují“ některé relativní indikace na jednoznačné – absolutní – a proti tomu nelze nic namítat. Zvláštní pečlivost vyžaduje třetí indikační skupina, tj. indikace sporné. Patří mezi ně stavy, u nichž nebyl na úrovni EBM prokázán přínos eradikace, nicméně s přihlédnutím k celkovému stavu nemocného můžeme o eradikaci uvažovat nebo ji provést.

K jednoznačným indikacím patří:

• Vředová choroba žaludku dvanáctníku, a to ve všech stadiích onemocnění, tj. aktivní nebo prodělaný vřed s komplikacemi anebo bez nich a stavy po operaci pro vředovou chorobu. Důvodem je, že eradikace bakterie výrazně snižuje riziko recidivy onemocnění a komplikací.

• MALT lymfom žaludku. U poloviny low grade MALTOMA (MALT – lymfomy s nízkým stupněm malignity) přispěje eradikace H. pylori k navození dlouhodobé remise.

• Kurabilní rakovina žaludku. Eradikace je indikovaná u všech pacientů, u nichž byl karcinom resekován s kurativním záměrem. Eradikační léčbu indikujeme také u příbuzných 1. řádu pacientů s karcinomem žaludku, ale neprovádíme celospolečenské testování a léčení infekce H. pylori k prevenci rakoviny žaludku. Není jednoznačně doloženo, že by eradikace zabránila vzniku rakoviny.

• Ménétrierova choroba. Z recentních zpráv vyplývá, že až u 90 % pacientů s touto chorobou lze prokázat infekci H. pylori a že po její eradikaci dochází k regresi endoskopického nálezu. Léčba tohoto onemocnění není známá a eradikace H. pylori je plně indikovaná.

K relativním indikacím patří:

• Hyperplastické polypy žaludku. Eradikace H. pylori může vést k regresi polypů nebo může zabránit recidivám po PE. Jde zejména o polypy větší a u mladších osob, kdy lze předpokládat jejich určitý maligní potenciál. Naopak u starších pacientů s drobnými hyperplastickými polypy je jejich maligní potenciál tak nízký, že nepřevýší vedlejší účinky eradikace.

• Chronická atrofická gastritida s intestinální metaplazií pozitivní na H. pylori. Není sice prokázané, že eradikace H. pylori může zabránit progresi gastritidy v dysplastické změny (chronická atrofická gastritida je prekancerózou), nicméně ji doporučujeme v přítomnosti kolonické intestinální metaplazie, zejména je-li v příbuzenstvu nemocného výskyt rakoviny žaludku.

• Jaterní cirhóza. Při portální hypertenzi dochází k patologickým změnám v horním trávicím traktu. Na prvním místě to jsou jícnové varixy, pak portální hypertenzní gastropatie a na třetím místě peptické vředy žaludku a duodena. Literární prameny uvádějí peptické vředy žaludku, resp. dvanácterníku u 8–23 %, resp. 28–49 % pacientů s cirhotickou portální hypertenzí, přičemž pozitivita H. pylori se u těchto nemocných udává v 50 i více procentech.²² I když příčina peptického vředu je u jaterní cirhózy komplexnější než u jinak zdravé populace a pro takový vřed je doporučen termín hepatogenní vřed, eradikace H. pylori je indikovaná.

• Rodinná anamnéza vředové choroby gastroduodena. Příbuzní 1. řádu mají prokazatelně vyšší riziko vzniku peptického vředu oproti běžné populaci a eradikace H. pylori může mít preventivní efekt.

• Dlouhodobá léčba nesteroidními antiflogistiky. Eradikaci H. pylori je třeba vždy zvažovat individuálně. Maastrichtský dokument z roku 2000 udává, že eradikace bakterie snižuje riziko vzniku peptického vředu u osob dlouhodobě užívajících nesteroidní antiflogistika, nicméně i když menší, přesto existující riziko vzniku vředové léze u těchto osob zůstává i po eradikaci H. pylori. Je u nich třeba zvažovat také profylaktické podávání PPI. U osob s vředovou chorobou v anamnéze je před zahájením dlouhodobé léčby nesteroidními antiflogistiky eradikace plně indikovaná, stejně tak u osob s vyšším rizikem, jak je uvedeno v tabulce č. 1.

• Refluxní choroba jícnu. Eradikace je indikovaná u těch, kteří mají současně vředovou chorobu. S definitivní platností není rozhodnuto, zda eradikace může indukovat vznik refluxní choroby. Metaanalýzy posledních studií se přiklánějí spíše k inverznímu vztahu eradikace H. pylori a vzniku GERD.

Mezi sporné indikace patří:

• Funkční dyspepsie. Eradikace H. pylori není indikovaná, poněvadž pro to nejsou důkazy na úrovni EBM, a to i přesto, že maastrichtský dokument z roku 2000 uvádí, že asi 10 % nemocných s funkční dyspepsií může z eradikace profitovat.

• Strategie „test and treat“ není v současné době v ČR považovaná za postup „lege artis“.

• Extragastrointestinální choroby. Eradikace H. pylori není v současné době mimo klinické studie indikovaná, a to i přes narůstající počet studií prokazujících asociaci H. pylori a vznikem, event. průběhem extragastrointestinálních chorob (kardiovaskulární choroby, idiopatické trombocytopenické purpury, rosacea, alopecia areata, Ryanaudova choroba, Guillainův–Barrého syndrom, revmatoidní artritidy, migrény, hepatopatie a další).

Jak eradikaci H. pylori provádět:

Bylo popsáno téměř tisíc eradikačních režimů, nicméně žádný není ani optimální co do vedlejších účinků, ani spolehlivý. Za úspěšný eradikační režim považujeme takový, který dosahuje alespoň 85% léčebné účinnosti. Základem eradikace H. pylori jsou antibiotika, zatímco léčiva inhibující kyselou žaludeční sekreci pouze antibiotickou léčbu potencují. Současné eradikační režimy můžeme rozdělit do tří terapeutických linií. Iniciální první terapeutickou linií zahajujeme eradikaci H. pylori prakticky u všech pacientů. Při jejím selhání, tj. pokud infekce přetrvává i po ukončení léčby, můžeme zahájit léčbu podle druhé eradikační linie. Tou je podle IV. maastrichtského konsenzu buď čtyřkombinační léčba (quadruple therapy) – koloidní bizmut, PPI, metronidazol a tetracyklin nebo amoxicilin 7–14 dní – nebo trojkombinační léčba, rovněž 7–14 dní – PPI, levofloxacin a amoxicilin. Existuje ještě třetí terapeutická linie s PPI a dalšími antibiotiky v různých kombinacích.^{20, 23}

Principem první iniciální terapeutické linie je trojkombinační léčba (triple therapy) sestávající z PPI, např. esomeprazol 40 mg 2krát denně (nebo jiné inhibitory protonové pumpy – omeprazol 20 mg 2krát denně; pantoprazol 40 mg 2krát denně; lansoprazol 30 mg 2krát denně; rabeprazol 20 mg 2krát denně), antibiotika ze skupiny aminopenicilinů (amoxicilin 1 000 mg 2krát denně) a makrolidového antibiotika klaritromycinu 500 mg 2krát denně. Jeho ekvivalentní náhradou je azitromycin v dávce 500 mg 2krát denně. Místo makrolidového antibiotika lze užít nitroimidazolové chemoterapeutikum, nejlépe metronidazol 500 mg 2krát denně. Léčba trvá 7–10 dní, nicméně některé studie uvádějí lepší výsledky při trvání léčby 14 dní. Účinnost popsané eradikace je až 90 %.^{20, 23}

Alternativou v první iniciální terapeutické linii je tzv. sekvenční léčba. Trvá 10 dní a v jejím průběhu se mění antibiotika po 5 dnech, zatímco PPI se podávají v nezměněné dávce (viz výše) po celou dobu 10 dnů. Prvních 5 dní podáváme PPI a amoxicilin 1 000 mg 2× denně a následně dalších 5 dní PPI a klaritromycin 500 mg 2krát denně s metronidazolem 500 mg 2krát denně.^{20, 23}

Jak ověřit účinek eradikace

Po ukončení léčby, nejdříve však za 4 týdny, je potřeba vždy její účinek ověřit. Nejvhodnější je stanovení antigenu ve stolici (HpSA) nebo dechový test s ¹³C-ureou. Je-li nemocný po 4 týdnech endoskopován, je správné provést rychlým ureázovým testem vyšetření nejméně tří bioptických vzorků odebraných ze žaludečního antra, ze střední části žaludku a z fundu.

Vyšetření sérových protilátek H. pylori se neprovádí.

8. Nesteroidní antiflogistika

S nežádoucími účinky léků se v lékařské praxi setkáváme denně. Nejčastěji jde o manifestace kožní, ale i gastrointestinální jsou časté a uvádí se, že představují asi 13 % všech lékových vedlejších účinků. NSAID na tom mají významný podíl. Odhaduje se, že tyto léky s protizánětlivým, analgetickým a antipyretickým účinkem pravidelně užívá 30 % starších lidí a až 70 % je užívá alespoň jedenkrát týdně.²³ Mechanismus nepříznivého účinku na trávicí trakt je komplexní. Nejčastěji dochází k postižení žaludku (NSAID gastropatie), střeva (NSAID enteropatie), event. jícnu. Hlavním mechanismem nepříznivého účinku NSAID na sliznici žaludku je potlačení tvorby prostaglandinů a leukotrienů tím, že reverzibilně inhibují cyklooxygenázu (COX). Existují dvě izoformy COX. COX-1 tvoří prostaglandiny s protektivním účinkem na sliznice (žaludeční hlen, mikrocirkulace, regenerační schopnost, alkalická sekrece) a COX-2 je zodpovědná za tvorbu prostaglandinů zprostředkujících zánět. Podle inhibice jednotlivých forem je dělíme do čtyř skupin, uvedených v tab. č. 5. Druhým nepříznivým mechanismem zejména ASA, ale i některých dalších NSAID je intracelulární acidóza, vedoucí následně k zániku buněk žaludeční sliznice a tvorbě peptické vředové léze.²⁴

Tabulka č. 5 Klasifikace NSAID z hlediska mechanismu účinku

Zatímco v roce 1993 vředy po NSAID, resp. ASA představovaly 1/3 všech peptických lézí, v roce 2003 již polovinu. Z klinického hlediska je významné, že není velká korelace mezi NSAID peptickou lézí a klinickou symptomatologií. Udává se, že 35–50 % nemocných s horním dyspeptickým syndromem po NSAID má normální nález při horní endoskopii a na druhé straně 80 % pacientů s endoskopicky prokázaným NSAID vředem gastroduodena je bez příznaků anebo je prvním příznakem až krvácení do GIT. Zatímco mortalita v důsledku krvácení z H. pylori vředů klesá, mortalita v důsledku krvácení z NSAID vředů stoupá.

Léčba a prevence NSAID peptických lézí

V léčbě je třeba:

• Vysadit NSAID. Nedoporučují se ani koxiby.

• Eradikovat H. pylori, pokud byl prokázán.

• Podávat PPI, např. esomeprazol 20–40 mg 1krát denně po dobu 4–8 týdnů, event. další druhy PPI v příslušných dávkách rovněž po dobu 4–6 týdnů.

• Jiné inhibitory žaludeční sekrece, např. H₂ receptory, nejsou dost účinné.

V prevenci je třeba:²⁵

• Zvážit, zda nemocný potřebuje NSAID, nebo je možné nahradit je jiným analgetikem, příp. stav konzultovat s oddělením pro léčbu bolesti.

• Když je již nutné NSAID podávat, tak upřednostňovat preferenční inhibitory COX-2, event. selektivní inhibitory COC-2 (koxiby).

• U nemocných s plánovanou dlouhodobou léčbou NSAID eradikovat H. pylori, pokud je pozitivní. U osob s rizikovými faktory (viz tab. č. 1) však pouze eradikace není dostatečným preventivním opatřením vzniku vředové léze a je třeba dlouhodobě podávat PPI, např. esomeprazol 20 mg denně.

• Pacienti bez rizikových faktorů mohou užívat dlouhodobě ASA v antiagregační dávce bez dalších opatření, ale s vědomím, že jsou rizikoví pro NSAID gastropatii. Proto bychom měli doporučovat enterosolventní formu ASA.^{25, 26, 27, 28}

9. Klinický obraz, diagnostika a léčba peptického vředu gastroduodena

Liší se podle toho, zda jde o peptický vřed nekomplikovaný, nebo komplikovaný.

Nekomplikovaný peptický vřed (ulcus pepticum simplex).

Anamnéza. 80–90 % nemocných udává jako hlavní příznak bolest lokalizovanou v epigastriu nebo pravém mezogastriu. Jde o bolest viscerální – útrobní –, vedenou větvemi sympatického nervového systému. Bolest se může propagovat do zad, objevuje se i v noci, pacienta budí ze spaní. To může být diferenciálnědiagnostickým znakem k odlišení od bolesti při funkční žaludeční dyspepsii (pseudoulcerózním syndromu neboli dráždivém žaludku). Ptáme se na závislosti bolesti na jídle, bývá to klasický rozlišovací znak, že pro žaludeční vřed je typická bolest po jídle, zatímco pacienti s duodenálním vředem mívají bolest nalačno. Kromě bolesti mívají nemocní v různé frekvenci a intenzitě žaludeční dyspeptické příznaky. Jsou to nauzea a zvracení, pocit plnosti břicha, nechutenství, pyróza, regurgitace, ale i dyspeptické potíže dolního typu. Dříve byl charakter obtíží důležitý pro rozhodnutí, zda provést rentgenologické vyšetření žaludku. Dnes, kdy je horní endoskopie rutinní záležitostí a nemocní ji někdy sami vyžadují, se význam anamnézy podceňuje. Na významu ale nabývá, když je při gastroskopii nález negativní a je třeba pátrat po jiných příčinách obtíží.

Objektivní nález. U nekomplikovaného peptického vředu je nález při fyzikálním vyšetření fyziologický až na palpační bolest s lokalizací v epigastriu, resp. pravém mezogastriu. Někdy můžeme zaznamenat hubnutí.

Pomocné vyšetřovací metody. Rozhodujícím vyšetřením je gastroskopie. U nekomplikovaného vředu je její senzitivita prakticky 100%. Specificita však již tak vysoká nemusí být, zejména méně erudovaný endoskopista, ale i zkušený může mít problém s odlišením jiné příčiny vředové léze, zejména maligní. Také endoskopické posuzování, co je ještě eroze a co již vřed, nemusí být jednoznačné (hloubka, velikost).²⁵ Při průkazu peptické vředové léze nesmíme opomenout vyšetření bioptického vzorku na H. pylori, nejlépe rychlým ureázovým testem. Laboratorní nález je u prostého peptického vředu v podstatě fyziologický.

Diferenciální diagnostika. Pokud při gastroskopii neprokážeme patologii, je třeba pátrat po jiných příčinách obtíží, tj. zejména hepatobiliárních, pankreatických, ale i pramenících z chorob střeva, zejména tlustého. Mohou to ale být i příčiny extragastrointestinální, tj. spondylogenní, kardiální a jiné. Také je třeba mít na paměti, že i ve více než 20 % nenajdeme žádné organické příčiny potíží; pak můžeme po splnění dalších kritérií mluvit o funkční dyspepsii. Obecně u nemocných s horním dyspeptickým syndromem doporučujeme provést laboratorní vyšetření, tj. krevní obraz, CRP, jaterní testy, pankreatické enzymy, močovinu, kreatinin, dále abdominální ultrasonografii a horní endoskopii. Seznam indikací k horní endoskopii – gastroskopii – je uveden v tab. č. 6. Není ale jednoznačně zodpovězena otázka, za jakou dobu trvání obtíží jsou uvedená vyšetření indikovaná. To musí lékař individuálně posoudit u každého nemocného. Nicméně v žádném případě by nemocný neměl obtížemi trpět více dní, zvlášť když je má poprvé, nemají charakter alimentární infekce či intoxikace a nemocný býval předtím vždy zdráv.

Tabulka č. 6 Indikace k horní endoskopii GIT

Léčba. Medikamentózní léčba je uvedena v kapitolách o H. pylori a NSAID. V případě H. pylori peptického vředu je léčba ukončená eradikací bakterie, tedy po 7–10 dnech, a není třeba pokračovat v podávání PPI. U aktivních NSAID peptických vředů je nutné podávat PPI nejméně 4–8 týdnů a u rizikových nemocných i po vyhojení vředu dlouhodobě. V době aktivního vředu má být nemocný v pracovní neschopnosti. Doporučujeme nedráždivou dietu, tedy takovou, která nepodporuje sekreci trávicích šťáv, i když dnes již dietě takový význam nepřikládáme, poněvadž inhibice kyselé žaludeční sekrece je účinkem PPI dostatečná. Zcela nevhodné jsou ale alkohol a kouření. Na druhé straně dnes již nebude kvůli vředové chorobě nemocný měnit zaměstnání, jak tomu bývalo dříve, ale po všech stránkách vyvážený životní styl jim doporučujeme stále.

U nemocných se sekundárními peptickými vředy, mimo již zmiňované NSAID vředy, musíme na prvním místě léčit základní onemocnění a podáváme PPI, a to nejen při aktivním vředu, ale i preventivně. Zejména v prevenci stresového vředu je indikace PPI (podávaného i. v.) jednoznačná, takže například na jednotkách intenzivní péče jsou PPI téměř pravidelným lékem.

Endoskopická kontrola nekomplikovaného peptického vředu duodena záleží na jeho velikosti. Není nutná u vředů menších než 2–4 mm a tehdy, když nemá pacient potíže a kontrolní vyšetření H. pylori provedené nejdříve za 4 týdny po léčbě je negativní. Žaludeční vředy bychom však měli endoskopicky kontrolovat vždy za 2–3 měsíce, hlavně k vyloučení malignity.

Komplikovaný peptický vřed.

Jestliže se nekomplikovaný peptický vřed zhojí do 2–3 týdnů (záleží, zda jde o H. pylori, resp. NSAID, nebo jiný původ vředu) a má dobrou prognózu, komplikovaný vřed může mít prognózu až fatální. Rozhodující je doba k odhalení komplikace. Jak bylo uvedeno již v úvodu, mezi komplikace peptického vředu patří krvácení, penetrace, perforace a vznik stenózy. Pro praktického lékaře není tak důležité, jak komplikovaný vřed léčit, ale jak komplikaci zavčas poznat.

Krvácející peptický vřed.

V obecné rovině jde o problematiku krvácení do horní části trávicího traktu (HTT), poněvadž zdrojem mohou být kromě peptického vředu gastroduodena další, jiné patologické procesy v jícnu, žaludku a duodenu. Jejich příčiny a endoskopická klasifikace krvácejících peptických vředů jsou uvedeny v tab. č. 7 a 8 a na obrázcích č. 3 až 6.²⁹

Obr. 3.: Endoskopický obraz peptické vředu žaludku Forrest I b (patrná ronící čerstvá krev)

Obr. 4.: Endoskopický obraz peptického vředu žaludku Forrest II b (na spodině vředu je krevní koagulu)

Obr. 5.: Endoskopický obraz peptického vředu žaludku Forrest II c (na spodině vředu je patrný hematin)

Obr. 6.: Endoskopický obraz dvou peptických vředů bulbu duodena Forrest III (bílá spodina bez známek akutního nebo proběhlého krvácení

Tabulka č. 7 Forrestova endoskopická klasifikace závažnosti krvácení z peptické vředové léze

Tabulka č. 8 Příčiny krvácení do horní části GIT (soubor autora článku)

Krvácení do HTT je vážný, život ohrožující stav vyžadující rychlou diagnostiku, léčbu, dobrou organizaci a týmovou spolupráci endoskopických pracovišť, jednotek intenzivní péče, interních a chirurgických oddělení a samozřejmě lékařů prvního kontaktu a rychlé záchranné služby. Roční incidence krvácení do HTT se odhaduje na 50–150 případů na 100 000 obyvatel. Úmrtnost zůstává přes léčebný pokrok v posledních letech stabilní a dosahuje 10 %, zejména u osob starších 60–80 let, event. polymorbidních. Důležité pro praktického lékaře je vědět, že až polovina nemocných s NSIAD peptickými vředy nemá žádné gastrointestinální potíže a krvácení do HTT je jejich prvním příznakem. Projeví se zvracením krve (hematemeze) nebo černou, mazlavou, páchnoucí stolicí – melenou, tj. stolicí černě zbarvenou natrávenou krví. Někdy ale melenózní stolice nedosáhne tak rychle konečníku a nemocný ji hned nezpozoruje. Jindy pacient přichází se symptomatologií anémie, tj. únavou, dušností nebo stenokardiemi u osoby trpící ISCH srdeční. Někdy, když je krvácení masivní a nestačí se při rychlé pasáži krev ve střevě natrávit, odchází stolice tvořená směsí meleny a červené nenatrávené krve. Mluvíme o rychlé meleně. Jindy zase udává nemocný melenu, ale při horní endoskopii není nalezen zdroj krvácení a až zpětným upřesněním anamnézy se ukáže, že to buď melena nebyla (užívání preparátů železa nebo potraviny imitující melenózní vzhled stolice), anebo to byla melena, ale z důvodu epistaxe nebo krvácení z dýchacích cest. Práce týkající se takové problematiky jsou často pod heslem „obscure bleeding“. Definujeme tak krvácení do trávicího traktu, jehož zdroj nebyl při prvním vyšetření nalezen, ale krvácení přetrvává nebo recidivuje, je pozitivní test na OK a přetrvává nebo narůstá sideropenická anémie. Většinou se zdroj krvácení prokáže při druhé endoskopii, provedené za 1–2 dny. Jindy ale je i toto vyšetření negativní. Dlouhodobé sledování takových pacientů bylo předmětem studie Machytky a spol. Incidence „obscure bleeding“ byla 12 % a nejčastějším nakonec prokázaným zdrojem krvácení byl peptický vřed.³¹

Jak léčit krvácející vřed, je nad rozsah tohoto článku. Pacient musí být hospitalizován na jednotce intenzivní péče a diagnostický proces může být zahájen, když je hemodynamicky stabilizován. Prvním krokem je gastroskopie, která je nejen diagnostickou, ale také terapeutickou metodou. Většinou je v obou směrech úspěšná, to znamená, že byl zdroj krvácení nalezen a krvácení bylo endoskopicky zastaveno. Sofistikované metody jsou vypracovány i pro případy neúspěšnosti prvního kroku. Praktický lékař, který nemocného po uzdravení převezme do péče, by se měl řídit doporučeními specialisty – gastroenterologa.

Penetrace peptického vředu gastroduodena.

Jde o průnik vředové léze napříč stěnou žaludku nebo duodena, ale bez přítomnosti volného vzduchu či tekutiny v dutině břišní. Jen malá část penetrací je klinicky zjevná anebo je vedena pod diagnózou refrakterního peptického vředu. Nicméně chirurgové uvádějí, že až 20 % peptických vředů, které operují, má charakter vředu penetrujícího. Vřed může penetrovat do slinivky břišní, žlučových cest, event. jater, do omenta, tlustého střeva a dalších struktur v dutině břišní a od toho se odvíjejí příznaky. Na penetraci myslíme, když se změní charakter bolesti nebo obtíží, objeví se abnormální laboratorní nálezy, např. hyperamylazemie, pozitivní jaterní testy nebo známky zánětu. Může to ale také být biliární obstrukce, hemofilie a další symptomy nebo nálezy. Léčení je v podstatě chirurgické. Jindy ale, když v místě penetrace dojde k fibrotickým změnám, mohou obtíže ustoupit a diagnóza se nestanoví vůbec nebo při jiném vyšetření nebo operaci. Na obrázku č. 7 je endoskopický nález chronického peptického vředu žaludku, zřejmě penetrujícího, i když z endoskopického obrazu se to nedá říci jednoznačně.

Obr.7.: Endoskopický obraz hluboko pronikajícího peptického vředu žaludku podezřelého z penetrace

Perzistentní refrakterní nebo rekurentní vřed.

Jde o perzistující vřed negativní na H. pylori, jehož příčiny jsou nepřiznané pokračující užívání NSIAD, PPI rezistence, hypersekreční stavy, např. Zollingerův–Ellisonův syndrom, již zmíněný penetrující vřed, ale také falešně negativní test na H. pylori, kdy peptický vřed perzistuje, poněvadž H. pylori nebyl eradikován. V diferenciální diagnostice refrakterního vředu je vždy nutné uvažovat o tzv. nonpeptických lézích, na prvním místě maligních (ulcus karcinom), při Crohnově chorobě nebo jiných exulcerovaných procesech ve stěně žaludku nebo duodena.

Perforace peptického vředu.

Jde o velice závažnou komplikaci představující klasickou akutní břišní příhodu, při které jde o otevření stěny žaludku nebo dvanácterníku vředem s následným vylitím obsahu do volné dutiny břišní. Může vzniknout u pacienta s anamnézou vředové choroby nebo pro akutní vřed léčeného, kdy se náhle zhorší zejména bolesti břicha, které se mohou podle místa perforace promítat do páteře (Boasovo znamení – bolestivý poklep na trny Th₁₀ až L páteře) nebo vzhůru k srdci nebo do ramene, jindy se šíří dozadu pod oběma oblouky žeberními. Jindy může dojít k perforaci peptického vředu (hlavně u NSIAD vředu) u nemocného, který neměl až do perforace žádné příznaky a náhlá až krutá bolest břicha je příznakem prvním. Jindy může dosud jen penetrovaný vřed perforovat do volné dutiny břišní a pak je symptomatologie ještě komplikovanější. Osud nemocného závisí na čase, v jakém je perforace zjištěna a léčena. Pokud je perforace zjištěna a léčena do 6 hodin od vzniku, je prognóza dobrá. Po 12 hodinách je již ale špatná. Dojde ke vzniku peritonitidy se známým příznakem prknového břicha, v krevním obraze je leukocytóza s posunem doleva, při prostém rtg. snímku prokážeme přítomnost vzduchu ve volné dutině břišní (pneumoperitoneum). Dojde k rozvoji šoku s poklesem TK a tachykardii. Paradoxně může nemocný v pozdějších hodinách vnímat bolest méně intenzivně a to bývá zrádné, jak dokazují některé znalecké posudky. Pacient nehybně leží, tiše sténá, má známky šoku. To nesmí lékař nikdy přehlédnout.

I jen podezření na perforaci peptického vředu patří do péče chirurga.

Obstrukce – stenóza vývodné části žaludku.

Většinou je spojena s duodenálním nebo pylorickým vředem, vzácně s vředem žaludečním. Tak, jak se zlepšila léčba peptických vředů, ubývá obstrukčních příhod. Dříve však byla stenóza pyloru v důsledku nezhojené nebo recidivující peptické vředové léze jednou z hlavních indikací chirurgické léčby peptických vředů vůbec. Průměrná doba trvání klinických známek stenózy vývodné části žaludku do stanovení diagnózy bývala 1 měsíc. Hlavními příznaky jsou zvracení stagnačního obsahu, pocit plnosti břicha, nechutenství a váhový úbytek. Při objektivním vyšetření klapotáž. Příčinou obstrukce jsou ale dnes jiné stavy než perzistentní nebo refrakterní peptický vřed. Nejčastěji je to malignita v této lokalizaci, chronická pankreatitida, objemný polyp žaludku, bezoár, Crohnova choroba žaludku, kaustická poranění volvulu žaludku a jiné příčiny. Diagnózu stanovíme na základě rtg. vyšetření, endoskopie, CT, event. jiných zobrazovacích metod.  

---