Nykturie

Datum publikace: 10. 12. 2015

Definice a výskyt

Mezinárodní společnost pro inkontinenci (ICS, lnternational Continence Society) uvádí, že nykturii předchází spánek a spánek po ní také následuje. Jinými slovy, nykturie je definována jako noční probouzení v důsledku potřeby následně se vymočit, a to již jedenkrát za noc; po vymočení následuje další etapa spánku. Močení v průběhu noci, které je vyvoláno jinou příčinou než probuzením z důvodu nucení močit, se za nykturii nepovažuje.

Podle řady studií u osob ve věku 70 let a více se jednou v noci probudí kvůli potřebě močení zhruba 70 % až 90 % mužů a zhruba 75 % žen.

Klinicky závažnou se nykturie stává při minimálně dvou epizodách probuzení a močení během noci; v této formě se vyskytuje u více než 60 % starších mužů a žen.

Často se dočasná nykturie objevuje u těhotných; v naprosté většině případů vymizí během čtvrtroku po porodu.

Vzhledem k tomu, že neexistuje žádná norma týkající se objemu diurézy a frekvence močení, lékaři často přehlížejí nykturii, která může být zdrojem závažných obtíží v důsledku poruchy spánku. Současně řada pacientů dlouho tají své obtíže, dokud se nestanou nesnesitelnými a dokud výrazně netrpí kvalita jejich života přes den. Většina z nich se pak obrací na urologa, ačkoliv nykturie nepatří mezi primárně urologická onemocnění.

Starší osoby si často na nykturii nestěžují, a navíc ji někteří lékaři považují za přirozený projev stárnutí organismu. Nykturie však výrazně zhoršuje kvalitu života, vyvolává úzkost a depresi, vede k sociální izolaci a zvyšuje riziko úmrtí.

Nejčastější příčiny

Etiologie nykturie se dělí do pěti základních kategorií: a) noční polyurie; b) snížená noční kapacita močového měchýře při jeho normální celkové kapacitě; c) snížená celková kapacita močového měchýře; d) smíšená etiologie (kombinace noční polyurie a nízké kapacity močového měchýře); e) globální polyurie. Uvedené kategorie jsou odvozeny z 24hodinového mikčního deníku, do kterého se zaznamenává množství moči a čas močení. Etiologie nykturie je tudíž multifaktoriální a často není podmíněna žádným základním urologickým stavem.

Velký počet pacientů s nykturií trpí i dalšími symptomy dolních cest močových (LUTS), jako jsou například zvýšená frekvence močení, slabý proud moči, urgence a inkontinence. U žen jsou tyto symptomy často přičítány stárnutí, následkům porodu nebo ženskému pohlaví. U mužů jsou tyto symptomy často připisovány benigní prostatické obstrukci.

Mnoho pacientů trpících nykturií si během večera odpírá (i za cenu žízně) příjem tekutin, aby omezili počet nočních příhod močení. Farmakoterapeutická léčba nykturie obvykle spočívá v léčbě nestabilního detruzoru nebo obstrukce výtoku z močového měchýře. Léčba může selhat, i když je zaměřena na obě tyto příčiny, protože k nykturii mohou přispívat i další stavy.

K patologickým stavům způsobujícím nykturii patří kardiovaskulární onemocnění, včetně např. mozkové mrtvice, městnavého srdečního selhání nebo periferních otoků při chronické žilní insuficienci.

Z metabolických poruch se na vzniku nykturie často podílí diabetes mellitus a diabetes insipidus.

Mezi nefrologické a urologické příčiny nykturie patří např. obstrukce dolních cest močových, onemocnění prostaty a neurogenní nebo hyperaktivní měchýř.

V některých případech se jedná o primární psychiatrické nebo neurologické onemocnění, jako jsou například úzkost, primární poruchy spánku nebo myeloneuropatie, vznikající sekundárně při onemocněních meziobratlových plotének nebo při spondylóze.

Mezi behaviorální a environmentální faktory přispívající ke vzniku nykturie se řadí aplikace diuretik, konzumace kofeinu, alkoholu nebo velký příjem tekutin před usnutím.

Věkem podmíněné změny močového ústrojí hrají u starších osob primární roli. Patří k nim snížená funkční kapacita močového měchýře, snížená maximální rychlost proudu moče, snížená schopnost oddálit močení a zvýšení postmikčního rezidua v močovém měchýři. S věkem klesá též koncentrační schopnost ledvin, vyvíjí se hyperaktivita detruzoru a snížená poddajnost močového měchýře, což následně vede k častějšímu močení.

Noční polyurie

U pacientů s nykturií se často diagnostikuje noční polyurie. Její patofyziologie není zcela objasněna, ale významnou úlohu zde má výrazný noční pokles koncentrace antidiuretického hormonu (ADH). V extrémním případě může pacient s noční polyurií vymočit až 85 % objemu denní produkce moče.

K dalším příčinám noční polyurie patří mobilizace tekutin u pacientů s otoky, autonomní dysfunkce, noční pokles koncentrace melatoninu, noční vzestup koncentrace katecholaminů, noční vzestup koncentrace atriálního natriuretického peptidu, elevace krevního tlaku a zvýšení celkové produkce moče. K noční polyurii přispívá též snížená schopnost zadržet moč, např. v důsledku snížené kapacity močového měchýře, spastických poruch, hyperaktivního měchýře, prolapsu pánevních orgánů při ochabnutí pánevního dna a benigní hyperplazie prostaty. Chronickou retenci moče a dysfunkci detruzoru vedoucí k nykturii a inkontinenci může působit také diabetická neuropatie nebo lumbální spinální stenóza.

Rizikové faktory nykturie

Riziko nykturie zvyšuje celá řada faktorů. Mezi nejčastější patří obezita (zejména u žen), zlozvyk přejídání se na noc nebo v noci, konzumace alkoholických nápojů nebo kávy před usnutím, syndrom obstrukční spánkové apnoe, denní somnolence, arteriální hypertenze, recidivující cystitidy, plicní choroby, chronické srdeční selhání, neurodegenerativní nemoci (např. Alzheimerova demence nebo parkinsonismus) a chronické onemocnění ledvin.

Některé léky, standardně užívané k léčbě výše uvedených onemocnění, mohou zhoršovat nykturii (patří k nim např. inhibitory cholinesterázy, blokátory beta-receptorů, blokátory kalciových kanálů, diuretika, srdeční glykosidy, demeclocyclin, lithium, metoxyfluran, fenytoin, propoxyfen, extrémní dávky vitamínu D).

Pití alkoholu nebo kávy před usnutím může vést k poruchám spánku, případně k polyurii a hyperaktivitě detruzoru.

V oblastech se střídáním ročních období se výskyt nykturie zvyšuje v zimě. Během zimních měsíců dochází ke zvýšení centrálního objemu krve způsobenému vazokonstrikcí cév končetin, což způsobuje zvýšení napětí stěny levé síně. Srdce reaguje uvolněním síňového natriuretického peptidu, který způsobuje supresi systému renin–angiotenzin, pokles tvorby aldosteronu a zvýšení clearance volné vody vedoucí k diuréze.

Důsledky nykturie

Důsledky nykturie vyžadují aktivní pozornost lékaře. Neléčená nykturie významně zhoršuje kvalitu života a zvyšuje morbiditu a mortalitu. Zejména u starších osob nykturie vede k celkovému oslabení organismu, frustraci, úzkosti, zmatenosti, poruchám paměti, strachu z pádů a sociální izolaci.

Riziko pádů u starších osob se zvyšuje jak v noci (při cestě z lůžka na toaletu a zpět), tak přes den (v důsledku nekvalitního nočního spánku s následnou denní somnolencí). Chirurgická léčba traumatických fraktur (nejčastěji v oblasti kyčelního kloubu) spolu s imobilizací, kachektizací, vznikem ulcerací a dekubitů pak významně zvyšuje jejich mortalitu.

Riziko úmrtí je u starších pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) významně vyšší v případě výskytu nykturie. Patofyziologickým podkladem je zvýšená zátěž kardiovaskulárního ústrojí při epizodách zvýšení krevního tlaku a srdeční frekvence v důsledku opakovaného probouzení a vstávání během noci. V tomto smyslu je nykturie prokázaným nezávislým predikčním faktorem úmrtí pacientů s ICHS.

Nykturie často komplikuje jiná onemocnění, např. různé demence, a zvyšuje u nich riziko močové inkontinence.

Poruchy spánku jsou u starších osob způsobeny nykturií mnohem častěji než bolestivými stavy. Přerušovaný noční spánek není osvěžující a u pacientů se vyvíjí zvýšená únavnost, pocit ztráty celkové energie a deprese. V řadě případů trpí poruchami spánku spolunocležníci nebo další členové rodiny pacienta.

Diferenciální diagnostika

Diferenciálnědiagnosticky je nezbytné odlišit poruchy spánku a časté probouzení, kdy je následná návštěva toalety jakýmsi rituálem a není podmíněna imperativním nucením na moč. Jinými slovy, k probuzení a opuštění lůžka nevedla nutnost vymočit se.

Obdobně je z hlediska diferenciální diagnostiky nutné odlišit enurézu, při níž se pacient obvykle pomočí, aniž by se probudil nucením na moč.

Diagnostický postup

Zásadním postupem při stanovení diagnózy nykturie je důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření umožňující identifikovat některé její léčitelné příčiny: diabetes mellitus, syndrom obstrukční spánkové apnoe, diabetes insipidus, hyperaktivní močový měchýř, benigní hyperplazii prostaty, recidivující uroinfekce a městnavé srdeční selhání. Následné laboratorní vyšetření a zobrazovací metody mohou potvrdit nebo vyloučit pracovní diagnózu.

K nezbytným informacím patří údaje o dlouhodobé medikaci a pitném režimu a anamnéza jiných onemocnění močového ústrojí.

Mikční deník

Důležitou pomůckou při hodnocení nykturie je mikční deník. Záznamy o počtu močení, jejich časový přehled, objem jednotlivých porcí moče a podrobnosti pitného režimu (hlavně frekvence a objem nápojů) umožňují posoudit potřebné parametry, k nimž patří:

1. Celkový objem noční diurézy (tj. součet všech nočních porcí moče).
2. Maximální objem porce moče (tj. největší zaznamenaný objem jedné porce moče během období 24 hodin).
3. Index nykturie (tj. poměr celkového objemu noční diurézy a maximálního objemu porce moče). Hodnota indexu > 1 znamená, že noční produkce moče je větší než funkční kapacita močového měchýře. Při klinicky významné nykturii mívají pacienti hodnotu indexu > 2,1.
4. Index noční polyurie (tj. poměr celkového objemu noční diurézy a celkového objemu moče za období 24 hodin). Hodnota tohoto indexu > 33 % je považována za průkaz noční polyurie.
5. Index noční kapacity močového měchýře (tj. rozdíl skutečného počtu nočních mikcí a jejich předvídaného počtu). Předvídaný počet nočních mikcí se vypočítá odečtením 1 od hodnoty indexu nykturie.

Spolehlivost údajů v deníku je pro posouzení typu poruchy nykturie velmi důležitá; údaje zaznamenané během 3 až 7 po sobě jdoucích dnů umožňují odlišit noční polyurii od snížení kapacity močového měchýře a tímto způsobem mohou ovlivnit další vyšetřovací a léčebný postup. S každým pacientem je proto nutné trpělivě probrat význam mikčního deníku, aby compliance a spolehlivost údajů byly na potřebné úrovni.

Léčba

Kauzální léčba nykturie by měla být zaměřena na všechny faktory, které mohou přispívat ke vzniku nykturie. Jedná se např. o tyto postupy:

1. těsné kontroly glykémie u diabetiků;
2. léčba diabetu insipidu;
3. doporučení k vyšetření specialistou u pacientů s polydipsií;
4. léčba hyperkalcémie a hypokalémie;
5. racionální medikace;
6. léčba infekcí.

Režimová opatření

Režimová opatření mohou mít aditivní účinek pouze u pacientů s reálnou prognózou zlepšení; sama o sobě nebývají účinná. Patří mezi ně např.:

1. omezení příjmu tekutin na noc, zejména s obsahem alkoholu nebo kofeinu;
2. používání kompresních punčoch během dne a elevace dolních končetin u pacientů s otoky a retencí tekutin;
3. určení příčin způsobujících poruchu spánku a snaha o jejich potlačení, např. pomocí nočního trvalého přetlakového dýchání (CPAP) při léčbě syndromu spánkové apnoe, přiměřených tělesných cvičení k posílení svalů pánevního dna, omezení pobytu na lůžku mimo dobu spánku, přiměřené teploty lůžka jako prevence tzv. chladem vyvolané diurézy, případně fototerapie při poruše cirkadiánní sekrece melatoninu.

Farmakoterapie

Farmakoterapie nykturie spočívá v užívání desmopresinu k prevenci noční polyurie a antimuskarinik nebo anticholinergik (např. oxybutinin, tolterodin, solifenacin) k ovlivnění snížené kapacity močového měchýře. Při benigní hyperplazii prostaty se podávají blokátory alfa-receptorů (např. terazosin, doxazosin, tamsulosin, alfuzosin) a inhibitory 5alfa-reduktázy (např. finasterid). V některých případech se osvědčila diuretika (např. furosemid), selektivní inhibitory cyklooxygenázy-2 (např. celecoxib) nebo přímá aplikace botulotoxinu do detruzoru hyperaktivního močového měchýře.

Desmopresin

Desmopresin (např. Minirin) se užívá obvykle orálně v dávce 60 až 240 µg před spaním; účinný může být u pacientů s poruchou sekrece vazopresinu. Vzhledem k riziku retence tekutin a hyponatrémie se nedá použít u pacientů s jaterní cirhózou, selháním ledvin nebo městnavým srdečním selháním. S ohledem na riziko fatální diluční hyponatrémie není určen pro léčbu nykturie u osob starších 65 let.

Antimuskarinika a anticholinergní spasmolytika

Antimuskarinika a anticholinergní spasmolytika (např. Detrusitol, Ditropan, Asolfena, Mictonorm) jsou účinná u pacientů se sníženou kapacitou močového měchýře; snižují jak volní, tak mimovolní kontrakce měchýře v důsledku blokády muskarinových receptorů detruzoru, a tak následně zvyšují kapacitu měchýře. Dlouhý seznam nežádoucích účinků a z nich vyplývajících kontraindikací však může při léčbě nykturie výrazně omezit jejich použití.

Diuretika

Diuretika (např. Moduretic, Furon) se používají jako lék druhé volby nebo u pacientů, kteří netolerují desmopresin. Jak hydrochlorothiazid, tak furosemid se osvědčují u pacientů se současnou arteriální hypertenzí nebo jiným kardiovaskulárním onemocněním. Pozor, nejkratší odstup mezi poslední dávkou diuretika a ulehnutím ke spánku se doporučuje v délce 6 až 10 hodin!

COX-2 inhibitory a NSAID

Selektivní inhibitory cyklooxygenázy-2 (např. Celebrex) a nesteroidní antirevmatika typu diklofenaku (např. Voltaren) snižují produkci moče, snižují tonus svalů a potlačují zánětlivé procesy, čehož se využívá zejména u pacientů s benigní hyperplazií prostaty.

Botulotoxin

Botulotoxin (např. Botox) se někdy používá jako lék druhé volby tam, kde se léky první volby prokázaly jako neúčinné.

Doporučení k vyšetření specialistou závisí na vyvolávající příčině; spánkovou apnoí se zabývají pneumologové nebo neurologové, benigní hyperplazie prostaty je doménou urologů, poklesy pánevního dna jsou případy pro gynekology.

Résumé

• Nykturie je multifaktoriální poruchou spočívající ve zvýšení tvorby moče a snížení záchytné schopnosti močového měchýře.
• Nykturie, zejména u starších osob, vyžaduje aktivní zjišťování ze strany zdravotnických pracovníků.
• Zhoršuje celkovou kvalitu života a zvyšuje morbiditu a mortalitu (zejména v důsledku pádů).
• Pro stanovení optimálního způsobu léčení je nezbytné znát její příčiny a rizikové faktory (např. diabetes mellitus, diabetes insipidus, uroinfekce, hyperkalcémie nebo hypokalémie) a uvědomovat si potenciální důsledky.
• Léčba spočívá v kombinaci farmakoterapie a režimových opatření.
• K nejčastěji používaným léčivým přípravkům patří desmopresin, antimuskarinika, blokátory alfa-receptorů a inhibitory 5alfa-reduktázy.
• Režimová opatření mohou zesílit účinek farmakoterapie, ale sama o sobě většinou nykturii nevyléčí.
• Nykturie představuje mnohem komplexnější poruchu a významnější onemocnění, než si mnozí myslí. Její diagnostika, určení příčin a účinná léčba jsou klíčem ke zlepšení kvality života postižených.

---