Kašel: klinický přístup

Datum publikace: 22. 11. 2017

Úvod

Kašel je nejčastějším příznakem onemocnění dýchacích cest, ale také jedním z nejdůležitějších obranných mechanismů.
Kašel je pouze symptom a kromě idiopatického kašle neznamená diagnózu. Akutní forma je většinou spojována s diagnózou, která je rychle stanovena. Příčinu chronického kašle nemusí být vždy jednoduché stanovit. Kašel v praxi řeší nejčastěji praktičtí lékaři a v případě nedostatečné odpovědi na léčbu doporučují nemocné ke specialistům. Nejčastěji to bývá pneumolog, kdo se případem zabývá podrobněji.
Nemocní mají příčinu vleklého kašle velmi různorodou a často jde o výskyt více příčin současně. Vždy je velmi důležité charakterizovat, o jaký kašel jde, a to jak v případě konkrétní situace s nemocným v ordinaci, tak i při mezioborové spolupráci.
Důvodem, proč věnovat náležitou pozornost chronickému kašli, jsou nezřídka chybné povrchní diagnózy. Lékaři často ani nekladou nemocnému základní diferenciálnědiagnostickou otázku, zda je kašel produktivní, či nikoli. Podrobný rozbor chronického produktivního kašle má zásadní význam pro definici chronické bronchitidy, což je trvalé vykašlávání alespoň 3 měsíce v roce v průběhu dvou let následujících po sobě. Nejčastější příčinou chronického neproduktivního kašle u nekuřáků s negativním skiagramem hrudníku a normální spirometrií je ve více než 90 % syndrom zadní rýmy, bronchiální astma nebo gastroezofageální reflux.
Kašel je jedním z nejčastějších příznaků, který přivádí nemocné k lékařům.
Existuje dostatek praktických i teoretických důvodů, proč tomuto „pouhému symptomu“ – kašli – věnovat dostatek pozornosti, zvláště u kašle chronického.

Novinky posledních let o kašli

• Národní směrnice o problematice kašle
  Jsou vytvořeny např. ve Velké Británii, Německu, Švédsku, USA, Kanadě, „poslední“, z r. 2016, v Jižní Koreji. Z nich hlavně vyplývá doporučení používat algoritmy ke zjišťování příčin kašle.

• Hodnocení intenzity a kvality kašle
  Běžné posuzování intenzity kašle deseticentovou vizuální úsečkou je doplňováno akustickým záznamem kašle rekordéry v ambulantní praxi. Tak lze zjistit frekvenci kašle, jeho časový nástup a trvání i odlišení kašle produktivního od neproduktivního nebo souběžně registrovat kašel při měření pH u gastroezofageálního nebo extraezofageálního refluxu.

• Studie o délce chronického kašle
  Mezinárodní týmy iniciují studie, z nichž vyplývá, že dosavadní kritérium trvání kašle (déle než 4 týdny u dětí a 8 týdnů u dospělých) by mělo být přehodnoceno, nejspíše na 12 týdnů.

• Posuzování kvality života při kašli
  Protože kašel zhoršuje kvalitu života, existují standardní dotazníky s otázkami na kvalitu života, které hodnotí důsledky kašle na zdraví u dospělých i dětí. Neprávem se v běžné praxi používají málo. Některé specifické dotazníky jsou standardizované, validní, hlavní z nich je hojně používaný leicesterský dotazník kašle (LCQ). Je vytvořen pro akutní i chronický kašel u dětí i dospělých. Obsahuje 19 otázek, které zahrnují oblasti života (fyzickou, psychickou a sociální). Každá otázka má sedmistupňovou škálu hodnocení. Dalšími validovanými dotazníky jsou dotazník specifické kvality kašle (CQLQ) a dotazník dopadu chronického kašle (CCIQ).

• Syndrom hypersenzitivního kašle (SHK)

Klasifikace kašle

Kašel lze klasifikovat podle řady hledisek. Existuje až 140 nemocí a stavů spojených s kašlem. Klasifikace kašle podle různých hledisek je bohatá. Z praktického hlediska je v úvodu diferenciální diagnózy užitečné rozlišovat kašel na akutní a chronický, dále dle etiologie na infekční a neinfekční a dle povahy na suchý (neproduktivní, bez expektorace) a vlhký (produktivní, s expektorací).

Následující klasifikační výčet není úplný – viz tabulka 1.

Tab. 1 Klasifikace kašle

Pro epidemiologické posuzování kašle je vhodné současné dělení podle délky jeho trvání (viz tab. 2).

Tab. 2 Dělení kašle podle délky trvání u dospělých a dětí

Akutní kašel

Akutní kašel provází pravidelně v prvních dnech akutní respirační infekční nemoci. Kašel mívá benigní průběh a většinou do 2 týdnů vymizí. Akutní respirační infekce jsou až z 90 % virové etiologie a kašel při nich bývá – zvláště na počátku – ve 3/4 případů suchý (neproduktivní).

Nejčastějšími příčinami akutního kašle jsou:

• Viry – jako influenza, parainfluenza a respirační syncytiální virus. Tyto infekce většinou probíhají benigně a krátce. Smrtelná virová infekce však probíhá jako těžký akutní respirační syndrom (SARS) a neproduktivní akutní kašel se vyskytuje po 4,5 dne po začátku horečky.
• Bakteriální etiologie se na akutních zánětech horních dýchacích cest podílí zhruba pouze z 10 %, škála bakterií je veliká (od hemofilů přes streptokoky až po Branhamella catarrhalis).

V průběhu akutních infekcí horních cest dýchacích je kašel téměř pravidlem. U chřipky se kašel, rýma a pálení v krku přidávají k celkovým příznakům během 1–2 dnů, přičemž kašel a rýma trvají zpravidla 7–10 dnů. U těchto nemocí je kašel častý proto, že u nemocných dochází k přechodnému zvýšení citlivosti kašlacího reflexu (což bylo prokázáno při kapsaicinovém inhalačním testu).

Akutní respirační infekce ve světě a obdobně i u nás sezonně kolísají. Chřipkou ve světě ročně onemocní přibližně 10–15 % obyvatel. V Evropské unii každý rok onemocní chřipkou 25–50 milionů lidí a průměrně jich za rok zemře 125 tisíc. V ČR dle analýz expertů SZÚ ročně chřipka postihne 850 tisíc lidí (spíše však až 1,5 milionu). Zhruba se v naší zemi virem chřipky každoročně nakazí 33 % obyvatel, 26 % z nich onemocní. Údaje o úmrtnosti na chřipku jsou značně nepřesné a poddiagnostikované. V sezoně chřipky v l. 2016/2017 bylo v ČR na JIP nebo na ARO hospitalizováno 333 nemocných a z nich 114 zemřelo. Riziko úmrtí se mnohonásobně zvyšuje v chřipkovém období, zejména v případě kombinace kardiovaskulárních a plicních příčin. Při součtu všech příčin by celkový počet zemřelých v chřipkové sezoně 2016/2017 byl 1 647 úmrtí.

Incidence akutních respiračních infekcí je u dětí do 4 let zhruba 2× častější (5–8) než ve věku 10–14 let. V předškolním věku akutní kašel ustoupí do 10 dnů a v 90 % do 25 dnů. U dětí ve věku 0–4 roky se kašel u akutních infekcí horních dýchacích cest virového původu zmírňuje do týdne v 75 %. Rhinovirus navozuje akutní kašel asi ve 40 % u dospělých s vrcholem během třetího až pátého dne a ustupuje na 20 % desátý den. U dětí je vrchol druhý den v 70 % a ještě u více než 40 % trvá do devátého dne.

Důsledky akutního kašle při respiračních infekcích

Akutní kašel zhoršuje kvalitu života, omezuje pracovní aktivitu a produktivitu, zvyšuje absenci v práci jak nemocných, tak i jejich pečovatelů (včetně péče o děti), absenci ve škole, návštěvy lékařů, náklady na předepsané i volně prodejné léky a prostředky. V práci italských pediatrů zahrnující 433 dětí průměrného věku 6,2 roku (nejvíce 1–7letí) rodiče a děti uvádějí, že při akutní respirační infekci kašel v 88 % budil děti, v 72 % rodiče, školní povinnosti omezoval u 76 % a sport u 61 %. Ekonomické ztráty u nemocí spojených s akutním kašlem jsou obtížně vyčíslitelné. Z informací o 4 051 nemocných s virovou respirační infekcí v USA vyplynulo, že celková ekonomická zátěž za rok činila 40 miliard dolarů (17 mld. za léky a lékařskou péči a 22,5 mld. na vrub produktivity).
Příčiny vyplývají z vyšetřovacího algoritmu akutního kašle.
V literatuře je popisována rozsáhlá skupina nemocí a stavů, které jsou příčinami akutního kašle.

Příčiny akutního kašle

• Retronazální sekrece čili zadní rýma (UACS, tj. upper airway cough sy) na podkladě:
  • alergické rinitidy
  • nealergické rinitidy s eozinofilním syndromem (NARES)
  • nealergické rinitidy (vazomotorické)
  • atrofické rinitidy anebo purulentní bakteriální rinitidy
  • virové infekce HCD
  • bakteriální/fugální sinusitidy
• Akutní bronchitidy
• Akutní nehnisavé bronchiolitidy
• Pneumonie
• Akutní exacerbace CHOPN, intersticiální plicní procesy
• Aspirační syndromy
• Dysfunkce hlasových vazů na podkladě LPR/UACS.
• Dráždění Arnoldova nervu v zevním zvukovodu cizím tělesem (ramus auricularis n. vagi)
• Nežádoucí účinek farmakologické léčby:
  • inhibitory ACE
  • medikace exacerbující CHOPN (např. některé beta-blokátory)
  • kyselina acetylsalicylová / nesteroidní antiflogistika indukující onemocnění DC (astmatická trias)
• Městnavá srdeční slabost
• Plicní embolie

Vyšetřovací algoritmy příčin kašle

Vyšetřovací postup musí být co nejúčelnější, tj. cílený, rychlý a nenáročný. Uvedený algoritmus pro diagnostiku akutního kašle se týká nemocných ve věku 15 let a starších a liší se hlavně od konsenzů u dětí do 6 let věku.

Obr. 1 Vyšetřovací algoritmus akutního kašle ve věku 15 a více let

Dle Diagnosis and Management of Cough. Guidelines. CHEST 2006; 129: 1-292.

Subakutní kašel

Nelze předvídat, který akutní kašel bude perzistovat do subakutního nebo chronického stadia. Kašel u dětí má odlišnosti oproti dospělým v řadě etiologických, diagnostických i léčebných ohledů. Subakutní kašel dělíme na postinfekční a z jiných příčin. Za nejtypičtější je považován kašel postinfekční (virové nebo bakteriální etiologie). Sem bývají řazeny virová nebo bakteriální sinusitida, bronchitida, pertuse, parapertuse, eventuálně i pneumonie. Typickým příkladem subakutního (tzv. postinfekčního) kašle je pertuse a parapertuse. Subakutní kašel může být provázen bronchiální hyperreaktivitou (např. infekce Mycoplasma pneumoniae) i po úplném ústupu infekce. Subakutní „neinfekční“ kašel může být projevem nového začátku exacerbace dříve existujících stavů. Při subakutním kašli je správné použít postup podle následujícího algoritmu.

Obr. 2 Vyšetřovací algoritmus subakutního kašle ve věku 15 a více let

Dle Diagnosis and Management of Cough. Guidelines. CHEST 2006; 129: 1-292.

Etiologie akutního a subakutního kašle by měla být objasněna co nejdříve, neboť kromě benigních potíží může jít i o stavy potencionálně ohrožující život.

Poinfekční kašel

Tímto názvem se označuje neproduktivní kašel, který se objevuje v časové návaznosti na infekci respiračního traktu (většinou virového původu).

Diagnostické poznámky
Kašel se vyskytuje jako chronický po infekci chřipkou, i když akutní kašel k prvním příznakům chřipky nepatří. Dalšími původci jsou v. parainfluenzae, RS virus, adenoviry, cytomegalovirus aj. Kromě virové etiologie se stále více poukazuje na účast mykoplazmat a chlamydií. Ačkoli patogeneze kašle po infekci není známa, má se za to, že příčinou je zánět dýchacích cest, který může být doprovázen přechodnou bronchiální hyperreaktivitou. Většinou se hovoří maximálně o období 4–6 týdnů po respiračním infektu.

Terapeutické poznámky
Imunomodulační dávky makrolidů mohou potlačit perzistující chlamydiové nebo mykoplazmové infekce udržující bronchiální hyperreaktivitu a zánět dýchacích cest. Jde­li o neznámou respirační (pravděpodobně virovou) etiologii, pak je indikována krátkodobá terapie inhalačními nebo i orálními kortikosteroidy.

Pertuse

Černý nebo také dávivý kašel postihuje pouze lidskou populaci. Původcem je Bordetella pertussis i parapertussis s inkubační dobou běžně 9–10 dní. Nejspolehlivějším průkazem je kultivace a izolace agens. Doplňujícím vyšetřením je průkaz protilátek. Je vhodné vyšetřit i rodinné příslušníky, zejména dospělé, kteří mohou být zdrojem onemocnění. Pro rozvoj nemoci, tvorbu ochranných protilátek a vytváření buněčné imunity jsou rozhodující patrně pertusový toxin (indukuje imunitní odpověď, způsobuje lymfocytózu a zvýšenou citlivost vůči histaminu) a filamentózní hemaglutinin, který je rovněž imunogenní a velmi negativně ovlivňuje pohyblivost řasinkového epitelu.

V České republice bylo v roce 1958 před zavedením povinného očkování proti pertusi 30–50 tisíc případů ročně. Od 2. poloviny 70. let došlo k obrovskému poklesu na několik desítek případů ročně až do roku 1992. Poté nemocnost na pertusi opět stoupla na 955 případů v roce 2009. V roce 2010 bylo hlášeno 662 případů a v roce 2011 došlo k poklesu na 324 případů. Dále však dochází k vzestupu a rok 2014 byl v ČR rekordní s počtem 2 188 případů (jen za období 1. 1.–1. 11.). V roce 2015 bylo 585 případů a v roce 2016 bylo případů 627 (5,9/100 000 obyvatel). Největší nemocnost v letech 2015 a 2016 byla ve věku 15–19 let, např. 122 v r. 2016 (27/100 000 obyvatel). Novorozenci a děti do jednoho roku jsou nejvíce ohroženi komplikacemi, event. úmrtím (v r. 2016 zemřelo jedno dvouměsíční dítě).

Nemocnost na parapertusi je zhruba 10× menší a průběh lehčí.

Klinický obraz: Charakteristický je záchvat opakovaného kašlání bez nádechu, který končí kokrhavým inspiračním zajíknutím, eventuálně zvracením. Ve 2.–3. týdnu trvání kašle při pertusi bývá kašel záchvatovitého rázu, „štěkavý“ s následným dávením nebo zvracením a většinou suchý. U kojenců mohou být život ohrožující záchvaty apnoe. Stoupá počet onemocnění mladistvých a dospělých, u nichž vymizela odolnost získaná vakcinací, protilátky klesají po pěti letech, trvání ochrany je asi 12 let.

Chronický kašel

a) Výskyt chronického kašle u dětí

V nejrozsáhlejší „celosvětové“ studii prevalence astmatu a dalších alergií (ISAAC) u 721 601 dětí se jedna otázka standardizovaného dotazníku týkala výskytu suchého nočního kašle mimo nachlazení – viz tabulka 3.

Tab. 3 Výskyt suchého nočního kašle mimo nachlazení

Studie PEACE (Pollution Effects on Asthmatic Children in Europe) zjišťovala vliv krátkodobého znečištění životního prostředí PM₁₀ a NO₂ na respirační zdraví dětí trpících astmatem v 10 zemích Evropy. Chronický suchý kašel ukázal rozdílnou prevalenci kašle u 67 332 dětí ve věku 6–13 let: Teplice měly výskyt kašle nejvyšší (37 %) a Athény nejnižší (5 %), další sledované regiony: např. Praha 5 – 14 %, Prachatice – 11 %, Benešov – 6 %.

V únoru a dubnu 2012 byla zjišťována prevalence astmatu a dalších respiračních onemocnění u 410 dětí ve věku 9–12 let z deseti škol na Ostravsku. Kašel trvající déle než 3 týdny se vyskytl u 24 % dětí, takových stavů bylo v průměru 2,9 za poslední rok (nejvíce v období říjen–únor).

b) Výskyt chronického kašle u dospělých

Rozsáhlá multicentrická studie respiračního zdravotního stavu 20–44letých byla provedena standardizovaným dotazníkem ve 48 centrech v zemích Evropy (n = 153 243) a v 8 centrech mimo Evropu (n = 31 920). Ohledně kašle byla položena otázka: „Budil(a) jste se kdykoli v posledních 12 měsících záchvaty kašle?“ Pozitivní odpověď byla v Evropě v širokém rozmezí 17–43 %, mimo Evropu 6–32 %. V Evropě byl neproduktivní kašel zjištěn u 10,2 %, produktivní kašel také u 10,2 %, noční kašel u 31,2 % a výskyt pouze nočního kašle u 18,9 % respondentů. V USA je v ambulantní praxi chronický kašel důvodem k návštěvě lékařů v 10–38 %. V severním Švédsku byl zjištěn ve věku 35–66 u 10 % obyvatel. Ve Švýcarsku byl zaznamenán chronický produktivní kašel u kuřáků v 9,2 %, u nekuřáků ve 3,3 % případů.

Výskyt chronického kašle je nejčastěji uváděn ve vztahu ke kouření, k chronickým respiračním onemocněním a ke kvalitě ovzduší.

Příčiny chronického kašle

• Retronazální sekrece čili zadní rýma (UACS, tj. upper airway cough sy).
• Onemocnění DC s eozinofilií:
  •  astma
  •  atopický kašel
  •  eozinofilní bronchitida (bez astmatu)
• Dysfunkce hlasových vazů
• Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)
• Gastroezofageální, respektive extraezofageální, respektive laryngofaryngeální reflux (GER/EER/LPR)
• Bronchiektazie:
  • cystická fibróza
  • alergická bronchopulmonální aspergilóza (mykóza)
  • syndrom středního laloku
  • syndrom nepohyblivých řasinek
  • imunodeficience
• Bronchiolitidy (hnisavá onemocnění DC bez bronchiektazií)
• Infekce:
  • mykobakteriální
  • anaerobní
  • fungální
  • parazitární
• Intersticiální plicní procesy:
  • idiopatická plicní fibróza
  • sarkoidóza
  • hypersenzitivní pneumonitida
• Inhibitory ACE
• Aspirace:
  • rekurentní neurologicky podmíněné
  • cizí těleso
• Lipoidní pneumonitida
• Endobronchiální léze/tumory hrudníku
• Revmatologické příčiny
• Postmenopauzální příčiny
• Souvislost s dialýzou

Uvedený výčet příčin kašle zahrnuje kromě skutečných onemocnění i stavy, kde jde jen o dysfunkci (jednotlivé položky nejsou vždy klinickými jednotkami dle mezinárodní klasifikace nemocí, MKN).

(Upraveno dle: Kelkar P., Weldon D.: Approach to the patient with chronic cough. In: Midleton’s Allergy Principles & and Practise, 7th ed., vol. 2., p. 1395–1421.)

Vyšetřování příčin kašle

Kašel, zejména chronický, může být obtížným diagnostickým a léčebným problémem. Ke zjišťování příčin kašle se používají různé algoritmy, přičemž postup je založen na principech:
• podrobné anamnézy a fyzikálního vyšetření,
• použití vyšetřovacích metod různých odborností k rychlému a správnému určení příčiny kašle.

Při provádění anamnestického rozboru je nezbytné krok za krokem detailně zjišťovat řadu charakteristických rysů a souvislostí kašle. Anamnestický rozbor lze provést pomocí obecného dotazníku a cílených dotazníků. Každý anamnestický dotazník je vždy jen vodítkem. Uvádíme dva anamnestické dotazníky, z nichž první je obecnějšího typu a druhý lze využít v případě suchého kašle. Tyto dotazníky obsahují základní otázky z epidemiologických dotazníků, avšak zaměřené na klinickou diagnostiku. Epidemiologické dotazníky jsou většinou standardizované (např. u CHOPN nebo u astmatu). Standardizované jsou také specifické dotazníky na kvalitu života při kašli – Leicester Cough Questionnaire pro chronický i akutní kašel nebo další dotazník kvality života při chronickém kašli. Jednotliví specialisté, kterých se týká problematika kašle, používají cílené (specifické) dotazníky. Např. u suchého kašle nebo kašle produktivního. Příkladem takového dotazníku je „alergologický“ dotazník na suchý kašel zaměřený na příčiny kašle – ke stažení zde ve formátu PDF.
Obdobně může být vodítkem dotazník o vlhkém kašli.

Pro diagnostiku chronického kašle je vyvinuto několik algoritmů u dětí i dospělých. Uvádíme jeden z častěji používaných:

Obr. 3 Vyšetřovací algoritmus chronického kašle

Dle: Pavord J. D.: Chronic Cough 2, Lancet 2008; 371: 1375-1384.

Ve většině konsenzů o chronickém kašli je doporučován následující uvážlivý přístup: zjišťovat příčinu – zjistit/nezjistit – léčit – vyčkat – zhodnotit/přehodnotit.

Názory na algoritmy diagnostiky a léčby příčin kašle:

1. Algoritmy jsou cennou pomůckou k optimálnímu stanovení diagnózy a léčby kašle.
2. Jsou vodítkem, ale nikoli zobecněnou směrnicí jednoznačně určující postup.
3. V případech akutního kašle je rozhodující úvaha lékaře u každého jednotlivého pacienta, důkladná anamnéza a samozřejmě znalost postupů dle osvědčených algoritmů.
4. Algoritmy pro chronický kašel nabízejí více propracovaných přístupů a v případě kašle neohrožujícího život také více času na stanovení nejúčelnějšího vyšetřovacího postupu.
5. Každý algoritmus má směřovat k odhalení příčiny, aby léčba mohla být kauzální, a nikoli jen symptomatická.
6. Není-li příčina zjištěna nebo kašel dostatečně zlepšen cílenou léčbou, je nutné se vždy vrátit k začátku algoritmu, tj. k anamnéze, a další postup provádět důsledně racionálně.
7. Pátrání po příčině kašle nevzdávat, i když je obtížné a u chronického kašle často zdlouhavé.

          Pokud k tomu není závažný důvod, je správné neměnit postup doporučených vyšetření akutního, subakutního a chronického kašle. Obecně platí, že při postupování podle doporučených algoritmů se odhalí 80–90 % příčin různých druhů kašle. Z algoritmů vyšetřování příčin kašle vyplývá, že se na něm podílí řada odborností a jejich vyšetřovací metody.

Tab. 4 Odbornosti a druhy vyšetření při zjišťování příčin kašle

Chronický převážně neproduktivní kašel

Chronický kašel bez expektorace (tzv. suchý kašel) se nejčastěji vyskytuje u bronchiálního astmatu, gastroezofageální refluxní nemoci, chronického syndromu zadní rýmy (dříve tzv. postnazální drip) a chronické rinosinusitidy. Chronický suchý kašel vyvolaný léky se nejčastěji objevuje při léčbě hypertenze inhibitory ACE (angiotenzin konvertujícího enzymu), hlavně neselektivními (typ I). Neproduktivní chronický kašel se může vyskytovat i u dysfunkce laryngeálních vazů, diabetické neuropatie a řady intersticiálních plicních onemocnění.

Kašel u bronchiálního astmatu

U některých nemocných s astmatem je hlavním příznakem převážně neproduktivní noční nebo denní kašel. K přesnému stanovení diagnózy astmatu je však kromě symptomů a průkazu variabilní dechové obstrukce nutný také průkaz bronchiální hyperreaktivity (BHR), což je zvýšená schopnost dýchacích cest zúžit se po expozici bronchokonstrikčním látkám. Pro astma je sice BHR vysoce senzitivní, není však specifická jen pro toto onemocnění. Negativní test BHR u jedince pouze se suchým chronickým kašlem a dlouhodobě nezaléčeného IKS činí diagnózu astmatu velmi nepravděpodobnou. Je­li přítomen suchý kašel jako jediný symptom a současně se provokačním testem prokáže BHR, hovoří se o tzv. variantě astmatu projevující se kašlem (kašlová varianta astmatu nebo „kašel jako ekvivalent astmatu“; CVA).

Mechanismus kašle u astmatu je komplexní a pravděpodobně multifaktoriální. Studie za použití vysokých dávek methacholinu v provokačních testech poukazují na to, že svou roli patrně hraje alterovaná funkce malých DC.

K odlišení eozinofilní bronchitidy od CVA může sloužit právě vyšetření BHR, tedy nejčastěji bronchokonstrikční test s methacholinem, neboť u této formy postižení bronchů BHR chybí.

Dlouhodobá léčba IKS redukuje BHR (methacholin), ale nikoli senzitivitu kašlacího reflexu na kapsaicin. Reflex kašle není totéž co reflex bronchokonstrikce. Reflexy kašle a bronchokonstrikce mohou být úzce spjaté a navzájem se zesilovat. Funkčně jsou však na sobě nezávislé.

Jak astma, tak CHOPN se může projevovat chronickým kašlem a při diagnostických rozpacích může být užitečné využít kromě běžných standardních metod (anamnéza, fyzikální vyšetření, spirometrie, skiagram hrudníku, kožní testy s aeroalergeny) i tzv. FE_NO (vydechovaný oxid dusnatý) a testovat BHR. Pokud bychom chtěli při jedné návštěvě vyšetřovat oba ukazatele, pak odběr FE_NO vždy předchází testování BHR pro nutnost zachovat klidové podmínky vyšetřování vydechovaného NO. Měření FE_NO sice diagnózu astmatu nestanoví, ale přítomnost vysoce suspektního eozinofilního zánětu v dolních cestách dýchacích ano. Stanovení tohoto biomarkeru eozinofilního zánětu může být užitečné i v někdy obtížné diferenciální diagnostice chronického kašle.

Vyšetření bronchiální hyperreaktivity (BHR)

Vyšetření BHR u chronického kašle je metoda invazivní, nicméně velmi užitečná a bezpečná. Téměř neexistuje astmatik (dosud protizánětlivě nezaléčený, perzistující) bez BHR.

Terapeutické poznámky
Stále platí doporučení léčit chronický kašel u astmatu stejným způsobem jako astma s dalšími příznaky. Terapii je však třeba individualizovat. Maximální symptomatický přínos u inhalačních kortikosteroidů je často patrný až za 6–8 týdnů. Inhalační terapie CVA by měla být podána práškovými inhalátory anebo dávkovanými aerosoly, nejlépe v kombinaci s externím nástavcem.

Kašel u nemocných s astmatem se často opakuje (rekurentní kašel). Čas mezi vysazením inhalační terapie a návratem kašle je variabilní, někdy se už kašel neobjeví. Někdy je doporučován krátkodobý náraz perorálními kortikosteroidy. Podpůrný a doplňkový účinek mohou mít i některá antihistaminika, ale samostatná terapie antihistaminiky nebývá dostatečně účinná. Antitusický efekt mohou mít u CVA i antileukotrieny.

Kašel u syndromu zadní rýmy

Tento syndrom (v literatuře označovaný jako postnasal drip syndrome – PND) je samostatně nebo v kombinaci s jinými stavy nejčastější příčinou akutního, ale i chronického, většinou neproduktivního kašle. Název zadní rýma je nejlépe vysvětlitelný jako dráždění ke kašli retronazální sekrecí. Touto cestou indukovaný kašel souvisí se sklouzáváním či odkapáváním sekretu, jehož zdrojem je rinosinusitida, z nazofaryngu do faryngu. Výbor Americké hrudní společnosti (ATS) v roce 2006 doporučil užívat v literatuře novou zkratku UACS (upper airway cough syndrome – sy kašle horních dýchacích cest) s odůvodněním, že tento termín přímo zdůrazňuje příčinný vztah kašle s afekcí horních cest dýchacích (HCD). Patogeneze je dána mechanickou stimulací aferentní větve reflexu kašle v HCD.

Diagnostické poznámky
Syndrom PND, respektive UAC se diagnostikuje obtížně. Nemocný může subjektivně vnímat zahlenění, pocit ucpaného nosu nebo zatékání sekretu do nosohltanu, jindy může být tato příčina chronického kašle odhalena až objektivním ORL vyšetřením. UACS je syndrom, nikoli exaktní diagnóza, definitivní diagnóza takto navozeného kašle nemůže být založena pouze na anamnestickém rozboru a fyzikálním vyšetření. Zcela přesná diagnóza je stanovena na základě kombinace klinického nálezu, výsledků pomocných vyšetření a zlepšení po terapeutické intervenci. Příčinou syndromu zadní rýmy bývá nejčastěji alergická či nealergická rýma nebo sinusitida, zejména zadní etmoiditida.

Terapeutické poznámky
Syndrom PND, respektive UAC není terapeuticky příliš vděčný. V terapii může být užitečná kombinace antihistaminik a dekongesčních látek. Dekongesční látky není vhodné užívat déle než 7 dní, jinak se může vyvinout medikamentózní rýma. Je­li vazomotorická rýma výrazná, doporučuje se nazální forma ipratropium-bromidu po dobu alespoň 3 měsíců. V případě alergické etiologie je samozřejmě nutné vyloučit kontakt s kauzálními alergeny a zahájit terapii kromoglykátem či spíše intranazálními kortikosteroidy po dobu alespoň 3 měsíců. Je­li syndrom zadní rýmy refrakterní na dosavadní konzervativní terapii, může být metodou volby otorinolaryngologický operační zákrok. Souborně je pro tento typ nazochirurgických intervencí rezervována již vžitá zkratka FESS (funkční endonazální chirurgie). Pokud dochází k recidivám i po FESS, pak je třeba pomýšlet na tzv. nazofaryngoezofageální reflux. U pacientů s refrakterní chronickou rinosinusitidou se jako součást léčby doporučuje intenzivní antirefluxní terapie inhibitory protonové pumpy (PPI).

Gastroezofageální reflux a chronický kašel

Reflux je jednou z důležitých příčin chronického kašle, odhaduje se, že chronický kašel má souvislost s refluxní chorobou jícnu (GERD) asi ve 20 % případů. Kašel jako takový přirozeně není diagnózou, ale pouhým symptomem.

Definice:

• GERD se týká poruchy dolního svěrače jícnu.
• Extraezofageální reflux (EER) je stav, kdy dochází k průniku (duodeno)gastrického obsahu nad úroveň horního jícnového svěrače (HJS).
• Extraezofageální refluxní choroba (EERCH) je stav, kdy reflux působí obtíže a/nebo komplikace v laryngu, faryngu, respiračním traktu a ústní dutině.
• V případě poruch srdečního rytmu a v některých případech asthma bronchiale a kašle refluxát neproniká nad úroveň horního jícnového svěrače. Jde o podráždění větve n. vagus, a jedná se tedy o extraezofageální projevy RCHJ.

Etiopatogeneze a klinické projevy

Vleklý kašel může souviset s gastroezofageálním refluxem v oblasti dolního jícnového svěrače a s následnou mikroaspirací kyselého obsahu do trachey. Za příčinu vzniku GER je považována dysfunkce dolního svěrače jícnu, která umožní jeho přechodnou relaxaci. Až 50–70 % nemocných s GER nemá žádné gastrointestinální příznaky. Takto vyvolaný kašel je často dlouhodobý, jeho charakter může být jak produktivní, tak neproduktivní, v noci se vyskytuje minimálně. Pacient může intermitentně pociťovat škrábání v krku, může mít dysfonii až chrapot.

Nejčastější příčiny chronického kašle extrabronchiální etiologie:

1. Extraezofageální reflex
2. Neurogenní kašel
3. Astma (astmatický ekvivalent)
4. Rhinosinusitis s postnazálním dripem

Diagnostika

• Detailní a cílený anamnestický rozbor: 80–90 % diagnózy.
• Diagnosticko-léčebný test s inhibitory protonové pumpy po dobu alespoň 3 měsíců, poté ev. laryngoskopické vyšetření.
• Dvoukanálová pH-metrie jícnu (tj. 24hodinové monitorování pH).
• Jícnová manometrie.
• Multikanálová impedance jícnu: Nejnovější metoda, která dokáže jako jediná ambulantní vyšetřovací modalita zcela přesně monitorovat přítomnost i slabě kyselého a alkalického refluxu po dobu 24 hodin.
• Endoskopie horní části trávicí trubice.
• Rentgenové vyšetření (rtg. polykacího aktu).
• Scintigrafie jícnu a žaludku.

Doporučení pro praxi

Pokud je nemocný mladší 45 let, jeho obtíže jsou epizodické a nemají chronický charakter, somatický nález je normální a nejsou přítomny žádné alarmující příznaky (hubnutí, hemateméza, meléna, anémie, dysfagie, odynofagie), pak nejsou invazivní vyšetření považována za nezbytná. Přímo je možné zahájit léčbu dle anamnézy a pozitivní odezvy na diagnosticko­terapeutický test. Pokud potíže trvají déle než 6 týdnů nebo nebylo dosaženo odpovědi na adekvátní léčbu, nemocný je starší 45 let, fyzikální nález je patologický, případně se objeví alarmující příznaky, pak je třeba dalších vyšetření.

Léčba

a) Medikamentózní: léky první volby mezi farmaky jsou jednoznačně IPP (tj. omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, eventuálně ezomeprazol a rabeprazol), a to 2× denně.

b) Režimová a dietní opatření:

• Vyvarujte se čokolády, pití kávy a sycených nápojů
• Vyhněte se tučným jídlům, jezte častěji menší porce, nejezte před spaním ani v noci
• Spěte s mírně zvýšenou horní polovinou těla, vyhýbejte se velké námaze
• Vzdejte se alkoholu, přestaňte kouřit (zcela definitivně)
• Nenoste příliš těsné oblečení
• Vyhněte se nadměrnému stresu

Praktické poznámky o GER

Trvá­li kašel řádově roky u nekuřáka s negativním skiagramem hrudníku a normální spirometrií, pak je opravdu důvodné podezření na GER jako příčinný mechanismus odpovědný za vleklý kašel.

Chronický kašel u nekuřáka s negativním skiagramem hrudníku a normální spirometrií je nejčastěji způsoben souběhem dvou až tří příčin. Méně často má příčinu jen jednu! Nezapomínat proto, že jedna správně stanovená příčinná diagnóza nemusí být nutně jediná, ale souběžně může spolupůsobit i další mechanismus navozující kašel (např. zadní rýma, nedávná infekce dýchacích cest nebo astma). Negativní odpověď pacienta na dotaz, zda ho pálí žáha, v žádném případě nevylučuje GER. Ten je subjektivně vnímán sotva ve 25 % případů. Pokud tedy drtivá většina pacientů žádné příznaky GIT, respektive pyrózy nemá, pak tento příčinný mechanismus může zcela uniknout pozornosti. Je nutné se na tyto věci cíleně ptát a při negativní GIT symptomatologii zvážit diagnosticko­léčebný test s PPI (blokátory protonové pumpy). Charakter kašle u GER může být až dávivý a tato zmínka by měla v lékaři odebírajícím anamnézu vyvolat asociaci na možný mechanismus GER automaticky. Medikamentózní terapie spolu s dietou a režimem dokáže vyřešit 70–100 % případů chronického kašle na podkladě GER. Úplné zklidnění GER si však může vyžádat i půl roku. Přes správně zvolenou terapii se v celkovém pojetí léčby dost chybuje. Nejvýznamnější chybou v terapii bývá jen poskytnutí receptu na farmakologickou léčbu. Jejím základem jsou léky ze skupiny PPI, aniž by byl zmíněn význam antirefluxní diety. Zde je nutno explicitně vyjmenovat zakázané nápoje a jídla, tedy nápoje sycené CO₂, kávu, kolu, mátový čaj a tučná či dráždivá jídla. Kromě faktu, že dieta se opomíjí, je dalším nedostatkem skutečnost, že se léky navíc mnohdy poddávkovávají.

Kašel způsobený laryngeální dysfunkcí

Paradoxní pohyb hlasivek je spojen až v 50 % případů s refrakterním kašlem. Může být vyvolán mluvením.

Intersticiální plicní onemocnění

U tohoto typu onemocnění se vyskytuje převážně neproduktivní kašel, nejčastěji se jedná o idiopatickou plicní fibrózu, axogenní alergickou alveolitidu, včetně pneumokinóz, a sarkoidózu. U idiopatické plicní fibrózy (IPF) může být chronický kašel přítomen ve více než 80 % případů, většinou bývá neproduktivní a dráždivý. Kašel a další potíže, jako dušnost a celková únava, se na počátku objevují po námaze. Sarkoidóza se projevuje zpravidla suchým dráždivým kašlem a dušností.

Mezi chronický neproduktivní kašel patří také kašel psychogenní a idiopatický. U obou je methacholinový provokační test negativní. Také se u nich ani podrobným a opakovaným vyšetřením neprokáže patologický korelát. U psychogenního kašle jsou metodou volby psychické intervence s odkloněním pozornosti od kašle (např. u dětí).

Chronický převážně produktivní kašel

Existuje celá řada onemocnění spojených s tímto typem kašle, nejčastěji se vyskytuje u chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a chronické bronchitidy. U bronchitického fenotypu CHOPN je produktivní kašel pravidlem. CHOPN je u většiny nemocných diagnostikována pozdě, dokonce ve stadiu těžkém, až když je v popředí potíží dušnost. Chronický kašel bývá opomíjen, bagatelizován, považován za nevýznamný příznak a vykašlávání je často hodnoceno jako obvyklá součást vlivu kouření, eventuálně znečištění ovzduší. Chronický kašel zpočátku nebývá každodenní, posléze však již ano. Nejčastěji se objevuje ráno nebo přes den, v noci méně často. Diurnálně se chronický produktivní kašel mezi 2 150 účastníky panevropské studie vyskytl ráno v 73 %, odpoledne v 17 %, večer v 18 % a v noci ve 14 % případů). Frekvence a tíže produktivního kašle jsou dány různou tvorbou hlenu a změnou jeho viskoelastických vlastností. Chronický produktivní kašel je epidemiologickou definicí chronické bronchitidy a znamená nejméně 3měsíční expektoraci v posledních 2 letech.

Ve finském Národním zdravotním ústavu sledují původní skupinu 1 711 lidí s chronickou bronchitidou od roku 1959. Bylo provedeno celkem 6 reexaminací. Zjistilo se, že kumulativní incidence chronické bronchitidy a CHOPN dosáhla u kuřáků 42 a 32 %, zatímco u těch, kteří nikdy nekouřili, 22 a 12 %. Životní riziko vzniku chronické bronchitidy u kuřáků bylo přibližně u dvou z pěti. Téměř u poloviny kuřáků s chronickou bronchitidou se vyvinula CHOPN.

V rámci studie BOLD v Číně se při počtu 20 245 vyšetřených a prevalenci CHOPN 8,2 % kašel dle kritérií chronické bronchitidy vyskytl ve III. stadiu CHOPN u 46 % a ve IV. stadiu u 41 %.

Průměrná prevalence chronického kašle typu chronické bronchitidy v letech 1990–1991 v randomizovaném vzorku 6 002 obyvatel Prahy 8 ve věku 18 let a starších dosáhla 14 % (muži 18 %, ženy 11 %). Téměř 80 % pacientů bylo ve věku nad 40 let. V okrese Uherské Hradiště byl výskyt chronického kašle překvapivě mírně vyšší – 16 %.

Další nemoci s převážně produktivním kašlem

Mezi chronický kašel s expektorací (tzv. vlhký kašel) lze zařadit také bronchiektazie, cystickou fibrózu a chronické infekce dolních dýchacích cest (např. tuberkulózu, aspirace cizích těles či ciliární dyskinezi). Chronický produktivní kašel se u většiny těchto nemocí vyskytuje pravidelně, ovšem v průběhu dlouhého trvání nemoci nemusí být vždy přítomen.

Bronchiektazie

U bronchiektazií bývá při těžkém průběhu expektorace každodenní, mnohaletá, často mukopurulentní, eventuálně s různě intenzivní hemoptýzou. Při CHOPN je třeba pomyslet na bronchiektazie v případech, kdy má nemocný velkou expektoraci, časté akutní exacerbace, neodpovídá na léčbu anebo je nekuřák.

Cystická fibróza

Kašel je nejčastějším příznakem cystické fibrózy (CF). Kašel a tvorba sputa je u CF problém nejen dětí, ale v současnosti i mladých dospělých. Kašel je zpravidla produktivní, malé děti hlen většinou polykají, někdy jej zvrací. Intenzita kašle a množství sputa (eventuálně s příměsí krve) se zvyšují při exacerbaci spojené s rozvojem infekce.

Chronické plicní infekční nemoci

Mezi tato onemocnění lze zařadit tuberkulózu, onemocnění způsobená plísněmi, houbami, parazity či plicní abscesy. Produktivní nebo i neproduktivní chronický kašel je u těchto onemocnění třeba zvažovat především u osob se špatnou socioekonomickou situací. Kašel nemusí být u tuberkulózy plic výrazný, může mít charakter pokašlávání, jindy je sputum mukopurulentní nebo se objevuje různě intenzivní hemoptýza. Chronický kašel mohou vyvolat i netuberkulózní mykobakteriózy.

Nádory dýchacích cest a kašel

Maligní i benigní nádory dýchacích cest, včetně metastáz do plic, mohou vyvolávat kašel v závislosti na druhu nádoru, lokalizaci, přidružených nemocech a dalších faktorech. Kašel je sice nejčastějším příznakem bronchogenního karcinomu, ale příznakem nespecifickým. V průběhu onemocnění karcinomem se chronický kašel objevuje v 70–90 % případů. Pokud je bronchogenní karcinom umístěn v centrálních dýchacích cestách, vyvolává neproduktivní i produktivní kašel nebo také hemoptýzu a bronchiální obstrukci.

Všichni autoři prací o karcinomu hrudníku se shodují v důkladné anamnéze kašle, hemoptýzy a v nezbytnosti stanovení časné diagnózy. Je nutno sledovat kouření a přítomnost chronické bronchitidy a CHOPN, které mohou ztěžovat stanovení diagnózy karcinomu. Hemoptýza vyžaduje vždy důkladný diferenciálnědiagnostický přístup, dokud nebude objasněna (skiagram, bronchoskopie, cytologie, CT, HRCT). Normální skiagram hrudníku karcinom nevylučuje.

Při chronickém kašli s hemoptýzou u kuřáků mysleme na plicní karcinom vždy. Platí to i v případech, kdy je skiagram hrudníku negativní a příznaky zkreslené komorbiditami (např. respiračními nebo kardiovaskulárními).

Vztahy chronického kašle k životnímu a pracovnímu prostředí a ke kouření

Pracovní a nepracovní životní prostředí je třeba brát v úvahu u každého nemocného s kašlem. Téměř každé respirační onemocnění, které není zařazeno jako nemoc z povolání, má ekvivalent v podobě obdobné nemoci z povolání, u níž se může vyskytovat kašel. Patří mezi ně astma, alergická rýma, exogenní alergická alveolitida, azbestóza, berylióza, silikóza, ale též bronchogenní karcinom a mezoteliom pleury. I malá pracovní expozice iritačními látkami může u vnímavých osob navozovat kašel iritací sliznice dýchacích cest. Příkladem neimunologické geneze je kašel u syndromu z nemocných budov (sick building syndrome, SBS), který je pravděpodobně vyvolán sníženou koncentrací záporných iontů ve vzduchu.

Pro vznik kašle má důležitou úlohu znečištění venkovního prostředí prašnými látkami a plyny, eventuálně jejich kombinacemi. U vdechovaného prachu účinek závisí na druhu vdechovaných škodlivin, velikosti a tvaru částic. Částice respirabilní (2,5 µg a menší) jsou nyní považovány za nejškodlivější.

Chronický kašel často přivádí nemocné i „zdravé“ k lékařům se žádostí o řešení kašle právě v souvislosti s kouřením. Po inhalaci zplodin hoření s následnou iritací sliznice dýchacích cest se kromě režimových opatření doporučuje dočasná symptomatická terapie inhalačními kortikosteroidy, eventuálně nedokromilem.

Komplikace kašle

Kašel a zvláště jeho komplikace zhoršují kvalitu života. Komplikace kašle postihují různá ústrojí – počet těchto komplikací je veliký, mnohé z nich jsou časté, jiné raritní – viz tab. 5.

Tab. 5 Komplikace kašle

Léčba nemocí spojených s kašlem

Nejlepší je provádět etiologickou léčbu příčin kašle a k ní přidávat dle potřeby léky ovlivňující kašel. Antitusika jsou indikována u neproduktivního kašle, zvláště je-li intenzivní, frekventní (noční či denní). Mukoaktivní léky jsou vhodné u produktivního kašle ke zmírnění nadměrné hypersekrece a ke tvorbě normálního hlenu, zlepšení mukociliárního čištění hlenu a detritu z dýchacích cest nebo osmoticky zvyšují tvorbu řídkého sekretu.

Požadavky na antitusika:

• Dostatečná účinnost
• Bezpečnost
• Synergie s jinými léky

Požadavky na mukoregulační léky:

• Vysoká mukoaktivita, hlavně mukolýza
• Zvýšení účinků jiných léků (např. antibiotik)
• Protizánětlivé působení (snížení cytosinů a tím v. s. synergismus s inhalačními kortikoidy)
• Antioxidační vliv
• Bezpečnost

Tab. 6 Antitusika (5 generik, která jsou k dispozici na trhu v ČR)

Důležité připomínky:

• Kodein nemá dle Evropské lékové agentury dostatečný účinek, má nežádoucí vedlejší účinky, je u dětí doporučován až od 12 let věku, je jediným antitusikem na našem trhu, které je pouze na lékařský předpis.
• U dětí od dvou měsíců věku lze doporučovat Sinecod gtt. a Tussin gtt., od šesti měsíců Ditustat gtt, od dvanácti měsíců Pneumolysin gtt.
• Levodropropizin (Levopront) má též antialergický a antibronchospastický účinek, netlumí respiraci nebo clearence. V kapkách a sirupu je indikován od dvou let věku.

Mukoaktivní léky

V ČR je na trhu 7 generických přípravků z 15 expektorancií, 11 mukoaktivních látek a řada rostlinných extraktů a silic. Účinky fytofarmak nejsou dostatečně podloženy důkazy. Z velkých sestav jsou dobré zkušenosti např. s extrakty ze suchého břečťanového listu – Prospan, Hedelix.

Tab. 7 Mukoaktivní léky na našem trhu

Komentář:

• Mukoaktivní léky se v různých mechanismech účinku překrývají.
• Ambroxol a erdostein zlepšují efekt antibiotik, ale N-acetylcystein jej snižuje.
• Kombinace s H₁ antihistaminiky nebo s beta₂-adrenergními léky či s kortikoidy u imunologické geneze jsou vhodné,
• ale kombinace mukoaktivních léků s antitusiky je kontraproduktivní
• Erdostein (Erdomed) má širokou škálu mechanismů mukoaktivního působení

Novější mukoaktivní léky a postupy:

• Desoxyribonukleáza (Pulmozyme inh.) štěpí DNA. Je cíleně používána u cystické fibrózy
• Mannitol (Bronchitol inh. plv.) u cystické fibrózy od 18 let věku. Cave u bronchiální hyperreaktivity
• Derivát cysteinu fudostein (Clanal) používají u CHOPN v Japonsku
• Kombinací farmakoterapie s respirační fyzioterapií se dosahuje nejlepších výsledků

Obsolentní léky v léčbě kašle jsou: Kalium iodatum a natrium iodatum, ammonium chloratum, homeopatika.
Mohou vyvolat nežádoucí reakce a také zabránit včasné etiopatogenetické léčbě.

Praktické zásady při kašli

1. Kašel je nejčastějším příznakem onemocnění dýchacích cest.
2. Řada nemocí dýchacích cest začíná kašlem.
3. Ne každý kašel znamená onemocnění dýchacích cest.
4. Krátkodobý (izolovaný) kašel je především obranným (ochranným) mechanismem, který zabraňuje vniknutí inhalovaných škodlivin, refluxní tekutiny, eventuálně potravy do dýchacích cest nebo z nich tyto cizorodé prvky odstraňuje.
5. Kašel má mnoho příčin a může se jich kombinovat i několik zároveň.
6. Podrobný rozbor krátkodobého a dlouhodobého kašle je nutný pro stanovení příčin(y) a odpovídající léčby.
7. Krátkodobý, zvláště intenzivní kašel by se nikdy neměl podceňovat, aby se nekomplikoval a nestal se vleklým.
8. Každý dlouhodobý suchý nebo produktivní kašel provázený dalšími příznaky vyžaduje vždy podrobné vyšetření a vždy je třeba dát přednost příčinné léčbě před léčbou symptomatickou.
9. Kašel bez prokázané příčiny je třeba léčit jen krátkodobě, sledovat vývoj a opět pátrat po příčině.
10. Dlouhodobý kašel s vykašláváním nejlépe zmírníme kombinací farmakoterapie a plicní rehabilitace.
11. Každý intenzivní krátkodobý nebo dlouhodobý kašel zhoršuje kvalitu života.
12. Diagnostika příčin akutního kašle musí být rychlá a léčba cílená, chronického kašle věcná a účelně mezioborově koordinovaná.
13. Diagnostické přístupy a léčba kašle se v mnohém liší u dětí od dospělých.
14. Často se neoprávněně kombinuje léčba antitusiky s protusiky.
15. Je důležité vést nemocné k tomu, aby se při kašli chovali ohleduplně ke svému okolí.

Nejlepší léčbou kašle je prevence příčin (infekce, kouření, znečištěné venkovní a domácí prostředí, stres).

---