Intervence kardiovaskulárního rizika

Datum publikace: 21. 2. 2017

Kardiovaskulární (KV) riziko je velmi často používaný pojem, který zahrnuje riziko vzniku ischemické choroby srdeční (ICHS), cévní mozkové příhody (CMP) a riziko aterosklerotického postižení periferních tepen například v podobě ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) či aterosklerotických plátů karotid.

Kardiovaskulární riziko je dáno probíhajícím aterosklerotickým procesem. Tento proces je nastartován již v dětském věku a u každého jedince probíhá s různou rychlostí. Někteří jedinci se dožijí vysokého věku bez manifestace KV onemocnění a jiní na kardiovaskulární onemocnění v mladém či středním věku zemřou. Tento rozdíl je v dopadu na jednotlivce velmi markantní tedy jak v kvalitě, tak i v kvantitě života. Velmi výrazný rozdíl výsledku probíhajícího aterosklerotického procesu je dán přítomností jednotlivých rizikových faktorů, mírou jejich tíže a kumulací jednotlivých rizik. Rozeznáváme řadu rizikových faktorů, které proces aterosklerózy urychlují. (Známy jsou i faktory protektivní, kterých však bohužel není takové množství.) Rizikové faktory dělíme na neovlivnitelné a ovlivnitelné. K neovlivnitelným rizikovým faktorům aterosklerózy patří: věk, mužské pohlaví, rasa, pozitivní rodinná anamnéza předčasné manifestace KV onemocnění (u muže pod 55 let věku a u ženy pod 65 let věku) a již prodělané kardiovaskulární onemocnění v osobní anamnéze. K ovlivnitelným rizikovým faktorům pak řadíme: kouření, dyslipidémie, arteriální hypertenzi, diabetes, nadváhu či obezitu a nízkou fyzickou aktivitu. Toto jsou hlavní rizikové faktory aterosklerózy, které jsou mnoho let dobře známy a prokázány. Dále je známo více než sto dalších rizikových faktorů rozvoje aterosklerotického procesu, které jsou více či méně prokázané a míra jejich škodlivosti a možnost jejich intervence se intenzivně studují. Je také nutno zmínit, že paleta rizikových faktorů aterosklerózy není neměnná, podléhá velké diskuzi ze stran odborníků a dochází i k vyjímání některých dosud již delší dobu etablovaných rizikových faktorů s odkazem na nedostatek důkazů či na nemožnost či neúčinnost jejich intervence (například hyperhomocysteinémie či hyperurikémie). Seznam všech rizikových faktorů rozvoje aterosklerotického procesu je tedy neustále zpřesňován. Zde se budeme zabývat převážně faktory po mnoho let uznávanými a bez pochybností o jejich přímé a těsné souvislosti s průběhem aterosklerózy.

Kdy intervenovat?

Na tuto otázku není u všech rizikových faktorů jednotná odpověď. V případě diagnóz jako je diabetes mellitus či arteriální hypertenze odpověď zní: ihned, poté co potvrdíme či ověříme s jistotou diagnózu. Stejně tak tomu je u kouření, pacienta od prvního vyšetření a zjištění anamnestických dat o kuřáctví vedeme k rozhodnutí zanechat kouření.

Avšak v otázce léčby dyslipidémií zahrnujících jak izolovanou hypercholesterolémii tak i smíšenou dyslipidémii máme dle ESC/EAS guidelines (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society) možnost doporučit změnu životního stylu, tedy změnu dietních návyků spolu se  zvýšením fyzické aktivity (pokud je toho pacient bezpečně schopen) a vyčkat 6 měsíců na efekt. V případě, že dojde k uspokojivé změně lipidogramu pak nemusíme farmakoterapii zahajovat. Mnohem častější je však neuspokojivá či žádná změna lipidového spektra a přetrvávající vysoké riziko pacienta, pak bychom již farmakoterapii neměli oddalovat. Popsaný postup neplatí pro osoby s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem (např. osoby s manifestní ICHS, po infarktu myokardu či cévní mozkové příhodě), u nichž farmakoterapii zahajujeme prakticky vždy ihned.

Koho s dyslipidémií tedy intervenovat? Nějaké kardiovaskulární riziko má každý jedinec, z toho tedy vyplývá, že pokud nechceme intervenovat všechny plošně (což bychom nefarmakologicky jistě měli), musíme vybrat jedince, které bychom intervenovat chtěli a měli. K farmakoterapii dyslipidémie jsou indikováni pacienti ve vysokém a velmi vysokém riziku, v případě středně zvýšeného rizika pak musíme uvážit přítomnost přitěžujících rizikových faktorů viz tabulka č. 1.

Tabulka č. 1: Kategorie kardiovaskulárního rizika indikované k farmakoterapii dyslipidémie

Vysvětlivky:

KV – kardiovaskulární
KVO – kardiovaskulární onemocnění
ICHS – ischemická choroba srdeční, ICHDK – ischemická choroba dolních končetin
AAA – aneuryzma abdominální aorty
DM – diabetes mellitus
RF – rizikový faktor aterosklerózy
MAU – mirkoalbuminurie
CKD – chronic kidney disease – chronické onemocnění ledvin
FH – familiární hypercholesterolémie
TG – triglyceridy
HDL-c – HDL cholesterol
apo B-100 – apolipoprotein B-100
Lp(a) – lipoprotein (a)

Buď jsou v sekundární prevenci KV onemocnění (kategorie velmi vysokého rizika, tedy již prodělali jakékoliv kardiovaskulární onemocnění – např. infarkt myokardu (IM), mají ischemickou chorobu srdeční, trpí syndromem anginy pectoris (AP), prodělali nějaký druh koronární intervence – balónkovou angioplastiku či intervenci koronární tepny za pomoci stentu, mají koronární bypass (CABG), cévní mozkovou příhodu či transitorní ischemickou ataku (TIA) nebo mají onemocnění periferních tepen například ischemickou chorobu dolních končetin s nebo bez intravaskulární intervence, bypass tepen dolních končetin nebo mají diagnostikován diabetes mellitus 2. typu s nejméně jedním RF aterosklerózy (nebo diabetes mellitus 1. typu s mikroalbuminurií) či chronické onemocnění ledvin ve stadiu 3 a více – poslední dvě uvedené diagnózy jsou považovány za „ekvivalent ICHS“). Do této kategorie spadá také SCORE riziko nad 10 % - viz obrázek č. 1. SCORE riziko uvádí desetileté riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění u konkrétního pacienta dané jeho konkrétními rizikovými faktory. V kategorii vysokého KV rizika je diabetes mellitus bez jiných RF, významné zvýšení jednoho RF například familiární hypercholesterolémie či SCORE riziko 5 – 10 %. Do kategorie středně zvýšeného rizika řadíme pacienty se SCORE rizikem 1 - 5 %, které léčíme farmakologicky pouze v případě přítomnosti přitěžujících rizikových faktorů, které nejsou ve SCORE tabulkách kalkulovány.

Obrázek č. 1: SCORE tabulky pro Českou republiku

Pacienti se všemi výše uvedenými indikacemi by měli být pro svou dyslipidémii léčeni farmakologicky, pokud je tato léčba možná a není z nějakého důvodu kontraindikována.

Jak konkrétně intervenovat?

Jak již bylo řečeno, léčbu potvrzeného diabetu či arteriální hypertenze zahajujeme bez otálení a snažíme se o dosažení cílových hodnot viz tabulka č. 2. Je nutno podotknout, že ke snížení KV rizika přispíváme nejvíce a nejlépe při dosažení cílových hodnot pro daného pacienta. V českých i mezinárodních podmínkách je valná část pacientů léčena, ale nedostatečně.

Tabulka č. 2: Cílové hodnoty pro léčbu jednotlivých farmakologicky ovlivnitelných rizikových faktorů aterosklerózy

Vysvětlivky:

LDL-c- LDL cholesterol
HbA1c – glykovaný hemoglobin

Pacienty s diabetes mellitus 2. typu léčíme intervencí životního stylu a vždy zároveň od počátku metforminem (pokud není kontraindikován a je dobře snášen) další léčbu volíme s ohledem na tíži a charakter onemocnění eventuálně také s přihlédnutím k dalším žádoucím účinkům, které medikace může mít (například hubnutí). Podrobné zpracování možností kombinační léčby diabetu 2. typu přesahuje rámec této publikace.

Pacienty s arteriální hypertenzí léčíme taktéž bezodkladně. Standardem vzhledem k účinnosti je ve většině případů kombinační terapie. S výhodou lze u těžších případů či postupně dle potřeby využít možnosti kombinační léčby, v poslední době již hojně využívané i v podobě jedné tablety obsahující dva preparáty. Dle guidelines léčbu zahajujeme nejlépe ACE (angiotenzin konvertující enzym) inhibitorem, pouze v případě jeho nesnášenlivosti sartanem, druhou volbou je nejčastěji blokátor kalciového kanálu, třetí a čtvrtou volbou bývají obvykle diuretika a betablokátory. Pořadí jejich zařazení do léčby vybíráme dle dalších efektů, které od nich můžeme očekávat (snížení tepové frekvence při palpitacích, snížení otoků u srdečního selhání či chronické žilní insuficience a podobně). Ostatní antihypertenziva pak následují již dle potřeby. Stěžejní je dosažení cílových hodnot, tedy arteriálního tlaku systolického pod 140 mmHg a diastolického pod 90 mmHg (pouze u pacientů s diabetem a/nebo středním či závažným poškozením ledvin jsou pak cílové hodnoty ještě nižší a doporučuje se dosažení hodnot krevního tlaku kolem 130/80 mmHg).

U kuřáků používáme od prvního vyšetření krátkou intervenci spočívající v užití pěti P: 1) Ptát se, zda kouří? 2) Jasně doporučit přestat. 3) Posoudit ochotu přestat. (Pokud nechce, zde intervence končí). 4) Pomoci těm, kteří přestat chtějí. Tím se myslí doporučení NRT (nicotin replacement therapy) nebo bupropionu a správné informování o jejich použití a účinku, eventuálně můžeme doporučit pacienta do specializovaného centra léčby závislosti na tabáku. 5) Plánovat kontroly. U pacientů, kteří stále kouří, bychom měli krátkou intervenci provádět při každé návštěvě v ordinaci. Otázky jsou krátké a proto je lze zařadit do běžného anamnestického rozhovoru a výrazně se tak zvyšuje šance, že pacienta zastihneme v životní fázi, kdy je motivován k zanechání kouření, jen potřebuje podporu a pomoc. Tuto krátkou intervenci by měl provádět lékař každé specializace při každé návštěvě u všech pacientů (i u pacientů, kteří v tuto chvíli nekouří, ale mají abusus nikotinu v anamnéze).

Obézní pacienty bychom vždy měli informovat o zvýšeném riziku, které jim jejich nadváha či obezita přinášejí a to nejen v rámci kardiovaskulárního rizika, ale také s výhledem na komplikace mechanické jako je akcelerace artrózy nosných kloubů a páteře, problémy s chůzí a soběstačností v budoucnosti. Pokud pacient reaguje kladně na naše doporučení redukce hmotnosti, je vhodné domluvit s ním vedení jídelníčku, zvýšit frekvenci pravidelných kontrol a doporučit dlouhodobě udržitelné hubnutí, ne rychlejší než 0,5 kg/týden. Při častých kontrolách jídelníčku sledujeme nejen skladbu potravin a součet kalorií, ale také množství a druh pohybu. Doporučujeme dostatek aerobní aktivity, nejlepší a nejbezpečnější je chůze, eventuálně chůze s holemi, plavání, jízda na kole či jízda na běžkách. Obzvláště u pacientů ve středním a starším věku, s ICHS v anamnéze či u pacientů, kteří nikdy nesportovali jsme s doporučením pohybu velmi opatrní. Vždy je vhodné zavádět do životosprávy pohyb po velmi malých dávkách postupně. Optimální je hýbat se aerobně v rozsahu cca 45-60 minut. Nejméně 3x týdně. Více je samozřejmě lépe, ale s přihlédnutím k možnostem konkrétního pacienta. Optimální tepová frekvence při aerobním pohybu u pacienta, který nemá žádné zdravotní omezení je 170 – věk.

Pacienty s dyslipidémií léčíme zpravidla jak již bylo řečeno 6 měsíců nefarmakologicky, po neúspěchu či nedostatečném úspěchu změny životního stylu a po vyloučení sekundární příčiny dyslipidémie zahajujeme farmakoterapii (to tedy neznamená, že by pacient měl či mohl na dietní stravování a zvýšení fyzické aktivity rezignovat, jak si to pacienti často vykládají). Při volbě farmakoterapie se řídíme druhem dyslipidémie, v naprosté většině případů (při izolované hypercholesterolémii – familiární hypercholesterolémii či lehčích a středně těžkých smíšených dyslipidémiích) zahajujeme léčbu preparátem ze skupiny statinů – nejčastěji atorvastatinem a rosuvastatinem, případně simvastatinem. Jiné druhy statinů (fluvastatin, pravastatin) volíme prakticky jen při intoleranci těch běžnějších. Většinou zahajujeme léčbu základní dávkou (simvastatin 20 mg, atorvastatin 10 mg, rosuvastatin 10 mg) a až při nedostatečné redukci LDL cholesterolu a tedy nedosažení cílových hodnot postupně navyšujeme viz tabulka č. 1. Zahájení farmakoterapie střední či vysokou dávku hned zpočátku není chybou a v řadě případů je zahájení střední nebo vysokou dávkou (např. pacienti po akutním infarktu myokardu) plně indikováno. Kombinování ezetimibu se statinem je namístě až ve chvíli dosažené maximální tolerované dávky statinu při nesplnění cílových hodnot LDL cholesterolu. Z toho vyplývá, že kombinace statinu s ezetimibem je vyhrazena pro středně těžké a těžké dyslipidémie. Monoterapii ezetimibem si pak ponecháváme pouze pro případ nesnášenlivosti všech statinů, připomeňme však, že účinnost monoterapie ezetimibem není velká - snížení LDL-cholesterolu se při této léčbě pohybuje většinou v úrovni 10-15 %. Fenofibrát jako první volbu farmakoterapie užíváme relativně méně často, nejčastěji v případech těžkých smíšených dyslipidémií (či izolované hypetriglyceridémie) s hodnotami triglyceridů nad 10 mmol/l. V kombinaci se statiny užíváme fenofibrátu poměrně běžně v několika klinických situacích. Za prvé v případě diabetiků 2. typu, u kterých fenofibrát prokazatelně snižuje výskyt mikrovaskulárních komplikací. Za druhé u pacientů se smíšenou dyslipidémií u nichž medikací statiny a ezetimibem nejsme schopni dosáhnout cílových hodnot. Za třetí u pacientů již léčených statiny, kteří prokáží schopnost elevace triglyceridů nad 10 mmol/l. V minulosti kontraindikovaná kombinace statin + fibrát není při dnešních běžných preparátech významně rizikovější než užití jednotlivých léků. Není tedy důvod ji v případě potřeby nepoužít.

Ve speciálních případech lze užít sekvestranty žlučových kyselin, u kterých jsou však v poslední době obtíže s dostupností. V indikovaných případech, kdy nám nepostačuje léčba již uvedenými skupinami léků, je vhodné odeslat pacienta do specializovaného centra pro léčbu poruch lipidového metabolismu. Tato centra jsou organizována v projektu MEDPED, seznam pracovišť nalezneme v záložce MEDPED na stránkách České společnosti pro aterosklerózu – www.athero.cz. Na specializovaném pracovišti můžeme pacientovi nabídnout širší spektrum léků například i v rámci klinických studií. Z nyní nejčastějších a nejslibnějších vybírám například protilátky proti PCSK9 (alirocumab, evolocumab a bococizumab), které jsou velmi účinné, jejich odlišností je, že se aplikují subkutánně autoinjektorem (zařízení podobné inzulinovému peru). Dále se slibně rozvíjí hned několik skupin nových hypolipidemik, takže i do budoucna se nám otevírá více možností hypolipidemické terapie.

Při užití hypolipidemik nejvíce však u statinů je vždy potřeba pacienty upozorňovat na možnost výskytu nežádoucích účinků, nejčastěji se týkajících svalů. Je vhodné pacienty upozornit, že při výskytu symetrické bolesti či svalové slabosti velkých svalových skupin, nejčastěji na dolních končetinách, horních končetinách a/nebo trupu je potřeba pozastavit užívání léku a neprodleně informovat ošetřujícího lékaře. Dále by měly být informovány pacientky, že není vhodné při léčbě statiny plánovaně otěhotnět.

V případě sekundární prevence onemocnění aterosklerotického původu postupujeme u jednotlivých diagnóz v prevenci stejně, pouze používáme přísnější cílové hodnoty viz tabulka č. 2. Dále pak konkrétní KV onemocnění mají svá specifika léčby jako například terapii antiagregačními léky u ICHS či po rekanalizačních výkonech. Rozbor všech těchto situací rozsahem nepatří do této publikace.

Závěrem lze říci, že každý jedinec zasluhuje individuální rozbor, přístup a léčbu na míru. Zásadní je, aby byly intervenovány (ne jen farmakologicky léčeny) všechny rizikové faktory komplexně (nutné je nerezignovat na snahu o zlepšení životního stylu), stejně jako každý jedinec je komplexní soustava vlivů nikoli pouze nositel jedné diagnózy.

Literatura:

---