Inkontinence moči

Datum publikace: 17. 12. 2018

Úvod

Inkontinence moči postihuje v České republice přes milión žen a mužů. Jedná se o medicínský, psychologický a socioekonomický problém, který nepříznivě ovlivňuje kvalitu života. Diagnostika se soustředí na určení typu inkontinence a vyšetření funkce močového měchýře a močové trubice. V terapii se využívá konzervativních a operačních metod. Kromě úzké spolupráce pacienta s lékařem vyžaduje léčba hlavně aktivní přístup, trpělivost a mnohdy změnu životního stylu.

Definice a typy inkontinence

Podle Mezinárodní společnosti pro inkontinenci (ICS – International Continence Society) je inkontinence definována jako stížnost na vůlí neovladatelný jakýkoli únik moči. Nejčastějšími typy, se kterými se v praxi setkáváme, jsou stresová a urgentní inkontinence. Podle ICS se inkontinence klasifikuje následovně:

1. Uretrální inkontinence

Uretrální inkontinence je způsobena funkční poruchou v dolních močových cestách. Únik moči se objevuje při změně tlakových poměrů v močovém měchýři a močové trubici, při nedokonalém uzávěrovém mechanismu uretry (ISD – intrinsic sphincter deficiency,), eventuálně při zvýšené mobilitě uretry a hrdla močového měchýře nebo při zvýšené aktivitě svaloviny močového měchýře (hyperaktivním detruzoru).

• Stresová inkontinence (SUI) – 50 %

Je definována jako stížnost na mimovolní únik moči, ke kterému dochází při zvýšení nitrobřišního tlaku bez stahu svaloviny detruzoru. Může se objevit při kašli, kýchnutí, zvednutí břemene, chůzi po schodech, skocích, sportu a jiných aktivitách, jež zvyšují tlak v břišní dutině, a tím i tlak na pánevní dno. Nejčastěji jí trpí ženy po porodu a v menopauze, kdy je spojena se ztrátou přední vaginální podpory a ochabováním pánevních tkání (1). U mužů může být příčinou stresové inkontinence chirurgické odstranění prostaty.

• Urgentní inkontinence (UUI) – 30 %

Jde o stížnost na jakýkoli vůlí neovladatelný únik moči doprovázený neodkladným náhlým nucením na močení (urgencí), které pacient nedokáže potlačit. Obvykle je doprovázena frekvencí a nykturií (2). V souvislosti s ní se často setkáváme s pojmem hyperaktivní močový měchýř (OAB – overactive bladder). Syndrom OAB je definován urgencí (s urgentní inkontinencí nebo bez ní) a frekvencí mikce (alespoň 8× denně), mnohdy je doprovázen nykturií (každá epizoda močení, která přeruší spánek). Etiologie je buď myogenní, kdy dochází k neovladatelným stahům detruzoru na podkladě patologické reakce svalových buněk, nebo neurogenní – z důvodu zvýšené dráždivosti a senzitivity močového měchýře (1, 2). Objevuje se sekundárně u nemocných se zánětem nebo nádorem či jinou patologií v dolních močových cestách (divertikl močového měchýře, cystolitiáza apod.). Někdy k inkontinenci dochází při neurologickém onemocnění (Parkinsonova nemoc, m. Alzheimer, stav po cévní mozkové příhodě), po míšních traumatech, u mužů se subvezikální obstrukcí při zvětšené prostatě, u striktur uretry a po léčbě karcinomu prostaty (radioterapie, operace; 1).  

• Smíšená inkontinence (MUI)

Smíšená inkontinence je kombinací předchozích typů. Označujeme jí symptomy stresové inkontinence provázené polakisurií, urgencemi a urgentní inkontinencí.  

• Reflexní inkontinence

K úniku moči dochází při zvýšené aktivitě mikčního reflexu, který není tlumen z centrální nervové soustavy (CNS).

• Paradoxní ischurie (inkontinence z přetékání)

Inkontinence z přetékání je stav, kdy moč samovolně odtéká po kapkách z přeplněného močového měchýře. Je dána problematickým vyprazdňováním – buď je překážkou v dolních močových cestách narušen odtok moči, nebo je způsobena poruchou kontrakce m. detrusor. Na tento typ inkontinence je nutné pomýšlet u starších nemocných, kteří se začnou náhle pomočovat. Vyskytuje se u pacientů s diabetem mellitem, roztroušenou sklerózou, po poranění míchy a u mužů se zvětšenou prostatou.

2. Extrauretrální inkontinence

Extrauretrální inkontinence představuje únik moči mimo močovou trubici. Příčinou bývá píštěl, která obchází svěračový systém uretry. Nejčastější patologickou komunikací je spojení urogenitální, např. vezikovaginální fistula po gynekologické operaci nebo radioterapii, v rozvojových zemích to bývají píštěle po porodním traumatu. Druhou nejčastější etiologií
je vrozená vada urotraktu – ektopie močovodu, který ústí do močové trubice nebo ženského genitálu. U mužů ektopický močovod inkontinenci nezpůsobí, protože vstupuje do hrdla močového měchýře či prostatické uretry nad zevním sfinkterem (1).  

Epidemiologie, etiopatogeneze a rizikové faktory

Prevalence inkontinence moči u žen je ve srovnání s muži dvojnásobná. Postihuje
21 % multipar a 5 % nulipar (3). U stresového typu roste prevalence s věkem, u urgentní inkontinence je výskyt rovnoměrný ve všech věkových kategoriích. Alespoň jedním
ze symptomů hyperaktivního měchýře trpí přibližně 17 % populace (4).

Etiopatogenetické faktory rozvoje močové inkontinence se často kombinují. U žen patří
mezi nejrizikovější věk, obezita, počet porodů a porodní cesta (1). Inkontinence ve vyšším věku souvisí zřejmě s nedostatkem ženských pohlavních hormonů a menopauzou. Mění se kvalita kolagenního pojiva, ochabují pánevní tkáně a oslabuje závěsný aparát uretry, močového měchýře a genitálií.

Větší počet porodů, vícečetná těhotenství, vyšší hmotnost plodu a porodní poranění jsou důležitými faktory zvyšujícími riziko úniku moči.

K častějšímu výskytu inkontinence významně přispívají též operace v malé pánvi, poranění nervů a denervace svalů pánevního dna a uretrálního sfinkteru, předchozí operace pro inkontinenci a stavy po radioterapii malé pánve (1, 2).

Dlouhodobá nadměrná fyzická námaha, obezita a chronická obstipace patří mezi další rizikové faktory. Únik moči může být jedním z příznaků infekce močového měchýře a jiné patologie v dolních močových cestách (stenóza močové trubice, divertikl močového měchýře, nádory močového měchýře, cystolitiáza).

Další faktory, které přispívají ke zhoršení úniků moči, zahrnují rychle ubývající pocit fyzického a mentálního zdraví, postižení kognitivních funkcí a jiné komorbidity (1).

Chronické nemoci, jež ovlivňují nervová zakončení, dokážou zvyšovat dráždivost močového měchýře a vyvolat předčasné a nekontrolovatelné stahy detruzoru. Projeví se syndromem OAB a únikem moči (2). Patří mezi ně metabolické poruchy, jako jsou diabetes mellitus s periferní polyneuropatií nebo degenerativní nervová onemocnění (roztroušená skleróza, Parkinsonova choroba apod.). Frekvencí, nykturií a inkontinencí je provázena i chronická nedostatečnost srdeční a renální (5). Úniky moči zhoršují též onemocnění a stavy spojené s chronickým kašlem (bronchiální astma, nikotinismus).

Urgence, někdy urgentní inkontinence, může být projevem nežádoucích účinků léků. Patří sem farmaka, která ovlivňují kontraktilitu detruzoru a zhoršují sfinkterové funkce (spasmolytika, antidepresiva, antihistaminika, alfa-blokátory, blokátory kalciových kanálů), léky zvyšující diurézu (diuretika, kardiotonika, některá antihypertenziva) a psychofarmaka s významným centrálním tlumivým efektem (2).

U mužů dochází k úniku moči nejčastěji na podkladě syndromu OAB či neurogenního onemocnění (centrální a periferní nervové soustavy), v důsledku výtokové obstrukce, po operacích v malé pánvi, poškozením inervace močového měchýře nebo zevního svěrače (1, 5). Incidence po transvezikální prostatektomii se udává 0,5–10 %, po radikální prostatektomii 5–35 % (3).

Diagnostika

Na diagnostice inkontinence moči se podílí praktičtí lékaři, urologové a gynekologové. Cílem počátečního vyšetření je popsat inkontinenci a okolnosti, za kterých dochází k úniku moči, a poté stanovit její příčinu, typ inkontinence a plán terapie.

Základními vyšetřeními na úrovni primární péče jsou odběr anamnézy, fyzikální vyšetření, včetně vyšetření per rectum a genitálu, laboratorní vyšetření moči, stresové testy, analýza dotazníků a mikčního deníku, u žen navíc gynekologické vyšetření (pokud není pacientka kontrolována pravidelně; 2, 3, 5, 6). U potíží s vyprazdňováním moči je vhodné doplnit vyšetření postmikčního rezidua (ultrazvukem, močovým katétrem). Tyto vyšetřovací metody obvykle postačují k rozhodnutí, zda pacienta odeslat k dalším specializovaným vyšetřením, nebo zahájit konzervativní léčbu (6).

Praktický lékař provádí screening inkontinence, řídí konzervativní léčbu u nižších stupňů inkontinence moči – behaviorální terapii a cvičení svalů pánevního dna –, pečuje o pacienty s permanentním močovým katétrem a předepisuje inkontinenční pomůcky (2).

K urologovi a urogynekologovi je nutné odeslat pacienta:

• s inkontinencí moči provázenou bolestí nebo s imperativním nucením;

• s hematurií;

• při recidivujících infekcích močových cest;

• s evakuační poruchou mikce.

Dále jsou k vyšetření specialistou indikované tyto stavy: závažná stresová inkontinence, úniky moči bez objasnění příčiny, inkontinence nezvládnutelná v primární péči a inkontinence 3 měsíce léčená bez příznivého efektu (2).

Mezi speciální diagnostické metody patří vyšetření zobrazovacími metodami, provedení speciálních testů a funkční vyšetření dolních močových cest.

Nynější onemocnění

Zajímáme se o všechny okolnosti, které vedou k úniku moči. Při získávání informací je vhodné klást přímé aktivní otázky, jež napomáhají odlišit typ inkontinence, např.: Objevuje se únik moči při kýchnutí, kašli nebo skocích? Míváte tak silné nucení, že nejste schopen zadržet močení, či se dokonce pomočíte? Je důležité zjistit, jak častý je únik moči, jaké množství uniká a za jakých okolností, zda pacient již užívá nějaké inkontinenční pomůcky, jestli se kvůli nucení na močení v noci ze spánku budí, jak inkontinence ovlivňuje kvalitu života, nevyvolává-li úzkost, nebo dokonce sociální izolaci (2).

Symptomy močových cest (LUTS – low urinary tract symptoms) dělíme do dvou skupin podle mikční fáze – první skupina popisuje poruchy jímání moči (frekvence, nykturie, urgence, polakisurie), skupina druhá definuje poruchy vyprazdňování (retardace startu mikce, pocit nedomočení a zbytkové moči v močovém měchýři, slabý proud).  

Anamnéza

Anamnéza by měla zahrnovat všechny informace o proběhlých operacích a úrazech, zvláště operace břišní a gynekologické, výkony na prostatě, předchozí operace pro inkontinenci, úrazy páteře a míšní poranění (5). Zaměřujeme se na prodělané infekce urogenitálního traktu a léčbu nádorů v oblasti malé pánve (radioterapie, brachyterapie). Zajímáme se o neurologická a metabolická onemocnění (roztroušená skleróza, stav po cévní mozkové příhodě, periferní polyneuropatie u diabetu mellitu a jiné), chronický kašel, dlouhotrvající obstipaci a kardiální či renální insuficienci.

Nedílnou součástí je farmakologická anamnéza a s ní související nežádoucí účinky léků, které mohou ovlivňovat vyprazdňování močového měchýře, a informace o abúzu alkoholu, kofeinu a nikotinu (2). Mnohdy s rozvojem inkontinence souvisí i pracovně-sociální problémy, např. nadměrná fyzická zátěž (péče o děti, staré lidi, sporty s poskoky, práce na zahradě apod.). Z gynekologické anamnézy nás zajímají proběhlá těhotenství a vedení porodu, velikost plodu, prodělané vaginální operace, pravidelnost menses a menopauza.

Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření zahrnuje běžné klinické vyšetření, popis celkového stavu, pohyblivosti, zručnosti a kognitivních funkcí (2). Soustředí se na detekci anatomických a neurologických abnormalit, které přispívají k močové inkontinenci (1). Aspekcí zjišťujeme konfiguraci a stav kůže zevního genitálu, stav hráze (po epiziotomiích, případné ruptury) a stav zevního ústí uretry (přítomnost karunkuly močové trubice atd.; 2). Palpační vyšetření břicha a lumbální krajiny vyloučí nález expanze, kýly či rozepjatého močového měchýře nad sponou. Per rectum vyšetříme tonus análního svěrače a u mužů velikost a konzistenci prostaty (1). Orientační neurologické vyšetření se zaměřuje na citlivost genitálu, perineální a perianální oblasti k odhalení hrubých patologií v dermatomech S2–S5 a vyšetření análního a bulbokavernózního reflexu (7). Vhodné je doplnit gynekologické vyšetření.

Laboratorní vyšetření

Standardní součástí prvotní diagnostiky je analýza moči. Provádíme biochemické vyšetření močového sedimentu a kultivaci moči k vyloučení přítomné infekce. U mužů v rámci preventivní kontroly vyšetřujeme prostatický specifický antigen PSA (1). Přídatná jsou vyšetření renálních funkcí a zánětlivých parametrů, mineralogramu, glykémie a další. Jakákoli abnormalita v laboratorním vyšetření a postmikční reziduum nad 100 ml jsou důvodem ke specializovanému vyšetření (6).

Dotazníky

Dotazníky jsou jednoduchou pomůckou nejen pro praktického lékaře (6). Objektivizují závažnost mikčních obtíží, poskytují kvalitativní a kvantitativní hodnocení inkontinence moči, pomáhají objasnit typ a stupeň inkontinence a informují o dopadu inkontinence na kvalitu života pacienta. Používají se i k posouzení vývoje onemocnění a účinnosti terapie. Dotazníky se volí podle typu inkontinence, cílové populace, dle délky sledovaných obtíží apod. Symptomové dotazníky, jako je Gaudenzův, nejsou již dnes pro svou nízkou výpovědní hodnotu doporučovány (9). Jsou nahrazeny dotazníky na kvalitu života a každodenních aktivit, např. Incontinence – Quality of Life (I – QoL), CONTILIFE, Incontinence Impact Questionnaire (IIQ, česká verze OAB V8), King’s Health Questionnaire (KHQ; 8, 9).

Pitná a mikční karta (mikční deník, mikční diář)

Analýza pitné a mikční karty umožňuje nahlédnout do zvyklostí a problematiky individuálně, podává přehled o příjmu a výdeji tekutin, frekvenci úniku moči, epizodách urgencí a počtu vložek za den. Napomáhá rozlišení typu inkontinence a určení stupně její závažnosti. Diáře zahrnují období od 24 hodin do 14 dnů, dle doporučení Evropské urologické společnosti (Guidelines EAU 2018) je vhodné 72hodinové sledování.

Speciální testy

K verifikaci inkontinence moči se kromě fyzikálního vyšetření užívají speciální testy (Q-tip test, stress test, test vážení vložek), urodynamická vyšetření a zobrazovací metody (ultrazvuk). Množství úniku moči kolísá od občasných, nepatrných úniků několika kapek až k naprosté ztrátě kontroly a úplné inkontinenci.

V ordinaci praktického lékaře lze provést některá speciální vyšetření. Jsou jimi test vážení vložek (pad-weight test) a stress test (zakašlání při naplněném močovém měchýři). Všechny další testy jsou vyhrazeny pro specializovaná pracoviště (6).

Pad-weight test (PWT, test vážení vložek)

Ke kvantitativnímu hodnocení úniku moči během daného časového intervalu se používá tzv. pad-weight test. Únik moči se měří na základě vážení vložek, do kterých moč uniká. Existují krátkodobé testy (40 minut, 1 hodina) nebo dlouhodobé modifikace (24–72 hodin). Mezinárodní společnost pro inkontinenci doporučuje jednohodinovou variantu (1). Na začátku testu se zváží nová čistá vložka a vyšetřovaný si ji vloží do spodního prádla. Poté vypije vsedě v klidu 500 ml tekutiny během 15 minut. Následuje fyzická aktivita – 30 minut chodí či vystupuje na schody, provede 10× stoj ze sedu, 10× zakašle, 1 minutu běží na místě, 5× se ohne pro něco na zemi a 1 minutu si omývá ruce v proudící vodě (6). Po těchto činnostech se vložka zváží a rozdíl oproti počáteční hmotnosti kvantitativně udává únik moči. Pozitivita jednohodinového testu je při ztrátě moči > 2 g (1 g = 1 ml moči). Podrobněji se klasifikuje podle uvedené tabulky (5).

Tab. 1 – Klasifikace jednohodinového PWT

Ztráta moči (g/hod)	Klasifikace
< 2	Nejedná se o inkontinenci
2–10	Mírná ztráta moči
10–50	Hojná ztráta moči
> 50	Velmi hojná ztráta moči

Z klinického hlediska je 24hodinový pad-weight test velmi užitečný, protože odpovídá standardním situacím během dne, a tím průměrným potížím s inkontinencí (1). Dle Evropské urologické společnosti (EAU) se za inkontinenci považuje nárůst váhy vložky nad 4 g.

Tab. 2 – Klasifikace 24hodinového PWT

Ztráta moči (g/24 hod)	Klasifikace
< 4	Nejedná se o inkontinenci
4–20	Mírná
20–75	Střední
> 75	Závažná

Další uvedené testy, které vedou k objektivizaci úniku moči, se většinou provádějí v gynekologické poloze. Jejich hlavním cílem je zhodnotit míru mobility uretry při provokačních stresových podnětech (1).

Marshallův test (stress test)

Objektivizace inkontinence je někdy možná již při pouhém pohledu na ústí uretry u ženy s plným močovým měchýřem v klidu nebo při stresovém manévru (1). Při tzv. Marshallově testu je možné močový měchýř nejprve naplnit přibližně 200 ml sterilní tekutiny a pacientka je pak vyzvána ke kašli nebo nasazení břišního lisu (7). Pokud se prokáže únik moči, test je pozitivní.

Q-tip test

Q-tip test informuje o mobilitě uretrovezikální junkce. Navlhčená sterilní štětička se částečně vloží do uretry a pacientka se vyzve k zakašlání. Při uvolněném uretrovezikálním spojení se štětička z původně horizontální polohy vychýlí. V zobrazování močových cest a uretrovezikálního úhlu se dnes uplatňují spíše neinvazivní metody – sonografie.

Zobrazovací vyšetření

Ze zobrazovacích metod používáme ultrazvuk transabdominální, kterým vyšetřujeme ledviny a močový měchýř při obstrukční uropatii a pátráme po případných anatomických abnormalitách urotraktu. Lze jím neinvazivně hodnotit kapacitu močového měchýře, postmikční objem reziduální moči a u mužů posoudit velikost prostaty.

Introitální, transperineální a vaginální ultrazvukové vyšetření umožňuje posoudit pozici uretry, hrdla a báze močového měchýře, mobilitu uretrovezikální junkce v klidu a za stresového manévru (2).

Další metody k zobrazení močových cest a struktur malé pánve jsou rentgenové (mikční uretrocystografie), počítačová tomografie nebo magnetická rezonance. Magnetická rezonance poskytuje ze všech zobrazovacích metod nejvyšší rozlišení měkkých tkání, ale z důvodu finančních a náročnosti vyšetření se v běžné klinické praxi neužívá (5).

Endoskopické vyšetření

Z endoskopických metod využíváme k vyšetření dolních močových cest uretrocystoskopii. Obvykle ji volíme v případě výskytu obtíží, které inkontinenci moči provází, jako jsou hematurie a bolestivé močení, či při podezření na patologii v dolních močových cestách (močový sediment s mikrohematurií, při suspektním nálezu na ultrazvuku apod.) a též v případě inkontinence neodpovídající na léčbu (5).

Urodynamické vyšetření

Urodynamika je nauka o transportu moči mimo tělo a jeho poruchách. Popisuje funkce močových cest v závislosti na anatomii. Je nejpřesnější metodou, jak diagnostikovat mikční dysfunkce. K nejjednodušším vyšetřením patří uroflowmetrie, která nemá kontraindikace. Je neinvazivní. Měříme jí sílu mikčního proudu za jednotku času. Pacient močí do průtokoměru, který poskytne grafické znázornění průtoku moči. Přímo pro diagnostiku inkontinence nemá uroflowmetrie sama o sobě velký význam.

Následující urodynamická vyšetření jsou invazivní. Před vyšetřením se pacientům zavádí tenké katétry se snímači tlaku – jeden do rekta, který měří intraabdominální tlak, druhý do močového měchýře k monitoraci tlaku detruzorového. Pomocí senzorů se hodnotí funkce močového měchýře při jeho plnění a vyprazdňování. Výsledkem je grafické a matematické zpracování. Mezi invazivní urodynamická vyšetření patří plnicí cystometrie, PQ studie (tlakově-průtoková studie) a profilometrie uretry. Doplňkovou diagnostickou metodou, která se kombinuje s uroflowmetrií nebo cystometrií, je elektromyografie. Pomocí ní vyšetřujeme aktivitu příčně pruhované svaloviny sfinkteru. Videourodynamika umožňuje současně snímat a zaznamenávat urodynamický a rentgenový obraz dolních močových cest.

Klasifikace inkontinence

Nejčastěji užívanou klasifikací je klasifikace podle Axela Ingelmana-Sundberga. Rozlišuje 3 stupně stresové inkontinence podle úniku moči při pohybu a námaze, vsedě a vleže (5).

Tab. 3 – Klasifikace stresové inkontinence podle Ingelmana-Sundberga

Stupeň	Inkontinence	Příklady situací
I	Únik moči po kapkách až při silném stresovém manévru, při poměrně náhlém zvýšení intraabdominálního tlaku	Kašel, smích, kýchnutí, zvedání břemen
II	Únik moči v situacích s mírnějším vzestupem intraabdominálního tlaku, při méně intenzivním podnětu	Běh, rychlejší chůze, chůze po schodech, lehčí fyzická práce
III	Únik moči již při minimálním vzestupu nitrobřišního tlaku, prakticky permanentní únik moči	Hlubší nádech, pomalá chůze, v klidu, ve vzpřímené poloze

Léčba inkontinence

Léčba inkontinence je individuální a předchází jí pečlivá diagnostika. Lehčí poruchy je možné léčit konzervativními postupy a podpůrnou farmakoterapií, u závažnějších stavů (stavy po radioterapii, operacích v malé pánvi, s těžkými strikturami uretry apod.) bývá jedinou volbou operační terapie, někdy s derivací moči. U mužů je ve vybraných případech indikována implantace umělého svěrače. Zásadní je využít veškerých konzervativních metod před operačním řešením. Společnými terapeutickými modalitami stresové a urgentní inkontinence jsou behaviorální terapie a cvičení svalů pánevního dna.

Konzervativní léčba stresové a urgentní inkontinence

Behaviorální terapie

Behaviorální terapie je psychoterapeutický směr, který se v léčbě inkontinence zaměřuje na korekci pohybových stereotypů a vžitých režimových návyků. Principem je uvědomit si, co inkontinenci vyvolává či zhoršuje, a tyto faktory eliminovat. Předpokladem úspěšné léčby je aktivní přístup pacienta.

Terapie se zaměřuje na pitný režim, dietní opatření a s tím související redukci hmotnosti a prevenci obstipace, vyprazdňování moči a mikční návyky (chodit pravidelně močit, nepřeplňovat močový měchýř, ke konci mikce nedotlačovat a nepřerušovat proud močení). Při terapii inkontinence urgentní je navíc důležité předcházet onemocněním a léčit taková , která úniky moči sekundárně vyvolávají – prevence rozvoje zánětu a vzniku litiázy, terapie infekcí močových cest apod. Svoje místo zaujímá i tzv. trénink močového měchýře (bladder drill), jenž slouží k obnově kontroly mikčního reflexu.

Dle vyplněné pitné a mikční karty se pacientovi individuálně doporučí močit v pravidelných časových úsecích, které jsou delší než nejkratší čas mezi mikcemi, a tyto intervaly se postupně prodlužují.  

Cvičení svalů pánevního dna

Lehčí stupně stresové inkontinence mají ze cvičení svalů pánevního dna jasný profit. V případě stresové inkontinence vyššího stupně, urgentní a smíšené je rehabilitace součástí komplexní péče. Cvičení vede ke zlepšení koordinace svalů pánevního dna, močové trubice a močového měchýře při stresových manévrech – při kašli, při zvedání břemen atd. Nejznámější rehabilitační technikou je systém, který vytvořil Arnold Kegel. Několik sérií tzv. Kegelových cviků je doporučeno provádět 3× denně po dobu 2 minut (5). Výsledky lze očekávat přibližně za 4–5 měsíců (5).

Ke zlepšení vědomé kontroly nad posilováním a relaxací svalů pánevního dna slouží tzv. biofeedback – kontrola prsty (digitální), manometrem, elektromyograficky, konusy či míčky, které se vkládají do pochvy. Používají se hlavně u žen, jež svaly pánevního dna nevnímají a neumí je do cvičení aktivně zapojit. Vaginální pesary a tzv. pesaroterapie se uplatňují při stresové inkontinenci a sestupu pánevních orgánů. Pesary upravují porušené anatomické poměry a zvyšují výtokový odpor v močové trubici, jenž brání úniku moči.

Terapii smíšené inkontinence volíme dle převažujících obtěžujících příznaků. U pacientů s dominujícími urgentními symptomy může operace pro stresovou složku zhoršit úniky moči. Je proto velmi nutné zvážit benefity a rizika operace a zvolit individuální léčbu.

Kromě uvedené behaviorální terapie a cvičení svalů pánevního dna je možné stresovou inkontinenci léčit konzervativně pomocí elektrostimulace a farmakoterapie.

Elektrostimulace

Elektrostimulace nízkofrekvenčními impulzy se kombinuje s ostatními neoperačními metodami. Slouží ke stimulaci svalů pánevního dna a nervů v oblasti perinea a suprapubicky.

Medikamentózní terapie

Léků určených k terapii stresové inkontinence není mnoho. Principem léčby je zvýšit tlak v uretře (uzavírací uretrální tlak) a snížit únik moči při stresových manévrech. Používají se hormonální přípravky (estrogeny), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (duloxetin), méně alfa-sympatomimetika a některá antidepresiva (imipramin).

Operační léčba stresové inkontinence

Při selhání doposud používané konzervativní metody nebo při nespokojenosti pacienta
s efektem léčby se přistupuje k léčbě chirurgické.

Klasické závěsné operace – retropubická kolposuspenze dle Burche

Principem závěsných operací je fixace hrdla močového měchýře a proximální uretry (5). Dříve bývala standardní operační metodou, dnes se užívá především po selhání předchozích chirurgických postupů.

Páskové operace (slingy)

„Slingy“ jsou v dnešní době první volbou operační terapie. Jedná se o miniinvazivní chirurgický výkon, jehož principem je vložení pásky pod močovou trubici, a tím vytvoření podpory. Vaginální tahuprosté pásky TVT (tension-free vaginal tape) jsou vedeny retropubicky, transobturátorové vaginální tahuprosté pásky TVT – O a TOT (transobturator tape) se zavádí přes foramen obturatorium do ingviny pacientky. Výhodou páskových operací je krátký operační čas, rychlá rekonvalescence a dobrá účinnost v dlouhodobém sledování (až 92 %). Mužům lze implantovat obdobné tahuprosté pásky (bulbouretrální sling, tension bulbourethral tape [TBT], Argus adjustable male sling), které jsou suprapubicky fixované a měkce komprimují bulbární část uretry. Mezi komplikace páskových operací řadíme krvácení, poruchy mikce až retence, poranění okolních orgánů – nejčastěji močového měchýře a uretry –, bolesti v ingvinách či selhání operace (1, 5).

Bulking agents (periuretrální implantáty)

Aplikace tzv. bulking agents (kolagen, dextranomer / kyselina hyaluronová, Bulkamid a jiné) do periuretrální tkáně v oblasti hrdla či uretrovezikální junkce vede k zúžení průsvitu uretry a ke zvýšení intrauretrálního odporu. Efektivita je nižší (asi 20 %), krátkodobá (cca 3 měsíce) a aplikaci lze opakovat (5).

Umělý močový svěrač

U středně těžkého až těžkého stupně inkontinence může být metodou volby implantace arteficiálního močového svěrače. U žen se provádí výjimečně.

Konzervativní léčba hyperaktivního močového měchýře a urgentní inkontinence

V terapii hyperaktivního močového měchýře a urgentní inkontinence jsou preferovány metody konzervativní. Pokud je příčina sekundární (subvezikální obstrukce, cystolitiáza apod.), léčíme vyvolávající faktor inkontinence. V ostatních případech se doporučuje behaviorální terapie a cvičení svalů pánevního dna, jejichž principy jsou popsány výše. Konzervativní léčbu doplňují elektrostimulace a farmakoterapie.

Elektrostimulace

V léčbě se využívá technik neinvazivních (anogenitální a transkutánní neurostimulace), minimálně invazivních (perkutánní stimulace n. tibialis posterior, elektrostimulace intravezikální) a invazivních (sakrální neuromodulace; 10).

Medikamentózní terapie

Farmakoterapie je stěžejní léčbou urgentní inkontinence, jejímž cílem je snížit kontraktilitu svalových buněk detruzoru.

Blokáda muskarinových receptorů antimuskariniky (anticholinergiky, parasympatolytiky)

Antagonisté cholinergních muskarinových receptorů jsou zlatým standardem léčby. Blokádou muskarinových receptorů typu M2 a M3 dochází k inhibici aktivity detruzoru, útlumu vnímání náplně měchýře a zlepšení jímacích příznaků (urgence, frekvence, nykturie, úniky). Výskyt receptorů M1 až M5 v různých orgánových soustavách (CNS, slinné žlázy, oči, myokard, hladká svalovina) souvisí se spektrem nežádoucích účinků parasympatolytik. Nejčastěji si pacienti stěžují na sucho v ústech a obstipaci. Inhibice muskarinových receptorů může ovlivňovat srdeční rytmus, vyvolat tachyarytmie a prodlužovat interval QT (2). Blokádou receptorů v m. ciliaris, který působí na akomodaci, může dojít k rozostření vizu (2).

Léčba je kontraindikovaná u pacientů se špatně kompenzovaným glaukomem s otevřeným úhlem a u glaukomu s ostrým úhlem, kdy hrozí tzv. glaukomová ataka s vysokým rizikem ztráty zraku (1, 5). Nedoporučuje se užívání antimuskarinik u myasthenia gravis, těžké jaterní nebo renální insuficience, žaludeční retence, toxického megakolon, těžké ulcerózní kolitidy nebo močové retence (1, 2, 5).

Mezi anticholinergika 1. generace patří oxybutinin, propiverin a trospium. Oxybutinin je nejstarší anticholinergikum. Je neselektivní, má nejvíce nežádoucích účinků a vzhledem ke své hydrofilnosti umožňuje prostupnost přes hematoencefalickou bariéru. Může proto ovlivňovat kognitivní funkce, zejména u geriatrických pacientů (riziko závratí, zhoršení paměti, zmatenost, halucinace až deliria, poruchy spánku; 2). Selektivnějšími anticholinergiky 2. generace jsou tolderodin, solifenacin, darifenacin a fesoterodin. Solifenacin-sukcinát má největší selektivitu k M2 receptorům v detruzoru, neovlivňuje kognitivní funkce, zlepšuje všechny symptomy OAB, redukuje epizody urgencí a frekvencí, snižuje urgentní inkontinenci a nykturie. Darifenacin je vysoce selektivním antagonistou M3 receptů a je výrazně lépe tolerován než ostatní anticholinergika.

Beta3-adrenergní agonisté (beta-adrenomimetika)

Ve svalovině močového měchýře se vyskytují 3 subtypy beta-adrenergních receptorů. Jediným zástupcem je mirabegron. Zvyšuje kapacitu močového měchýře, snižuje počet netlumených kontrakcí detruzoru ve fázi plnění, zlepšuje urgentní inkontinenci a redukuje urgence a nykturie. Terapie má minimálně nežádoucích účinků – někdy může dojít k hypertenzi, tachykardii, močové infekci, bolestem hlavy a trávicím obtížím (2, 5). Léčba je kontraindikována u pacientů s neléčenou hypertenzí.

Ostatní farmaka

Mezi další možnosti farmakoterapie patří blokátory kalciových kanálů (např. nifedipin), aktivátory kaliových kanálů, inhibitory syntézy prostaglandinů, blokátory fosfodiesterázy a další. Analoga antidiuretického hormonu (např. desmopresin) se užívají v léčbě noční polyurie. Pokud má monoterapie farmaky nedostatečný efekt, je možná kombinace anticholinergik různé generace, kombinace anticholinergika a mirabegronu či aplikace botulotoxinu.

Minimálně invazivní léčba – aplikace botulotoxinu do močového měchýře

Botulotoxin účinkuje ve sliznici a podslizničním vazivu močového měchýře na úrovni nervosvalové ploténky, kde inhibuje uvolňování acetylcholinu z presynaptického nervového zakončení, a tím i přenos vzruchů. Dochází ke snížení tonu a kontraktility hladké svaloviny detruzoru, zvýšení kapacity močového měchýře, redukci neinhibovaných kontrakcí detruzoru, poklesu frekvence mikce, urgencí a počtu epizod urgentní inkontinence. Léčba je účinná po dobu 6 až 9 měsíců a lze ji opakovat (5, 7).

Operační léčba hyperaktivního močového měchýře a urgentní inkontinence

Po zavedení miniinvazivní techniky aplikace botulotoxinu se operace provádějí výjimečně. Při substituční cystoplastice se ke zvětšení močového měchýře využívá segment z GIT, nejčastěji ileum, které se našije na disekovaný měchýř jako „záplata“ (5). Derivace moči se provádí minimálně.

Inkontinenční pomůcky a jejich preskripce

Inkontinenční pomůcky se výrazně podílí na zlepšení kvality života pacientů s inkontinencí. Nabídka pomůcek je velmi široká a výběr vychází z preference pacienta, jeho duševní a fyzické schopnosti a stupně inkontinence. Inkontinenční pomůcky hrazené z veřejného zdravotního pojištění mohou předepisovat praktičtí lékaři, urologové, gynekologové, neurologové a gerontologové (3, 6, 11). Jejich druh a počet jsou určeny stupněm závažnosti inkontinence (dělení podle množství moči uniklé za 4 hodiny).

Při preskripci je nutné uvádět stupeň inkontinence (1.–3.) a informaci o vystaveném poukazu zaznamenat do zdravotnické dokumentace. Na poukazu smí být předepsán jen jeden druh inkontinenční pomůcky a poukaz může pokrýt pomůcky nejvýše na dobu 3 měsíců (tzv. maximální preskripce). Předepisující lékař nesmí překročit množstevní ani finanční limit pro dané inkontinenční pomůcky (2, 3, 6, 11). Pomůcky, které lze hradit z prostředků veřejného zdravotního pojištění, uvádí platná legislativa. Jedním ze zdrojů aktuálních informací je Úhradový katalog zdravotnických prostředků – Číselník VZP – ZP, vydávaný Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR (11).

Závěr

Inkontinence moči představuje častý zdravotní problém. Má značný dopad na kvalitu života a mnozí pacienti ji považují za přirozený stav patřící k vyššímu věku. S lékařem se o ní stydí hovořit, mnohdy se nesvěří vůbec nebo až po několikaletém trvání obtíží, mají obavu z nepříjemných vyšetření a operační léčby.

Je vhodné věnovat močové inkontinenci větší pozornost, a zvláště v primární péči se aktivně a cíleně tázat na úniky moči. Pacienti profitují z časné diagnostiky a léčby již prvotních obtěžujících příznaků. Cílem je návrat pacientů do plnohodnotného života pomocí vhodně nastavené léčby a správně zvolených inkontinenčních pomůcek.

Použitá a doporučená literatura

---