Důležitost adherence při depresivním onemocnění

Datum publikace: 1. 5. 2024

1 Úvod

Problematika adherence k léčebným opatřením je důležitým tématem u řady chronických onemocnění, jako jsou například kardiovaskulární onemocnění (55), diabetes, hyperlipidémie (25) nebo také psychiatrické poruchy (52).

Depresivní porucha patří k běžným psychiatrickým poruchám se závažným společenským i individuálním dopadem. Jedná se o poruchu léčitelnou jak farmakologickými, tak nefarmakologickými prostředky, přičemž se na léčbě pacientů s depresivní poruchou podílejí jak psychiatři, tak lékaři jiných odborností, zejména praktičtí lékaři.

S objevem konvenčních (monoaminergních) antidepresiv se do rukou lékařů dostal účinný farmakoterapeutický prostředek v léčbě depresivní poruchy. Nicméně, tím také vzrostl význam pravidelného užívání medikace. Pro dodržování léčebných opatření lze užívat více pojmů: compliance, adherence nebo konkordance, které se ve svých definicích liší. V posledních letech ovšem v literatuře začíná převažovat pojem adherence (40).

V současné době lze adherenci k antidepresivní terapii považovat za jednu z nejvýznamnějších nenaplněných potřeb v léčbě depresivní poruchy (17). Deprese samotná je přitom jednou z hlavních bariér adherence k užívání medikace jako takové, tedy i léčiv předepisovaných na komorbidní poruchy a onemocnění (22).

V péči o pacienta s depresivní poruchou je tedy důležité vést v patrnosti existenci neadherence, její riziko, četnost a dopady, stejně jako možné způsoby, jak adherenci pacientů k terapeutickým opatřením zlepšit.

Text předpokládá základní znalosti o diagnostice, diferenciální diagnostice a terapii depresivní poruchy. Jeho cíle jsou následující:

1. Rekapitulovat dopady depresivní poruchy.
2. Prohloubit znalosti o adherenci a příbuzných pojmech.
3. Popsat fáze a způsoby měření adherence.
4. Popsat charakteristiky adherence u depresivní poruchy včetně faktorů ovlivňujících adherenci a dopadů neadherence.
5. Popsat strategie zvyšování adherence u depresivní poruchy.

2 Depresivní porucha a její dopady

2.1 Vymezení tématu

Tento text se bude zabývat depresivní poruchou v užším slova smyslu. V zahraniční literatuře se pro tuto poruchu používá pojem major depressive disorder (MDD), který je v češtině někdy nesprávně překládán jako „velká depresivní porucha“. Dle 10. i 11. edice Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10, resp. MKN-11) zahrnuje diagnózy Depresivní fáze (Depresivní epizoda v MKN-11) a Periodická depresivní porucha (Rekurentní depresivní porucha dle MKN-11). Pokud tedy bude v textu použito označení „deprese“, je myšlena právě Depresivní porucha. Přestože jsou mnohé teze týkající se adherence univerzální a lze je aplikovat na různé duševní poruchy i onemocnění somatická, primárně budou v textu poskytnuty informace týkající se depresivní poruchy.

2.2 Dopady depresivní poruchy

Depresivní porucha patří mezi poruchy nálady. Jejím charakteristickým jádrovým symptomem je patologicky depresivní nálada, ke které se přidružují další příznaky. Jak již bylo zmíněno, depresivní poruchu lze označovat za běžnou poruchu, to znamená, že její četnost v populaci je vysoká. Značné jsou ale její dopady jak z hlediska jedince, tak z hlediska společnosti.

Pro demonstraci významu depresivní poruchy lze zmínit několik údajů: Celoživotní prevalence (riziko, že člověk kdykoliv prodělá alespoň jednu epizodu) depresivní poruchy je asi 17,4 % u mužů a 30,1 % u žen (54). V případě stanovení diagnózy depresivní poruchy do 30 let je očekávaná doba dožití zkrácená o 9,6 roku u žen a 12,3 roku u mužů (36). Jedním z nejzávažnějších dopadů depresivní poruchy je sebevražednost. Přitom sebepoškození bylo v roce 2019 vedoucí příčinou úmrtí ve vysokopříjmových státech ve věkové kategorii 15–49 let s 12,4 % všech úmrtí (23). Lze předpokládat, že velká část z toho byla právě na vrub depresivní poruchy.

Depresivní porucha je pravidelně na jedné z prvních tří čelních příček příčin nemocnosti a invalidity jedinců v produktivním věku, kde obvykle soupeří s bolestmi hlavy a bolestmi zad. Například v roce 2019 byla druhá s 5,45 % všech let života s postižením (YLD – years lived with disability) ve věkové kategorii 15–49 let ve vysokopříjmových státech. Mezi lety 1990 a 2019 byl sledován mírný, ale znatelný nárůst YLD. Dle metaanalýzy z roku 2022 je nejčastější věk rozvoje první depresivní epizody 19,5 roku (51). Dle dat ze studie Global Burden of Disease je však incidence jakékoliv epizody nejvyšší ve věku 60–64 let u žen a 80–84 let u mužů (23).

2.2 Rekurence depresivní poruchy

Problematika adherence u depresivní poruchy souvisí mimo jiné s charakteristickým průběhem. Častou průběhovou variantou depresivní poruchy je průběh epizodický: epizody příznaků se střídají s epizodami bez příznaků nebo jen s jejich minimem (41). Cílem terapie je v takovém případě zvládnout akutní epizodu a zabránit propuknutí epizody následující. Opakované epizody totiž vedou nejen k akutním symptomům, ale také k celkově výraznějšímu funkčnímu postižení (60). Nejdůležitějším prvkem v sekundární prevenci opakovaných epizod je právě adherence.

Jednotlivé fáze depresivní poruchy byly definovány obdobně jako u jiných remitujících poruch. Nejčastěji se v literatuře používají následující definice, které byly poprvé postulovány v roce 1991 (20):

Remise: Parciální remise je období, ve kterém již depresivní porucha není plně symptomatická, ale jsou přítomné významnější než mírné příznaky. Úplná remise je pak období, kdy je pacient zcela asymptomatický.

Úzdrava (recovery, nezaměňovat s konceptem osobního zotavení): Plná remise, která trvá určitý specifikovaný čas – v původní definici se jednalo o 8 týdnů, aktuálně se užívá kritérium 2 měsíců (4).

Relaps: Návrat plně vyjádřeného depresivního syndromu během remise, ale před úzdravou. Relaps je tedy považován za součást původní epizody deprese.

Rekurence: Propuknutí nové depresivní epizody v období úzdravy. Riziko rekurence je nejvyšší v úvodních měsících po dosažení remise a následně klesá (64), dále stoupá s počtem epizod. S opakovanými epizodami se pak zkracuje čas do další rekurence. Podrobněji jsou údaje o rekurenci shrnuty v tab. 1.

Tab. 1  Pravděpodobnost rekurence a čas do rekurence v závislosti na počtu předchozích epizod depresivní poruchy (44)

Počet epizod	Pravděpodobnost rekurence	Čas do rekurence
1	40–60 %	3 roky
2	60–70 %	1–1,5 roku
≥ 3	90 %	1–1,5 roku

Pro úplnost je vhodné zmínit ještě jeden pojem důležitý pro hodnocení účinnosti léčby akutní epizody.

Response: Je definována jako alespoň 50% redukce příznaků (16).

Výše zmíněné definice neberou v potaz přítomnost reziduálních příznaků, funkčního postižení a zhoršení kvality života také mezi jednotlivými epizodami. Proto je vhodné rozlišovat symptomatickou remisi a funkční úzdravu (functional recovery), u níž dochází také k restituci psychosociální funkce pacienta (61). V posledních letech dochází v léčbě psychiatrických poruch, nejen tedy depresivní poruchy, k posunu paradigmatu od prosté léčby symptomů ke snaze navrátit pacientům co nejvyšší míru psychosociálního fungování a kvality života.

3 Adherence

3.1 Adherence a příbuzné pojmy

Ústředním prvkem v úspěšné léčbě je dodržování léčebného režimu. V běžné lékařské praxi se z tohoto pohledu obvykle používá pojem compliance a v poslední době stále častěji adherence (55). Často se tyto pojmy zaměňují a jsou používány jako synonyma (14). Terminologickou nejednoznačnost umocňují české překlady: compliance = dodržování, shoda, vyhovění, poddajnost; adherence = dodržování, věrnost, lpění či oddanost. Nicméně tyto konstrukty lze rozlišovat. Přestože různí autoři uvádějí lehce odlišné definice, nejčastější rozdíl je v hodnocení přístupu pacienta k léčebnému režimu:

Compliance vyjadřuje dle definice Světové zdravotnické organizace (WHO), „do jaké míry se chování člověka – užívání léků, dodržování diety, provádění změn životního stylu – řídí lékařskými radami“ (47). Jinými slovy tedy vyjadřuje, nakolik se pacient pasivně řídí pokyny lékaře v dodržování léčebného postupu (40).

Adherence je aktivní dodržování předepsaného léčebného postupu a převzetí zodpovědnosti za své vlastní zdraví a pohodu (well-being) (40).

Z výše uvedených definic tedy plyne, že compliance je pasivní chování – pacient plní seznam instrukcí lékaře, zatímco adherence je aktivní chování – pacient se proaktivně podílí na léčebném režimu a přebírá na sebe část zodpovědnosti (40).

Jako opačné pojmy, tedy takové, které se vztahují k nedostatečnému dodržování léčebných opatření, se v praxi i literatuře používají termíny non-compliance a neadherence. Definovat tyto negativní pojmy kupodivu není jednoduché. Například – jedná se v případě neadherence o aktivní odmítání léčebného režimu, nebo o absenci aktivní složky v dodržování léčby?

Nejčastější definice (30, 53) se kloní ke druhé možnosti, tedy:

Non-compliance je záměrné odmítání dodržovat terapeutická opatření.

Neadherence je nezáměrné chování, kdy pacient nedodržuje léčebný režim.

Výsledek je ovšem obvykle v obou případech stejný: Pacient neužívá medikaci nebo nedodržuje léčebný režim se všemi důsledky, které z toho vyplývají.

Nicméně od užívání pojmů „non-compliantní pacient“ a „neadherentní pacient“ někteří autoři odrazují, a to z několika důvodů: Tyto pojmy lze považovat za nálepky, které s sebou nesou negativní konotaci. Takoví pacienti mohou být považováni za „ztracené případy“. Lékař nad nimi může obrazně „zlomit hůl“ místo hledání příčin jejich přístupu a strategií jak spolupráci zlepšit (43).

Dalším pojmem, který posouvá vztah mezi pacientem a lékařem ještě dále, je konkordance (concordance). Ta byla původně definována jako proces, ve kterém je užívání medikace výsledkem diskuse mezi lékařem a pacientem a kdy jsou zohledněny pohledy obou stran se zvláštním důrazem na pohled pacienta. Pojem konkordance se postupně rozšířil a nyní v obvyklých definicích zahrnuje také efektivní komunikaci mezi lékařem a pacientem, kdy lékař poskytuje informace s cílem pomoci pacientovi učinit informované rozhodnutí o léčbě a následnou podporu v průběhu celé léčby. Je tedy zřejmé, že pro konkordanci je nejdůležitější terapeutická aliance mezi pacientem a lékařem (9).

Posun od compliance přes adherenci ke konkordanci odráží obecný posun od paternalistického přístupu v medicíně k přístupu zohledňujícímu autonomii pacienta a sdílenou odpovědnost za výsledky léčby. Nicméně je zřejmé, že plná konkordance je možná v ideálních situacích a může být problematická v situacích, kdy pacientova volba neodpovídá aktuálnímu stupni vědeckého poznání nebo kdy taková volba může vést k ohrožení pacienta či jeho okolí (9). Bohužel se takové situace v případě závažných duševních poruch neobjevují zřídka.

Pro úplnost lze zmínit ještě jeden pojem, kterým lze popisovat chování pacienta ve vztahu k léčebným opatřením, a tím je perzistence, tedy nakolik je pacient schopen pokračovat v užívání medikace nebo dodržování léčebného režimu po předepsanou dobu. Jednodušší definice je, že se jedná o dobu trvání od zahájení do ukončení terapie (14). Jako taková nemusí být závislá na chování pacienta, protože předčasné ukončení léčby může být důsledkem rozhodnutí lékaře nebo faktorů zdravotního systému (57).

V tomto textu bude nejčastěji užíván pojem adherence, a to zejména k farmakoterapii, tedy k užívání antidepresiv. Okrajově však bude zmíněna také adherence k jiným terapeutickým postupům a režimovým opatřením.

3.2 Adherence k nefarmakologickým léčebným postupům

Důležitou součástí léčby mírných až středně těžkých depresivních epizod je psychoterapie (46). Adherenci k psychoterapii je obtížněji konceptualizovat vzhledem k různým teoretickým východiskům psychoterapeutických směrů. V případě kognitivně-behaviorální terapie (KBT), která má prokázaný účinek v léčbě depresivní poruchy (15), lze adherenci k léčbě hodnotit ve 4 doménách:

1. Odmítnutí léčby (treatment refusal).
2. Ukončení léčby (treatment dropout).
3. Návštěvy sezení a dokončení terapeutických modulů (session attendance/module completion).
4. Adherence k úkolům mezi sezeními (between-session CBT task adherence).

Pro úplnost lze zmínit, že adherenci lze hodnotit také v případě režimových opatření, jako příklad lze uvést tělesné cvičení (49).

3.3 Adherence k farmakologické léčbě

Sledování adherence k farmakologické léčbě je validní především u léčiv, jež jsou podávána v rámci pravidelných dávek. Z hlediska neadherence k farmakologické léčbě lze rozlišovat aspekty kvantitativní (nesprávné množství léčiva) a kvalitativní (nesprávný způsob užití léčiva) (57).

Nesprávné množství léčiva:

• Odmítnutí léčby.
• Předčasné ukončení léčby (neperzistence ze strany pacienta).
• Vynechání jednotlivých dávek.
• Přerušení užívání (lékové prázdniny – přerušení alespoň na 3 dny).
• Užívání nesprávné dávky.
• Užívání léčiva pouze před návštěvou lékaře (white coat compliance).

Nesprávný způsob užití:

• Ve vztahu k denní době.
• Ve vztahu k potravě.
• Nesprávná technika aplikace (u psychiatrické medikace většinou zanedbatelná).
• Nesprávná manipulace s tabletami (např. půlení či drcení tablet, jež k tomu nejsou určené).
• Nevhodná komedikace včetně volně dostupných preparátů.

3.4 Fáze adherence

Adherence k medikaci je kontinuální proces, který však může být rozdělen do 3 etap (56):

1. Iniciace: Úvodní etapa procesu adherence, kdy pacient užije první dávku léku. Odpovídá úvodním fázím léčby akutní epizody.
2. Implementace: Etapa, kdy pacient užívá léčivo ve správném dávkování a ve správném režimu. Odpovídá zbytku léčby akutní epizody, fázi pokračovací a fázi udržovací.
3. Diskontinuace: Etapa, kdy pacient již neužívá další dávky léčiva.

Aby bylo patrné, jak dlouho by měla být adherence u pacienta zachovaná, lze 3 etapy adherence srovnat s časovým rámcem jednotlivých fází léčby depresivní poruchy (21, 46):

Léčba akutní epizody: 4–8 týdnů.

Pokračovací (stabilizační) fáze: 3–9 měsíců.

Udržovací (profylaktická) fáze:

• Po druhé epizodě nebo i po první epizodě ve specifických případech (závažný suicidální pokus, pozitivní rodinná anamnéza, pacient starší 65 let, neúplná remise nebo rezistence k léčbě): 2 roky.
• Po třetí epizodě: 5 let.
• Po čtvrté a další epizodě: celoživotně.

Z výše uvedeného plyne, že pacient s první epizodou depresivní poruchy může být v implementační fázi adherence 9 měsíců až téměř rok (většinu léčby akutní epizody do nalezení optimální terapie a pokračovací fáze). S dalšími epizodami délka nutné léčby narůstá. Od pacientů s depresivní poruchou se tedy očekává, že budou aktivně participovat na užívání medikace po signifikantní čas. Pochopitelně lze očekávat, že adherence bude v čase kolísat.

Adherence je tedy proces dynamický. V různých fázích lze předpokládat různou míru adherence a různé bariéry v jejím udržení. Například v iniciační fázi může být významnou bariérou opožděný nástup účinku většiny konvenčních antidepresiv a nozognoze pacienta, zatímco ve fázi implementační může například růst význam nežádoucích účinků. Bariéry v adherenci budou probrány v jedné z následujících podkapitol.

3.5 Měření adherence

Adherenci lze hodnotit jako binární proměnnou (adherence či neadherence) nebo v procentech shody s doporučeným postupem, přičemž hranice, kdy lze konstatovat neadherenci, závisí na poruše a léčivu. Arbitrárně se obvykle stanovuje na 80 % shody (57).

V závislosti na metodice dané studie lze adherenci hodnotit na základě různých veličin (57):

• Počet vynechaných dávek za dané období.
• Frekvence odchýlení od předepsaného režimu.
• Průměrný počet dní bez medikace.
• Průměrná změna délky podávání léku.
• Doba plně pokrytá léčbou (days covered).
• Poměr počtu užitých nebo dostupných dávek léčiva během období k počtu dávek, které měly být užity (MPR – medication possession ratio).

Metody měření adherence jsou shrnuty v tab. 2.

Tab. 2  Metody měření adherence

Objektivní	Přímé	měření léčiv a metabolitů v tělesných tekutinách měření jiných biomarkerů v tělesných tekutinách
	Nepřímé	elektronické počítání tablet (MEMS – electronic event monitoring system) kontrola databází výdeje léčiv (Lékový záznam)
Subjektivní		odhad lékaře výpověď pacienta dotazníky a škály

Každá z metod má své výhody a nevýhody.

Objektivní přímé metody: Takzvané terapeutické monitorování léčiv (TDM – therapeutic drug monitoring), tedy kontrola hladin léčiv a metabolitů v krvi, se primárně využívá k úpravě dávkování léčiv, ale do jisté míry i ke sledování adherence. V případě psychiatrické medikace je dlouhodobě zavedeno u některých stabilizátorů nálady (lithium, valproát, karbamazepin), v posledních letech také u některých antipsychotik, antidepresiv a jejich metabolitů. Problémem TDM v kontrole adherence je, že takto nelze kontrolovat pravidelnost užívání medikace a nevyloučí se white coat compliance – tedy užití léku pouze před návštěvou lékaře (52).

Objektivní nepřímé metody: Elektronické počítání tablet našlo širší využití pouze v klinických studiích, kde se jedná o zlatý standard měření adherence; v klinické praxi je toto řešení nepraktické (52).

Prohlížení lékového záznamu je v současnosti využitelné také v Česku (37). Tímto způsobem však lze kontrolovat pouze počet vyzvednutých balení, nikoliv zda pacient léčivo skutečně užívá. Pacient rovněž může zakázat nahlížení do lékového záznamu, což užitečnost tohoto nástroje dále omezuje.

Subjektivní metody: Kromě samotné výpovědi pacienta a odhadu lékaře je možnost využít různé dotazníky a škály, například Moriskyho dotazník (viz tab. 3), Moriskyho, Greenovu a Lewinovu škálu adherence k medikaci (MGLS) nebo Škálu adherence k antidepresivům (AAS – Antidepressant Adherence Scale). V literatuře užívaný dotazník DAI-10 (Drug Attitude Inventory 10, tj. Souhrn postojů pacienta k lékům – viz tab. 4) spíše hodnotí postoje pacienta k medikaci jako jedno z rizik neadherence než přímo samotnou adherenci.

Tab. 3  Moriskyho škála adherence k medikaci (55)

Zapomenete někdy užít svou medikaci? Kromě zapomínání, měl/a jste v posledních 2 týdnech nějaký jiný důvod, proč neužít medikaci, jak bylo předepsáno? Snížil/a jste někdy dávku léků nebo jste přestal/a užívat medikaci, protože jste se při jejím užívání cítil/a hůře než bez ní? Když cestujete mimo domov, stane se vám někdy, že zapomenete vzít své léky s sebou? Užil/a jste všechny předepsané léky včera? Když máte pocit, že vaše příznaky jsou pod kontrolou, přestáváte občas užívat své léky? Pro někoho je pravidelné užívání léků obtížné. Obtěžovalo vás někdy dodržování předepsaného lékového režimu? Jak často máte obtíže s užíváním veškerých předepsaných léků? nikdy jenom občas někdy obvykle vždy

Hodnocení: Otázky 1–7: Za pozitivní odpověď 1 bod, za negativní odpověď 0 bodů. Otázka 8: Odpověď a) = 0 bodů, odpovědi b–e) = 1 bod. Interpretace: 1–2 body: Střední motivace k léčbě. 3 body: Vysoké riziko non-adherence. Více než 3 body: Pacient spíše léčbu dodržovat nebude.

Systematický přehled 26 studií z roku 2019 (52) shrnul užitečnost postupů v měření adherence k užívání antidepresiv následovně:

Většina studií hodnotila adherenci ve fázi implementace či diskontinuace. Nejčastěji využívané byly subjektivní sebehodnoticí metody, na druhém místě pak bylo elektronické počítání tablet. Zajímavé je, že standardizované sebehodnoticí dotazníky vykazovaly uspokojivou spolehlivost jako dlouhodobé metody měření adherence.

4 Adherence u depresivní poruchy

4.1 Riziko neadherence u depresivní poruchy

Depresivní porucha patří mezi poruchy, jež pacienta ovlivňují dlouhodobě, ať už v případě perzistujících příznaků nebo kvůli riziku relapsu. Jedná se tedy o poruchu dlouhodobou až chronickou. V případě léčby chronických onemocnění je obecně pozorovaná nižší adherence než v případě terapie, která vede bezprostředně k potlačení symptomů, jako je například léčba bolesti (55). I přesto je však šance (odds ratio), že pacient s depresivní poruchou bude vykazovat neadherenci, až 1,76× vyšší než pacienti s chronickými tělesnými onemocněními, jako je bronchiální astma, onemocnění koronárních tepen, diabetes, hyperlipidémie nebo hypertenze (25).

Míru adherence u depresivní poruchy lze demonstrovat například na systematickém přehledu z roku 2012 (48): U 5 studií hodnotících populaci pacientů léčených psychiatrem (počet pacientů ve studiích 76–2405) byl rozsah neadherence 13–55,7 %. Průměrná neadherence byla v čase 6 měsíců u těchto studií 52 %. 13 studií u pacientů v primární péči (s rozsahem počtu pacientů 271–266 665) mělo následující výsledky: Celková neadherence k antidepresivům byla 5,4–87,6 %. Průměr frekvence neadherentních pacientů v 6 měsících byl 46,2 % (48).

Jiná přehledová práce z roku 2021 uvádí na základě 37 studií obdobné údaje: Rozsah adherence byl 10,6–85,4 %. Přitom 67 % z posuzovaných studií užívala sebehodnoticí data (34).

Při podrobnějším pohledu na dynamiku rozvoje neadherence je patrné, že v průběhu prvního měsíce léčby vysazuje medikaci asi 25 % pacientů, do 3 měsíců 44 % a v čase 6 měsíců vykazuje 50 % stále užívajících medikaci nízkou adherenci (17).

Shrnuto: Z výše uvedených údajů lze hodnotit, že po půl roce neužívá antidepresivní medikaci asi polovina pacientů, kteří by z medikace mohli profitovat.

4.2 Dopady neadherence

Jak již bylo uvedeno, depresivní porucha představuje značnou celospolečenskou i individuální zátěž. Neadherence pak tuto zátěž dále zvyšuje.

Obecně se uvádí, že neadherence může vést ke zbytečnému zhoršení zdravotního stavu, zbytečným změnám terapie, zbytečnému zvyšování dávek, zbytečnému užívání adjuvantní medikace a chybnému konstatování farmakorezistence (45).

Podrobněji se dopady neadherence k antidepresivní medikaci zabýval systematický přehled z roku 2016 (27). Do něj bylo zařazeno celkem 11 studií, které zkoumaly přímý dopad neadherence na klinické a ekonomické proměnné:

Riziko relapsu: U adherentních pacientů bylo sledováno signifikantně nižší riziko relapsu (35). Neadherentní pacienti vykazovali až 8násobné riziko návratu depresivních příznaků (62).

Četnost hospitalizací a návštěv pohotovosti: Adherentní pacienti dle očekávání vykazovali menší riziko hospitalizace i návštěv pohotovosti (38, 59). Jejich případné hospitalizace byly kratší (59). Pro zajímavost, senioři adherentní k léčbě antidepresivy měli o 26 % nižší riziko hospitalizací v souvislosti s onemocněním koronárních tepen (13).

Tíže symptomů, responze a remise: Adherentní pacienti vykazovali vyšší míru responze i dosažení remise (1, 2), delší období od dosažení remise do relapsu (2) a menší tíži symptomů v průběhu léčby (50). Naproti tomu v jedné studii nebyl vliv adherence na tíži symptomů, responze nebo dosažení remise patrný (58).

Náklady na antidepresiva: Na adherentní pacienty bylo vynakládáno více nákladů na antidepresiva než na pacienty neadherentní (5, 59). Což ovšem není překvapivé – pokud pacient léky neužívá, jsou výdaje minimální.

Náklady na lékařskou péči: Na druhou stranu náklady na jinou lékařskou péči, tedy náklady na lékaře, návštěvy pohotovosti, hospitalizaci a další související se zdravotní péčí byly nižší u pacientů adherentních k antidepresivní medikaci (5, 8, 59).

Celkové náklady na zdraví: Data ohledně celkových nákladů na léčbu, tedy souhrn nákladů na antidepresiva a jiných nákladů, jsou nejednoznačná. Jedna studie našla vyšší náklady u adherentních pacientů (5), jedna nižší náklady (59) a v jedné byly rozdíly nesignifikantní (8).

4.3 Faktory ovlivňující adherenci

Jak již bylo zmíněno, adherence je výzvou v poskytování péče nejen u psychiatrických poruch, ale prostupuje všemi medicínskými obory. Obecně lze za 5 nejčastěji zkoumaných bariér v adherenci k jakékoliv medikaci označit depresivní poruchu, přesvědčení pacientů týkající se medikace, počet předepsaných léčiv, sociální podporu a pacientem vnímaný zdravotní stav (22).

Depresivní porucha tedy představuje stěžejní prvek v bludném kruhu nízké adherence. Sama o sobě je rizikem snížené adherence s tím, že neadherence znamená vyšší riziko relapsu a zhoršení příznaků depresivní poruchy.

Bariéry v adherenci, tedy faktory vedoucí k nízké adherenci, lze dělit například následovně (24, 34):

1. Faktory poruchy.
2. Faktory léčby.
3. Faktory související s pacientem.
4. Faktory zdravotního systému.

Faktory poruchy

Mezi zkoumané rizikové faktory neadherence související s poruchou patří například tíže příznaků, charakter příznaků a trvání poruchy.

Jak již bylo uvedeno, depresivní porucha sama o sobě je konzistentně spojovaná s nižší adherencí, a to nejen k psychiatrické medikaci, ale k medikaci jako takové (22, 57).

Souvislost mezi adherencí u depresivní poruchy a tíží symptomů je obdobná jako u jiných poruch či onemocnění (57): Pacienti s méně závažnými symptomy mají obecně tendenci k nižší adherenci (18). Na druhou stranu, tíže symptomů by neměla být bagatelizovaná. Sami pacienti udávají, že důležitá je pro ně validace závažnosti jejich symptomů lékařem i jejich blízkými a následná podpora (24).

S ohledem na vysokou míru rekurence by řada pacientů měla užívat antidepresiva dlouhodobě v rámci sekundární prevence dalších epizod. Dlouhodobé užívání medikace u asymptomatických poruch s sebou obecně nese vyšší riziko neadherence (57).

Faktory léčby

Zkoumané rizikové faktory neadherence související s léčbou zahrnují například nežádoucí účinky, typ léčby, délku léčby, ale také například informovanost o léčbě a obecně vztah mezi lékařem a pacientem (34).

V případě antidepresivní terapie je jednou z bariér adherence v iniciační a časné implementační fázi skutečnost, že se pozitivní efekt konvenčních antidepresiv obvykle projevuje s odstupem (48). Adherenci dále zhoršují nežádoucí účinky, které jsou uváděny jako jeden vůbec z nejdůležitějších faktorů (19). Pro zajímavost lze uvést, že z nežádoucích účinků je jako významná bariéra adherence uváděna léčivy navozená sexuální dysfunkce (12). Z kvalitativní studie zabývající se adherencí z hlediska pacientů a lékařů pak dále plyne, že zatímco lékaři se obvykle domnívají, že pacienti úplně a správně informují o potížích v souvislosti s užíváním medikace, pacienti tuto skutečnost nepotvrzují (24). Snížená adherence je také spojovaná s komplikovanými titračními a dávkovacími schématy (39)

Co se týká faktorů komunikace mezi lékařem a pacientem, snižují adherenci nedostatek poskytovaných informací o léčbě, nejasné instrukce ohledně užívání medikace, nedostatečná četnost kontrol a nedostatečná snaha lékaře motivovat pacienta (39).

Z výpovědí samotných pacientů plyne, že obecně nechtějí podstupovat psychofarmakoterapii. Pokud by to bylo možné, preferovali by ukončení léčby, jakmile by to bylo možné. Lékaři pak popisovali, že důležité je v adherenci sdílené rozhodování o léčbě, které bere v potaz autonomii pacienta (24).

Faktory související s pacientem

Adherenci k medikaci celkově ovlivňují demografické faktory, jako je pohlaví, věk, vzdělání, zaměstnání, matrimoniální stav nebo příslušnost k sociální skupině (34, 57). Vliv však mají také osobnostní charakteristiky, jako je extroverze (11), dále komorbidity, zejména poruchy osobnosti, nejvíce z Trsu B dle DSM-V (2), a poruchy vyvolané užíváním návykových látek (2, 31).

Jednou z nejčastějších příčin snížené adherence je jednoduše zapomínání užívat medikaci (7). Adherenci také snižují pacientovy obavy z vedlejších účinků (48).

Z přesvědčení, která snižují adherenci k medikaci, lze zmínit zejména následující:

• Antidepresiva mění osobnost (10).
• Antidepresiva neřeší pacientovy skutečné potíže (28).
• Antidepresiva jsou návyková (6).
• Antidepresiva je obtížné vysadit po dlouhodobém užívání (10).

Postoje pacientů k užívání medikace lze hodnotit také pomocí dotazníků, například DAI-10 (Drug Attitude Inventory 10, tj. Souhrn postojů pacienta k léku) (29). Otázky obsažené v tomto dotazníku shrnuje tab. 4.

Tab. 4  Otázky z dotazníku DAI-10 (Drug Attitude Inventory 10)

U mě osobně pozitiva léku převažují nad negativy. Po užití léku se cítím divně, jakoby „pod jeho vlivem“. Léky si beru podle vlastního uvážení. Díky užívání léku se cítím uvolněnější. V důsledku užívání léku se cítím unavený a pomalý. Lék si beru pouze tehdy, když mám pocit, že jsem nemocný. Mám pocit, že po užití léku jsem v lepším psychickém stavu. Být pod kontrolou léku je pro můj mozek i pro moje tělo nepřirozené. Po užití léku jsou moje myšlenky jasnější. Užívání léků mne chrání před zhroucením.

Skórování: Jako +1 bod se hodnotí odpovědi „PRAVDA“ na otázky 1, 3, 4, 7, 9, 10 a odpovědi „NEPRAVDA“ na ostatní otázky. Opačné odpovědi se hodnotí jako –1 bod. Interpretace: Pozitivní skóre znamená pozitivní postoj k medikaci, negativní skóre negativní postoj k medikaci.

Z dotazování lékařů vyplývá, že profesionálové obvykle nemají vysoké mínění o zdrojích, ze kterých pacienti čerpají své informace (24). V tomto kontextu je vhodné zmínit také riziko, které s sebou nese sebediagnostikování pacientů pomocí internetu. Této problematice se začíná v posledních letech konečně věnovat zvýšená pozornost, protože chybná sebediagnostika může vést ke snížené důvěře v lékařem doporučený léčebný postup a vyžadování suboptimálních léčebných postupů pacientem (42). Například v případě sociálních sítí bylo zjištěno, že informace, které takto pacienti čerpají, jsou z velké míry zcela nespolehlivé (63).

Faktory zdravotního systému

Do této kategorie lze zařadit faktory, jako je všeobecně dostupnost lékařské péče, typ pojištění v daném státě, proplácení medikace a podobně.

S ohledem na existenci veřejného zdravotního pojištění je mnoho systémových faktorů zhoršujících adherenci v Česku (až na výjimky) irelevantní. Patří mezi ně například vysoká cena medikace nebo situace, kdy některá medikace není pojišťovnami proplácena (32).

5 Zajištění adherence

Nyní, když je zřejmé, jaká je četnost, determinanty a dopady neadherence u depresivní poruchy, zbývá zodpovědět otázku: „Jak zlepšit adherenci pacientů s depresivní poruchou?“

Na základě přehledu literatury a diskuse panelu odborníků sestavili Dell’Osso et al. (17) doporučení, jež zahrnují psychoedukační opatření, správný postup farmakoterapie, režimová opatření i využití pacientova nejbližšího okolí. Tato opatření jsou shrnuta v tzv. Proantidepresivním kontrolním seznamu (PAAC – Pro-Antidepressant Adherence Checklist), jehož složky budou popsány dále.

Psychoedukační postupy a sestavování plánu je vhodné zařadit do závěrečné části první návštěvy pacienta a vyhradit si na ně asi 20–30 minut (17).

5.1 Diagnostika

Prvním krokem zajištění adherence je diagnostický proces, jehož výsledkem je stanovení správné diagnózy. Díky tomu mohou být pacientovi poskytnuty všechny důležité informace o poruše a zvážena správná léčba založená na důkazech (33).

Komunikace s pacientem zahrnuje rovněž informace o bio-psycho-sociálním podkladu poruchy. Pro budoucí léčbu antidepresivy je důležité neopomenout biologickou složku. Informace by měly být uzpůsobeny pacientovu kulturnímu rámci, vzdělání, celkovým znalostem, aktuální tíži příznaků a jiným faktorům (věk, pohlaví, těhotenství apod.) (17).

5.2 Zvážení nutnosti farmakologické terapie

V dalším kroku by měl být pacient informován o dostupných léčebných metodách. Ty by měly být zvažovány na základě aktuálního stavu, anamnézy předchozích epizod včetně reaktivity na léčbu, případných suicidálních pokusů, dostupnosti péče (např. relevantní v případě psychoterapie) a funkčního postižení.

Tyto informace jsou důležité, aby mohl být terapeutický postup zvolen dle sdílené perspektivy rozhodování (SDE – shared decision-making perspective), tedy při dodržování konkordance mezi lékařem a pacientem (26).

Dle doporučených postupů lze v případě dostupnosti zvažovat psychoterapii u mírných a středně těžkých epizod a dále pokud dominují psychosociální aspekty, interpersonální selhávání nebo je přítomná komorbidní porucha osobnosti. U středně těžkých a těžkých epizod je pak vesměs doporučována farmakoterapie, popřípadě elektrokonvulzivní terapie (ECT) (46). Pacient byl měl být informován také o dalších možných dostupných postupech a režimových opatřeních.

5.3 Zahájení farmakoterapie

Antidepresivum, popřípadě jiné psychofarmakum by mělo být voleno dle dostupných vodítek a na základě následujících kritérií (17):

• Podtyp deprese a přítomné symptomy (např. antidepresivum s anxiolytickým účinkem při komorbidní anxietě, sedativní antidepresivum při výrazné insomnii, kombinace antidepresiva s antipsychotikem u deprese s psychotickými příznaky).
• Věk.
• Pohlaví.
• Specifický stav pacienta (těhotenství, období po porodu, senior, adolescent apod.).
• Předchozí reaktivita na léčbu.
• Somatické a psychiatrické komorbidity

Pro zvýšení adherence lze ve specifických případech s výhodou využít antidepresiva, která mohou rychle ovlivnit některé přidružené symptomy, jako je anxieta či insomnie, a zkrátit tak latenci od nasazení medikace ke změně stavu vnímané samotným pacientem.

Pacientovi by měly být poskytnuty informace o nasazeném léčivu, a to zejména:

1. Mechanismus účinku: Zde je vhodné zdůraznit výhody a nevýhody oproti preparátům, které pacient užíval v minulosti.
2. Kdy lze očekávat nástup účinku.
3. Jak dlouho by měla antidepresivní léčba trvat.
4. Možné nežádoucí účinky: Důležité je také poskytnout pacientovi informace a plán, jak v případě rozvoje nežádoucích účinků postupovat.
5. Dávkování: Neopomenout informace o titraci, času podávání, případně jiných relevantních opatřeních.

Dále by měl být pacient informován o režimových opatřeních, jako jsou omezení užívání kofeinu a alkoholu, vyhýbání se užívání jiných návykových látek a základní spánková hygiena.

5.4 Definování krátkodobého léčebného plánu

Dalším krokem je naplánovat následnou kontrolu. Účinnost většiny konvenčních antidepresiv lze spolehlivě hodnotit za 4–6 týdnů (46). Dell’Osso et al. (17) doporučují naplánovat další kontrolu v rozmezí 3–4 týdnů.

S pacientem by však měl být rovněž vytvořen záložní plán v případě neočekávaných situací, například zhoršení stavu nebo rozvoje nežádoucích účinků. To je vhodné jednak ke snížení rizik pro pacienta, ale také proto, že dostupnost ošetřujícího lékaře dle samotných pacientů zlepšuje adherenci (24). Tímto je iniciační etapa adherence ukončena a pacient přechází do etapy implementační.

5.5 Definování střednědobého a dlouhodobého léčebného plánu

Pravidelné kontroly ve střednědobém a dlouhodobém horizontu jsou pro adherenci stěžejní. Snižují riziko svévolné úpravy dávkování a předčasné diskontinuace (17). Dále umožňují posuzovat účinnost léčby a její úpravy a snižují riziko relapsu či rekurence. V pokračovací fázi (do 9 měsíců od začátku terapie v případě dosažení remise) je doporučeno plánovat kontroly každých 4–6 týdnů, v udržovací fázi pak každé 2–3 měsíce (46).

5.6 Využití dalších metod pro zlepšení adherence

Nespecifické postupy, jež zlepšují adherenci pacientů k léčebnému plánu, jsou zejména zavzetí pacientovy rodiny nebo blízkých osob do terapeutické aliance a zajištění kontaktu s dalšími odborníky, kteří mají pacienta v péči (psychoterapeut, praktický lékař, lékaři-specialisté) (17).

6 Závěr

Adherence k léčbě je nezbytná pro úspěšnou terapii depresivní poruchy, přičemž klíčovým prvkem je spolupráce a vzájemná důvěra mezi pacientem a lékařem. Pochopení a aktivní zapojení pacienta do léčebného procesu, včetně jeho informovanosti a sdílení rozhodnutí o léčbě, významně přispívá k udržení vysoké míry adherence. Zohlednění individuálních potřeb a preferencí pacienta, stejně jako adekvátní řešení překážek adherence, jako jsou nežádoucí účinky léků či nesprávná představa o medikaci, jsou nezbytné pro dosažení nejlepších možných výsledků terapie. Efektivní management adherence představuje základní kámen v léčbě depresivní poruchy směřující ke zlepšení kvality života pacientů.

Literatura:

1. Åkerblad A.-C., Bengtsson F., Ekselius L., Von Knorring L. Effects of an educational compliance enhancement programme and therapeutic drug monitoring on treatment adherence in depressed patients managed by general practitioners: Int Clin Psychopharmacol 2003; 18 (6): 347–354, doi: 10.1097/00004850-200311000-00006.
2. Åkerblad A.-C., Bengtsson F., Holgersson M. et al. Identification of primary care patients at risk of nonadherence to antidepressant treatment. Patient Prefer Adher 2008; 2: 379–386, doi: 10.2147/ppa.s3511.
3. Åkerblad A.-C., Bengtsson F., Von Knorring L., Ekselius L. Response, remission and relapse in relation to adherence in primary care treatment of depression: a 2-year outcome study. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21 (2): 117–124, doi: 10.1097/01.yic.0000199452.16682.b8.
4. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V. American Psychiatric Association, 2013.
5. Birnbaum H. G., Ben-Hamadi R., Kelley D. et al. Assessing the relationship between compliance with antidepressant therapy and employer costs among employees in the United States. J Occup Environ Med 2010; 52 (2), 115–124, doi: 10.1097/JOM.0b013e3181cb5b10.
6. Brown C., Battista, D. R., Bruehlman, R. et al. Beliefs about antidepressant medications in primary care patients: Relationship to self-reported adherence. Med Care 2005; 43 (12): 1203–1207, doi: 10.1097/01.mlr.0000185733.30697.f6.
7. Bulloch A. G. M., Patten S. B. Non-adherence with psychotropic medications in the general population. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2010; 45 (1): 47–56, doi: 10.1007/s00127-009-0041-5.
8. Cantrell C. R., Eaddy M. T., Shah M. B. et al. Methods for evaluating patient adherence to antidepressant therapy: a real-world comparison of adherence and economic outcomes. Med Care 2006; 44 (4): 300–303, doi: 10.1097/01.mlr.0000204287.82701.9b.
9. Chakrabarti S. What’s in a name? Compliance, adherence and concordance in chronic psychiatric disorders. World J Psychiatry 2014; 4 (2): 30, doi: 10.5498/wjp.v4.i2.30.
10. Chakraborty K., Avasthi A., Kumar S., Grover S. Attitudes and beliefs of patients of first episode depression towards antidepressants and their adherence to treatment. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2009; 44 (6): 482–488, doi: 10.1007/s00127-008-0468-0.
11. Cohen N. L., Ross E. C., Bagby R. M. et al. The 5-factor model of personality and antidepressant medication compliance. Can J Psychiatry 2004; 49 (2): 106–113, doi: 10.1177/070674370404900205.
12. Cohen S., Kühn K. U., Sträter B. et al. [Adverse side-effect on sexual function caused by psychotropic drugs and psychotropic substances]. Der Nervenarzt 2010; 81 (9): 1129–1137, doi: 10.1007/s00115-010-3074-9.
13. Cooper D. C., Trivedi R. B., Nelson K. M. et al. Antidepressant adherence and risk of coronary artery disease hospitalizations in older and younger adults with depression. J Am Geriatr Soc 2014; 62 (7): 1238–1245, doi: 10.1111/jgs.12849.
14. Cramer J. A., Roy A., Burrell A. et al. Medication compliance and persistence: terminology and definitions. Value Health 2008; 11 (1): 44–47, doi: 10.1111/j.1524-4733.2007.00213.x.
15. Cuijpers P., Berking M., Andersson G. et al. A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other treatments. Can J Psychiatry 2013; 58 (7): 376–385, doi: 10.1177/070674371305800702.
16. Culpepper L., Muskin P. R., Stahl S. M. Major depressive disorder: understanding the significance of residual symptoms and balancing efficacy with tolerability. A J Med 2015; 128 (9 Suppl.): S1–S15, doi: 10.1016/j.amjmed.2015.07.001.
17. Dell’Osso B., Albert U., Carrà G. et al. How to improve adherence to antidepressant treatments in patients with major depression: a psychoeducational consensus checklist. Ann Gen Psychiatry 2020; 19 (1): 61, doi: 10.1186/s12991-020-00306-2.
18. Demyttenaere K., Adelin A., Patrick M. et al. Six-month compliance with antidepressant medication in the treatment of major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2008; 23 (1): 36–42, doi: 10.1097/YIC.0b013e3282f1c1d8.
19. Fortney J. C., Pyne J. M., Edlund M. J. et al. Reasons for antidepressant nonadherence among veterans treated in primary care clinics. J Clin Psychiatry 2011; 72 (6): 827–834, doi: 10.4088/JCP.09m05528blu.
20. Frank E., Prien R. F., Jarrett R. B. et al. Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder. Remission, recovery, relapse, and recurrence. Arch Gen Psychiatry 1991; 48 (9): 851–855, doi: 10.1001/archpsyc.1991.01810330075011.
21. Gelenberg A. J., Freeman M., Markowitz J. et al. American Psychiatric Association practice guidelines for the treatment of patients with major depressive disorder. Am J Psychiatry 2010; 167 (Suppl. 10): 9–118.
22. Gellad W. F., Grenard J., McGlynn E., A. A Review of Barriers to Medication Adherence: A Framework for Driving Policy Options. RAND Corporation, 2009. Dostupné na: www.rand.org/pubs/technical_reports/TR765.html
23. Global Burden of Disease Collaborative Network. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019). Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), 2020.
24. González De León B., Abt-Sacks A., Acosta Artiles F. J. et al. Barriers and facilitating factors of adherence to antidepressant treatments: an exploratory qualitative study with patients and psychiatrists. Int J Environ Res Pub Health 2022; 19 (24): 16788, doi: 10.3390/ijerph192416788.
25. Grenard J. L., Munjas B. A., Adams J. L. et al. Depression and medication adherence in the treatment of chronic diseases in the United States: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2011; 26 (10): 1175–1182, doi: 10.1007/s11606-011-1704-y.
26. Hahn S. R. Adherence to antidepressant medication: patient-centered shared decision making communication to improve adherence. CNS Spectr 2009; 14 (12 Suppl. 14): 6–9, doi: 10.1017/s1092852900024640.
27. Ho S. C., Chong H. Y., Chaiyakunapruk N. et al. Clinical and economic impact of non-adherence to antidepressants in major depressive disorder: a systematic review. J Affect Disord 2016; 193: 1–10, doi: 10.1016/j.jad.2015.12.029.
28. Hoencamp E., Stevens A., Haffmans J. Patients’ attitudes toward antidepressants. Psychiatr Serv 2002; 53 (9): 1180–1181, doi: 10.1176/appi.ps.53.9.1180-a.
29. Hogan T. P., Awad A. G., Eastwood M. R. Drug Attitude Inventory – 10-item version [dataset], 2012, doi: 10.1037/t12634-000.
30. Jones S. The noncompliant vs the non-adherent patient. Cooperative of American Physicians, 2016. Dostupné na: www.capphysicians.com/articles/noncompliant-vs-non-adherent-patient
31. Keller M. B., Hirschfeld R. M. A., Demyttenaere K., Baldwin D. S. Optimizing outcomes in depression: focus on antidepressant compliance. Int Clin Psychopharmacol 2002; 17 (6): 265–271, doi: 10.1097/00004850-200211000-00001.
32. Kennedy J., Tuleu I., Mackay K. Unfilled prescriptions of Medicare beneficiaries: prevalence, reasons, and types of medicines prescribed. J Manag Care Pharm 2008; 14 (6): 553–560, doi: 10.18553/jmcp.2008.14.6.553.
33. Kennedy S. H., Lam R. W., McIntyre R. S. et al., the CANMAT Depression Work Group. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: section 3. Pharmacological treatments. Can J Psychiatry 2016; 61 (9): 540–560, doi: 10.1177/0706743716659417.
34. Khalifeh A. H., Hamdan-Mansour A. M. Prevalence, barriers, and interventions related to medication adherence among patients with major depressive disorder: a scoping review. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2021; 59 (1): 39–51, doi: 10.3928/02793695-20201015-05.
35. Kim K.-H., Lee S.-M., Paik J.-W., Kim N.-S. The effects of continuous antidepressant treatment during the first 6 months on relapse or recurrence of depression. J Affect Disord 2011; 132 (1–2): 121–129, doi: 10.1016/j.jad.2011.02.016.
36. Laursen T. M., Musliner K. L., Benros M. E. et al. Mortality and life expectancy in persons with severe unipolar depression. J Affect Disord 2016; 193: 203–207, doi: 10.1016/j.jad.2015.12.067.
37. Lékový záznam | Elektronické preskripce. Dostupné na: www.epreskripce.cz/sdileny-lekovy-zaznam/lekovy-zaznam
38. Liu X., Tepper P. G., Able S. L. Adherence and persistence with duloxetine and hospital utilization in patients with major depressive disorder: Int Clin Psychopharmacol 2011; 26 (3): 173–180, doi: 10.1097/YIC.0b013e328343ba1e.
39. Masand P. S. Tolerability and adherence issues in antidepressant therapy. Clin Ther 2003; 25 (8): 2289–2304, doi: 10.1016/s0149-2918(03)80220-5.
40. Mir T. H. Adherence versus compliance. HCA Healthc J Med 2023; 4 (2): 219–220, doi: 10.36518/2689-0216.1513.
41. Monroe S. M., Harkness K. L. Recurrence in major depression: a conceptual analysis. Psychol Rev 2011; 118 (4): 655–674, doi: 10.1037/a0025190.
42. Monteith S., Glenn T., Geddes J. R. et al. Implications of online self-diagnosis in psychiatry. Pharmacopsychiatry, 2024; 57 (2): 45–52, doi: 10.1055/a-2268-5441.
43. Narayan M. Noncompliant and nonadherent: time to retire these labels. Home Healthc Now 2016; 34 (1): 47, doi: 10.1097/NHH.0000000000000317.
44. Nuggerud-Galeas S., Sáez-Benito Suescun L., Berenguer Torrijo N. et al. Analysis of depressive episodes, their recurrence and pharmacologic treatment in primary care patients: a retrospective descriptive study. PloS One 2020; 15 (5): e0233454, doi: 10.1371/journal.pone.0233454.
45. Olfson M. Bringing antidepressant self-discontinuation into view. Psychiatr Serv 2015; 66 (5): 449, doi: 10.1176/appi.ps.660501.
46. Raboch J., Červený R. Deprese. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2018.
47. Sabaté E. (ed.). Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization, 2003.
48. Sansone R. A., Sansone L. A. Antidepressant adherence: Are patients taking their medications? Innov Clin Neurosci 2012; 9 (5–6): 41–46.
49. Schwaiger R., Maurus I., Lembeck M. et al. Predictors of adherence to exercise interventions in people with schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2024 Mar 29, doi: 10.1007/s00406-024-01789-w [Epub ahead of print].
50. Sirey J. A., Bruce M. L., Kales H. C. Improving antidepressant adherence and depression outcomes in primary care: the Treatment Initiation and Participation (TIP) program. Am J Geriat Psychiatry 2010; 18 (6), 554–562, doi: 10.1097/JGP.0b013e3181cdeb7d.
51. Solmi M., Radua J., Olivola M. et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Mol Psychiatry 2022; 27 (1): 281–295, doi: 10.1038/s41380-021-01161-7.
52. Srimongkon P., Aslani P., Chen T. F. A systematic review of measures of medication adherence in consumers with unipolar depression. Res Social Adm Pharm 2019; 15 (1): 3–22, doi: 10.1016/j.sapharm.2018.02.008.
53. Sweeney J. F. Battling nonadherence: What actually works? Medscape, 2019. Dostupné na: www.medscape.com/viewarticle/912452_4
54. Tam J., Mezuk B., Zivin K., Meza R. U.S. simulation of lifetime major depressive episode prevalence and recall error. Am J Prev Med 2020; 59 (2): e39–e47, doi: 10.1016/j.amepre.2020.03.021.
55. Vrablík M. Adherence a možnosti jejího ovlivnění. Medicína pro praxi 2013; 10 (11–12): 369–371.
56. Vrijens B., De Geest S., Hughes D. A. et al.; ABC Project Team. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012; 73 (5): 691–705, doi: 10.1111/j.1365-2125.2012.04167.x.
57. Vytřísalová M. Adherence k medikamentózní léčbě – známá neznámá. Remedia 2009; 19 (3): 225–230.
58. Warden D., Trivedi M. H., Carmody T. et al. Adherence to antidepressant combinations and monotherapy for major depressive disorder: a co-med report of measurement-based care. J Psychiatr Pract 2014; 20 (2): 118–132, doi: 10.1097/01.pra.0000445246.46424.fe.
59. White T. J., Vanderplas, A., Ory, C. et al. Economic impact of patient adherence with antidepressant therapy within a managed care organization: Dis Manage Health Outcomes 2003; 11 (12): 817–822, doi: 10.2165/00115677-200311120-00006.
60. Wilson S., Hicks B. M., Foster K. T. et al. Age of onset and course of major depressive disorder: associations with psychosocial functioning outcomes in adulthood. Psychol Med 2015; 45 (3): 505–514, doi: 10.1017/S0033291714001640.
61. Yang H., Gao S., Li J. et al. Remission of symptoms is not equal to functional recovery: psychosocial functioning impairment in major depression. Front Psychiatry 2022; 13: 915689, doi: 10.3389/fpsyt.2022.915689.
62. Yau W.-Y., Chan M.-C. Wing Y.-K. et al. Noncontinuous use of antidepressant in adults with major depressive disorders – a retrospective cohort study. Brain Behav 2014; 4 (3): 390–397, doi: 10.1002/brb3.224.
63. Yeung, A., Ng, E., Abi-Jaoude, E. TikTok and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Cross-Sectional Study of Social Media Content Quality. Can J Psychiatry 2022; 67 (12): 899–906, doi: 10.1177/07067437221082854.
64. Eaton W. W., Shao H., Nestadt G. et al. Population-based study of first onset and chronicity in major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 2008; 65 (5): 513–520, doi: 10.1001/archpsyc.65.5.513.

---