Diagnostika glaukomu

Datum publikace: 7. 4. 2015

Úvod

Glaukom je skupina očních chorob, které jsou charakterizovány poškozením zrakového nervu v závislosti většinou na zvýšeném nitroočním tlaku (NT), a to v delším časovém horizontu. Existuje však řada dalších faktorů, které mohou také způsobit chronickou progresivní neuropatii optiku, a to i při statisticky normálním NT. Glaukom je spojen s více rizikovými faktory, z nichž vysoký NT je nejvýznamnější. Rozpoznání glaukomu patří k velmi důležitým úkolům nejen oftalmologů, ale i praktických lékařů. Včasné doporučení pacienta k oftalmologickému vyšetření se zaměřením na glaukom výrazně zvyšuje šance k zastavení progrese choroby. Pokud není NT pod kontrolou, glaukom progreduje změnami v zorném poli až ke slepotě. Centrální zraková ostrost zůstává zachována až do pozdních stadií glaukomu, kdy jsou změny zorného pole výrazné a nevratné. Až do té doby, než se tyto defekty projeví, může zůstat tato choroba nerozpoznána. Nemá-li pacient subjektivní potíže, oftalmologa nevyhledá. Primární glaukom je choroba nevyléčitelná, lze však ovlivnit průběh nemoci. Cílem terapeutických aktivit je zabránit progresi glaukomu a udržet zrakové funkce pacienta po celou dobu jeho sledování na stejné úrovni jako v okamžiku stanovení diagnózy. Včasná diagnóza primárního glaukomu otevřeného úhlu je obtížná, protože onemocnění probíhá dlouhou dobu bez příznaků – mnohdy je první a jedinou známkou pouze elevace NT. V současnosti je snaha určit diagnózu již ve stadiu preperimetrických změn, protože změny v zorném poli jsou příliš pozdní známkou. Příslibem v tomto ohledu je například možnost sledování pacienta pomocí série vyšetření morfologickými zobrazovacími technikami v časové řadě. Ke sledování výkyvů NT je vhodná ambulantní křivka měření NT, avšak monitoring pouze tohoto parametru nestačí. U akutního záchvatu glaukomu uzavřeného úhlu jsou příznaky tak markantní, že zpravidla neujdou pozornosti, takže je diagnostika u této skupiny glaukomu zřetelně snazší – bolest oka, které je na pohmat velmi tvrdé, hemikranie, nauzea nebo zvracení. V některých případech může však být pozornost mylně obrácena k onemocnění zažívacího traktu. U intermitentní fáze glaukomu uzavřeného úhlu může k včasné diagnóze napomoci správná interpretace pacientových stesků na občasné zamlžení vidění a kruhy kolem světel (irizace).

Důležitou roli má prevence, pravidelné kontroly těch, u nichž je pozitivní rodinná glaukomová anamnéza, dále vyhodnocení rizikových faktorů, sledování terče zrakového nervu u pacientů nad 40 let věku přicházejících k oftalmologovi z různých důvodů a v neposlední řadě také osvěta. Nelze podceňovat subjektivní pacientovy obtíže, jako jsou pocity tlaků v očích a za očima, je zapotřebí zjistit jejich příčinu (alergie, astenopie, záněty), a to i v mezioborové spolupráci (ORL, neurolog, psychiatr, praktický lékař).

Vyšetřovací metody

V posledních době došlo v oftalmologii k výraznému rozvoji diagnostických možností, a to jak při chorobách předního, tak i zadního segmentu oka. U glaukomu je tento trend zvláště významný. Důraz je kladen na včasnou diagnózu a reprodukovatelnost výsledků vyšetření při dlouhodobém sledování.

K základním vyšetřovacím metodám, jako je anamnéza, aspekce, palpace, stanovení centrální ostrosti zrakové, vyšetření na štěrbinové lampě a ve fokálním osvětlení, gonioskopie, oftalmoskopie, měření NT a vyšetření zorného pole, přibývají anebo se rozvíjejí další.

Je třeba uvést morfologické diagnostické techniky:

1. metody analýzy terče zrakového nervu a retinálních nervových vláken (zobrazovací techniky)
2. speciální formy psychofyziologických metod
   • perimetrie krátkovlnná
   • barevná, s vysokou rozlišovací schopností
   • motion
   • frequency-doubling technologie
   • citlivost na kontrast
   • vyšetření barvocitu
3. elektrofyziologická vyšetření
   • oscilační potenciály ERG
   • negativní fotopická odpověď ERG
   • P-ERG
4. metody sledování vaskulární perfuze terče a jeho okolí
5. moderní metody sledování biomechanismů nervových buněk
   • apoptóza
   • axoplazmatický tok
   • imunologie
6. genetický výzkum.

Centrální ostrost zraková

Vyšetření centrální zrakové ostrosti provádíme pomocí optotypů a sady korekčních skel. V případech, kdy je již vytvořena výrazná atrofie terče zrakového nervu u pokročilých forem glaukomu a při akutním uzávěru úhlu s vysokým vzestupem NT, zjišťujeme výrazný pokles zrakové ostrosti pro postižení papilomakulárního svazku nervových vláken nebo v důsledku edému rohovky.

Biomikroskopie

Vyšetření na štěrbinové lampě (biomikroskopie) má velký význam pro posouzení stavu rohovky, hloubky a obsahu přední komory, duhovky a zornice, čočky a v případě pooperačních kontrol i ve zhodnocení funkčních parametrů po zákroku.

Vyšetření očního pozadí

K vyšetření terče zrakového nervu, vrstvy retinálních nervových vláken a sítnice v celém rozsahu lze použít např. techniky přímé nebo nepřímé oftalmoskopie, stereofotografie nebo fotografie v bezčerveném světle. Při špatné spolupráci pacienta, úzké zornici a přítomnosti zákalů optických médií je možno s opatrností použít lokální aplikaci mydriatik. U glaukomu sledujeme na terči zrakového nervu následující parametry: velikost a tvar terče, velikost a tvar exkavace, poměr exkavace a terče (cup/disc), viditelnost a vzhled lamina cribrosa, oblast a konfiguraci neurálního lemu, nablednutí terče, peripapilární oblast a konfiguraci sítnicových cév na terči.

Obr. 1 - 3.: Glaukom - papily zrakového nervu - hluboká a široká exkavace, nazální posun cévní branky, bajonetovitý fenomén, zvýraznění lamina cribrosa, zúžení neuroretinálního lemu

Mezi nejvýznamnější glaukomové změny na papile zrakového nervu a ve vrstvě retinálních nervových vláken řadíme:

• změny exkavace a neurálního okraje terče (rozšíření exkavace, ztráty v oblasti neurálního okraje, pallor)
• cévní změny (změny konfigurace a posunu cév, hemoragie na terči)
• peripapilární atrofii (rozšíření, zvýraznění zóny beta).

Obr. 4.: Vyšetření papily zrakového nervu pomocí HRT u pokročilého stádia glaukomu - ztenčení neurálního lemu (zeleně), červenými křížky jsou označeny segmenty, ve kterých je vrstva nervových vláken statisticky významně ztenčená v porovnání s normativní databáz.

Při hodnocení aktuálního nálezu na papile zrakového nervu a pro porovnání s obvyklým nálezem lze použít pravidlo ISNT – neuroretinální okraj je obvykle nejširší v dolní části (I), následuje horní oblast terče (S), nazální část (N), nejužší okraj bývá temporálně (T).

Tonometrie

Za normální hodnotu nitroočního tlaku lze považovat 15–16 mm Hg se standardní odchylkou 3 mm Hg.(1)

Nitrooční tlak lze měřit:

• indentačním
• aplanačním nebo
• bezkontaktním tonometrem.

Naměřená hodnota NT odpovídá velikosti síly nutné k dosažení indentace nebo aplanace rohovky.

Příkladem indentačního (impresního) měření je Schiotzův tonometr. Stupnice měřidla je rozdělena na 20 dílků korespondujících s 1mm deformací rohovky způsobenou tyčinkou měřidla přiloženého kolmo na střed rohovky v lokální anestezii. Podle odporu rohovky používáme některé ze tří závaží (5,5 g nebo 7,5 g nebo 10 g) tak, aby naměřená hodnota byla co nejpřesnější a pohybovala se nejlépe v rozmezí 3. až 7. dílku na stupnici.

Znamená to, že jestliže je NT příliš vysoký a bulbus i pohmatově velmi tvrdý, rohovka se pod tyčinkou vůbec nedeformuje a na stupnici tedy naměříme 0. K odečtení aktuálního NT používáme nomogram. Velkou nevýhodou tohoto způsobu měření je fakt, že na oko působí vlastně hmotnost celého měřidla, nejenom tyčinky. Nepřesnosti způsobuje také faktor rozdílné sklerální rigidity jednotlivých očí, vlivy vyšetřujícího nebo mechaniky přístroje.

Při aplanační tonometrii podle Goldmanna využíváme principu oploštění plochy při působení známého tlaku vyvíjeného měřidlem, přičemž rohovku obarvíme fluoresceinem aplikovaným do spojivkového vaku. Čidlo má vzhled plastového cylindru, kterým pozorujeme při použití modrého filtru okamžik aplanace. Barvivo je při oploštění rohovky odtlačeno na okraj cylindru. Dvojitý hranol vložený do čidla způsobí horizontální posun horní a dolní poloviny fluoresceinového kruhu k sobě. Vyšetřující mění tlak působící na rohovku korekčním zařízením tak, aby bylo dosaženo kontaktu vnitřních okrajů takto vzniklých polokruhů. Hodnotu NT lze zjistit přímo na stupnici regulačního zařízení. Rohovka se oploští u měkkých očí, tedy u nižšího NT, výrazně více než u očí hypertonických. Goldmannův tonometr odstraňuje většinu nevýhod plynoucích z artefaktů získaných při změně oční rigidity – aplanace probíhá pouze na malém úseku rohovky. Vyšetření je přesné, jednoduché a spolehlivé. Měření centrální tloušťky rohovky má význam jako upřesnění měření NT aplanačně, pokud je předpoklad oční hypertenze, když se neshodují klinické nálezy s výškou NT nebo i v souvislosti s refrakční chirurgií rohovky. Falešně vyšší hodnoty NT lze naměřit např. u osob s příliš těsným límcem nebo příliš utaženou kravatou, při Valsalvově manévru, zadržení dechu nebo sevření víček.

Bezkontaktní tonometr využívá principu oploštění rohovky po okamžitém nárazu vzduchu. Čas nutný k tomu, aby se dosáhlo určitého oploštění, je důležitý pro stanovení NT. Tato technika je zvláště vhodná ke screeningu NT. Vývojově novým typem, který překonává nevýhody výše uvedených způsobů měření, je Pascalův dynamický konturní tonometr se zabudovaným tlakovým senzorem v konkávním čidlu přizpůsobeném povrchu rohovky. Hodnoty NT a jejich závislost na aktuálních hemodynamických parametrech a na pulzní amplitudě vyšetřovaného určuje mikroprocesor. Ocular response analyzer (ORA) využívá fenoménu hysterézy, rozdílu dvou aplanačních měření – při pohybu rohovky vzad a poté při jejím návratu vpřed jako reakci na vzduchový impulz tonometru. Další novou možností je transpalpebrální tonometrie – není nutný kontakt s rohovkou, s výhodou lze využít k selfmonitoringu (pressure-phosphene tonometr Proview, Diaton). Příslibem v oblasti kontinuálního měření NT je technika používající speciální kontaktní čočku s čidlem (Triggerfish, Sensimed). Zlatým standardem v měření NT však stále zůstává Goldmannova aplanační tonometrie.

Tipem pro praxi je měření NT v různých hodinách dne, protože měření v obvyklém fixním čase pacientových kontrol nevyloučí spontánní variabilitu v průběhu dne.

Perimetrie

Vyšetření zorného pole (ZP) je stanovením integrity celého zrakového systému od retinálních fotoreceptorů až k zadnímu okcipitálnímu kortexu. Poškození v kterékoliv lokalitě má za následek charakteristickou abnormalitu ZP – změny glaukomové, po cévní mozkové příhodě, způsobené mozkovým nádorem, odchlípením sítnice apod.

Perimetrie je psychicky náročné vyšetření, které vyžaduje pacientovu spolupráci, správnou korekci refrakční vady, fyziologickou šířku zornice, jasná optická média a také opatrnost, pozornost a zkušenost při interpretování dat. U kinetické perimetrie je značka promítána pohybem z periferie k centru ve zvoleném meridiánu. V případě potřeby měníme jas a velikost značky. Jakmile vyšetřovaný značku zahlédne, reaguje odpovědí. Toto hlášení je vyznačeno na grafu, kde je lokalizována pozice značky v ZP.

Automatická statická počítačová perimetrie je modernější a přesnější. Velikost a umístění testovací značky zůstávají konstantní. Citlivost sítnice nebo práh senzitivity v daném místě se určují změnou jasu značky. Tvar kopce vidění získáme opakováním měření prahové hodnoty v různých místech ZP. Technika je založena na principu promítání světelné značky standardní velikosti s různými prahovými a nadprahovými hladinami k určení senzitivity v jednotlivých bodech na sítnici. Srovnáním s normativní databází zjišťujeme statistickou významnost získaného vyšetření a současně probíhá korelace s výsledky předchozích vyšetření a stanovení reliability testu.

Z nekonvenčních technik má význam krátkovlnná perimetrie (SWAP), využívající modrých stimulů na žlutém pozadí namísto bílo-bílé varianty u klasické statické perimetrie. Změny detekovatelné krátkovlnnou perimetrií předbíhají až o několik let strukturální změny ve vrstvě retinálních nervových vláken a na terči zrakového nervu. Dále je třeba uvést frequency-doubling technologii (FDT). Metoda je citlivější ke změnám v ZP než klasická počítačová perimetrie. Tato technika využívá pro tvorbu stimulu citlivosti na kontrast, pohyb a velikost struktury. Je založena na teorii, že magnocelulární gangliové buňky jsou u glaukomu postiženy nejdříve a tyto časné změny je možné detekovat použitím stimulů o nízké prostorové a vysoké časové frekvenci. Svisle orientované pruhy se s frekvencí 25 Hz proměňují z negativního do pozitivního obrazu, vzniká vjem jejich zdvojení a mění se kontrast. Vyšetřovaný reaguje na objevení se této struktury v centrální oblasti zorného pole do 20 stupňů s rozšířením nazálně.

Vyšetření ZP u glaukomu opakujeme ve stanovených intervalech k získání kontroly účinnosti stávající léčby. Nelze činit závěr na základě prvního vyšetření z důvodu „learning efektu“ – následující testy mohou být lepší. Ke kontrole spolehlivosti vyšetření slouží ukazatele jako „ztráta fixace“, kdy je sledován počet reakcí na podnět vedený do oblasti slepého bodu, dále „falešně pozitivní odpovědi“ jako reakce na podnět, který ve skutečnosti nebyl vydán, a „falešně negativní odpovědi“, kdy v testovaném bodě, kde již vyšetřovaný dříve reagoval, nereaguje na značku o výrazně vyšší intenzitě. K rychlé orientaci ve výsledku vyšetření zorného pole lze využít globálních indexů. Mean deviation (MD) udává průměrnou odchylku citlivosti všech bodů v porovnání s normou pro příslušný věk doplněnou statistickou analýzou významnosti změny. Tento parametr je vyšší při difuzní ztrátě citlivosti, zkalených optických prostředích a úzké zornici. Pattern standard deviation/loss of variance (PSD/LV) udává nepravidelnosti ve tvaru pahorku vidění v porovnání s normou pro příslušnou věkovou skupinu. Vysoká hodnota znamená výrazné nepravidelnosti. Corrected PSD/corrected LV (CPSD/CLV) hodnotí nepravidelnosti tvaru pahorku vidění ve srovnání s normou pro příslušný věk a s ohledem ke krátkodobé fluktuaci (SF). Je indikátorem časných změn zorného pole. Krátkodobá fluktuace udává variabilitu senzitivity při opakovaném testování v příslušné lokalitě. Stoupá při progresi změn zorného pole. Glaucoma hemifield test (GHT) porovnává 5 skupin bodů z horního a příslušného dolního kvadrantu vždy s protilehlou polovinou zorného pole. Bebiého křivka (kumulativní křivka defektu) je využívána jako sumární graf lokální a celkové ztráty senzitivity.

Gonioskopie

Gonioskopie se provádí pomocí biomikroskopu a speciální kontaktní čočky přiložené v lokální anestezii na rohovku. Vzniká tak zvětšený stereoskopický obraz úhlu přední komory. Protože nitrooční tekutina odtéká převážně trámčinou komorového úhlu do Schlemmova kanálu, musí být tato oblast pečlivě vyšetřena. Zjišťujeme, zda je komorový úhel otevřený, uzavřený, nebo částečně uzavřený. Cílem gonioskopie je určit topografii komorového úhlu. Pro správnou interpretaci je nutné rozpoznání základních referenčních bodů.

Schwalbeho linie je kolagenové zhuštění Descemetovy membrány mezi trabekulární síťovinou a endotelem rohovky, které se jeví jako tenká průsvitná čára. Schwalbeho linie může prominovat nebo být posunuta vpřed nebo může být překryta silnou vrstvou pigmentu. Mezi pigmentovanou Schwalbeho linií a trámčinou může dojít k záměně, zejména pokud je duhovka konvexní. Trámčina se rozprostírá od Schwalbeho linie směrem dozadu ke sklerální ostruze. Pigment se nachází především v zadní části trámčiny, u dospělých se vyskytuje s velkou variabilitou. Schlemmův kanál normálně není viditelný, lze jej však pozorovat, pokud obsahuje krev. Reflux krve z episklerálních vén se může vyskytnout v případě karotidokavernózní píštěle, Sturgeova–Weberova syndromu, žilní komprese, oční hypotonie, srpkovité anémie nebo vlivem tlaku způsobeného goniočočkou.

Provádění gonioskopie bývá v současné klinické praxi podceňováno. Protože angulární forma glaukomu se vyskytuje výrazně častěji v asijském regionu, stala se současnou nepříliš bezpečnou evropskou rutinou tendence předpokládat, že se v konkrétním případě – jako většinou – jedná o glaukom s otevřeným úhlem. Vhodné je však nejprve provést gonioskopii k vyloučení glaukomu s okludabilním úhlem. Okludabilní úhel je definován International Society of Geographical and Epidemiological Ophthalmology jako úhel, kde ve 180 stupních obvodu není pozorovatelná zadní trámčina. U 10–40 % očí s okludabilním úhlem se vyvine primární glaukom s uzavřeným úhlem v průběhu 10 let, u 28 % za dalších 5 let. Primární glaukom s uzavřeným úhlem je příčinou až 25 % glaukomových neuropatií a téměř 50 % oboustranné slepoty pro glaukom ve světě. (5). V diagnostice neovaskularizací v úhlu přední komory oka by mohla být přínosem technika retcam fluorescein gonioangiography – v porovnání s gonioskopií je její průkaznost dvojnásobná.(3)

Měření perfuze

K nejvýznamnějším metodám sledování oční perfuze patří měření pulzního krevního toku pneumotonometrem, měření rychlosti pohybu leukocytů v kapilárním řečišti pomocí entoskopie v modrém poli, měření Dopplerova efektu při pohybu erytrocytů v sítnicových cévách pomocí laserové Dopplerovy velocimetrie nebo barevné Dopplerovy velocimetrie a zobrazení retinálních a choroideálních cév laserovou skenovací oftalmoskopií s indocyaninovou zelení (ICG).

Elektrofyziologické metody

Elektrofyziologické metody lze používat k měření stavu sítnicových struktur (ERG, PERG) anebo zrakového analyzátoru jako celku (VEP). U glaukomu dochází k poklesu amplitudy kmitu P50-N95.

Zobrazovací techniky

Kvantitativní morfologické techniky zobrazují:

• zrakový nerv
• vrstvu nervových vláken sítnice
• vnitřní makulární vrstvu
• a další struktury s cílem diagnostikovat chorobu a sledovat její progresi.

Heidelberg Retina Tomograph (HRT) je konfokální laserový skenovací systém.

K získání digitálních konfokálních obrazů zadního segmentu oka slouží monochromatické koherentní záření. Laserový paprsek je periodicky vychylován oscilujícími zrcadly a tím dochází k postupnému skenování příslušné oblasti sítnice. Množství odraženého světla v každém bodě je měřeno speciálním detektorem. V konfokálním optickém systému je možno světlo detekovat pouze z malého prostoru obklopujícího zvolenou ohniskovou rovinu. Světlo odražené mimo tuto rovinu je eliminováno zachycením na vřazené cloně s úzkou štěrbinou. Takto získaný dvojrozměrný obraz může být považován za optický průřez vyšetřovanou strukturou v místě ohniskové roviny. Pokud je série optických řezů získána z různých míst ohniskové roviny, je výsledkem vrstevnatý trojrozměrný (3D) obraz. Analýza progrese glaukomových změn je prováděna kvantitativním popisem změn topografie papily v čase. Zjišťování progrese glaukomových změn je založeno na principu analýzy změny mapy pravděpodobnosti (change probability map analysis).

Pro sledování případné progrese glaukomových změn je možno použít přehledné zobrazení, kdy vidíme současně výsledky výchozího i všech dalších provedených vyšetření, a to vždy ve formě reflexního i topografického obrazu. Změna oproti výchozímu vyšetření je v topografickém obraze indikována zvýrazněním příslušné oblasti červeně – signifikantní deprese –, nebo zeleně – signifikantní elevace. Sledujeme jak absolutní hodnotu této změny, tak především její statistickou a klinickou významnost.

GDx Nerve Fiber Analyzer (GDx-ECC) umožňuje měření tloušťky vrstvy sítnicových nervových vláken (RNFL) a využívá k tomu polarizačních vlastností sítnice. Cílem vyšetření je detekce změn tloušťky RNFL v oblasti terče zrakového nervu (peripapilární oblasti).

Hlavním principem vyšetření je laserová skenovací polarimetrie. Vychází z fyzikálního principu, podle kterého paralelní uspořádání neurotubulů v RNFL způsobuje lineární birefringenci (dvojlomnost). Polarizované světlo laserového paprsku, který prochází sítnicí, je z hlubokých vrstev odraženo zpět, ale vlivem birefringence RNFL s určitým fázovým posunem. Detektor měří velikost tohoto fázového posunu (retardaci). Stanovená hodnota změny fáze polarizovaného světla je přímo úměrná tloušťce vrstvy nervových vláken.

K hodnocení velmi dobře slouží TSNIT graf – lineární graf týkající se průměrné tloušťky RNFL podél peripapilární elipsy. Křivka znázorňuje situaci v jednotlivých kvadrantech, a to v pořadí cirkulárně přes kvadrant temporální (T), horní (S), nazální (N) a dolní (I) zpět k temporálnímu (T). Ve stínováním vymezeném úseku TSNIT grafu se nachází 95 % normálních hodnot. Křivka má dvouhrbý vzhled („double-hump“), protože nejsilnější svazky nervových vláken sítnice se fyziologicky nacházejí v oblasti při horním a dolním okraji papily.

Optická koherentní tomografie (OCT) je vyšetřovací technika, která využívá k možnosti zobrazení struktury sítnice a měření tloušťky vrstvy nervových vláken principu interferometrie. Současné techniky Fourier-domain (FD) nebo spectral-domain (SD) jsou rychlejší, s vyšším rozlišením a mají lepší segmentaci obrazu než time-domain OCT (TD). Pro klasifikaci a zjištění progrese se užívají tři hlavní parametry: optic nerve head, retinal nerve fiber layer a ganglion cell complex.

Významným pomocníkem při sledování deformace lamina cribrosa na papile zrakového nervu bude technika 3D spektrálního OCT a adaptivní optika SLO.

Je třeba mít na paměti i míru korelace změn výsledku vyšetření perimetru u glaukomu a nálezu na OCT. Změny v zorném poli jsou detekovatelné později, pouze u cca 50 % očí s progresí na OCT zjišťujeme progresi změn při perimetrii.(4)

Kvalita měření je v podstatě u všech technik omezena vyššími refrakčními vadami (zvláště astigmatismem) a zkalenými optickými médii. Velikost a struktura normativní databáze může vést ke zkreslení výsledného hodnocení, zvláště v případech extrémních fyziologických variabilit (velké či malé terče, vyšší refrakční vady). Složení normativních databází také významně omezuje možnosti vyšetřování dětí. V některých případech je potřeba opatrnosti při interpretaci nálezu u pacientů s onemocněním rohovky, jinými patologiemi v oblasti terče (drúzy, jamka, výrazná peripapilární atrofie apod.) a po nitroočních chirurgických zákrocích.

Zobrazovací techniky znamenají nesporný přínos v diagnostice a sledování pacientů s glaukomem. Lze očekávat jejich další vývoj, který postupně odstraní limitace jednotlivých technik a usnadní tak jejich širší uplatnění v klinické praxi. Výsledek je však pouze jediným článkem v diagnostické mozaice a v dohledné době nemůže zcela nahradit komplexní rozvahu glaukomatologa.

---