Diagnostika a léčba sezónní alergie

Datum publikace: 26. 10. 2017

Úvod

Alergická onemocnění řadíme k typickým civilizačním onemocněním, jejichž nárůst zaznamenáváme v posledních desetiletích a je jednoznačně spojen se současně se rozvíjejícím „západním způsobem života“ – industrializace, život ve velkých skupinách (městské aglomerace, nákupní střediska, hromadná doprava), stres, chemizace potravin, znečištěné životní prostředí a další.

Na posledních evropských a světových odborných konferencích bylo prezentováno, že 60 % světové populace v sobě nese geny pro alergickou reakci a 25 % světové populace se již projevuje manifestním alergickým onemocněním. 12–15 % populace trpí alergickou rýmou, 10 % ekzémem a 6–8 % průduškovým astmatem. V České republice registrujeme 1,25 miliónu pacientů s alergickou rýmou a kolem 500 000 astmatiků. Nejčastější alergické onemocnění – alergická rýma – se na první pohled může jevit jako banální onemocnění, ale její závažnost doceníme, až když si uvědomíme následující skutečnosti:

• vysokou (stoupající) prevalenci (10 a místy 25 % populace),
• omezení výkonnosti (při studiu, v zaměstnání), omezení kvality života,
• souvislost s dalšími chorobami (konjunktivitida, sinusitida, faryngitida, průduškové astma,
• ekonomické důsledky (přímé i nepřímé náklady na léčbu, omezení výkonnosti).

Typickým příkladem alergického onemocnění je již výše zmíněná alergická rýma. Jedná se o zánětlivé onemocnění charakterizované alergickým zánětem nosní sliznice, které se může rozšiřovat na sliznici paranazálních dutin, hltanu nebo oční spojivky. V posledních desetiletích dochází k nárůstu prevalence jak alergické rýmy, tak alergických onemocnění obecně.

Alergická rýma je jednou z klinických manifestací atopického genotypu (genetická vloha reagovat na antigeny zevního prostředí produkcí specifických IgE protilátek) a může se objevit v raném dětském věku i v pozdní dospělosti. Dalšími projevy tohoto genotypu mohou být alergické průduškové astma, alergická kopřivka, některé formy ekzému a nejtěžší forma – anafylaktický šok. V poslední době se klade důraz hlavně na uvědomění si souvislostí mezi alergickou rýmou a průduškovým astmatem. Statistiky dokládají, že téměř 80 % astmatiků trpí současně alergickou rýmou a u 40 % pacientů s rýmou je přítomno nebo se postupně vyvine průduškové astma. Z těchto souvislostí vychází i mezinárodní aktivita ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Alergická rýma a astma mají mnoho společných charakteristik. Společné jsou spouštěče – aeroalergeny, polutanty, klimatické změny, psychické vlivy, léky, infekce a hormony. Společné jsou buňky (především žírné buňky, eozinofilní granulocyty, T lymfocyty) a mediátory alergického zánětu (histamin, leukotrieny, prostaglandiny) i výsledný obraz časné a pozdní alergické reakce.

Z výše uvedeného konceptu vychází i současná nomenklatura, která hovoří o perzistující rýmě (astmatu) a intermitentní rýmě (astmatu). Jejich intenzitu vyjadřuje stupňování na lehké, střední a těžké astma a jejich ovlivnění léčbou pak na rýmu (astma) pod kontrolou, pod částečnou kontrolou či nekontrolované. Nic na tom nemění ani skutečnost, že v našich zeměpisných podmínkách se stále ještě užívají termíny jako rýma (astma) sezónní nebo celoroční, u kterých se jako příčinné alergeny uplatňují inhalační alergeny z okolního venkovního vzduchu (především pyly rostlin a stromů) nebo domácího prostředí (především roztoči domácího prachu nebo alergeny domácích zvířat). Za nejtypičtější projev sezónní alergie můžeme považovat alergickou sezónní rýmu.

Klinické projevy

Alergická rýma se projevuje svěděním až palčivým pocitem v nose, narůstající nosní obstrukcí, vodnatou sekrecí z nosu, salvami kýchání, často i poruchou čichu. Příznaky mohou být u jednotlivých pacientů vyjádřeny různě intenzivně. K nosním příznakům se mohou přidávat i podobné projevy na sliznici spojivek (zarudnutí sliznice, svědění, pocit pálení, řezání a slzení) na sliznici nosohltanu (svědění patra, pálení až bolest v hrdle, pocit cizího tělesa v krku, dráždění k suchému kašli) svědění ve středouší i v oblasti středních dýchacích cest s projevy dráždivého kašle až počínajících astmatických symptomů.

Diagnostika v ambulanci praktického lékaře

Základní diagnózu alergické pylové rýmy provádí praktický lékař na základě anamnézy, která se opírá o rodinnou a osobní alergickou zátěž, typické sezónní klinické potíže a fyzikální vyšetření. Období klinických potíží je dobré porovnat s informacemi místní pylové informační služby (www.pylovasluzba.cz) o koncentraci pylů v ovzduší. Na základě těchto informací je možno již téměř přesně stanovit diagnózu.

• Rodinná anamnéza – je významným údajem, protože vloha pro atopii (specifickými IgE protilátkami nesenou alergii) je geneticky fixovaná. Statistiky nám naznačují, že pokud alespoň jeden z rodičů má alergické onemocnění, pak je u jejich dětí riziko vzniku alergického onemocnění 20–30%. Pokud jsou alergici oba rodiče, pak riziko stoupá na 50–60 %. Pokud oba rodiče trpí stejnou alergickou chorobou (např. alergickou rýmou na pyly), pak je riziko výskytu alergie na pyly u jejich potomka až 80%. Samozřejmě k rozvoji klinické manifestace alergie je zapotřebí nejen genetická vloha, ale i zevní faktory – spouštěče, které vyvolají tuto klinickou manifestaci. Poslední výzkumy lidského genofondu naznačují, že genetickou vlohu pro alergické onemocnění má téměř 60 % veškeré populace. Záleží pak jen na zevních podmínkách, zda je tato vloha klinicky manifestovaná. Bohužel, naše životní prostředí se v posledních desetiletích výrazně mění – nárůst průmyslových polutantů, automobilových výfukových plynů, přesun obyvatel do měst s vysokou koncentrací obyvatel, stresujícím způsobem života, chemizací potravin, zvýšenou četností lehčích přechozených infekcí narušujících integritu ochranné slizniční bariéry a další vlivy. Jsou to, samozřejmě, změny k horšímu, a proto taky zaznamenáváme výrazný nárůst alergických onemocnění, hlavně s rozvojem přecitlivělosti na inhalační alergeny.
• Osobní anamnéza – vyžaduje pečlivé informace o počátku potíží, délce jejich trvání a identifikaci prostředí, ve kterém se hlavně projevují. Inhalační alergie se vesměs manifestují bezprostředně při kontaktu s příčinným alergenem – kontakt se zvířecím alergenem při mazlení se zvířetem, pohyb po rozkvetlé louce a podobně. Mnohdy však stačí pobyt v jedné místnosti se zvířetem nebo jen s jeho chovatelem i v úplně jiném prostředí, protože tyto alergeny může přenášet na svém oděvu či ve vlasech.

Typický je sezónní výskyt potíží s pylovými alergeny, který je vázán na vysokou koncentraci těchto alergenů ve vzduchu, hlavně při sušším slunečném a větrném počasí. O koncentraci alergenů ve vzduchu podává velmi přesné informace Pylová informační služba, jejíž informace můžeme najít v denním tisku, ve vysílání některých televizních a rozhlasových stanic nebo na internetu (www.pylovasluzba.cz). Alergie na roztoče se nejčastěji projevuje po začátku topné sezony (podzim–zima), kdy se v bytech intenzivněji víří částečky bytového prachu s navázanými roztočovými alergeny. U alergiků na roztoče se projevy rýmy zvýrazňují po ulehnutí do postele, ráno, když vstávají z postele, nebo při úklidu (vysávání a utírání prachu, převlékání či stlaní lůžkovin).

U pacientů s projevy alergické rýmy je potřeba cíleně se dotazovat na příznaky tlaku na prsou, nedostatečnosti dechu při větší fyzické zátěži či pískoty a dušnost, protože alergická rýma často předchází rozvoji průduškového astmatu. 

• Fyzikální vyšetření – je velmi jednoduché (aspekce a auskultace), protože pacienti v období potíží mají velmi typické klinické projevy – zarudnutí spojivek, slzení, vodnatý výtok z nosu, rinolalii (huhňavou nosovou výslovnost), projevují se kýcháním, častým třením nosu (hlavně u dětí známým jako „alergický pozdrav“), ale i zarudnutím nosohltanu, škrábáním v krku nebo suchým pokašláváním. Vzhledem k tomu, že alergická rýma často předchází rozvoji průduškového astmatu (asi 40 % pacientů s alergickou rýmou má i projevy průduškového astmatu), je vhodné poslechově ověřit, zda nejsou slyšitelné expirační pískoty nebo dráždění ke kašli při usilovném výdechu.
• Laboratorní vyšetření – zjištěním relativního (nad 5 %) či absolutního (nad 0,350 × 10⁹/l) zastoupení eozinofilních granulocytů v diferenciálním rozpočtu a úrovně celkových IgE protilátek (nad 100–150 UI/ml) může kterýkoliv praktický lékař s velkou pravděpodobností potvrdit alergický terén u sledovaného pacienta.

Na základě podrobné anamnézy, fyzikálního vyšetření a základního laboratorního vyšetření může praktický lékař téměř jistě stanovit diagnózu alergické rýmy. Pokud jsou projevy alergické rýmy mírné a dobře reagují na základní léčbu, je takový postup dostačující a není potřebné vyšetření a léčba v odborných ambulancích.

U lehkých případů sezónní alergické rýmy vystačí pacient s režimovým opatřením (vyhnout se příčinnému alergenu) a použít symptomatické úlevové léky (viz dále), které je po poradě s lékárníkem možno volně koupit v lékárně bez vyšetření u praktického lékaře.

Pokud jsou klinické projevy středně těžké až těžké anebo základní protialergická léčba není dostatečně účinná, indikuje praktický lékař vyšetření specialistou – alergologem / klinickým imunologem nebo ORL specialistou. Vyšetření specialistou je indikováno rovněž při podezření na mechanickou či organickou překážku nebo chronický zánět v nosních průchodech či paranazálních dutinách (ORL specialista) nebo při podezření na možný rozvoj průduškového astmatu anebo při nejasné diagnóze (vyšetření alergologem / klinickým imunologem nebo pneumologem). Specializované alergologické vyšetření je zaměřeno na potvrzení alergického terénu (vyšetření eozinofilů, celkové hladiny protilátek IgE, eozinofilového kationického proteinu – ECP, cytologické vyšetření nosního sekretu) a na specifikaci přecitlivělosti pomocí kožních testů s definovanými standardizovanými alergeny anebo vyšetření specifických IgE protilátek vůči konkrétním alergenům. Dle potřeby je doplněno funkčním vyšetřením dýchacích cest (rinomanometrie, spirometrie, bronchodilatační anebo bronchoprovokační testy, vyšetření vydechovaného NO, případně další vyšetření). V rámci diferenciální diagnostiky je někdy potřebné podrobné ORL vyšetření včetně rtg. či CT vyšetření paranazálních dutin nebo podrobné imunologické vyšetření.

Diferenciální diagnóza

Od alergické rýmy je potřeba odlišit především ataky infekční virové nebo bakteriální rýmy. U těchto typů rýmy bývají vesměs i jiné příznaky infekce (zvýšené teploty, spíše hlenová či hlenohnisavá sekrece, pozitivní bakteriologické vyšetření nosního sekretu, zvýšení obecných známek zánětu – CRP, leukocytóza, sedimentace erytrocytů). Podobnými potížemi jako alergická pylová rýma se projevuje i nealergická rýma s eozinofilií (NARES), která však nemá sezónní výskyt a nelze u ní kožními testy a laboratorním vyšetřením zjistit atopickou vlohu a specifickou přecitlivělost.

Přestože typický klinický obraz a hlavně sezónní průběh, který se každoročně opakuje, téměř vylučuje možnost záměny s rýmou jiné etiologie, často se setkáváme s případy, že praktický lékař léčí alergickou rýmu jako infekční dokonce širokospektrými antibiotiky, aniž by si podrobnou anamnézou a základním laboratorním vyšetřením etiologii potvrdil.

Prevence alergie

Preventivní opatření u alergie na pyly jsou zaměřena především na zamezení kontaktu pylů se sliznicemi nosu anebo na snížení koncentrace alergenů v okolí alergika. Tato opatření je možno uskutečnit jen v uzavřených prostorách (domácí prostředí, ložnice, kanceláře, dílny), kde je pomocí správně načasovaného větrání místností, použitím ochranných protipylových sítí v oknech, vybavením místností čističkami vzduchu, správným udržováním klimatizace nebo pravidelnou výměnou pylových filtrů v automobilech možno zabránit průniku pylových alergenů z venkovního prostředí do těchto vnitřních prostorů. Ve venkovním prostředí je jediným účinným opatřením pravidelné ošetřování – kosení – travních ploch ve 2–3týdenních intervalech, tak aby bylo zamezeno vzrůstu travin, bylin, plevelů do jejich pylové zralosti a zabránění vzniku divokých neošetřovaných rumišť, na kterých se nachází velké množství divoce rostoucích agresivních plevelů. Tato opatření jsou zvláště významná uvnitř a v těsném okolí sídlištní zástavby, protože mezi výškovými domy sídlišť není optimální proudění vzduchu, rozptylové podmínky jsou zhoršené, a navíc je ovzduší zhoršováno zvýšenou koncentrací automobilových výfukových plynů. Jejich zplodiny narušují ochrannou bariéru sliznic respiračního systému a tím usnadňují průnik vzdušným alergenům do respiračního epitelu, kde vyvolávají alergické zánětlivé změny. Částice výfukových plynů (DEP) nejen narušují ochrannou bariéru sliznic, ale zachytávají se také na pylových zrnech, která narušují a po dopadu na sliznici tak dochází k rychlejšímu vyplavení alergenů z takto narušených pylových zrn. V poslední době se na trhu objevovaly a objevují volně prodejné ochranné krémy a emulze, které se nanášejí do nosní dutiny a mechanicky chrání sliznici nosu před průnikem alergenů ze vzduchu. Jejich účinnost je dána dobou, po kterou jsou schopny na sliznici nosu přečkat eliminační snahu slizničních řasinek a hlenu, které přirozeně odstraňují ze svého povrchu vše cizorodé. To znamená, že pacient si je musí aplikovat před pobytem v prostředí s očekávanými inhalačními alergeny a preventivní efekt může přetrvávat 1–2 hodiny, výjimečně déle.

Preventivní opatření u alergie na roztoče jsou zaměřena hlavně na úpravu domácího prostředí alergika. V prostředí, ve kterém alergik často pobývá, by mělo být co nejvíce ploch a nábytku, které se dají na vlhko utřít, co nejméně koberců, čalouněného nábytku, závěsů, přehozů a plyšových textilií s vysokým vlasem, ve kterých se udržuje bytový prach s navázanými – nalepenými roztočovými alergeny. Pravidlem by mělo být praní lůžkovin 1× týdně ve vodě nad 60 st., ve 2–3týdenních intervalech důkladné vysátí matrací výkonným vysavačem s kvalitním HEPA filtrem. Významné snížení koncentrace roztočových alergenů dosáhneme použitím speciálních ochranných textilií na matrace, na polštáře a přikrývky, které neumožňují průnik roztočovým alergenům. Vhodné je časté větrání polštářů a přikrývek na sluníčku, ale i v průvanu nebo mrazu, protože je to prostředí, které roztoče ničí.

Nejvýznamnějším a nejúčinnějším preventivním opatřením u alergie na domácí zvířata je především nepořizovat domácí zvíře do domácnosti alergika, u kterého se již projevila alergie na jiný druh alergenu. U takového pacienta je mnohem vyšší pravděpodobnost, že se u něj vytvoří senzibilizace i na alergeny domácího zvířete.

Léčba

Léčba alergické rýmy je založena na stejných principech jako léčba všech alergických onemocnění, tj. na identifikaci a eliminaci příčinného alergenu či spouštěče, farmakoterapii, edukaci pacienta a režimových opatřeních. Farmakoterapie je vedle úlevové léčby zaměřena hlavně na dlouhodobou léčbu alergického zánětu. Tato léčba může být v některých případech velmi vhodně doplněna alergenovou imunoterapií. Podle výše uvedené mezinárodní iniciativy ARIA je hlavním cílem terapie zabránit důslednou léčbou rýmy rozvoji astmatu, nebo alespoň zlepšit jeho kontrolu a pro tento cíl pak volit takové léky (nebo kombinace léků), které mají komplexní působení na horní i dolní dýchací cesty. Takovou léčbou navodíme úlevu od nosních symptomů a současně ovlivníme i projevy průduškového astmatu – redukujeme astmatické potíže, zlepšujeme ventilační funkce, snižujeme projevy bronchiální hyperreaktivity, omezujeme potřebu úlevových léků a omezujeme nutnost hospitalizací a mimořádných návštěv pohotovostních služeb. V této souvislosti je potřeba si uvědomit, že samostatné léčení nosních symptomů jen úlevovými dekongestanty a antihistaminiky postačuje pouze u lehkého intermitentního astmatu. Dle moderních trendů, vycházejících ze zkušeností posledních studií, mají prvořadý význam léky s protizánětlivým působením. Tyto léky podáváme dlouhodobě nebo soustavně, jen doplňkově a intermitentně používáme léčbu symptomatickou.

Ze starších generací antialergických léků používáme pro kontinuální protizánětlivou léčbu ještě kromony ve formě očních kapek, nosních sprejů inhalačních aerosolů (k léčbě alergické rýmy, bronchiální hyperreaktivity, méně již k léčbě astmatu). Poslední trendy moderní antialergické farmakoterapie však představují antagonisté leukotrienových receptorů – u nás především montelukast, moderní antihistaminika s imunomodulačním účinkem topická (azelastin oční kapky a nosní sprej, levocabastin oční kapky a nosní sprej, olopatadin ve formě očních kapek) nebo celková k perorální aplikaci (levocetirizin, desloratadin a fexofenadin, bilastin, rupatadin) a hlavně topické steroidy, které jsou k dispozici jako sprejové formy k aplikaci do nosní dutiny (beklometazon, budesonid a z nejnovějších flutikason-furoát, flutikason-propionát a mometason-furoát) nebo ve formě práškových forem nebo aerosolů k inhalaci do průdušek (beklometason, budesonid, flutikason-propionát, ciklesonid či nejnověji mometason-furoát).

Vzhledem k tomu, že žádná uvedená léková skupina (antihistaminika, antagonisté leukotrienových receptorů, topické kortikosteroidy) nepostihuje všechny patofyziologické pochody, které vedou ke klinickým projevům alergického zánětu, často používáme komplementárního spolupůsobení kombinací těchto lékových skupin – zvláště u středně těžkého a těžkého astmatu nebo středně těžké či těžké perzistující rýmy. V léčbě astmatu jsou již k dispozici fixní kombinace aerosolových nebo práškových forem inhalačního kortikosteroidu s dlouhodobě působícím beta2-mimetikem (flutikason + salmeterol, budesonid + formoterol, beklometason + formoterol) a k léčbě rýmy pak novinka – kombinace azelastinu s flutikasonem ve formě nosního spreje.

Léčba by měla být nasazovaná s vědomím, že:

• alergická rýma často přechází v astma,
• alergická rýma je stejně jako astma charakterizovaná globálním zánětem postihujícím celé dýchací cesty,
• mezi horními a dolními dýchacími cestami je obousměrný vzájemný vztah,
• systémová cesta – diseminace zánětlivých buněk a mediátorů – hraje důležitou úlohu v interakci mezi nosem a plícemi,
• nekontrolovaná alergická rýma může vést ke zhoršení současného astmatu,
• rychlá a účinná léčba horních dýchacích cest (moderními antihistaminiky, nosními kortikosteroidy, alergenovou imunoterapií) má viditelný pozitivní účinek na vývoj astmatu a jeho existující příznaky.

Medikamentózní léčba

Při medikamentózním ovlivnění alergického zánětu rozlišujeme léčbu úlevovou, léčbu protizánětlivou a specifickou alergenovou imunoterapii. Toto rozdělení je však spíše pomocné, umožňující lépe rozumět hlavnímu efektu konkrétního léčiva, protože velká část léčebných prostředků se uplatňuje více či méně jak účinkem úlevovým, tak i protizánětlivým a mnohdy i preventivním.

Dekongestiva

Jedná se o typické úlevové léky, které působí na sliznici nosu a spojivek téměř okamžitě – vyvoláním vazokonstrikce zmírňují místní prokrvení, zmenšují otok, místní svědění, pálení a bolestivost. Jedná se vesměs o adrenergní agonisty samotné nebo v kombinaci s antihistaminikem. Působí vesměs krátkodobě a pro riziko možného vyvolání medikamentózní rýmy by neměly být používány déle než 5–10 dnů. Jsou k dispozici ve formě kapek do očí, ve formě nosních kapek či sprejů (viz tab. č. 1). Je možno využít i p. o. podávaných přípravků s prodloužených účinkem (Clarinase, Aerinase Repetabs), u kterých riziko medikamentózní rýmy nehrozí.

Antihistaminika

Tato léková skupina je v léčbě alergických onemocnění používána nejčastěji a uplatňuje se jako úlevové léky. Novější generace těchto léků má ale i významné protizánětlivé účinky a je možno je používat i jako preventivní léky. Antihistaminika 1. generace (např. Dithiaden, Fenistil, Tavegyl) se používají dosud a uplatňují se především jako úlevové léky zmírňující svědění a pálení sliznic a kůže. Jejich efekt přetrvává 4–6 hodin a je spojen s větším či menším sedativním účinkem, který může být občas výhodný (podání na noc, zklidnění svědění u malých dětí apod.). Většinou však i pacient s alergií vyžaduje plně zachovanou aktivitu, pozornost, koncentraci pro výkon svého zaměstnání, pro studium apod., takže sedativní působení není přípustné nebo je značně obtěžující. V takových případech jsou mnohem výhodnější antihistaminika 2. generace (cetirizin, loratadin), která se v současné době používají jako antihistaminika první volby. Tyto přípravky již mají minimální sedativní účinek (i když i zde je nutno počítat s individuální vnímavostí pacientů), který je mnohonásobně nižší než u výše zmíněných léčiv 1. generace. Navíc se u antihistaminik 2. generace objevují významné protizánětlivé účinky, které zesilují jejich farmakologický efekt. Protizánětlivý efekt, při zachovaném či ještě intenzivnějším protihistaminovém a protialergickém účinku, je ještě zvýrazněn u nejnovější skupiny antihistaminik (desloratadin, levocetirizin, fexofenadin, bilastin, rupatadin), která označujeme jako antihistaminika s imunomodulačním účinkem. Antihistaminika jsou k dispozici jednak k systémovému perorálnímu použití ve formě kapek, roztoků či tablet a jednak k lokální aplikaci ve formě očních kapek či nosních sprejů (viz tab. č. 1). Obecně je možno říci, že lokálně aplikované formy používáme hlavně jako přechodně podávané úlevové léky nebo jako léky preventivní (aplikace léku do oční spojivky či nosu před odchodem do venkovního prostředí s větší koncentrací alergenů nebo před rizikovou činností – úklidem v prašném prostředí apod.). Výhodou je jejich rychlý nástup účinku, který se projevuje do několika minut po aplikaci. Celkově podávaná antihistaminika u sezónní pylové rýmy můžeme rovněž použít jako úlevové léky aplikované nárazově jen při potížích (především u náhodných a krátkodobě trvajících alergických potíží), ale při současných znalostech o alergickém zánětu, který skrytě probíhá jako minimální perzistující zánět po celou konkrétní pylovou sezónu s občasnou exacerbací, je výhodnější kontinuální pravidelné podávání po celou sezónu. Významně se tím sníží četnost a intenzita exacerbací.       

Kromony

U alergické rýmy má stále významné místo kromoglykát dvojsodný (např. Cromohexal, Cromobene, Allergocrom) ve formě očních kapek a nosního spreje. Jedná se o přípravky, které se uplatňují především jako preventivní léky. Jejich efekt je založen na stabilizaci membrán žírných buněk a tím na zabránění uvolnění mediátorů alergického zánětu. Z této podstaty jejich působení je patrné, že jejich aplikace je nutná před spuštěním alergického zánětu, tzn. dříve, než alergik přijde do kontaktu s vnějšími alergeny, a musí být častější (3–6× denně), aby se požadovaný efekt udržel. Jejich nevýhodou je tudíž nutnost časté aplikace a taky uvědomění si, že se jedná o léčiva hlavně preventivní, která u rozvinutých alergických potíží již nemají požadovaný efekt. Jedná se však o léčiva velmi bezpečná a dobře tolerovaná, takže při dodržení výše uvedených doporučení jsou to léky velmi užitečné.

Kortikosteroidy

Jedná se o nejúčinnější protizánětlivé léky, které u alergické rýmy používáme hlavně ve formě nosních sprejů. K dispozici je několik účinných molekul kortikosteroidů (viz tab. č. 1). Protizánětlivý účinek kortikosteroidů na nosní sliznici je velmi komplexní a odpovídá jejich obecným účinkům. Prostup těchto molekul z místa aplikace do systémového oběhu je minimální, u některých molekul zcela zanedbatelný (hlavně budesonid, flutikason a mometason), takže i nežádoucí systémové účinky jsou minimální nebo žádné. Rovněž u místně aplikovaných kortikosteroidů se doporučuje jejich kontinuální podávání, a to i u sezónních typů alergie, z důvodů uvedených již výše u antihistaminik. Jejich efekt je většinou dlouhodobý a stabilní, takže při udržovací léčbě vystačíme s podáváním 1× denně, výjimečně můžeme dávku zvýšit na 2× denně, jen u beklometasonu je potřeba aplikace 2× denně po celou dobu jeho používání.

Poslední novinkou v této skupině je kombinovaný přípravek, který využívá pozitivních vlastností jak topického kortikosteroidu, tak topického antihistaminika. Nosní sprej Dymistin – v zahraničí registrovaný jako Dymista® – je novým přípravkem ve formě nosního spreje k léčbě sezónní i celoroční perzistující alergické rýmy. Léčebně se uplatňuje významným komplementárním účinkem dvou molekul (topického kortikosteroidu – flutikason-propionátu – a topického antihistaminika – azelastin-hydrochloridu), které se dosud používaly k léčbě alergické rýmy samostatně. Kombinace těchto molekul v jednom přípravku významně převyšuje účinek jejich jednotlivého podávání u pacientů s alergickou rýmou. Výsledky studií potvrzující účinnost a bezpečnost tohoto přípravku dávají naději na zlepšení kvality života pacientů se středně těžkou a těžkou alergickou rýmou.

Při zvláště těžkých projevech alergické rýmy jsme výjimečně nuceni použít ke zklidnění potíží i systémově účinkující kortikosteroidy ve formě tablet (např. Prednison, Medrol) nebo depotních injekčních preparátů. Jejich použití ponecháváme jen na stavy, které nereagují na veškerou jinou léčbu.

Antileukotrieny

Tyto léky se používají v léčbě alergické rýmy především u pacientů s perzistujícím průduškovým astmatem současně s ostatními léčebnými prostředky k léčbě alergické rýmy (antihistaminika, topické steroidy), jejichž efekt při ovlivnění symptomů rýmy zvyšují. Samostatně se k léčbě alergické rýmy nepoužívají.

Specifická alergenová imunoterapie (SAIT)

Jedná se o jedinou kauzální léčbu alergického zánětu, která je ve své podstatě již velmi dlouho známá jako hyposenzibilizační léčba, ale v posledních letech dochází ke stále přesnějším poznatkům o mechanismech jejího působení a ke zvyšování účinnosti alergenových vakcín. Za hlavní mechanismus účinku SAIT je považován zásah do regulační cytokinové sítě, jehož výsledkem je potlačení alergického zánětu navozením slizniční tolerance indukcí regulačních imunitních mechanismů, snížení tvorby specifických IgE protilátek a navození zvýšené tvorby obranných IgG protilátek, které blokují účinek již vzniklých specifických „alergických“ IgE protilátek. Prostřednictvím těchto změn dochází k aktivaci tělu vlastních obranných mechanismů proti rozvíjejícímu se alergickému zánětu. V současné době je možno použít klasické injekční formy SAIT, ale i přípravky ve formě kapek (sublingvální SAIT) nebo ve formě tablet rozpouštěných pod jazykem (k léčbě alergie na pyly trav). Indikace a léčba SAIT je plně v kompetenci specialistů alergologů / klinických imunologů.

Ostatní způsoby léčby pylové alergické rýmy

Mezi pacienty se můžeme doslechnout a ve společenských časopisech dočíst o dalších možných způsobech léčby alergie. Můžeme se setkat s reklamou na přípravky, které zaručeně potlačí či zcela odstraní alergické potíže. Z různých léčebných metod má své opodstatnění zřejmě jen akupunktura, jejíž aplikace přechodně zmírňuje klinické projevy alergie. Při kontrolovaných studiích s homeopatiky nebyl potvrzen statisticky významnější efekt jejich použití ve srovnání s placebem. U potravinových doplňků (potravin pro zvláštní výživu) jsou doloženy pouze atesty, které dokládají jejich neškodnost, a nikoliv jejich účinnost. V kontrolovaných studiích, pokud byly provedeny, nevykazovaly tyto přípravky statisticky významnější účinek než placebo, se kterým byly srovnávány.

Tab. 1: Nejčastěji používané farmakologické přípravky k léčbě alergické rýmy
(V současné době existuje značné množství generických přípravků, které nelze všechny v tabulce umístit, proto jsou uvedeny originály a nejpoužívanější generika)

Závěr

Sezónní alergie a zvláště sezónní alergická rýma nepatří k závažným chorobám, které by vedly ke smrti pacienta, ale svou vysokou prevalencí v naší populaci patří k chorobám značně ovlivňujícím kvalitu života – pracovní, studijní, společenské a zájmové činnosti pacientů. Správně, včas a dostatečně léčená alergická rýma, která je pod léčebnou kontrolou, umožňuje pacientovi vykonávat veškeré činnosti bez potřeby jakýchkoliv omezení, a navíc je i prevencí rozvoje jiných, závažnějších alergických onemocnění, jakým je průduškové astma. V současné době máme velmi širokou škálu účinných prostředků, léků a léčebných postupů, kterými můžeme tuto dobrou kontrolu uskutečnit.   

Při této příležitosti je velmi dobré si uvědomit, že v léčbě alergií a astmatu patří Česká republika mezi státy se špičkovým zajištěním, jak co se týče dostupnosti specialistů (alergologů / klinických imunologů, otorinolaryngologů, pneumologů), tak dostupnosti nejmodernějších léků. Dokladem toho je, že Česká republika patří mezi státy s nejnižší úmrtností na astma (poslední roky kolem 100 úmrtí za rok). Naším problémem v posledních letech není diagnostika či léčba astmatu, ale zabránění působení spouštěčů alergických onemocnění, což jsou hlavně průmyslové exhalace. Poslední neblahé zkušenosti máme například s expozicemi vysokých dávek polétavého prachu, ale hlavně polyaromatických uhlovodíků – PAU – na Ostravsku. Ty mají významný destrukční vliv na sliznice především malých dětí a tím výrazně poškozují slizniční ochrannou bariéru jejich dýchacích cest. Jednoznačně negativní vliv mají i kouření, a to hlavně pasivní, ke kterému dochází bez souhlasu poškozených, a taky obezita. Zabránění působení těchto spouštěčů nebo snížení jejich produkce patří k úkolům celé naší společnosti včetně médií a politických představitelů.

Literatura: u autora

doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc.
třída Svornosti 14, Olomouc, 779 00
e-mail: jaromir.bystron@tiscali.cz

---