Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi

Datum publikace: 25. 1. 2021

Cíle kurzu

Cílem a účelem kurzu je poskytnout lékaři v ambulantní praxi co možná nejjednodušší a všeobecně rychle dostupné metody diagnostiky a léčby depresivní fáze, která bývá nazývána také jako depresivní porucha. V anglicky psané literatuře vystupuje pod termínem major depressive disorder nebo pod zkratkou MDD.

Úvod

Data ukazují, že onemocnění spojená s depresí se stávají jednou z hlavních příčin nemocnosti a pracovní neschopnosti. Světová zdravotnická organizace (WHO) eviduje statistiku depresivních poruch, mezi něž řadí společně depresivní fázi a dysthymii. V roce 2015 onemocnělo depresivními poruchami celkem 322 milionů lidí, což představovalo 4,4 % světové populace. Častěji se vyskytovala u žen (5,1%) než u mužů (3,6%). Deprese se objevovala téměř ve všech věkových kategoriích, ale nejčastěji ve věkové skupině 55–74 let.

Celosvětová prevalence deprese každoročně roste. Mezi lety 2005 a 2015 vzrostla o 18,4 %. V roce 2015 byly depresivní poruchy dominantní příčinou ve statistice počtu let ztráty zdraví spojených s nefatálními nemocemi (tzv. YLDs – years lived with disability). Stály za celými 7,5 % YLD všech sledovaných nefatálních onemocnění (1).

Deprese je v hovorové češtině často užívaný pojem, který ovšem ve skutečnosti zahrnuje širokou oblast psychopatologie. Ve vztahu k náladě tak mluvčí může mít na mysli depresivní náladu nebo depresivní syndrom a případně některé z duševních onemocnění, jehož je depresivní nálada či depresivní syndrom hlavní součástí.

Terminologie

Depresivní nálada je patologická změna nálady, která se projevuje neutěšitelným smutkem doprovázeným pesimistickým výhledem do budoucna, plačtivostí, výčitkami svědomí, sebeobviňováním, snížením až ztrátou sebevědomí (2).

Depresivní syndrom je soubor příznaků, které často doprovázejí depresivní náladu. Mezi tyto příznaky patří zpomalené psychomotorické tempo projevující se úbytkem mimiky, redukcí gestikulace, snížením tempa i hlasitosti řeči a poskytováním odpovědí s latencemi. Přítomné je i zpomalení a obsahové zchudnutí myšlení. Dochází k redukci pozornosti, což bývá označováno jako hypoprosexie. Rozvíjí se hypobulie, což je úbytek volní aktivity a schopnosti plánovat činnosti. Objevují se sebevražedné (tzv. suicidální) myšlenky a posléze plány, které mohou vyústit v suicidální pokus (tzv. nedokonanou sebevraždu) a případně i fatálně zakončené jednání – suicidium (tzv. dokonanou sebevraždu). U většiny nemocných je přítomné i zkrácení spánku (hyposomnie) s typicky ranním předčasným probouzením. Nezřídka však může naopak nastat prodloužení spánku (hypersomnie) (3). Často se vyskytuje snížení chuti k jídlu s následným úbytkem hmotnosti, méně časté bývá zvýšení chuti k jídlu s nárůstem hmotnosti (4). Depresivní syndrom se může vyskytovat u řady duševních onemocnění (viz tab. 1).

Tab. 1 Výskyt depresivního syndromu u duševních onemocnění (upraveno a doplněno podle: 3)

Duševní porucha	Symptomy a syndromy
Alzheimerova nemoc a další neurodegenerativní poruchy (např. Parkinsonova nemoc)	Častý je souběžný výskyt depresivního syndromu s příznaky demence vzniklé vlivem neurodegenerativního onemocnění
Vaskulární demence	Depresivní syndrom nezřídka doprovázejí poruchy poznávacích funkcí vzniklé po ischémii či krvácení do mozkové tkáně
Reziduální afektivní porucha způsobená užíváním psychoaktivních látek	Depresivní syndrom může být přítomen u uživatelů návykových a psychotropních látek
Postschizofrenní deprese a schizoafektivní poruchy	Zde je depresivní syndrom přítomen současně s akutně probíhajícími nebo odeznívajícími příznaky psychózy (např. halucinace, bludy)
Bipolární afektivní porucha	Depresivní syndrom je hlavní součástí depresivních epizod, které jsou střídány manickými či hypomanickými epizodami
Depresivní fáze (tzv. depresivní porucha, major depressive disorder, MDD)	Depresivní syndrom je hlavním projevem onemocnění
Periodická depresivní porucha	Depresivní syndrom je hlavním projevem onemocnění a odeznívá v remisích nemoci mezi depresivními epizodami
Dysthymie	Onemocnění charakterizované ≥ 2 roky trvajícími depresivními náladami s vyjádřeným depresivním syndromem
Smíšená úzkostná a depresivní porucha	Depresivní syndrom je doprovázen prožíváním úzkosti a často jsou přítomné i tělesné (tzv. vegetativní) projevy úzkosti
Posttraumatická stresová porucha	Depresivní syndrom mnohdy doprovází pocity znovuprožívání katastrofické události a vyhýbání se situacím, které prožitou katastrofu připomínají
Poruchy přizpůsobení	Depresivní syndrom vzniká jako přímá reakce na stresující událost (např. ztráta zaměstnání, rozvod, úmrtí v rodině)
Specifické poruchy osobnosti	Depresivní syndrom se nezřídka vyskytuje u emočně nestabilní poruchy osobnosti jako doprovod sebepoškozování

Diferenciální diagnostika

Některá tělesná onemocnění mohou mít příznaky podobné či totožné jako u deprese. Přitom jsou potenciálně léčitelná a tyto depresi podobné symptomy je možno odstranit kauzální somatickou terapií. Proto je při vyšetření pacienta s podezřením na depresi vhodné pátrat po možných somatických příčinách. Výčet nejčastějších tělesných příčin deprese podává tab. 2.

Tab. 2 Nejčastější tělesné příčiny deprese (upraveno podle: 5)

Neurologické nemoci	Endokrinní nemoci	Metabolické poruchy	Ostatní
cévní mozková příhoda	hypotyreóza	hypoglykémie	anémie
epilepsie	hypertyreóza	hypoxie	chronická plicní onemocnění
roztroušená skleróza	Cushingův syndrom	porfyrie	kardiovaskulární onemocnění
úrazy mozku	Addisonova nemoc		hypovitaminózy
tumory mozku	hyperparatyreóza

Diagnostika

Diagnostiku deprese je vhodné začít pohovorem a klademe cílené otázky (6):

• Trápila (obtěžovala, tížila) vás v období posledního měsíce smutná nebo pokleslá nálada nebo pocity beznaděje?

• Trápil (obtěžoval, tížil) vás v období posledního měsíce malý zájem nebo malé potěšení při práci a ostatních činnostech?

Pokud je alespoň 1 odpověď kladná nebo máme podezření na neupřímnou odpověď, pokračujeme v diagnostice deprese. Nejlépe je možno využít diagnostická kritéria 10. revize mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) (4). Zde je nutná je přítomnost 2 hlavních a alespoň 2 vedlejších příznaků. Musejí trvat alespoň 2 týdny po většinu dnů a většinu času během dne. Trvání kratší než 2 týdny je možné, pokud jsou symptomy neobvykle výrazné a mají prudký začátek.

Hlavní příznaky:

1. přetrvávající smutek nebo pokleslá nálada

2. výrazné snížení zájmu či schopnosti prožívat potěšení v aktivitách dříve pacienta těšících

3. pokles energie ústící do zvýšené únavnosti a snížené aktivity, výrazná únavnost i po pouze malém úsilí

Vedlejší příznaky:

1. snížená schopnost soustředění a pozornosti

2. snížené sebehodnocení a sebedůvěra

3. pocity neopodstatněné viny a nehodnosti

4. smutné a pesimistické výhledy do budoucnosti

5. myšlenky nebo pokusy o sebepoškození nebo sebevraždu

6. porucha spánku (snížení či zvýšení v porovnání s předchozím stavem/pacientovou dlouhodobou normou)

7. snížená chuť k jídlu

Praktickou a snadnou pomůckou je i dotazníková diagnostika tíže deprese podle PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9). Po vyhodnocení odpovědí nemocného jsme schopni stanovit závažnost deprese diagnózou dle MKN-10 (viz tab. 3).

Tab. 3 Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) (upraveno podle: 6)

Objevují se u vás během posledních 2 týdnů následující obtíže?	Vůbec ne	Několikrát	Více než 1/2 času	Denně
1. Smutná či pokleslá nálada nebo pocity beznaděje?	0	1	2	3
2. Malá nebo žádná radost; malé nebo žádné potěšení z práce, koníčků, věcí?	0	1	2	3
3. Špatný spánek, problémy s usínáním, buzení se nebo naopak nadměrné spaní?	0	1	2	3
4. Únava nebo nedostatek energie?	0	1	2	3
5. Nechuť k jídlu nebo naopak sklon k přejídání?	0	1	2	3
6. Pocity vlastní nedostatečnosti nebo selhání, viny?	0	1	2	3
7. Potíže soustředit se - např. při studiu, problém číst noviny, knížku, sledovat pořad v televizi?	0	1	2	3
8. Pomalé myšlení, mluvení či pohybování, nebo naopak nervozita a neschopnost vydržet chvíli v klidu?	0	1	2	3
9. Myšlenky na to, že by bylo lepší vůbec nebýt nebo si vzít život?	0	1	2	3
Prostým součtem bodů získáme vyhodnocení: 0–4 bodů = žádná deprese 5–9 bodů = mírná deprese (F32.0) 10–14 bodů = středně těžká deprese (F32.1) 15–19 bodů = těžká deprese (F32.2) 20–27 bodů = velmi těžká deprese (F32.2/F32.3)

Velmi těžkou depresi a těžkou depresi je obtížné až nemožné léčit v ambulantních podmínkách a ve většině případů je nutná hospitalizace nemocných na psychiatrickém lůžkovém oddělení. Mírnou a středně těžkou depresi lze většinou léčit v ambulantních podmínkách za předpokladu, že není přítomno riziko suicidálního jednání. V tom případě je nutné doplnit vyšetření psychiatrem a zvážit hospitalizaci na psychiatrickém lůžkovém oddělení.

Stanovení rizika suicidálního jednání

Nejprve se snažíme zjistit potřebné informace pohovorem. Při něm se snažíme o soukromí a klidné prostředí, pokud ho lze zajistit. Nemoralizujeme, nepoučujeme, neodsuzujeme a nekáráme nemocného. Dáváme na vědomí pochopení a přijetí jeho sdělení. Každou zmínku o zhoršení psychického stavu a sebevražedných myšlenkách či náznacích bereme vážně. Přímo se zeptáme na myšlenky o nežití, tendence, rozhodnutí a plán k realizaci suicidia. Zeptáme se i na délku trvání suicidálních myšlenek a jak konkrétní je suicidální plán nemocného nebo zda již recentně realizoval suicidální pokusy.

Pokud máme k dispozici informace od okolí pacienta, pak je velmi pravděpodobná přítomnost rizika suicidia za těchto okolností:

1. Nemocný činí kroky k uspořádání majetku, sepsal a nechal notářsky schválit závěť, převedl majetek na rodinu, prodal oblíbené věci.

2. Nemocný shromažďuje prostředky sebevraždy, pořídil si zbraň, koupil si lano, shromažďuje léky, kupuje jedy (např. rodenticidy).

3. Nemocný započal realizaci suicidia, naplánoval si dovolenou neočekávaně o samotě, rozloučil se s přáteli na sociálních sítích, napsal dopisy či SMS na rozloučenou.

Pokud nemocný přiznává suicidální myšlenky či plány nebo přikročil k realizaci suicidia, pak je suicidální riziko přítomné. Stejně tak je suicidální riziko přítomné, pokud nemocný o tomtéž hovoří před svým okolím. U přítomného či velmi pravděpodobně přítomného suicidálního rizika je nutné zajistit psychiatrické vyšetření a poté bude zvážena hospitalizace na psychiatrickém lůžkovém oddělení.

Pokud riziko suicidálního jednání přítomné není a nejedná se o těžkou či velmi těžkou depresi, lze přikročit k léčbě deprese v ambulantních podmínkách.

Léčba

U všech stupňů tíže deprese je psychoterapie účinná, ale nástup jejího antidepresivního účinku bude mít pravděpodobně latenci prodlužující se úměrně závažnosti deprese. Většina praktických lékařů a ambulantních specialistů však přímo neprovádí psychoterapii. Pokud ji nemocný preferuje, může si ambulance provádějící psychoterapii deprese vyhledat sám například s využitím internetu nebo dotazem na svou zdravotní pojišťovnu.

Další metody léčby deprese, např. neurostimulační (elektrokonvulzivní léčba, repetitivní transkraniální magnetická rezonance), fototerapie nebo aplikace ketaminu, nejsou v běžné ambulantní praxi snadno proveditelné. Proto je hlavní metodou volby podávání antidepresiv. Výčet léčiv dostupných v České republice v roce 2020 je uveden v tab. 4. Léčba deprese má několik fází (6):

1. Akutní: Trvá do odeznění příznaků deprese v řádu týdnů až měsíců od počátku antidepresivní léčby.

2. Pokračovací: Navazuje na akutní léčbu a probíhá i stejným způsobem. Cílem je zabránit relapsu deprese. Trvá zpravidla 9 měsíců při první depresi v životě, 2 roky po druhé depresivní fázi v životě, 5 let po třetí fázi deprese v životě nemocného.

3. Profylaktická (udržovací): Má za cíl zabránit recidivě deprese, doporučuje se jako celoživotní po čtvrté fázi deprese v životě nemocného.

Tab. 4 Antidepresiva dostupná v Česku v roce 2020

ATC skupina	ATC kód	Účinná látka	Indikační omezení	Specializace předepisujícího
Inhibitory MAO-A	N06AG..	moklobemid	bez omezení	internisté, sexuologie, psychiatři, neurologové
Neselektivní inhibitory zpětného vstřebávání monoaminů	N06AA..	amitriptylin	bez omezení	bez omezení
		nortriptylin	bez omezení	bez omezení
		klomipramin	bez omezení	bez omezení
		dosulepin	bez omezení	bez omezení
		maprotilin	bez omezení	bez omezení
Selektivní inhibitory zpětného vstřebávání monoaminů	N06AB..	fluoxetin	bez omezení	bez omezení
		fluvoxamin	bez omezení	bez omezení
		paroxetin	bez omezení	bez omezení
		sertralin	bez omezení	bez omezení
		citalopram	bez omezení	bez omezení
		escitalopram	bez omezení	bez omezení
Jiná antidepresiva	N06AX..	tianeptin	bez omezení	bez omezení
		mianserin	bez omezení	bez omezení
		mirtazapin	bez omezení	bez omezení
		trazodon	bez omezení	bez omezení
		bupropion	bez omezení	sexuologie, psychiatrie, neurologie
		venlafaxin	bez omezení	sexuologie, psychiatrie, neurologie
		agomelatin	omezeno na 2. volbu pro specialisty	sexuologie, psychiatrie, neurologie
		vortioxetin	omezeno na 2. volbu pro specialisty	sexuologie, psychiatrie, neurologie
		duloxetin	omezeno na 2. volbu pro specialisty	neurologie, diabetologie, algeziologie, paliatři

Inhibitory MAO-A

V Česku je v roce 2020 dostupný pouze moklobemid. Je účinným antidepresivem. Jeho užívání je vázáno některými omezeními. Nelze současně zkonzumovat mnoho tyraminu v potravě pro riziko hypertenzní krize. Při jeho užívání existuje riziko riziko insomnie. Není možné jej kombinovat se serotonergními léčivy (triptany, tramadol, jiná antidepresiva) pro riziko serotoninového syndromu.

Neselektivní inhibitory zpětného vstřebávání monoaminů

Bývají také nazývána jako tricyklická antidepresiva (TCA). Jedná se o velmi účinné preparáty. I jejich podávání je vázáno některými omezeními. Mají úzké terapeutické okno a nemocný se může snadno intoxikovat, pokud by omylem či záměrně užil nadměrné množství léku. U některých nemocných se projevuje prodloužení intervalu QTc. Někteří nemocní netolerují jejich vedlejší anticholinergní účinky, které mohou zhoršit již existující somatická onemocnění pacienta (např. glaukom, retenci moči, zácpu, kognitivní poruchy včetně deliria). Nelze je kombinovat se serotonergními léčivy pro riziko serotoninového syndromu.

Selektivní inhibitory zpětného vstřebávání monoaminů

Bývají také nazývána SSRI, což je zkratka jejich anglického názvu selective serotonin reuptake inhibitors. Název odráží fakt, že blokují zpětné vychytávání serotoninu ze synaptické štěrbiny. Jedná se o nejčastěji předepisovanou skupinu antidepresiv. Mají minimální sedativní efekt. Jejich uvedení na trh v 80. letech 20. století umožnilo antidepresivní léčbu mnohých pacientů, kteří netolerovali vedlejší účinky starších skupin antidepresiv.

I zde se mohou projevit některá omezení. Nezřídka je nutná komedikace SSRI s hypnotikem a anxiolytikem k pokrytí všech příznaků deprese v akutní fázi léčby. Frekventním nežádoucím účinkem je sexuální dysfunkce u mužů. U některých nemocných se může objevit neočekávané nebo prodloužené krvácení.

Jiná antidepresiva

Skupina antidepresiv, která je heterogenní jak chemickou strukturou léčiv, tak profilem účinků včetně vedlejších efektů. Z nich 4 látky jsou v roce 2020 dostupné preskripci všech ambulantních specialistů i praktických lékařů. Jedná se o tianeptin, mianserin, mirtazapin a trazodon. Také jejich užívání je pro nemocné spojeno s benefity i s určitými omezeními.

Tianeptin: Lék je nutno podávat 3× denně, což může být podstatnou příčinou neadherence.

Mianserin: V první polovině roku 2020 mělo jeho zásobování v naší zemi opakované výpadky a v závěru roku 2020 nadále není obchodován. Možnost jeho využívání je tak prozatím nejistá.

Mirtazapin: Mirtazapin má rychlý nástup účinku – v řádu dní. Již v úvodu léčby často dochází k promptnímu ústupu hyposomnie, nechutenství a úzkostí, často přítomných u deprese. U nemocných se však nezřídka podílí na rozvoji nadváhy a obezity, což může vést k častějšímu výskytu dyslipidémie a poruchám glukózové tolerance.

Trazodon: Trazodon má rychlý nástup účinku v řádu dní. Již v prvním týdnu léčby často dochází k promptnímu ústupu hyposomnie a úzkostí, mnohdy přítomných u deprese. U některých nemocných se může objevovat ortostatická hypotenze při blokádě receptorů α, čemuž lze předcházet pomalejší titrací dávky. Trazodon není spojován s významně častou indukcí nadváhy nebo poruch glukózové tolerance.

Závěr

Výše popsaný kurz popisuje nejjednodušší formou metody diagnostiky a léčby deprese v běžné ambulantní praxi. Podrobněji rozpracované doporučené postupy v diagnostice a léčbě deprese lze nalézt na webových stránkách Psychiatrické společnosti ČLS JEP a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Vyčerpávající popis indikací i případných vedlejších účinků jednotlivých antidepresiv lze nalézt na webu Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL).

---