Bezpečnost biologické terapie

Datum publikace: 18. 12. 2017

Psoriáza je jednou z nejčastějších dermatologických chorob. Jedná se o chronické zánětlivé onemocnění postihující 2–3 % středoevropské populace. I když přesná etiologie není dosud známa, předpokládá se genetický podklad onemocnění, kdy u predisponovaných jedinců dojde ke spuštění patogenetických pochodů, ve kterých mají zásadní roli T lymfocyty. Choroba neohrožuje život pacienta přímo, avšak má nesporný vliv na fyzické, sociální a psychické aspekty jeho života. Dle současného hodnocení jsou pacienti se středně těžkou až těžkou psoriázou řazeni na 2. místo v žebříčku negativního dopadu chorob na kvalitu života – hned za depresí – a jejich postižení je srovnatelné s jinými závažnými onemocněními (revmatoidní artritida, malignity, choroby srdce). V současné době již víme, že lupénka není omezena pouze na kožní povrch, ale je rovněž spojena s řadou komorbidit, jakými jsou psoriatická artritida (přibližně 25 %), Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, Bechtěrevova choroba a zejména nemoci tzv. metabolického syndromu, jako jsou např. diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze nebo dyslipidémie, což může snížit délku života psoriatika o 3,5 až 10 let ve srovnání se zdravou populací.

Vzhledem ke chronickému průběhu onemocnění je naším hlavním cílem dlouhodobá kontrola choroby, v ideálním případě dosažení úplného vymizení psoriatických ložisek. Možnosti léčby jsou lokální nebo celkové, často ve vzájemné kombinaci. Mezi klasické systémové terapie se řadí fototerapie (UVB, PUVA), methotrexát, cyklosporin a acitretin.

Nejnovější skupinu celkových léčiv tvoří tzv. biologika. Tyto látky na molekulární úrovni cíleně interferují s patogenetickými pochody vzniku psoriázy. Biologická terapie je určena pouze pro středně závažné až závažné ložiskové formy psoriázy s postižením více než 10 % povrchu těla, u kterých nebyla jiná celková terapie dostatečně účinná, případně je tato terapie kontraindikována nebo ji pacient netoleruje.

Dostupnou biologickou léčbu psoriázy lze rozdělit podle mechanismu působení do tří skupin: léky blokující nádorový nekrotizující faktor alfa (TNF-alfa) – adalimumab, etanercept, infliximab, léky blokující interleukin 12 a 23 (IL-12/23) – ustekinumab – a nově i léky blokující interleukin 17 – secukinumab, ixekizumab a brodalumab.

Systémová terapie psoriázy, zejména biologická, je velmi účinná. Její podávání je však dlouhodobé, protože dobře víme, že při jejím vysazení dojde po určitém časovém období k recidivě onemocnění. Dlouhodobé neboli kontinuální podávání biologické terapie může vzbudit obavy týkající se její bezpečnosti. V minulosti jsme byli zvyklí na tzv. rotační systémovou terapii, která měla za úkol snížit riziko kumulativní toxicity klasických léků, jako jsou např. methotrexát a cyklosporin. Kvalitní data z dlouhodobého podávání biologické a systémové terapie mohou přinést jen velké registry pacientů, které je sledují několik let kontinuálně. Doposud jsme čerpali informace hlavně ze studií jiných zánětlivých onemocnění, než je psoriáza, a to například od pacientů s revmatoidní artritidou nebo Crohnovou chorobou. Tito pacienti však mohou mít vyšší incidenci infekcí na základě časté kombinace biologické terapie s jinými imunosupresivními preparáty (kortikoidy, azathioprin, methotrexát) a ve vyšších dávkách, než jsme zvyklí u našich dermatologických pacientů.

Všeobecně je biologická terapie pro psoriázu tzv. selektivní imunosupresivní terapií, a proto naše hlavní obavy stran bezpečnosti jsou infekce a nádorové onemocnění. 

Blokátory TNF-alfa

Mezi potenciální rizika a komplikace biologické terapie patří infekce, malignity, infuzní reakce nebo reakce v místech vpichu, neurologické příznaky, hematologické změny, kardiovaskulární, plicní, kožní, autoimunitní a případně další komplikace. Ve studiích se ukazuje, že běžné infekce jsou při léčbě časté, někdy hrozí vznik vážných virových, bakteriálních a mykotických infekcí, především granulomatózních, protože TNF hraje klíčovou úlohu při tvorbě granulomu, například tuberkulotických. Proto je třeba zejména před zahájením terapie vyloučit latentní tuberkulózu (TBC). Riziko může být vyšší u monoklonálních protilátek (infliximab a adalimumab) ve srovnání s etanerceptem. Infekce může mít atypický průběh a ve více než 50 % případů je popsaná extrapulmonální lokalizace. Na riziko vzniku TBC je třeba myslet nejen během biologické léčby, ale i po skončení léčby až do celkové doby 6 měsíců. Pokud vznikne aktivní TBC během biologické léčby, doporučuje se terapii ukončit. Po zhojení TBC a skončení léčby antituberkulotiky je možné v indikovaném případě biologickou léčbu znovu podat. V případě zjištění latentní TBC před léčbou pacient musí dostat profylaktickou dávku isoniazidu na 6 měsíců a po 2 měsících od zahájení terapie je možno podat i biologickou léčbu. Pacienti by měli být varováni před rizikem infekce i jinými bakteriemi (např. rodu Salmonella a Listeria), neměli by jíst či pít syrové nebo jen částečně uvařené masné či mléčné výrobky, nepasterizované mléko, měli by důkladně omývat zeleninu a ovoce a řídit se všeobecnými radami, které se netýkají jen biologické léčby, ale i jakékoliv imunosupresivní léčby nebo standardního hygienického chování jakékoliv osoby i bez léčby. Během léčby se doporučuje každoroční očkování proti chřipce a očkování proti pneumokokům. Terapie antagonisty TNF se nedoporučuje u pacientů se závažným srdečním selháním (NYHA tříd III a IV). Při kompenzovaném srdečním selhání (NYHA tříd I a II) by měl být před léčbou proveden echokardiogram a při ejekční frakci s hodnotami nižšími než 50 % by se terapie antagonisty TNF neměla podávat. Léčba by měla být ukončena při nástupu nových symptomů nebo zhoršení dříve existujícího srdečního selhání.

Anti-TNF terapie je také nevhodná u pacientů s demyelinizačním onemocněním. Jestliže se během léčení vyvinou neurologické symptomy naznačující možnost demyelinizace (např. parestezie, poruchy vidění, zmatenost, sfinkterové poruchy, poruchy rovnováhy a chůze, paréza n. facialis), je nutné léčbu přerušit a pacient by měl být podrobně vyšetřen neurologem.

Názory na vliv anti-TNF terapie na případný vznik nádorových onemocnění nejsou zcela jednotné. Rozsáhlá studie, která shrnula 3 databáze v USA a Kanadě, nenašla vztah mezi anti- TNF terapií a vyšší frekvencí lymfomů ani solidních tumorů. K podobnému negativnímu vztahu dospěla i analýza Národní banky pro revmatické choroby v USA.

Na druhou stranu metaanalýza klinických hodnocení s infliximabem a adalimumabem ukázala na dávce závislý vzestup rizika malignit, především nemelanomových kožních nádorů. Práce byla podrobena metodologické kritice, nicméně je určitým varovným signálem.

ETANERCEPT

V roce 2012 Papp et al. zhodnotili prospektivně data ze 2 studií a open-label extenzivních studií fáze III zahrnující 506 subjektů, kteří zahájili léčbu etanerceptem. Počet nežádoucích událostí nepřesáhl 1,0 události na 100 pacientoroků. Nebyl zaznamenán žádný případ tuberkulózy nebo lymfomu. Nejčastějšími infekcemi byly nazofaryngitidy (26,1/100 pacientoroků) a infekce horních cest dýchacích (14,9/100 pacientoroků).

Ve druhé extenzivní studii byly hlášeny tyto závažné infekce: virová meningitida, enteritida, divertikulitida, bronchitida, cellulitis, infekce neznámého původu, apendicitis a septický šok. Nebyl zaznamenán žádný případ oportunních infekcí. Počet malignit s ohlédnutím na solární expozici byl podobný jako u obecné populace (1,5/100 pacientoroků).

Etanercept prokázal dobrý bezpečnostní profil, přičemž nejčastější hlášené infekce byly záněty horních cest dýchacích, nazofaryngitidy a streptokokové faryngitidy.

INFLIXIMAB

Bezpečnost a účinnost infliximabu byla sledována ve 2 randomizovaných placebem kontrolovaných studií fáze III u pacientů se středně těžkou až těžkou psoriázou. Infliximab byl většinou pacientů dobře tolerován. Incidence závažných stavů a infekcí během udržovacího období studie byla víceméně stejná napříč kohortami. Celkem bylo u léčených infliximabem hlášeno 12 malignit, z toho 20 kožních karcinomů, 1 karcinom mammy a 1 adenokarcinom vejcovodů. Až 3–5 % pacientů mělo signifikantně vyšší jaterní parametry (ALT, AST). Dva pacienti na terapii infliximabem a jeden v placebo skupině rozvinuli lupus-like syndrom. Žádné lymfoproliferativní nebo demyelizační onemocnění nebylo hlášeno. Pět pacientů prodělalo závažnou infuzní reakci, 4 pacienti závažnou opožděnou hypersenzitivní reakci během 14 dní po aplikaci léku. Data ukázala, že infliximab je obecně dobře tolerován po dobu 78 týdnů, přičemž v obou studiích je zdůrazněno vyšší riziko infekcí při dlouhodobém užívání.

Při ohlédnutí na závěr z doporučení České revmatologické společnosti byly vysoké dávky infliximabu (10 mg/kg) asociovány se zvýšeným rizikem zhoršení městnavého srdečního selhání a se zvýšenou mortalitou u takových nemocných (28).

ADALIMUMAB

Především dvě velké randomizované studie popisují dlouhodobý bezpečnostní profil adalimumabu u pacientů se středně těžkou až těžkou plakovou psoriázou. Ve studii REVEAL(29) fáze 3 bylo hodnoceno 1 212 pacientů se středně těžkou až těžkou psoriázou (iniciální dávka 80 mg následovaná dávkou 40 mg každý 2. týden vs. placebo). Celkem bylo zaznamenáno 92 reakcí v místě vpichu, 7 případů nemelanomových kožních nádorů, 2 jiné malignity, 1 tuberkulóza, 1 městnavé srdeční selhání a 1 oportunní infekce. Celkem 12 závažných infekcí (především cellulitis a absces) zachycených v průběhu studie nebylo asociováno s léčbou adalimumabem. Během studie nebyl zaznamenán žádný případ lymfomu, lupus-like syndromu ani demyelinizačního onemocnění.

Počet nežádoucích událostí, které vedly k přerušení léčby, byl nižší v extenzivní studii ve srovnání se studií REVEAL, ačkoliv riziko vzniku tuberkulózy, městnavého srdečního selhání, oportunních infekcí, alergických reakcí, malignit a nemelanomových kožních nádorů byl podobný. V průběhu 3leté extenzivní studie nebyl rovněž zaznamenán žádný případ lymfomu, lupus-like syndromu ani demyelinizačního onemocnění.

Dále ve studie českých autorů, která byla publikována v Československé dermatologii v r. 2016, autoři retrospektivně analyzovali terapie adalimumabem ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady u 90 pacientů se středně těžkou a těžkou psoriázou. Ve sledované kohortě bylo 36 žen (40,0 %) a 54 mužů (60,0 %). Průměrný věk pacientů byl 48,4 roku a průměrná hodnota BMI 28,0, když 77,8 % pacientů mělo v době nasazení terapie nadváhu nebo obezitu. Zaměřilo se na pacienty, kteří byli minimálně 2 roky léčeni adalimumabem.

V průběhu 24měsíčního sledování ukončilo léčbu adalimumabem 11 pacientů (12,2 %). Hlavními důvody byly neúčinnost terapie (4,4 %), nespolupráce pacienta (4,4 %) a přerušení léčby (3,3 %). V případě přerušení léčby se jednalo o ukončení léčby na více než 6 měsíců z důvodu ztráty sledování, těhotenství a žádosti pacienta ze strachu z infekcí. Přerušení léčby na méně než 6 měsíců nebylo považováno za ukončení léčby. V našem sledování se adalimumab jeví jako velmi bezpečná léčba. Kromě běžných nežádoucích účinků biologické terapie, jako jsou infekce horních dýchacích cest, jsme v průběhu celého sledování zaznamenali jen 4 závažnější události, a to 2 pneumonie, 1 infarkt myokardu a 1 . Pacient, který prodělal infarkt, byl obézní diabetik a hypertonik a trpěl hyperlipidemií, proto jsme tuto příhodu nehodnotili jako souvislost s adalimumabem. U 2 pneumonií a u 1 alopecie areaty se souvislost s adalimumabem nedala vyloučit.

Dlouhodobá data velkého množství pacientů lze čerpat taky z mezinárodního registru adalimumabu s názvem ESPRIT. Jedná se o 10 let postmarketingovou studii, do které je zařazeno více než 6 tisíc pacientů léčených adalimumabem pro středně těžkou až těžkou psoriázu. Při 5leté analýze ani u tohoto registru nebyly zjištěné nové nežádoucí účinky adalimumabu, a dokonce byl i menší počet úmrtí, než se statisticky předpokládalo.

Blokátory IL-12/IL-23

USTEKINUMAB

Ustekinumab představuje první a jediné biologikum, které cíleně inhibuje účinek interleukinů 12 a 23. Jedná se o plně lidskou monoklonální protilátku IgG1-kappa, která se s vysokou afinitou váže na podjednotku p40, jež je společná cytokinům IL-12 a IL-23. Stejně jako ostatní biologika je i ustekinumab indikován k léčbě středně závažné až závažné ložiskové formy psoriázy u dospělých pacientů, u kterých nebyla jiná systémová terapie – konkrétně cyklosporin, methotrexát nebo fototerapie – dostatečně účinná, případně je tato terapie kontraindikována nebo ji pacient netoleruje. Podávání ustekinumabu je subkutánní, aplikuje se nejprve po 4 týdnech od prvního podání a dále jednou za 3 měsíce. Jako jedno z mála biologik respektuje váhu pacienta, a proto se aplikuje 1 injekce u pacientů vážících méně než 100 kg a 2 injekce u ostatních. Při vysazení a opětovném nasazení léku nedochází ke ztrátě účinnosti a opakovaná léčba je rovněž účinná jako léčba počáteční. Tvorba protilátek se objevila u 5 % pacientů a nebyla spojena se vznikem nežádoucích účinků.

Dlouhodobá účinnost a bezpečnost ustekinumabu jsou sledovány v registru s názvem PSOLAR. Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR) je velký celosvětový prospektivní psoriatický registr vytvořený tak, aby v něm byly zaznamenány nežádoucí události včetně závažných infekcí v celém spektru systémových terapií, které se používají k léčbě lupénky. Tento registr vyhodnocuje incidenci závažných infekcí, malignit a kardiovaskulárních příhod, ale i jiných nežádoucích účinků psoriatických pacientů léčených v tzv. reálné praxi. Dobře víme, že zařazovací kritéria v klinických studiích jsou velmi často přísná a tím pádem se do nich dostávají spíše „zdravější“ pacienti oproti těm, které léčíme v běžné klinické praxi. Proto jsou registry takovéhoto typu velmi přínosné pro získávání dat o dlouhodobém podávání léčiv. Tato studie je navíc zajímavá i v tom, že porovnává rizika infekcí mezi jednotlivými biologickými preparáty a nebiologickou terapií. Pro jednotné stanovení pojmu „závažná infekce“ byla použita definice FDA. Ta znamená, že se jedná buď o infekci, která měla fatální následky, nebo je život ohrožující, případně vyžaduje hospitalizaci nebo prodlužuje stávající hospitalizaci, či způsobuje perzistentní nebo signifikantní omezení, anebo vyžaduje intervenci, aby se zabránilo výše uvedeným scénářům. Studijní návštěvy probíhaji 1× za 6 měsíců, ale v případě vzniku závažné nežádoucí události má investigátor povinnost ji ihned nahlásit. I když se jedná o postmarketingovou studii, centra jsou pravidelně navštěvovaná klinickým monitorem, který kontroluje zadávání dat, tak jak jsme zvyklí u intervenčních studií. Tím je zajištěna vysoká kvalita nasbíraných dat podle GCP (správná klinická praxe). Do tohoto registru jsou zařazeni pacienti s psoriázou, kteří byli v době zařazení léčeni systémovou léčbou včetně biologické. Plánovaná délka studie pro každého pacienta je 8 let, což umožňuje dostatečný sběr dat o bezpečnosti, ale i účinnosti terapie při dlouhodobému podávání. Pacienti léčení různými biologiky (infliximab, adalimumab, ustekinumab a etanercept) byli zařazeni do jednotlivých skupin. Jak bývá obvyklé u observačních studií, léčebná dávka byla stanovena zkoušejícím. Skupiny pacientů s ostatními biologickými preparáty, jako je např. golimumab, abatacept a certolizumab, nebo již neexistujícími (efalizumab a alefacept) nebyly dostatečně velké, aby mohly být statisticky zpracovány. Mezi nebiologické terapie byly zahrnuty methotrexát, systémové retinoidy, PUVA a UVB terapie. Incidence závažných infekcí ve skupině užívající biologickou léčbu byla srovnána s incidencí ve skupině užívající jinou léčbu než biologickou či methotrexát a se skupinou léčených methotrexátem. Toto relativně složité rozdělování skupin bylo vymyšleno proto, že methotrexát představuje nejčastější nebiologickou léčbu psoriázy, a proto si zasloužil samostatnou analýzu. Pacienti léčení cyklosporinem nebyli zahrnuti do skupin nebiologické terapie, aby skupina biologických pacientů mohla být srovnána s tzv. „neimunosupresivní skupinou“ – léčenou fototerapií a retinoidy – a se souborem pacientů užívajících methotrexát.

Populace byla rozdělena do 3 skupin (globální, incidentní a bionaivní). První skupina byla největší a zahrnovala pacienty, kteří byli na biologické terapii před zařazením do PSOLARu, během něj nebo po něm. Druhá skupina, tzv. incidentní, zahrnovala pacienty, kteří začali užívat biologickou léčbu dnem zařazení do studie nebo později, například po selhání systémové terapie, a jednalo se v podstatě o subskupinu globální skupiny. Bionaivní pacienti tvořili subskupinu incidentních pacientů, kteří nikdy v minulosti nebyli léčeni biologickou terapií. Zahájení analýzy dat v registru bylo stanoveno při prvním podání biologického preparátu v registru a bylo ukončeno buď 90 dní po ukončení terapie, nebo nasazením jiné biologické léčby, nebo ukončením účasti v registru, anebo hromadným ukončením sběru dat ke dni 23. srpna 2013, kdy proběhla jedna z analýz v registru PSOLAR. Infekce, které se objevily před zařazením do studie nebo po výše popsaném ukončení expozice, nebyly analyzovány.

Do této studie bylo zařazeno 11 466 pacientů: z toho 9 154 podstupovalo biologickou terapii, 490 bylo léčeno methotrexátem a 1 610 jinou nebiologickou léčbou než methotrexátem. Největší skupina (3 474 pacientů) byla léčena ustekinumabem.

Největší počet pacientů, jak tomu většinou bývá v klinických studiích, byl zařazen v Severní Americe (74,3 % v USA a 15,7 % v Kanadě). Více než polovina účastníků byli muži a průměrný věk činil 48,5 roku. 8 192 pacientů (71,4 %) bylo před vstupem do registru léčeno alespoň jedním biologickým preparátem. Bylo zjištěno, že pacienti léčení infliximabem měli vyšší body mass index (BMI) a trpěli častěji komorbiditami typu psoriatické artritidy a kardiovaskulárních chorob ve srovnání s ostatními biologiky. Dokonce i počet infekcí v osobní anamnéze byl u pacientů na infliximabu vyšší. To, co je zajímavé a odpovídá i našim zkušenostem, je, že pacienti léčení ustekinumabem trpěli psoriázou delší dobu, protože tento preparát se dnes stále méně často nasazuje jako biologická léčba v první linii.

Dohromady bylo nahlášeno 323 závažných infekcí a u 88,9 % z nich byly jako důvod závažnosti udávány hospitalizace pacienta nebo prodloužení doby hospitalizace. Když se podíváme, jak dopadly jednotlivé biologické preparáty, u ustekinumabu byla frekvence závažných infekcí 0,83 na 100 pacientoroků, u etanerceptu 1,47, u adalimumabu 1,97 a u infliximabu 2,49. U skupiny, která byla léčena jinak než biologickou léčbou a jinak než methotrexátem, byla hodnota 1,05, a u methotrexátu 1,28. Nejčastější závažná infekce, která se objevila, byla tzv. cellulitis – toto anglické označení v naší běžné praxi odpovídá erysipelu a kožní flegmoně. Ojediněle byly popsány i diagnózy typu nekrotizující fascitida (4), tuberkulóza (2), histoplazmóza (2) a hepatitida typu C (1). U 6 pacientů (0,1 %) došlo při těchto infekcích k úmrtí.

Zjistilo se, že predisponujícími faktory byly vyšší věk, diabetes mellitus a pozitivní anamnéza závažných infekcí, což potvrzuje i naše klinická praxe. Proto lékaři zabývající se biologickou léčbou dobře vědí, že u těchto pacientů jsou potřeba časté kontroly a je samozřejmě nutné pacienta o rizicích předem informovat. Psoriatická artritida nebyla mezi faktory, které zvyšují riziko infekcí, naproti tomu kouření ano. Překvapivý byl výsledek, že pacienti konzumující alkohol měli menší počet infekcí oproti abstinentům. Bylo potvrzeno i to, co popisují i jiné publikace, tedy že monoklonální protilátky adalimumab a infliximab jsou spojeny s vyšším rizikem infekcí oproti fúznímu proteinu etanerceptu. Velmi zajímavým zjištěním však je, že toto riziko se nedá zobecnit na všechny monoklonální protilátky, protože ustekinumab (též protilátka) v této studii ukázal nejnižší počet infekcí.

Kromě infekcí je PSOLAR samozřejmě zaměřen i na rizika biologické terapie stran malignit. Bylo zjištěno, že ustekinumab a methotrexát měli nižší riziko než anti TNF-α preparáty.

Blokátory IL-17

IXEKIZUMAB, SECUKINUMAB, BRODALUMAB

Nejnovější skupina biologik je zaměřena na blokaci IL-17, resp. některé z jeho podjednotek nebo proti receptoru pro IL-17. Patří sem secukinumab, ixekizumab, brodalumab a další v současné době probíhající klinické studie (např. bimekizumab). Účinností a bezpečností antagonistů IL-17 u psoriatických pacientů se zabývala metaanalýza od autorů Wu et al. Mezi sledované determinanty patřilo PASI (Psoriasis Area Severity Index), IGA (Investigator’s Global Assessment), nežádoucí události a vyřazení ze studie. Dle jejich závěrů dosáhla tato biologika lepších hodnot (PASI 75, 90, 100, Dermatology Life Quality Index) než placebo a nízkých počtů případů přerušení léčby pro nedostatečnou účinnost. V části sledování bezpečnosti autoři nenašli rozdíl mezi léčenou skupinou a placebem ve smyslu kardiovaskulárního onemocnění, závažných nežádoucích událostí a přerušení léčby pro nežádoucí události. Nicméně oproti placebu bylo prokázáno vyšší riziko u antagonistů IL-17 ve smyslu jakýchkoli nežádoucích událostí a infekcí. Mezi nejčastěji hlášené infekce patřily kandidové infekce, nazofaryngitidy, záněty horních dýchacích cest, faryngitidy, sinusitidy a rinitidy. Antagonisté IL-17 jsou tedy spojení s vyšším rizikem infekcí s významnou heterogenicitou. IL-17A hraje klíčovou roli v imunitních obranných mechanismech, zejména ve slizniční obraně a při stimulaci granulopoézy a migraci neutrofilů.

Tolerabilita například ixekizumabu byla analyzována u více než 3 tisíc pacientů. Nejčastější nežádoucí účinky byly ty, co známe i z jiných biologických preparátů, reakce v místě vpichu a infekce horních dýchacích cest. IL-17A má klíčovou roli v obraně organismu proti kandidovým infekcím, a proto není překvapující, jak je i výše uvedeno, že stejně jako u secukinumabu i u ixekizumabu byly hlášené častěji kandidové infekce než u placeba. Všechny infekce byly lokalizované, nejčastěji se jednalo o orální a vaginální kandidózu a jen u 8 ze 4 209 pacientů, u kterých byl v klinických studiích podán ixekizumab, mělo jícnovou kandidózu. Důležité je ale říct, že u žádného pacienta nedošlo ke generalizaci a nikdo z nich nemusel studii přerušit.

V klinických studiích s preparátem brodalumab je velká diskuze okolo rizika deprese a sebevražedného chování, protože v průběhu 3. fáze klinického zkoušení došlo k úmrtí 4 pacientů při pokusu o sebevraždu. Nicméně metaanalýza nepotvrdila přímou souvislost mezi užíváním brodalumabu a sebevraždou. Také při podání blokátorů IL-17 v klinických studiích se objevily exacerbace zánětlivého onemocnění střev – IBD (ulcerózní kolitida a Crohnova choroba), které ale nakonec také nebyly spojeny se studijním preparátem. Vysvětlení bylo, že blokáda IL-17 není účinná terapie pro IBD, ale na podkladě této terapie nedochází k exacerbaci onemocnění.

Závěr

Biologická léčba u psoriázy se stále považuje za novinku, ale i v ČR je k dispozici již 10 let. Za tu dobu byly léčeny desítky tisíc pacientů po celém světě. Díky registrům, a to ať jsou to registry sponzorované firmou, jako například PSOLAR a ESPRIT, nebo národní registry v jednotlivých zemích, máme obrovské množství dat týkajících se nejen účinnosti, ale i bezpečnosti biologické terapie. Navíc i klinické studie, které jsou podmínkou k úspěšné registraci léčiva, jsou designované tak, že je do nich zařazeno několik tisíc pacientů sledovaných po dobu několika let. Tím pádem se výrazně zvyšuje šance zachytit i méně obvyklé nežádoucí účinky, které by se neukázaly u malého počtů pacientů sledovaných po krátkou dobu. Jak bylo popsáno v textu, většina nežádoucích účinků nebyla vážná a nevede k ohrožení života pacienta. Lékař musí pacienta pečlivě informovat, jaká rizika biologická léčba má, ale dle dostupných údajů by mu měl i vysvětlit, že přínos této terapie rozhodně převyšuje její rizika.  

---