Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines

Datum publikace: 30. 5. 2019

Co je arteriální hypertenze

Arteriální hypertenze je stále nejzávažnějším rizikovým faktorem vzniku a progrese kardiovaskulárních onemocnění. [1]

Postupem času se z obtížně léčitelného onemocnění, o smyslu jehož léčení bylo mezi lékaři diskutováno, stala choroba, kterou lze prakticky vždy zvládnout dostupnými metodami.

V minulém roce vyšla aktualizace doporučených postupů evropské (a předloni i americké) kardiologické společnosti. V těchto dokumentech se upravují některé zažité postupy podle aktuální úrovně vědeckého výzkumu.

Zvýšené kardiovaskulární riziko je do značné míry kontinuální funkcí krevního tlaku. Hranice hypertenze je totiž do jisté míry arbitrárně určená hodnota, neboť od hodnoty systolického krevního tlaku zhruba 115 mmHg se s narůstajícím tlakem zvyšuje KV riziko. Hranice arteriální hypertenze se v evropských guidelines nezměnila. Nezměnila se ani klasifikace stupňů arteriální hypertenze.

Tab. 1  Dělení krevního tlaku

Kategorie	Systolický tlak (mmHg)	Diastolický tlak (mmHg)
Optimální	<120	<80
Normální	120-129	80-84
Vyšší normální tlak	130-139	85-89
Hypertenze 1. Stupně	140-159	90-99
Hypertenze 2. stupně	160-179	100-109
Hypertenze 3. stupně	>=180	>=110
Izolovaná systolická hypertenze	>=140	<90

V aktualizaci amerických guidelines z roku 2018 se hranice hypertenze posunula na 130/80 mmHg. Tato diskrepance mezi guidelines na obou březích Atlantského oceánu bude pravděpodobně způsobovat problémy hlavně v interpretaci klinických studií.

Jak je arteriální hypertenze častá

Podle aktuálních dat činila v roce 2015 celosvětová prevalence arteriální hypertenze 24 % u mužů a 20 % u žen. [2] S přibývajícím věkem a rostoucí hmotností populace prevalence roste až na 60 % u osob nad 60 let věku. Tato čísla se celosvětově stále zvyšují. [3] V České republice je hypertenzních 40 % populace ve věku 25–64 let. [4]

Jak posuzovat kardiovaskulární riziko

Arteriální hypertenze jako rizikový faktor vzniku a zhoršení KV onemocnění se většinou nevyskytuje samostatně, ale spolu s dalšími mediátory zvýšeného KV rizika jako hyperlipidémie, diabetes nebo chronická renální insuficience. K managementu pacientů bychom tedy neměli hypertenzi brát samostatně, ale v souvislosti s celkovým rizikem. Jiný přístup si žádá pacient se 150/90 mmHg jako jediným problémem a pacient se stejným tlakem, který je zároveň diabetik, a po CMP.

Jako ukazatel celkového KV rizika a určitá předpověď vzniku kardiovaskulární příhody se dle guidelines doporučuje použití skórovacího systému SCORE. To je již v současné praxi dobře zavedeno a pravidelně používáno. [5] Určité úskalí, na něž se někdy v praxi zapomíná, je, že pacienti s již manifestovanými KV onemocněními jsou automaticky ve vysokém nebo velmi vysokém KV riziku a systém SCORE pro ně dále není validní. Jedná se především o pacienty s diagnostikovaným aterosklerotickým postižením dle některé zobrazovací metody, diabetiky (1. i 2. typu), hypertoniky 3. stupně a nemocné s chronickou renální insuficiencí 3. - 5. stupně. [6] I asymptomatické hypertenzí zprostředkované orgánové poškození (HMOD; např. zvýšení pulzního tlaku, proteinurie nebo hypertrofie levé komory srdeční), zvyšuje KV riziko a je potřeba s ním při skórování počítat. Více informací ohledně SCORE systému viz odkazy. [5][7]

Jak hypertenzi odhalit

V minulých guidelines bylo doporučováno stanovení diagnózy arteriální hypertenze na základě stanovení krevního tlaku opakovaným měřením v ordinaci. V aktuálních guidelines je doporučeno stanovení diagnózy buď měřením v ordinaci, nebo mimonemocničním monitorováním krevního tlaku. Mimonemocniční monitorování (out-of-office blood pressure monitoring) je buď měření krevního tlaku doma pacientem (s následným výpočtem průměrů měření), nebo měření tlaku 24hodinovým ambulantním monitorováním. Tyto způsoby jsou dnes pro stanovení diagnózy validní.

V ordinaci by mělo být využito standardizovaných přístrojů s použitím manžety odpovídající šíře. Iniciálně by měl být změřen tlak na obou pažích a nadále měřen tam, kde byly zaznamenány vyšší hodnoty. U starších osob, diabetiků a pacientů s rizikem ortostatické hypotenze by měl být přeměřen i tlak po postavení. Ortostatická hypotenze je definována poklesem o 20 mmHg systolického nebo o 10 mmHg diastolického krevního tlaku za 1 či 3 minuty po postavení.

Mimonemocniční monitorování – domácí měření (HBPM) a ambulantní monitorování krevního tlaku (ABPM) – má oproti měření v ordinaci výhodu v tom, že lépe ukazuje výkyvy tlaku přes den. Domácí měření tlaku pacientem by mělo trvat alespoň 3 dny (lépe 6–7), za užití standardizovaného poloautomatického přístroje. Mělo by obsahovat 2 ranní a 2 večerní měření se stanovením průměrů. Dále by měl být stanoven průměr z těchto měření. Výsledné hodnoty by za normálních okolností měly být < 135/85 mmHg. Toto měření dobře koreluje s HMOD, především s hypertrofií levé komory. [8]

Tab. 2  Definice hypertenze dle různých metod měření tlaku

Kategorie	Systolický tlak (mmHg)	Diastolický tlak (mmHg)
Tlak v ordinaci	>= 140	>= 90
ABPM, denní průměr	>= 135	>= 85
ABPM, noční průměr	>= 120	>= 70
ABPM, 24 hod. průměr	>= 130	>= 80
Domácí měření	>= 135	>= 85

Hypertenze bílého pláště

O hypertenzi bílého pláště mluvíme v případě, že v ordinaci jsou konzistentně měřeny vyšší hodnoty krevního tlaku než v domácím prostředí. Pravděpodobným podkladem je presorická reakce na stresující prostředí zdravotnického zařízení, přítomnost sestry a především lékaře. Hypertenze bílého pláště se vyskytuje až u 30–40 % pacientů, více u starších osob, žen a nekuřáků. Přítomnost HMOD a riziko KV příhod je nižší než u pacientů se setrvalou hypertenzí (hypertenzí měřenou jak doma, tak v ordinaci), ale vyšší než u normotenze. [9]

Maskovaná hypertenze

Naopak cca 15 % pacientů s normálním tlakem v ordinaci má při mimonemocničním monitorování hypertenzi – tento stav se nazývá maskovaná hypertenze. Je častější u mladších pacientů, mužů, kuřáků a obecně lidí ve stresu. [10] Riziko KV příhod je vyšší než u normotenze a stejné nebo i vyšší než u setrvalé hypertenze. [11]

Proč hypertenzi léčit

Léčba arteriální hypertenze jako rizikového faktoru vzniku a progrese kardiovaskulárních onemocnění má za sebou nejrobustnější důkazní aparát ze všech patologických stavů. [12] Navíc jsou data o benefitu léčby relativně konzistentní jak v dnešní době, tak i v dřívějších studiích. Význam antihypertenzní terapie nesnížilo ani zlepšení léčby ostatních rizikových faktorů, například dyslipidémie nebo diabetu. Snížení systolického tlaku o 10 mmHg, nebo diastolického o 5 mmHg má za následek cca 20% snížení incidence závažných kardiovaskulárních příhod. [13]

Kdy zahájit léčbu

V předchozích guidelines bylo doporučováno okamžité zahájení medikamentózní terapie v případě hypertenze 2. či 3. stupně. U hypertenze 1. stupně bylo doporučováno nejdříve zkusit opatření v oblasti životosprávy a až v případě neúspěchu následně nasadit léky. Od minulé aktualizace doporučených postupů ovšem přibylo množství důkazů podporujících časnější nasazení terapie.

V populaci osob s vyšším normálním tlakem (záměrně nepíši „pacientů“), tj. s hodnotami v rozmezí 130–139/80–89 mmHg, aktuální guidelines zahájení farmakoterapie obecně nedoporučují. Na základě několika studií však doporučují zvážit (třída doporučení IIb) nasazení terapie v případě vysoce rizikových pacientů s již manifestovaným kardiovaskulárním onemocněním, a to především ischemickou chorobou srdeční.

U pacientů s hypertenzí 1. stupně a nízkým až středním kardiovaskulárním rizikem je nyní doporučováno zvážit zahájení iniciální farmakoterapie zároveň se současnými změnami v životosprávě. Toto doporučení je mimo jiné založeno na výsledcích subanalýzy studie HOPE-3 (Heart Outcome and Prevention Evaluation), kde bylo zjištěno, že v populaci pacientů s hypertenzí 1. stupně snížením systolického tlaku v průměru o 6 mmHg došlo k poklesu kardiovaskulárních příhod o 27 %. [14]

Pokud samotná režimová opatření nevedou k normalizaci tlaku do 3 měsíců, měla by být nasazena farmakoterapie. U pacientů s vyšším KV rizikem a hypertenzí by mělo dojít k nasazení farmakoterapie ihned. Obecně by se přístup k zahájení terapie měl zaměřit na prevenci samotného nárůstu počtu více rizikových pacientů. Pokud je léčba zahájena včas (u nízce rizikových), je často možné předejít vzniku orgánového poškození jako následku hypertenze (v kombinaci s ostatními KV rizikovými faktory).

Kam až tlak snižovat

Dřívější univerzální doporučení míry snížení tlaku – pod 140/90 mmHg – už dnes neplatí. Nové studie přinesly důkazy benefitu radikálnějšího snížení v oprávněných případech.

Nové poznatky přinesla, mimo jiné, rozsáhlá randomizovaná prospektivní studie SPRINT (Systolic Pressure Intervention Trial), která ukázala, že důkladná léčba hypertenze vedoucí k vyššímu poklesu tlaku vede ke snížení incidence kardiovaskulárních komplikací, srdečního selhání a celkové mortality. Ve studii bylo lékařům dovoleno využít k dosažení cílových hodnot tlaku širokou škálu léků, nebyly sledovány efekty konkrétních lékových skupin. Design studie porovnával sledované parametry mezi dvěma kohortami – skupinou s běžnou kontrolou a cílovým systolickým tlakem < 140 mmHg a skupinou s těsnou kontrolou hypertenze s cílovým systolickým tlakem < 120 mmHg. Do studie bylo zařazeno přes 9361 pacientů. Jednalo se o osoby s vyšším KV rizikem, ale nikoliv s diabetem či anamnézou iktu. Intenzivnější léčba vedla k poklesu o 25 % v incidenci vážných KV příhod a o 27 % z hlediska mortality. [15] Určitým problémem studie SPRINT je zvolená metoda měření tlaku oscilometrickým přístrojem bez přítomnosti zdravotnického personálu. Takto získané výsledky jsou konzistentně minimálně o 10 mmHg nižší než při obvyklejších způsobech měření. [16]

Negativem radikálnějšího snižování tlaku je vyšší výskyt nežádoucích účinků a s tím spojené vysazení léčby pacientem (nebo jiným lékařem). [17] Je potřeba počítat s tím, že skutečně užívaná medikace s nižším efektem na hodnotu krevního tlaku je lepší než neužívání medikace žádné. Navíc v reálné populaci evropských pacientů se jen zhruba v necelých 50 % případů podaří tlak snížit pod hodnotu 140/90 mmHg. [18] Otázka kam dál snižovat je tedy u každého druhého pacienta zatím bezpředmětná. U většiny z nich je dle aktuálních guidelines doporučeno snížit léčbou tlak na hodnoty < 140/90 mmHg (viz obr. 2). Pokud je toto snížení pacientem tolerováno, pak bychom měli pokračovat k cílové hodnotě 130/80 mmHg nebo níže, ale ne pod 120 mmHg systolického krevního tlaku. Nižší hodnoty – nejen prostřednictvím symptomatické hypotenze – ve studiích kardiovaskulární riziko spíše zvyšují. [19] Diastolický krevní tlak by u všech skupin pacientů měl být < 80 mmHg, ale pokud možno nikoliv < 70 mmHg.

Kam až snižovat tlak u starších pacientů

Klinickou praxi prostupuje obava ze symptomatické hypotenze a nepřímé úměry mezi mortalitou (a morbiditou) a krevním tlakem starších pacientů, obzvláště těch velmi starých. Zařazování pacientů ve věku nad 65 (a hlavně nad 80) let do klinických studií je obecně těžší, je zde problém snížené mobility, rozvíjející se demence, nechuť k experimentování, nutnost širší kooperace s rodinou. Čím dál více však přibývá důkazů, že i u starších osob má snižování tlaku smysl a více než podle věku kalendářního je potřeba k nim přistupovat podle věku biologického a s tím spojené tolerance terapie.

V předchozích guidelines bylo doporučené cílové rozmezí systolického tlaku 140–150 mmHg, především na základě studie HYVET (Hypertension in Very Elderly Trial), kde bylo zkoumáno snížení hodnot tlaku pod 150 mmHg u pacientů starších 80 let za použití perindoprilu a indapamidu. Celková mortalita byla snížena o 21 % ve skupině s léčbou oproti placebové kohortě. [20]

V současných doporučeních se autoři přiklánějí k radikálnější kontrole krevního tlaku především na základě již zmíněné studie SPRINT. Subanalýza této studie zahrnující starší pacienty (nad 65 let věku, ve vysokém procentu i se syndromem geriatrické křehkosti) rovněž v této podskupině potvrdila benefity přísnější kontroly tlaku. [15] Cílové rozmezí hodnot systolického tlaku je tedy u pacientů starších 65 let mezi 130 a 139 mmHg, za předpokladu tolerance terapie.

Jak léčit

Léčba arteriální hypertenze se v současnosti dělí na režimová opatření (životospráva), farmakologickou a přístrojovou.

Životospráva

U všech pacientů s arteriální hypertenzí by mělo být doporučeno zavedení režimových opatření. U pacientů s vyšším normálním tlakem lze zabránit progresi do hypertenze I. stupně a u osob s hypertenzí I. stupně lze často dosáhnout normalizace tlaku. To ovšem platí v případě dobré perzistence pacienta, která ale nebývá příliš vysoká. [21] Čekání na efekt změn životosprávy by nemělo vést k oddálení nasazení farmakoterapie. Obzvláště u nemocných s již se rozvíjejícími orgánovými poškozeními a pacientů ve vysokém KV riziku.

Vyšší příjem sodíku v dietě má souvislost se zvýšením krevního tlaku. Celkové množství konzumované soli je však špatně odhadnutelný parametr lišící se mezi státy, regiony, jednotlivci i intrapersonálně v čase. Většina přijaté soli je navíc skrytá ve zpracovaných potravinách. [22] Pacienti by tedy alespoň měli omezit či vyloučit dosolování. Dle doporučení by celkový příjem soli měl být < 5 g na den.

Nadměrný příjem alkoholu je dalším z ovlivnitelných faktorů majících vliv na krevní tlak. Množství vypitého alkoholu u hypertoniků by mělo být maximálně 14 jednotek týdně pro muže a 8 pro ženy (jednotka je 0,25 l piva nebo 0,125 l vína). Navíc by mělo dojít k omezení množství vypitého alkoholu za 1 den a v průběhu týdne by některé dny měly být zcela bez alkoholu. [5]

Ke snížení krevního tlaku vedou i další dietní opatření. Pacienti by se měli držet vyvážené stravy s dostatkem ovoce, zeleniny, luštěnin, nízkotučných mléčných výrobků, ryb, ořechů a olejů obsahujících nenasycené mastné kyseliny. Vhodnou inspirací je středomořská dieta, která vede nejen k poklesu krevního tlaku, ale i celkového KV rizika. [23] Data ohledně redukce krevního tlaku jsou k dispozici také pro černý a zelený čaj. [24] [25] Naopak konzumace kávy sice akutně krevní tlak zvyšuje, avšak z dlouhodobého hlediska má protektivní KV efekt. [26]

Průměrná redukce hmotnosti o 5,1 kg vede ke snížení systolického a diastolického krevního tlaku o 4,4/3,6 mmHg. [27] Redukce tělesné váhy by tedy u pacientů s nadváhou a obezitou měla být základní součástí antihypertenzní terapie. U výrazně obézních pacientů snižuje KV riziko bariatrická operace. Cílové hodnoty BMI by se měly pohybovat v rozmezí 20–25 kg/m² a obvod pasu by měl být < 94 cm u mužů a < 80 cm u žen.  

Pacienti s hypertenzí by se dále měli věnovat alespoň 30 minutám středně intenzivní dynamické fyzické aktivity 5–7× za týden. Jedná se například o chůzi, jogging, aerobik, cyklistiku nebo plavání. Také lze doporučit 2–3× týdně posilování. K dalšímu KV benefitu vede postupný nárůst fyzické aktivity až na 300 minut středně intenzivní aerobní aktivity nebo 150 minut namáhavě vnímané aerobní aktivity týdně. [5]

Žádný text ohledně nefarmakologického snížení KV rizika a krevního tlaku by nebyl kompletní bez doporučení přestat kouřit. Nikotinismus je kromě arteriální hypertenze samotné největší ovlivnitelný rizikový faktor KV a onkologických onemocnění. Samotné doporučení lékaře vede jen v 1–3 % případů k úspěšnému zanechání kouření. [28] Kombinace behaviorální terapie a farmakologických opatření zvyšuje úspěšnost o 70–100 %. [29]

Farmakoterapie

Pouhými režimovými opatřeními se podaří dostat k normálnímu tlaku jen minimum hypertoniků. U naprosté většiny dojde dříve či později k nasazení farmakoterapie.

Lékové skupiny

V současné době máme stále 5 základních skupin antihypertenziv: inhibitory ACE, sartany, blokátory kanálu vápníkových iontů, diuretika (thiazidy a thiazidům podobná diuretika) a betablokátory. Tyto skupiny jsou jako základní určeny proto, že prokázaly svůj pozitivní KV efekt v porovnání s placebem v rozsáhlých randomizovaných kontrolovaných studiích, prokazatelně snižují tlak a jejich vliv na KV mortalitu a morbiditu je podobný. Každá z těchto skupin je v určitých případech vhodná více než jiné, v jiných případech naopak méně (viz tab. 3).

Tab. 3  Vhodné a nevhodné klinické případy užití jednotlivých antihypertenziv

Hlavní lékové skupiny	Vhodné	Nevhodné/méně vhodné
ACE inhibitory, sartany	Srdeční selhání, ateroskleróza, chronické onemocnění ledvin, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční	Pokročilá stádia onemocnění ledvin, hyperkalémie, ženy fertilního věku, bilaterální stenóza renální tepny
Betablokátory	Srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, ženy fertilního věku	Bradykardie, diabetes mellitus, asthma bronchiale, fyzicky aktivní jedinci
Blokátory kalciového kanálu	Cerebrovaskulární onemocnění	Otoky, bradykardie, srdeční selhání (verapamil, dilthiazem)
Thiazidová duretika	Srdeční selhání, osteoporóza	Ortostatická hypotenze

Blokátory renin-angiotenzinového systému

Jak inhibitory ACE, tak sartany jsou efektivními a často používanými antihypertenzními léky. Obě skupiny mají podobný efekt. [30] Sartany vykazují větší míru pacientské perzistence v léčbě díky příznivějšímu profilu nežádoucích účinků (především suchého kašle). Tyto lékové skupiny by neměly být užívány zároveň, zvyšuje se tím riziko zhoršení renálních funkcí.

Blokátory RAAS systému jsou obzvlášť vhodné u pacientů s arteriální hypertenzí a zároveň hypertrofií levé komory, chronickým srdečním selháním, chronickou ischemickou chorobou srdeční nebo chronickou renální insuficiencí. [31] Obě lékové skupiny jsou kontraindikované u těhotných pacientek a žen ve fertilním věku bez spolehlivé antikoncepce.

Blokátory kalciového kanálu

Další široce používanou a dobře tolerovanou skupinou léků jsou především dihydropyridinové blokátory vápníkových kanálů (BKK). Nedihydropyridinové BKK jsou také efektivními antihypertenzivy, ale jejich užití je spojeno s horším bezpečnostním profilem a rozsáhlejšími kontraindikacemi, mezi které patří především snížená systolická funkce levé komory a bradykardie.

Blokátory vápníkových kanálů jsou obzvlášť vhodné u pacientů po ischemických CMP (a jejich incidenci snižují více ve srovnání s ostatními antihypertenzivy). Naopak méně vhodné jsou u pacientů se srdečním selháním, kde mohou potencovat rozvoj otoků dolních končetin. [13][31]

Thiazidová a thiazidům podobná diuretika

Diuretika jsou jednou z nejdéle používaných skupin antihypertenziv. Mezi základní diuretika v léčbě hypertenze patří hydrochlorothiazid, chlorthalidon a indapamid. V porovnání s placebem (ne mezi jednotlivými molekulami navzájem) mají podobný KV efekt. [31]

Diuretika mají dobrý efekt z hlediska prevence vzniku srdečního selhání. [31] Obě skupiny snižují kalémii. Také mohou urychlit manifestaci diabetu. Tento nepříznivý metabolický profil lze vylepšit přidáním kalium šetřícího diuretika do kombinace. [32] U pacientů s glomerulární filtrací < 45 ml/min se efekt thiazidových a thiazidům podobných diuretik snižuje a při hodnotách < 30 ml/min mizí účinnost úplně. U pacientů s pokročilou chronickou renální insuficiencí je potřeba nasadit diuretika kličková.

Betablokátory

Betablokátory snižují u pacientů s arteriální hypertenzí ve srovnání s placebem riziko KV onemocnění – cévní mozkové příhody, srdečního selhání a infarktu myokardu. Oproti ostatním skupinám základních antihypertenziv mají nižší vliv na snížení incidence CMP a prevenci HMOD. [31] Dále vykazují relativně vyšší množství nežádoucích účinků ve srovnání například s blokátory RAAS. Nežádoucí účinky jako sexuální dysfunkce u mužů nebo snížení fyzické výkonnosti k často vedou přerušení léčby. Relativně příznivější bezpečnostní profil má nebivolol. [33]

Existují ovšem klinické situace, ve kterých se betablokátory jako antihypertenziva hodí více než jiné skupiny. Vhodné jsou například u pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční, srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí a u mladších pacientek plánujících těhotenství (nebo již těhotných). [12]

Ostatní lékové skupiny

Kromě 5 základních tříd antihypertenziv existují další skupiny používaných antihypertenziv, od jejichž užití se v současnosti spíše ustupuje a přesouvají se směrem k léčbě rezistentní hypertenze. [12] Především se jedná o centrálně působící antihypertenziva. Naopak alfablokátor doxazosin je vhodný do kombinace u pacientů s benigní hyperplazií prostaty, s relativně dobrou účinností i bezpečnostním profilem (bohužel bez robustnějších dat z RCT). [38]

Antagonisté mineralokortikoidních receptorů

Antagonisté mineralokortikoidních receptorů sice nepatří mezi základních 5 skupin antihypertenziv, ale jejich role by měla být samostatně zmíněna a zdůrazněna zejména díky zesílení třídy důkazů v aktuálních guidelines z úrovně IIA na I v použití spironolaktonu jakožto léku 4. volby (neboli prvního přidaného léčiva v terapii rezistentní hypertenze).

Spironolakton svůj účinek na snížení krevního tlaku a s tím spojený kardiovaskulární benefit potvrdil v klinických studiích včetně randomizovaných kontrolovaných placebem či jinými antihypertenzivy. V retrospektivní analýze studie ASCOT-BPLA (přes 1400 účastníků) se ukázalo, že přidání spironolaktonu k již užívané trojkombinaci sníží krevní tlak za 1,3 roku sledování v průměru o 21,9/9,5 mmHg. V hodnocení efektu spironolaktonu na rezistentní hypertenzi je i česká stopa v podobě studie ASPIRANT a ASPIRANT-EXT prokazující dobrý efekt a relativně nízké riziko nežádoucích účinků v případě, že se držíme nižších, ale efektivních dávek léku (25 mg). [34][35] Velkou část dat pro upřednostnění spironolaktonu před beta- a alfablokátory v nynějších guidelines jako nejvýhodnějšího léku 4. volby dodala studie PATHWAY-2, která tyto lékové skupiny přímo porovnávala. [36]

Jako náhradu za spironolakton lze použít eplerenon, který má vyšší selektivitu pro mineralokortikoidní receptory a s tím spojenou nižší incidenci nežádoucích účinků především antiandrogenního charakteru. Ke stejně účinnému snížení tlaku je však nutné nasadit vyšší dávky léku. [37]

Strategie léčby

Jen u části pacientů se podaří dosáhnout normotenze nasazením antihypertenziva pouze jedné lékové skupiny. Obzvlášť pokud se nespokojíme s dosažením hranice 140/90 mmHg, ale zacílíme níže, k hranicím doporučovaným dle guidelines, je nutné zahajovat léčbu kombinací dvou lékových skupin. Použití dvou léků v nižších dávkách vede k většímu efektu na snížení tlaku, než je součet efektu obou léků, a dochází k synergickému efektu. Navíc nižší dávkování vede obecně k nižší incidenci nežádoucích účinků léčby. [39] Dále nasazení rovnou dvou léčiv zlepšuje pacientskou adherenci k terapii a také snižuje terapeutickou inercii, spokojení se lékaře s dlouhodobou terapií pacienta bez snahy o up-titraci. [40]

Pět základních skupin antihypertenziv lze mezi sebou poměrně volně kombinovat. Vhodnějšími lékovými skupinami do kombinace jsou obecně blokátory RAAS a buď blokátory vápníkových kanálů, nebo diuretika. Tyto lékové skupiny se navzájem dobře doplňují. Blokátory RAAS snižují otoky dolních končetin při nasazení BKK a také vedou k prevenci hypokalémie u thiazidových diuretik. Kombinace BKK a diuretik je také použitelná, ale připravujeme pacienta o benefity blokace RAAS (např. prevence rozvoje hypertrofie levé komory nebo snížení proteinurie). Ke každé lékové skupině lze přidat betablokátory, pokud si je specifické komorbidity pacienta vyžadují.

Kombinace betablokátorů a blokátorů vápníkových kanálů může vést k časnější manifestaci diabetu a kombinace inhibitorů ACE a sartanů není doporučována vůbec. [12]

Pokud pacient nedosáhne cílového tlaku použitím dvou lékových skupin, měla by se do terapie přidat vynechaná léková skupina. Buď BKK, nebo diuretikum (obsahovala-li iniciální terapie blokátor RAAS). Pokud na trojkombinaci stále nedochází ke kontrole krevního tlaku, jedná se o rezistentní hypertenzi a pacient by měl projít širší diagnostikou. Může se jednat o sekundární hypertenzi nebo o „pseudorezistentní hypertenzi“, u které pacient neužívá léky tak, jak má. K vyloučení této příčiny obtížně léčitelné hypertenze lze s výhodou použít měření sérových nebo močových hladin léků. [41]

Další přidávání léčiv je do značné míry individuální a záleží mimo jiné na pacientových komorbiditách. Jako nejvhodnější následující krok se jeví přidání spironolaktonu. [36] Další vhodné možnosti představují betablokátory, alfablokátory a amilorid ve vyšších dávkách. U pacientů s výraznější renální insuficiencí je efektivní užití kličkového diuretika furosemidu.

Důležitou součástí doporučení v aktuálních guidelines je apel na co nejčastější využívání fixních kombinací. Dnes je k dispozici většina vhodných kombinací antihypertenziv včetně trojkombinací. Snížení množství denně užívaných lékových forem zlepšuje adherenci k terapii. [42]

Přístrojová terapie

Přístrojová léčba hypertenze se týká především renální denervace a stimulace karotických baroreceptorů. V minulých doporučených postupech bylo doporučeno její zvážení při neefektivitě farmakoterapie. V současnosti jsou tyto metody vráceny o krok zpět do sféry klinických studií a přístrojová léčba pacientů mimo experimentální prostředí není doporučována. Vývoj modernějších metod a hledání strategie výběru vhodných pacientů však stále pokračuje. [43]

Sekundární hypertenze

Z celkového množství hypertoniků trpí 5–15 % pacientů sekundární hypertenzí. [44] Ta je způsobena některou z odhalitelných a léčitelných nebo i vyléčitelných příčin. Vzhledem k množství pacientů s arteriální hypertenzí není screening všech možných příčin sekundární hypertenze efektivní ani proveditelný. K podezření by měla vést neobvyklá manifestace hypertenze v dětství nebo časné dospělosti. Ovšem v současné době existuje trend manifestace primární hypertenze v čím dál mladších věkových kategoriích mimo jiné v důsledku zvyšování BMI populace. K podezření by také měl vést neobvyklý klinický průběh onemocnění (viz tab. 4).

Tab. 4  Některé klinické situace poukazující na sekundární příčinu hypertenze

Akutní zhoršení hypertenze u pacientů s dlouhodobě stabilním krevním tlakem

Rezistentní hypertenze

Těžká hypertenze (3. stupně)

Hypertenzní emergence

Přítomnost rozsáhlých HMOD

Klinické, nebo biochemické parametry svědčící pro endokrinní příčinu hypertenze

Klinické skutečnosti poukazující na obstrukční spánkovou apnoe

Paroxysmální hypertenze

V různých věkových kategoriích se vyskytují jednotlivé příčiny sekundární hypertenze s odlišnou četností. Koarktace aorty jako příčina hypertenze je pravděpodobnější v mladším věku než například adenom produkující aldosteron.

Kombinací dobře odebrané anamnézy, zobrazovacího vyšetření renálních tepen a biochemické analýzy pacientovy krve lze odhalit značnou část sekundárních příčin hypertenze. Z častějších etiologií je vhodné pomýšlet na primární hyperaldosteronismus u nemocných s hypertenzí a hypokalémií a dále na syndrom obstrukční spánkové apnoe u pacientů, kteří v noci chrápou a jsou dlouhodobě unavení přes den. K sekundárnímu zvýšení tlaku může vést současné užívání nesteroidních antiflogistik nebo hormonální antikoncepce, přičemž pacienti někdy tyto preparáty nepočítají mezi léky, o jejichž užívání by měli automaticky lékaře informovat.

Co si z kurzu odnést

• Klasifikace hypertenze se v evropských guidelines nezměnila.
• Hypertenzi je potřeba posuzovat v kontextu dalších faktorů KV rizika, pacienti s manifestovanými KV onemocněními jsou automaticky vysoce KV rizikoví.
• Nově je doporučováno rozsáhleji využívat měření krevního tlaku mimo ordinaci (HBPM a ABPM) jak v úvodní diagnostice, tak v posuzování dlouhodobé úrovně kontroly krevního tlaku.
• Kromě velmi málo rizikových pacientů by měla být zahájena léčba arteriální hypertenze ihned.
• Neměli bychom se spokojit jen s tlakem < 140/90 mmHg, ale v oprávněných případech postupovat ještě níže.
• Nově jsou stanovena cílová rozmezí krevního tlaku, včetně spodní hranice, podle věku a komorbidit pacientů.
• U starých a velmi starých pacientů je více kladen důraz na méně konzervativní terapii, spíše než věk je důležitý biologický stav pacienta.
• U všech hypertoniků má význam zavádět režimová opatření směrem ke správné životosprávě.
• Nemění se seznam 5 základních skupin antihypertenziv.
• Výběr antihypertenziv by měl být ovlivněn pacientovými komorbiditami.
• Léčba by měla být zahájena u většiny pacientů dvojkombinací, ideálně fixní.
• Iniciální algoritmus léčby je nasazení blokátoru RAAS s blokátorem vápníkových kanálů nebo diuretikem, v dalším kroku nasadit zbývající lékovou skupinu.
• Betablokátory jsou vyhrazeny pro specifické klinické situace.
• Nejvhodnějším lékem 4. volby je spironolakton.
• Přístrojová terapie patří mezi experimentální metody ve výzkumu.
• Je potřeba vyloučit pseudorezistentní a sekundární hypertenzi cíleně po ní pátrat.

Seznam použitých zkratek

ABPM – ambulantní (holterovské) měření krevního tlaku,

ACE – angiotenzin konvertující enzym

BKK – blokátory vápníkových kanálů (kanálů pro ionty vápníku)

CMP – cévní mozková příhoda

HBPM – domácí měření krevního tlaku

HMOD – hypertenzí zprostředkované orgánové poškození

ICHS – ischemická choroba srdeční

KV – kardiovaskulární

RAAS – renin-angiotenzin-aldosteronový systém

RCT – randomizovaná kontrolovaná studie

Literatura:

---