Antikoncepce a její další výhody pro uživatelky

Datum publikace: 20. 2. 2017

Úvod

Slovem antikoncepce nebo také kontracepce označujeme metody a prostředky, které brání nechtěnému otěhotnění a přitom umožňují pohlavní styk. Někdy jsou do této skupiny řazeny i metody občasné sexuální abstinence, tedy metody, kdy je pohlavní styk doporučován jen v některých dnech v měsíci, ale tyto tzv. přirozené metody pokládáme za méně spolehlivé a pro většinu mladých dívek prakticky nepoužitelné.

Historie antikoncepce

Ochrana před nežádoucí graviditou je stará jako lidská civilizace. Již staří Egypťané roztloukali jádra granátových jablek, která obsahují přírodní estrogeny, a mohla tak bránit ovulaci. Drť se smíchala s voskem a malé „antikoncepční“ čípky se vkládaly do pochvy. První písemné zmínky nacházíme v tzv. Káhunském papyru (asi z roku 1850 př. n. l.), který obsahuje nejranější zdokumentované popisy antikoncepce, kdy se používal krokodýlí trus, jejž si žena před pohlavním stykem zaváděla do pochvy. Přerušovaná soulož byla popsána již v Bibli (v knize Genesis, 30, 9–10). I později, v antickém Řecku a také především v antickém Římě, byla známá a dostupná řada kontracepčních a abortivních prostředků. Často se používala různá zaklínadla, kouzla a šamanské rituály. Dodnes příslušníci přírodních národů na ostrově Martinik v Malých Antilách používají k poševním výplachům roztok z citronové šťávy (citron působí adstringentně) a mahagonových lusků (znehybňuje spermie). Mezi známé metody patřil již ve starověku orální a anální styk. S příchodem křesťanství byla jako jediná metoda regulace plodnosti uznávána periodická sexuální abstinence. Hormonální antikoncepce (HA), nebo se také používá název hormonální kontracepce (HK), pro ženy byla vyvinuta v USA a je na trhu od šedesátých let. Historie objevu vlivu hormonů na blokaci ovulace se začala psát v roce 1956, kdy Gregory Pincus přednášel na vědecké konferenci v Tokiu o účinku žlutého tělíska ve vaječníku. V Evropě byla první antikoncepční tableta uvedena v roce 1961, a to Anovlar firmy Schering. Objev hormonální antikoncepce se pokládá za „největší objev medicíny ve dvacátém století“. Až po roce 1968 se začalo otevřeně hovořit o sexualitě a antikoncepci. I přes značně kontroverzní postoj některých lékařů k této problematice je dnes předepisování hormonální kontracepce každodenní součástí ambulantní gynekologické praxe.

Mechanismus účinku

Kombinovaná hormonální antikoncepce (COC) je dnes nejpoužívanější antikoncepční metodou a využívá účinku kombinace dvou hormonů – estrogenu a gestagenu (progestinu).

Účinnou látkou jsou estrogeny – hormony, které brání zrání vajíčka a blokují ovulaci, a progestiny, které způsobují změnu vlastností cervikálního hlenu, změny endometria (zábrana nidace) a zpomalení tubárního transportu. Také dochází i ke snížení incidence zánětů malé pánve (jako vedlejšímu efektu). Estrogeny mění strukturu děložní sliznice a schopnost nidace případného embrya. Riziko možného otěhotnění je menší než 1 %. Nejvíce přípravků je v perorální formě, ale na trhu jsou také přípravky injekční, transdermální nebo vaginální. Základním principem působení je zabránění ovulaci a změna prostupnosti cervikálního hlenu pro spermie.

Mechanismus antikoncepčního působení COC na různých úrovních:

1. potlačuje sekreci FSH a LH v adenohypofýze,
2. potlačuje vlny LH vyvolávající ovulaci (blokáda ovulace),
3. mění kvalitu hlenu v cervixu a tím snižuje prostupnost pro spermie,
4. ovlivňuje zpomalení tubárního transportu,
5. způsobuje změny na endometriu, které zabrání implantaci.

Hormonální antikoncepce (HA)

Nejznámější jsou hormonální tablety, které žena užívá pravidelně každý den, nejlépe ve stejnou dobu. Zpoždění by nemělo být delší než 12 hodin. Opožděné užití tablety o více než 12 hodin vystavuje uživatelku riziku nechtěného otěhotnění. Tablety s účinnou látkou se berou v různých schématech – 21 dní a 7 dní je pauza v užívání nebo 24 + 4 dny, někdy se místo pauzy berou tablety bez účinné látky. V období pauzy proběhne krvácení obdobné menstruačnímu krvácení. Také ve dnech pauzy je žena chráněna proti otěhotnění. Výhodou hormonální antikoncepce je vysoká spolehlivost, nevýhodou možné vedlejší účinky. Důležitý je výběr preparátu, který by měl být vždy po důkladné konzultaci s lékařem.

Farmakologie hormonální antikoncepce (HA)

Hormonální antikoncepci dělíme na dvě skupiny:

• a) Kombinovaná antikoncepce – kombinovaná hormonální antikoncepce (COC) používá kombinaci hormonu (estrogenu) a gestagenu (progestinu), tj. syntetické obdoby hormonu žlutého tělíska, progesteronu, tak aby se zamezilo ovulaci. Může být ve formě tablet, náplastí a antikoncepčních vaginálních kroužků.
• b) Gestagenní antikoncepce – spočívá v užívání samotného gestagenu (progestinu). Působením progestinu se stává hlen v děložním hrdle neprostupný pro spermie. Tato antikoncepce má podobu takzvaných minipilulek, injekcí, podkožních nebo nitroděložních implantátů. Minipilulky vyžadují naprosto přesné užívání – zpoždění užití o více než 3 hodiny může způsobit ztrátu účinku. Na druhé straně jsou vhodné i pro ženy se zatíženou anamnézou – diabetičky, kuřačky, ženy trpící migrénou, s vysokým TK a kojící matky. Mezi její hlavní výhody patří také využití u pacientek s rizikem tromboembolických komplikací (např. u hereditární trombofilie). Nejznámější preparáty jsou Cerazette, Azalia a Evellien a další.

Estrogenní složkou většiny dostupných přípravků COC je etinylestradiol (EE), který se tak stal téměř výhradním estrogenem. Pouze jeho dávka se snižovala, postupně až na 15 μg. S redukcí dávky etinylestradiolu souviselo snížení morbidity a mortality v souvislosti s užíváním COC. V současnosti je nejnižší dávkou 15 μg etinylestradiolu a je velmi nepravděpodobné, že by tato dávka mohla dále klesat. Vzhledem k tomu, že etinylestradiol (EE) je syntetická látka, byla snaha nahradit EE estradiolem, přirozeným hormonem. Problém byl v rozdílné farmakokinetice estradiolu a etinylestradiolu. Pokusy o zavedení alternativy k syntetickému etinylestradiolu v podobě přirozeného 17β-estradiolu (E2) do přípravků COC se objevovaly již v minulosti, limitujícím fakto­rem byla vždy velmi neuspokojivá kontrola cyklu. Až v nedávné době se dostala do běžné praxe COC, která obsahuje estradiol, resp. estradiolvalerát (E2V). Je to preparát Qlaira. Jako přípravek kombinované kontracepce využívá příznivých farmakologických vlastností gestagenu dienogestu (DNG).

Dlouhodobá hormonální antikoncepce

Mezi hormonální metody, na které nemusí uživatelka myslet denně, patří:

Poševní kroužek (NuvaRing^®) je pohodlný antikoncepční kroužek, který si žena jednou měsíčně sama aplikuje do vaginy a představuje jednoduchou a diskrétní metodu antikoncepce. Kombinovaný vaginální systém je ohebný, průhledný, až téměř bezbarvý kroužek, který využívá schopnosti poševního epitelu efektivně absorbovat steroidní hormony. Kroužek lze snadno umístit do pochvy. NuvaRing obsahuje 11,7 mg etonogestrelu a 2,7 mg etinylestradiolu. Kroužek uvolňuje za 24 hod. průměrně 0,120 mg etonogestrelu a 0,015 mg etinylestradiolu po dobu 3 týdnů. Metoda bývá velmi dobře tolerována oběma partnery. Metabolické vedlejší účinky jsou minimální.

Antikoncepční náplast (Evra – 600 ug EE + 6 mg norelgestominu) je nutné aplikovat každý týden novou, po třech týdnech následuje týdenní pauza, během které dojde ke krvácení. Dostupná je také náplast Lisvy, u které obsahuje každá náplast 0,55 mg etinylestradiolu a 2,10 mg gestodenu. Aplikují se v oblasti podbřišku, hýždí, ramena nebo horní části trupu, nikdy ne na prsa. Tyto aplikační formy HA jsou šetrnější, při jejich použití se nevyskytují gastrointestinální obtíže a obchází hepatální cyklus.

Antikoncepční injekce působí tři měsíce od aplikace. Na trhu jsou dostupné přípravky Depo-Provera, který obsahuje 150 mg/ml medroxyprogesteron-acetátu, a Sayana s obsahem 104 mg medroxyprogesteron-acetátu (MPA) v 0,65 ml injekční suspenze. Oba preparáty mají gestagenní účinky, jsou bez estrogenního účinku a androgenní účinky jsou minimální. Doporučená dávka je 150 mg přípravku v hluboké intramuskulární injekci každé tři měsíce. Po aplikaci se medroxyprogesteron-acetát (MPA) pomalu uvolňuje, čímž se tvoří nízká, ale trvalá hladina. MPA se přibližně z 90–95 % váže na bílkoviny krevní plazmy, tlumí sekreci hypofyzárních gonadotropinů, což vede k zabránění zrání folikulů a k anovulaci u žen v reprodukčním věku. V poslední době bylo zjištěno, že dlouhodobé používání může vést ke ztrátě kostní hmoty (BMD), která se může objevit u žen různých věkových skupin. Proto by měl být zvážen poměr rizika a přínosu a rovněž brán v úvahu úbytek kostní hmoty (BMD), objevující se hlavně během kojení.

Vyšetření před nasazením hormonální kontracepce (HK)

Lékař musí před rozhodnutím o HK odebrat podrobnou anamnézu zaměřenou na současný sexuální život, kouření, udržení váhy, akné, bolestivou či nepravidelnou menstruaci, bolesti břicha nebo hlavy, rizikové faktory TEN, a to u samotné pacientky nebo u nejbližších příbuzných. Dále provede gynekologické vyšetření – vaginální, kolposkopii, cervikální cytologii, palpační vyšetření prsů a UZV –, celkové vyšetření se záznamem hmotnosti a změřením TK; laboratorní vyšetření se doplňují podle stavu, nejsou standardní podmínkou preskripce. Součástí vyšetření je poučení pacientky a poskytnutí podrobných informací o indikacích, možných rizicích i případných vedlejších účincích antikoncepce. Lékař by měl vždy upozornit na možné lékové interakce, např. antibiotik, barbiturátů, antiepileptik, případně pyrazolových analgetik, které můžou snižovat účinek HK. Mezi léčebné indikace, kdy doporučujeme HK, patří těžké formy akné, idiopatický hirsutismus, hyperandrogenní stavy, seborea, ale také juvenilní metroragie a dysmenorea.

Příznivé účinky hormonální kontracepce

Mezi hlavní výhody užívání HK patří regulace menstruačního cyklu (úprava nepravidelného cyklu, zlepšení primární dysmenorey, léčba juvenilní metroragie apod.). HK významně snižuje také intenzitu menstruačního krvácení. Velmi vítaným účinkem HK je také snížení bolesti při menstruaci. Prevalence dysmenorey se odhaduje asi na 25 % až 90 % a vyskytuje se především u dospívajících dívek. Z těchto důvodu předepisujeme HK i velmi mladým dívkám, které ještě neměly pohlavní styk. Ukazuje se, že právě hormonální antikoncepce je léčbou nejúčinnější. HK lze s velmi dobrým efektem doporučit také při dalších nepříjemných pocitech spojených s ovulačními bolestmi či premenstruačním syndromem (PMS). U žen, které užívají COC, se snižuje produkce PGF2α a dochází k úpravě hormonální nerovnováhy, především u adolescentních dívek. Výsledkem je bezbolestná, pravidelná a většinou slabá menstruace. HK má až 90% účinnost na zlepšení primární dysmenorey tím, že snižuje intenzitu menstruačního krvácení a potlačuje ovulaci.

Velmi častým důvodem preskripce HK je léčebný účinek u projevů akné a hirsutismu. Pozitivní efekt na pleť, zmírnění výskytu akné a zlepšení kvality vlasů přesahují oblast gynekologie, a proto HK předepisují také kožní lékaři. Podstata hirsutismu a akné u dívek a žen je nejčastěji nadměrná produkce tzv. „mužských“ pohlavních hormonů – androgenů. Mezi ně řadíme dehydroepiandrosteron (DHEA), který se produkuje v nadledvinách, a testosteron, který je u žen vytvářen v gonádách. Testosteron má i u žen zásadní význam a podílí se na rozvoji sekundárních pohlavních znaků ženy, jako je ochlupení zevního genitálu a v podpaží. Testosteron ovlivňuje také ženskou sexualitu, především apetenci. Klinický problém vzniká při jeho nadměrné produkci, sníženém odbourávání nebo zvýšené citlivosti receptorů. Při nadměrné produkci se objeví akné, mastná pleť či výraznější ochlupení v obličeji a jiných místech. HK ovlivňuje toto působení androgenů různým způsobem. Nejlepší účinek mají preparáty, které obsahují gestagen cyproteron-acetát (CPA), a pro svůj antiandrogenní účinek jsou pro tuto léčbu dokonce registrované. Mezi ně patří Diane 35^®, ev. generické přípravky Minerva^®, Chloe^® a Vreya^®. Podobný efekt mají také přípravky s gestagenem dienogestem (Jeanine^®, Qlaira^®) nebo preparát Belara^®. Jejich účinnost v této indikaci je doložena studiemi. Tyto pozitivní vlastnosti HA musíme brát v úvahu při rozhodování – riziko versus benefit léčby.

Mezi další příznivé účinky HK patří prevence karcinomu ovaria, endometria, dále snížení incidence ovariálních cyst, děložních myomů a benigních nádorů prsu. Už dvouleté užívání pilulek vede ke snížení nebezpečí rakoviny endometria o 38 %, a pokud žena užívá tuto antikoncepci 12 let, snížení rizika je až o 70 %. Navíc ochrana přetrvává i po ukončení užívání celoživotně. Ještě výraznější ochrana je u rizika rakoviny vaječníků. Desetileté užívání snižuje incidenci rakoviny vaječníku až o 80 %.

Kontraindikace HK

Světová zdravotnická organizace (WHO) hodnotila dostupné výzkumy a vytvořila obsáhlé doporučení pro bezpečné užívání antikoncepce. Výsledná doporučení byla zapracována do „WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use“, která jsou snadno přístupná na internetu. WHO analýza obsahuje přes 120 nemocí a podmínky pro užití hodnotí číselnou škálou 1–4:

1. Metodu lze užít. Nejsou žádná omezení.
2. Metodu lze užít. Přínos obecně přesahuje teoretické riziko. Pokud je metoda zvolena, doporučuje se přísnější sledování.
3. Neměla by být užívána, nerozhodne-li lékař, že pacientka ji může bezpečně užívat. Teoretická i prokázaná rizika většinou převažují nad výhodami metody. Jde o metodu poslední volby, proto má být pacientka pravidelně kontrolována.
4. Nepoužívat. Podmínky představují nepřijatelné riziko.

Do kategorie 4 – absolutní kontraindikace WHO – patří těhotenství, hluboká žilní trombóza nebo plicní embolie v osobní nebo rodinné anamnéze, ICHS, CMP, aktuální karcinom prsu, kouření 15 a více cigaret denně, komplikovaná onemocnění srdečních chlopní, migréna s ložiskovými neurologickými symptomy, rozsáhlý chirurgický výkon s dlouhodobou imobilizací, onemocnění jater: aktivní virová hepatitida, těžká cirhóza, tumor jater.

Vedlejší účinky a komplikace při užívání hormonální antikoncepce

Snad nejrozšířenější obavou je názor, že z antikoncepce se tloustne. Estrogenní dávky pod 100 µg EE nemají anabolický efekt. V době užívání HK je přírůstek hmotnosti obdobný jako v jiných životních etapách. Hlavní příčiny změn hmotnosti v době užívání HK je u některých žen zvýšená chuť k jídlu. Vždy je nutné vyloučit onemocnění štítné žlázy (poměrně časté), ztráta stresu z obav z nežádoucí gravidity (stresové hormony mají katabolický efekt), případně retence tekutin.

Tromboembolická nemoc a hormonální antikoncepce

V současné době je to nejdiskutovanější problém. Po nasazení HA dochází ke změnám hemostázy a stoupá aktivita koagulačních faktorů (fibrinogen, FII, F VII, F VIII, F X) a obecně se zvyšuje riziko tromboembolické nemoci (TEN). Tyto změny neohrožují zdravé ženy a dívky, ale představují zvýšené riziko pro pacientky s nediagnostikovanou trombofilní mutací, tj. s vrozenou vadou koagulace. Její výskyt je udáván u 3–8 % bílé populace. Mezi nejčastější patří mutace genu pro protrombin a leidenská mutace faktoru V, která je spojena se vzestupem rizika vzniku žilní trombózy. V Evropě trpí leidenskou mutací 4–5 % populace, frekvence nosičství této mutace v bílé populaci je asi 5,3 %. Heterozygotická forma zvyšuje riziko tromboembolie přibližně 8krát, homozygotická forma dokonce až 80krát. Navzdory objevení těchto příčin tromboembolií zůstává asi 70 % případů neobjasněných. Izolovaná mutace genu pro enzym MTHFR (metylentetrahydrofolátreduktáza) bez zvýšené hladiny homocysteinu není rizikovým faktorem pro vznik TEN. Mezi další rizikové faktory TEN patří nitrožilní aplikace drog (zvyšuje riziko o 50 až 90 %), trombofilie (o 6–40 %), těhotenství, porod a šestinedělí (o 7–9 %), kouření (o 2,5–4 %), HK (o 2–5 %), obezita (2–4 %), úrazy DK a imobilizace (o 2–6 %). 

Právní aspekty předepisování hormonální antikoncepce

Hormonální antikoncepce podléhá předpisu lékařem a v současné době není volně prodejná, i když se o této možnosti veřejně diskutuje. Antikoncepce sama o sobě nepředstavuje specifický právní problém. Jedná se o přípravky nebo prostředky, které v základu podléhají standardní právní regulaci dané zákonem o léčivech, resp. zákonem o zdravotnických prostředcích. Z medicínského pohledu jde jednoznačně o zdravotní výkon, který patří do kompetence lékaře – gynekologa. Specifickým právním problémem u antikoncepce je její předepisování nezletilým pacientkám. Z právního hlediska lékař naráží na řadu předpisů, které mu ukládají vyšetřovat a ošetřovat mladistvé do 18 let jen se souhlasem rodičů, a také na otázku povinné mlčenlivosti, zvláště když si dívka nepřeje, aby rodina, resp. matka byla informována o skutečnosti, že bere hormonální antikoncepci. Situace je o to složitější, že u mladých dívek je relativně zvýšené zdravotní riziko (např. při nediagnostikované trombofilní mutaci u dívky apod.). V těchto případech je v rámci objektivní anamnézy vhodné požádat o informace rodiče (hlavně u mladších dívek), případně si vyžádat jejich stanovisko. Neexistuje však uložený postup pro tyto případy. Spíše se kloníme k tomu, že souhlas nezletilé pacientky je plně postačující, a pokud si nepřeje sdělovat informace, je třeba to respektovat.

Kombinovanou hormonální antikoncepci předepisuje gynekolog a je dostupná pouze na lékařský předpis. Před předpisem je požadována pouze preventivní onkologická prohlídka (pokud nebyla provedena v posledním roce) a doporučuje se změřit krevní tlak. Žádná laboratorní vyšetření nejsou nutná. Hormonální antikoncepce by neměla být předepisována pacientkám mladším 15 let, a to s ohledem skutečnost, že soulož s dítětem mladším patnácti let je trestným činem (§ 187 trestního zákoníku – č. 40/2009 Sb.).

Antikoncepce z pohledu současných znalostí

Dostupnost širokého spektra metod antikoncepce umožňuje zvolit způsob podle aktuálních potřeb, zdravotního stavu a individuální snášenlivosti. Zvláště pro dospívající dívky je výběr vhodné antikoncepční metody velmi důležitý. Chrání dívku před nechtěným těhotenstvím a tím představuje významný faktor prevence interrupcí. Hormonální antikoncepce se za více než 50 let své existence stala nejpoužívanější a nejspolehlivější metodou zabránění nechtěnému těhotenství. Všechny moderní antikoncepční metody a prostředky s výjimkou podkožních implantátů jsou v ČR dostupné.

Závěr

Výhody antikoncepce výrazně převyšují nad jejími riziky. Ženám a dívkám umožňuje ochranu před nechtěným těhotenstvím, čímž také snižuje počet interrupcí, hlavně u mladistvých. Celospolečensky přínosná je také v poklesu porodů mladistvých matek se všemi následnými sociálními a společenskými důsledky. Zvolená antikoncepce, především hormonální, by měla vždy respektovat individuální potřeby dané ženy s ohledem na její celkový zdravotní stav. Lékař by nikdy neměl odmítat a zavrhovat používání antikoncepce, ale naopak erudovaně radit a pomáhat ve výběru vhodné metody. Poradenskou činnost při výběru metody zajišťují v některých zemích speciální poradny plánovaného rodičovství.

 V současné době užívá každodenně antikoncepční pilulku téměř 100 miliónů žen a tento fakt můžeme považovat za jeden z hlavních činitelů zpomalení světové populační exploze. Také u nás mají antikoncepční tablety hlavní podíl na dramatickém poklesu počtu prováděných umělých potratů.

Při hodnocení ČR v rámci evropské studie zaměřené na dostupnost antikoncepce bylo naše skóre ve srovnání s ostatními zeměmi EU obsaženými v této zprávě velmi nízké. V rámci tohoto tzv. barometru bylo celkové skóre České republiky druhé od konce (12,2 %). Ministerstvo zdravotnictví se zabývá problematikou antikoncepce pouze příležitostně a neexistují směrnice pro služby a poradenství v oblasti moderních antikoncepčních metod. Nemáme dostatek vzdělávacích programů ani postgraduální kurzy v oblasti plánovaného rodičovství pro pracovníky ve zdravotnictví.

---