Alergická onemocnění v ambulanci praktického lékaře

Datum publikace: 1. 9. 2015

Alergická onemocnění jsou hlavně ve vyspělých zemích závažný zdravotní problém, představují nejčastější poruchu imunity, trpí jimi více než 20 % populace. Pro vznik alergického onemocnění je nutná genetická dispozice. Vrozená dispozice ke vzniku alergie se nazývá atopie (z řečtiny – reagovat jinak). U čtvrtiny lidí se opravdu v průběhu života projeví alergické onemocnění. V České republice je cca 800 000 astmatiků, 1 300 000 pacientů s alergickou rýmou a cca 1 000 000 ekzematiků. Podle epidemiologických dat je riziko alergie u dítěte bez genetické zátěže asi 20 % a v rodině s jedním alergickým rodičem asi 30–40 %. Jsou-li alergici oba rodiče, zvyšuje se riziko na 60–70 %. Dědičnost je polygenní a nedědí se přímo určité alergické onemocnění, ale dispozice k jeho rozvoji. Je prokázáno, že vliv na narůstající počet alergiků mají i faktory zevního prostředí a změny životního stylu.

Spektrum alergických onemocnění je velmi různorodé a je vysoce pravděpodobné, že se s nimi setká každý praktický lékař.

Imunologické základy alergické odpovědi

Fáze alergické odpovědi

Senzibilizace – alergen po inhalaci proniká do hlenové vrstvy dýchacích cest, dochází ke kontaktu s epitelovými a dendritickými buňkami, makrofágy a dalšími imunokompetentními buňkami. Dochází k prezentaci antigenu. U geneticky predisponovaných osob (atopiků) dochází k diferenciaci CD4-lymfocytů do podtypu TH2. Tato reakce probíhá za přítomnosti různých mediátorů – cytokinů (např. Il-4, Il-5, Il-10). V následné fázi dochází k nahromadění buněk Th2 v určité tkáni. Tyto buňky jsou zodpovědné za rozvoj alergického zánětu, významně produkují Il-4, který podporuje tvorbu protilátek izotypu IgE B-lymfocyty stimulovanými alergenem. IgE protilátky se dostávají do oběhu, infiltrují tkáně, kde se vážou svými Fc-oblastmi na vysokoafinní receptor pro IgE na žírných buňkách a bazofilech. Pokud dojde k antigennímu přemostění sousedních receptorů nesoucích IgE, dochází k degranulaci granul, které obsahují preformované mediátory (histamin, bazické proteoglykany, tryptázu a další) – vzniká časná fáze alergické reakce. Klinicky se reakce projeví otokem, zarudnutím, kopřivkou, kontrakcí hladkých svalů, tvorbou hlenu nebo pruritem. V pozdní fázi alergické reakce dochází k hromadění zánětlivých buněk v cílové tkáni. Jedná se hlavně o eozinofily, ale i neutrofily, bazofily a lymfocyty. Dochází k uvolnění dalších mediátorů, např. ECP (eozinofilní kationtový protein), EDN (eozinofilní neurotoxin), EPO (eozinofilní peroxidáza). Tyto mediátory vedou k poškození cílové tkáně. Dochází k dalšímu rozvoji zánětu, progreduje zarudnutí a otok.

Nejčastější inhalační alergeny

Alergen je jakýkoliv antigen schopný vyvolat alergickou odpověď. Za hlavní alergeny považujeme ty, na něž specifickou IgE protilátkou reaguje více než 50 % jedinců.

Pyly

Pylová zrna jsou velmi malá, průměrná velikost je 0,05 mm.

Pylovou sezonu lze v našich podmínkách rozdělit na 3 hlavní období:

1. časné jarní období – pyly dřevin,
2. druhá polovina jara až první polovina léta – převaha pylů trav a obilovin,
3. období vrcholného léta a časného podzimu – pyly bylin.

Začátek pylové sezony je každý rok ovlivněn konkrétními klimatickými podmínkami.

Pacienti s pylovou alergií často zkříženě reagují na velmi podobné alergeny v potravinách rostlinného původu, např. pylový extrakt břízy zkříženě reaguje s některými druhy zeleniny (mrkev, celer, brambory) a ovoce (jablka, třešně, hrušky).

Plísně

Spory venkovních plísní – Alternaria, Cladosporium – se v ovzduší vyskytují od března do podzimu s maximem od července do října, maximální koncentrace v ovzduší je v odpoledních hodinách.

Plísně domovního prostředí – Aspergillus, Penicillium – se s malým kolísáním vyskytují celoročně.

Velikost spor je méně než 0,01 mm, což umožňuje jejich dobrý průnik do dolních dýchacích cest.

Roztoči

Nejčastější alergen interiérů, domovního a bytového prostředí. Nejrozšířenější druhy u nás jsou Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus. Jsou velmi malí, cca 2–3 desetiny milimetru. Jako alergeny se uplatňují bílkoviny enzymatického charakteru, které se nacházejí v exkrementech a ve zbytcích rozpadlých těl roztočů. Živí se kožním odpadem lidského těla (částečky kůže, lupy). Člověk ztratí za den 1,5 g kůže, což je dostatečné množství pro asi milion roztočů. Přírodní zdrojem roztočů jsou ptačí hnízda.

Alergeny domácích zvířat

Mají velkou adherenci k povrchům (hlavně kočičí alergeny), přetrvávají v prostředí velmi dlouhou dobu. Významné alergeny jsou přítomné ve slinách, v moči, mazových žlázách nebo částečkách kůže. Hlavním zdrojem alergenů nejsou chlupy, takže ani chov „naháčů“ není pro alergiky bezpečný.

Nejčastější alergická onemocnění

Alergická rýma, alergický zánět spojivek

Alergická rýma je definována jako soubor příznaků vyvolaných u senzibilizovaného jedince expozicí příslušnému alergenu. Jejím podkladem je eozinofilní zánět. Významně ovlivňuje kvalitu života, školní i pracovní výkonnost a společenské uplatnění.

Symptomy alergické rýmy zahrnují kýchání, vodnatou hypersekreci, obstrukci nosní sliznice, pruritus nosní a orální sliznice. Po krátké expozici alergenu jsou projevy pouze intermitentní, vznikají po podráždění H1-histaminových receptorů. Při trvalé či opakované expozici alergenu probíhají změny na sliznicích již v terénu zánětlivých změn a sliznice může reagovat i na běžné, normálně dobře tolerovatelné podněty. Důsledkem je trvalejší obturace sliznic až ztráta čichu. V prostředí chronického alergického zánětu se kromě histaminu uplatňují i jiné mediátory, např. leukotrieny nebo prostaglandiny.

K nosním příznakům se mohou přidávat i podobné projevy na sliznici spojivek očí – alergická konjunktivitida: zarudnutí, svědění, pocit pálení, slzení, řezání nebo vodnatá sekrece z očí. Projevy jsou ve většině případů oboustranné, ale jejich intenzita může být stranově odlišná.

Projevy v nosohltanu: svědění patra, pálení až bolest v hrdle, pocit cizího tělesa v krku, dráždění ke kašli.

Komplikace chronické alergické rýmy vyplývají z anatomického uspořádání nosu a jeho komunikace s okolními orgány. Nejzávažnější komplikací je astma bronchiale, dále recidivující sinusitis a otitis media.

Obr. 1: Klasifikace alergické rýmy

Obr. 2: Klinické hodnocení rýmy

Astma bronchiale

Prevalence astmatu v běžné populaci je 8 %, u pacientů s chronickou rýmou se vyskytuje mnohem častěji, až ve 40 % případů.

Astma bronchiale je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, na němž se účastní mnoho buněčných populací a buněčných produktů. Chronický zánět je sdružen s bronchiální hyperreaktivitou, která vede k opakovaným epizodám hvízdavého dýchání, ztíženého dýchání či dušnosti a k pocitům tíhy na hrudníku a ke kašli. Tyto stavy vznikají většinou v noci nebo časně ráno a jsou spojeny s variabilní bronchiální obstrukcí, která je reverzibilní spontánně nebo po léčbě.

Správná a včasná diagnóza má rozhodující význam pro prognózu nemocného.

Stanovení diagnózy se opírá o podrobnou anamnézu (popis klinický projevů, užívání léků – aspirinsenzitivní astma, užívání ACEI, sezonnost projevů, popis domácího prostředí, rodinná zátěž) fyzikální vyšetření (v bezpříznakovém období může být zcela v normě) a funkční vyšetření plic.

Základem funkčního vyšetření plic je spirometrie. Opět platí, že normální spirometrický nález diagnózu nevylučuje. Součástí vyšetření by měl být bronchodilatační test. Test je pozitivní při vzestupu usilovně vydechnutého objemu za první sekundu (FEV1) nejméně o 12 % výchozí hodnoty a nejméně o 200 ml.

U bezpříznakových jedinců bez známek obstrukce lze provést bronchokonstrikční testy (obvykle metacholinem nebo fyzickou námahou).

Pomocníkem při určení typu astmatu je vyšetření koncentrace vydechovaného oxidu dusnatého (FENO). Jeho zvýšená koncentrace ve vydechovaném vzduchu svědčí pro přítomnost eozinofilního zánětu v dýchacích cestách.

Alergologické vyšetření slouží k určení příčinných spouštěcích alergenů a rizikových faktorů, které vyvolávají příznaky. Negativní alergologické vyšetření nevylučuje diagnózu astmatu – nealergické astma nebo alergické astma, kdy není příčinný alergen k dispozici k testování.

Léčba astmatu

Základem terapie je preventivní protizánětlivá léčba s preferencí inhalační formy léků v kombinaci s odstraněním či snížením expozice rizikovým faktorům.

Preventivní protizánětlivé léky se užívají dlouhodobě, každodenně k udržení klinické kontroly nad astmatem. V současné době jsou nejúčinnějšími preventivními léky inhalační kortikosteroidy.

Léky úlevové (inhalační β2-agonisté s rychlým nástupem účinku RABA, β2-agonisté s krátkodobým účinkem SABA) jsou užívané dle potřeby, rychle odstraňují bronchokonstrikci. Nejsou určeny k dlouhodobému pravidelnému užívání. Opět je preferována inhalační forma léku. Nárůst spotřeby úlevových léků je varovným signálem zhoršení kontroly nad astmatem.

Tab. 1: Přehled farmakoterapie astmatu

Inhalační β2-agonisté s dlouhodobým účinkem se dlouhodobě samostatně v léčbě nepoužívají.

Významným pokrokem v léčbě bylo zavedení kombinace kortikosteroidů s dlouhodobě působícími β2-agonisty.

Přehled farmakoterapie astmatu

Opakovaná edukace a kontrola inhalační techniky pacienta astmatika je nedílnou součástí komplexní dlouhodobé léčby. Bronchiální astma je onemocnění, které není vyléčitelné, ale je možné jeho příznaky minimalizovat. V době respiračních infektů, zvláště virové etiologie, není vhodné antiastmatickou terapii vysazovat, ale naopak je vhodné dávky navýšit.

Astma v těhotenství

Průduškové astma je nejčastějším vážným onemocněním v těhotenství a postihuje cca 8,4 % těhotných žen. Tíže astmatu se v průběhu těhotenství může měnit. Hlavním rizikem pro vyvíjející se plod je nedostatečná kontrola nad astmatem. U většiny užívaných farmak nebyl prokázán škodlivý vliv na plod.

Důležité je co nejvíce omezit a vyloučit spouštěcí faktory astmatu, vždy přestat kouřit. Farmakoterapie astmatu v těhotenství se v podstatě neliší od léčby mimo těhotenství. Klinické studie prokázaly bezpečnost nejčastěji užívaných antiastmatik: inhalačních β2-agonistů s rychlým nástupem účinku a inhalačních kortikosteroidů (zvláště budesonidu). Bezpečnost léků podávaných v graviditě vychází z kategorizace FDA (Food and Drug Administration).

Kontrola gravidních pacientek by měla probíhat po 4–6 týdnech. Je důležité pacientky edukovat, že je zcela nevhodné při zjištění gravidity léky vysazovat bez konzultace s lékařem.

Příprava před porodem:

Před fyzickou zátěží spojenou s porodem je doporučeno inhalovat rychle působící bronchodilatans RABA. U pacientek, kde je astma pod kontrolou a průběh gravidity fyziologický, je porod veden běžným způsobem bez speciální intervence. Pacientka musí pokračovat v pravidelné antiastmatické léčbě.

Léčba při kojení: Pouze malé množství antiastmatických léků vstupuje do mateřského mléka, a proto není podání většiny léků kontraindikováno (IKS, LABA, RABA, antihistaminika, theofyliny, prednison, kromony).

Anafylaxe

Anafylaxe je život ohrožující stav navozený různými spouštěči. Nejčastějším spouštěčem jsou potraviny (50 %), následně léky, hmyzí bodnutí, latex a další. Anafylaktická reakce probíhá velmi rychle. Klinické projevy mohou být různorodé: neklid, nevolnost, mžitky před očima, hučení v uších, na kůži otoky, vyrážka, zarudnutí, pocit dušnosti, cyanóza, bradykardie, křeče v břiše, povolení svalů svěračů způsobující pomočení či pokálení. Pacient může upadnout až do bezvědomí s rozvojem šokového stavu a selháním základních životních funkcí.

Anafylaxe je stav vyžadující okamžitý léčebný zásah.

Iniciální fáze léčby:

Zhodnotit aktuální stav pacienta – dýchání, tepová frekvence, krevní tlak, dechová frekvence – aplikace injekčního adrenalinu (1 : 1000) v dávce 0,1–0,5 ml intramuskulárně každých 5 minut v závislosti na tepové frekvenci a výši krevního tlaku. Další postup závisí na reakci po podání adrenalinu. Uložení pacienta do horizontální polohy, zdvih končetin, zajištění volných dýchacích cest, inhalace zvlhčeného kyslíku 6–8 l/min, zajištění žilního přístupu zavedením kanyly, podání solných roztoků, podání injekčního H₁-antihistaminika (bisulepin 1 mg, promethazin 25–50 mg). Aplikace kortikosteroidů je možná, ale jejich účinek na ovlivnění akutní fáze anafylaktické reakce je omezený. Ovlivňuje až pozdní fázi reakce. V případě bronchospasmu je možná inhalace beta2-sympatomimetik přes nástavec.

Po prodělané anafylaxi je nutná dispenzarizace 24–48 hodin.

První pomoc při anafylaxi by měl poskytnout každý lékař. Znovu zdůrazňuji, že adrenalin je lékem prvním volby. Všichni nemocní s touto diagnózou mají být následně vyšetřeni alergologem a imunologem. Pacienti po prodělané anafylaxi by měli být vybaveni pohotovostním balíčkem, jehož součástí by měl být vždy autoinjektor s adrenalinem.

Alergie na potraviny (PA)

Výskyt alergie na potraviny celosvětově stoupá. V současné době se vyskytuje u 2–4 % dospělých.

PA je definována jako hypersenzitivita na potravinu, u které byl prokázán abnormální imunologický patogenetický mechanismus. Ve střední Evropě patří mezi nejčastější PA alergie na mléko, vejce, plody mírného pásma a ořechy.

V mechanismu potravinové alergie se uplatňují jak IgE, tak nonIgE reakce.

Mezi další nežádoucí reakce na potraviny patří:

Toxická reakce – vyvolána toxiny bakterií (stafylokoková, salmonelová) nebo vysokým obsahem biogenních aminů.

Potravinová intolerance vzniká v důsledku abnormální neimunologické reakce po požití potravy (enzymová – např. deficit laktázy, farmakologická – reakce na zvýšený obsah vazoaktivních aminů).

Obr. 3: Potravinová averze – psychogenně podmíněná reakce na potraviny

Gastrointestinální trakt a projevy potravinové hypersenzitivity

1. IgE mediovaná onemocnění

Orální alergický syndrom je vyvolán alergeny v potravinách rostlinného původu, které zkříženě reagují se vzdušnými alergeny. Například pacienti alergičtí na pyly břízy reagují na jablko, třešně, broskve, kiwi nebo lískový ořech; pacienti alergičtí na trávy reagují na rajčata.

Gastrointestinální anafylaxe – akutní nauzea, kolikovitá bolest břicha, zvracení, systémové projevy i v jiných orgánech.

Zvláštní jednotkou je na potravině závislá námahou indukovaná anafylaxe – projevuje se, pokud pacient cvičí za 2–4 hodiny po požití potraviny. V nepřítomnosti fyzické námahy potravina pacientovi nevadí.

2. IgE mediovaná anebo nonIgE mediovaná onemocnění

Alergická eozinofilní esofagitis (AEE) a alergická eozinofilní gastroenteritis (AEG) jsou charakterizovány infiltrací jícnu žaludku nebo střevní stěny eozinofily, klinicky jsou projevy podobné jako u gastrointestinálního refluxu (zvracení, nauzea, dysfagie, bolesti břicha).

3. NonIgE mediovaná (buňkami zprostředkovaná) onemocnění

Potravinovým proteinem indukovaná proctocolitis a potravinovým proteinem indukovaná enteropatie – tato onemocnění jsou převážně v dětském věku, reakce je po 1–3 hodinách po požití alergenu (nejčastěji mléka). V dospělosti výjimečně podobnou reakci vyvolávají korýši nebo měkkýši.

Projevy potravinové alergie mohou být i na jiných orgánech – kůže (kopřivka, ekzém, otoky), respirace (rýma, astma), cefalea či poruchy soustředění.

Diagnóza potravinové alergie

Diagnostika jak PA, tak potravinové intolerance je velmi problematická. Diagnóza je postavená na pečlivé anamnéze, provedení kožních prick testů nebo epikutánních testů s komerčními potravinovými alergeny nebo čerstvými potravinami, laboratorním vyšetření – vyšetření specifických IgE protilátek (vyšetření jiných podtříd protilátek IgA, IgG proti potravinám nemá význam) a test aktivace bazofilů. Bohužel ne vždy platí, že pozitivita specifických IgE protilátek je jednoznačným důkazem potravinové alergie.

Po výše uvedených vyšetřeních musí následovat eliminační dieta (striktní vyloučení podezřelé potraviny), během které se očekává ústup či zmírnění obtíží, následuje test provokační – opětovné zařazení potraviny s cílem vyvolání klinických příznaků. Testy mohou být otevřené, zlatým standardem je expoziční dvojitě slepý placebem kontrolovaný provokační test (DBPCFC). Bohužel pro svoji časovou náročnost není ve většině alergologických ambulancí běžně dostupný.

NonIgE mediovaná onemocnění lze diagnostikovat pomocí endoskopie a biopsie.

Léčba spočívá ve striktní eliminaci rizikové potraviny, při anafylaktické reakci by měl být pacient vybaven pohotovostním balíčkem včetně autoinjektoru s adrenalinem.

Nejčastější léky užívané v terapii alergických onemocnění

Před zahájením farmakoterapie je vždy důležité edukovat pacienta o režimových opatřeních – základním opatřením je omezit kontakt s alergenem.

Farmakoterapie

Volíme z několika skupin léků s různým mechanismem působení. Je nutno rozlišit zejména krátkodobý symptomatický efekt a dlouhodobé profylaktické působení.

H₁-antihistaminika

H₁-antihistaminika působí jako kompetitivní antagonisté H₁-receptorů, současně stabilizují neaktivní formu receptoru – fungují tedy i jako inverzní agonisté. Důležitou vlastností kvalitních H₁-antihistaminik je vysoká specificita k receptoru, vysoká afinita k receptoru (pevná a dlouhodobá vazba). Nejčastěji jsou indikována při léčbě i prevenci alergické sezonní i celoroční rýmy, alergické konjunktivitidy, akutní a chronické kopřivky, angioedému, atopického ekzému, alergického exantému, pruritu, migrén nebo kinetóz. Využívají se jako doplňková léčba u alergické formy astmatu bronchiale, nezastupitelné místo mají v léčbě anafylaktických reakcí v kombinaci s adrenalinem. Nejčastěji jsou podávána ve formě buď klasických, nebo orálně dispergovatelných tablet, ve formě kapek, roztoku, velmi účinné jsou i topické formy.

Dle farmakokinetických a farmakodynamických vlastností je dělíme na 2 skupiny:

Antihistaminika I. generace

Chemicky jde o aminy rozpustné v tucích. Dělí se do šesti skupin. Působí kompetitivní inhibici vazby histaminu na H₁-receptory. Vzhledem ke krátkému biologickému poločasu a rychlejšímu uvolňování z vazby na H₁-receptor je trvání účinku většinou pouze 4–6 hodin, a je proto nutné podávání několikrát denně. Snadno pronikají přes hematoencefalickou bariéru a neselektivně mohou ovlivňovat další receptory. To je příčinou interindividuálních vedlejších účinků u pacientů – sedace, ovlivnění reakční schopnosti, někdy i paradoxní excitace a suchost sliznic.

Indikována jsou především k symptomatické terapii akutních alergických obtíží, preferenčně u stavů, kde je očekáváno krátkodobé podávání. Jsou součástí pohotovostních balíčků v kombinaci s adrenalinovým autoinjektorem k zvládnutí anafylaktické reakce. Sedativního účinku se využívá např. v terapii svědivých dermatóz v dávkování na noc. Existují i v injekční formě – bisulepin (Dithiaden) –, a k lokální aplikaci ve formě gelu – dimetinden (Fenistil).

Antihistaminika II. generace

Mají vyšší selektivitu a pevnější a delší afinitu k H₁-receptorům. Při terapeutických dávkách téměř nepronikají přes hematoencefalickou bariéru, nemají sedativní účinky. Velmi rychle se vstřebávají, plné terapeutické účinnosti dosahují do jedné hodiny. Mají dlouhý poločas eliminace a podávají se jednou denně. Ovlivňují jak časnou, tak pozdní fázi alergické reakce (inhibují transkripční faktory pro řadu prozánětlivých cytokinů a tím zabraňují syntéze a uvolňování mediátorů alergické reakce, snižují expresi adhezivních molekul a brání migraci zánětlivých buněk do místa zánětu), tím vším tlumí rozvoj alergického zánětu. Svým imunomodulačním účinkem mohou preventivně působit i u některých bakteriálních a virových infekcí. U dětí s alergickou genetickou predispozicí mohou snížit riziko vzniku alergického onemocnění.

Topická antihistaminika

Antihistaminika podávaná lokálně do nosu nebo očí mají velmi rychlý nástup účinku (do 10 minut), dávkují se 2–4× denně dle jednotlivých preparátů. Jsou doplňkovou léčbou orálních přípravků a alternativou nazálních steroidů v případech, kdy jejich použití není vhodné. Koncentrace léku při lokální aplikaci je na sliznici vyšší než při orální léčbě.

Azelastin (Allergodil, Azelastin) – nosní sprej, oční kapky, účinek nastupuje do 10 minut, lze použít i u vazomotorické rýmy. Systémová dostupnost při nosní aplikaci je zhruba 40 %, i tak není potřeba redukovat dávkování u chronických onemocnění ledvin a jater.

Levocabastin (Livostin) – nosní sprej, oční kapky, účinek již do 5 minut, dlouhodobě přetrvává až 16 hodin.

Tab. 2: Přehled H₁-antistaminik

Antileukotrien

Leukotrieny jsou syntetizovány na základě mnoha podnětů včetně aktivace receptorů, interakce mezi antigenem a protilátkou a fyzikálních vlivů, jako je chlad. Tyto mocné mediátory zánětu zajišťují podporu interakcí mezi neutrofily a endotelem, navozují bronchokonstrikci a posilují hyperreaktivitu dýchacích cest. Rovněž stimulují hypertrofii hladkého svalstva, hypersekreci hlenu a pronikání eozinofilů do tkání dýchacích cest.

V terapii se používají antagonisté receptoru pro cysteinylové leukotrieny (montelukast). Dochází k inhibici účinku cysteinylových leukotrienů. Inhibice leukotrienů hraje významnou roli v léčbě astmatu (význam u námahou indukovaného astmatu a u aspirinsenzitivního astmatu) nebo jiných alergických onemocnění, jako jsou alergická rýma, atopická dermatitida a chronická kopřivka. Představují perorální nekortikoidní skupinu farmak s protizánětlivým účinkem.

Specifická imunoterapie alergenem (SIT)

Představuje jedinou formu léčby, která působí kauzálně a je schopna zvrátit přirozený průběh onemocnění. Řízeným dlouhodobým podáváním upraveného alergenu v subkutánní nebo sublinguální formě zasahujeme specificky do regulačního působení pomocných T-lymfocytů s cílem navodit normální odpovídavost imunitního systému. Účinnost SIT byla prokázána při léčbě alergie pylové, roztočové, plísňové, zvířecí a hmyzí. Indikace a provádění této léčby patří pro svou komplexnost a určité riziko nežádoucích reakcí do rukou specialistů oboru alergologie a klinické imunologie. Podmínkou úspěšnosti je použití kvalitního standardizovaného alergenu, včasné zahájení a dostatečně dlouhé podávání léčby (3–5 let). Úprava dávkování je nutná při infekčních onemocněních, očkováních či nově nasazených lécích. Praktický lékař by měl každého pacienta se suspekcí na alergické onemocnění odeslat na vyšetření k alergologovi, aby byl zjištěn příčinný alergen a zvážena možnost nasazení alergenové imunoterapie. Následně by měl být informován, že pacient je léčen SIT.

Terapie je kontraindikována u pacientů se závažnými imunopatologickými stavy, u malignit, závažnějších psychiatrických onemocnění, u pacientů na terapii beta-blokátory, u těžkého astmatu, závažného kardiovaskulárního onemocnění, závažného celkového onemocnění, věku pod 5 a nad 60 let.

Lokální léčba

Topické nosní steroidy

Hlavní léčebný efekt spočívá v potlačení zánětu nosní sliznice. Redukují buněčnou infiltraci a produkci sekundárních mediátorů, snižují otok sliznice i hypersekreci. Ovlivňují tak všechny příznaky rýmy, méně obturaci.

Nástup účinku je pomalý – několik dnů až týdnů. Podávají se dlouhodobě profylakticky pacientům s trvalými obtížemi, po stabilizaci onemocnění v nejnižší dávce, která udrží příznaky pod kontrolou. Nosní steroidy nemají bezprostřední úlevový efekt, a symptomatické podávání je proto nevhodné.

Kromony

Jsou stabilizátory membrány žírných buněk. Jejich protizánětlivý efekt je slabší než u topických steroidů. Podávají se profylakticky, lokálně do nosu nebo očí. Nevýhodou je nutnost časté aplikace (4–6× denně) a z ní vyplývající špatná compliance pacientů. Používají se profylakticky u dobře spolupracujících pacientů, často u dětí.

Dekongestiva

Stimulací alfa-adrenergních receptorů zvyšují tonus cév, snižují prokrvení sliznice a zvyšují průchodnost nosu. Mají výrazný úlevový efekt u pacientů s obturací, a jsou proto velmi vyhledávaná. Jsou k dispozici v topické nazální nebo perorální formě. Jejich působení je čistě symptomatické.

Intranazální podávání delší než 10 dní ohrožuje pacienta rozvinutím rebound fenoménu a vznikem rezistentní rhinitis medicamentosa. Doporučuje se proto jen krátkodobé užívání, velmi často v úvodu terapie nazálními steroidy ke zlepšení jejich přístupu na nosní sliznici. V perorální formě jsou k dispozici také v kombinaci s antihistaminiky.

Terapie astmatu viz příslušná kapitola.

Závěr

Prevalence alergických chorob v posledních desetiletích stále stoupá. Včasné rozpoznání, nepodceňování projevů alergického onemocnění a odeslání ke specialistovi můžou zabránit progresi onemocnění a přinést významné zlepšení kvality života našich pacientů. Dodržování pravidelné preventivní profylaktické terapie, správná indikace akutní úlevové terapie, opakovaná edukace a důvěra ve svého lékaře nám pomůže držet onemocnění dlouhodobě pod kontrolou, což je naším společným cílem. Antihistaminika zůstávají lékem prvním volby v terapii alergických onemocnění. Jejich správná indikace – symptomatická i profylaktická –, má vliv na snížení symptomů alergických onemocnění.

---