Méně je někdy více – jak může generická substituce ovlivňovat adherenci pacientů

Větší či menší rozdíl

Generické přípravky se neliší léčivou látkou, silou ani lékovou formou od svých referenčních přípravků (nejčastěji originálů). Mohou se však odlišovat pomocnými látkami, které dovedou mírně modifikovat farmakokinetiku přípravku. V rámci hodnocení bioekvivalence přípravků se posuzuje především biologická dostupnost. Požadavky Evropské lékové agentury (EMA) lze zjednodušit na podmínku, která stanovuje, že vstřebávání léčivé látky z generika a referenčního přípravku musí být podobné z 80–125 %.

Obr.  Bioekvivalence léčivých přípravků (CI = interval spolehlivosti; upraveno podle: Bakker, 2017)

Mohou být tyto rozdíly klinicky významné, respektive mohou mít vliv na účinnost léčby? Nemělo by se to stát. Je to však oblast zasluhující další pozornost, a to nejen u výše zmíněných neurotropních léčiv a psychofarmak. Podobně i u přípravků k substituční léčbě levothyroxinem mohou mít klinický dopad i relativně mírné rozdíly ve vstřebávání léčivé látky a týkat se to může rovněž dalších léčiv z jiných lékových skupin.

Španělští autoři se ve své observační studii publikované v loňském roce zaměřili na pacienty, kteří právě zahájili léčbu metforminem v dávce 850 mg. Retrospektivně shromáždili data o pacientech užívajících originální přípravek a generikum z období 2 let. Pomocí propensity score spárovali 863 pacientů léčených originálem 1 : 1 s pacienty užívajícími generický přípravek. Sledovaná populace byla ve věku 60,8 roku (medián) a 52,6 % tvořily ženy. Po 24 měsících setrvalo na léčbě více pacientů ze skupiny s originálním přípravkem oproti generiku (63,2 vs. 58,2 %; p = 0,034). To se pravděpodobně odrazilo i v procentuálním snížení glykovaného hemoglobinu (−6,8 % u originálu vs. −4,1 % u generika; p = 0,013).

Co na to pacient?

Ještě více než přípustné odlišnosti ve farmakokinetice však výsledky léčby ovlivňuje adherence pacientů k terapii. Ke slovu se dostávají zdravotní gramotnost, edukace pacientů i různé psychologické aspekty léčby. Fenomén vlivu záměn přípravků se stejnou léčivou látkou byl v posledních 10 letech studován v různých evropských zemích. Většina autorů se shoduje, že jednorázová změna přípravku z originálu na generikum adherenci ani klinické výsledky významně neovlivňuje. Jiné je to ovšem v případě opakovaného střídání různých přípravků se stejnou léčivou látkou.

Když je méně více

Tým italských specialistů na hodnocení ekonomiky ve zdravotnictví opakovaně sbíral data o nakládání s generickými přípravky v regionu Lombardie. V observační studii publikované v roce 2016 vybrali 5 léčiv (metformin, amlodipin, simvastatin, sertralin, propafenon a alendronát) a sledovali, zda u necelých 24 tisíc zařazených pacientů (medián věku 61 let), kteří se jimi léčili, proběhla během 36 měsíců sledování generická substituce a jaký vliv na léčbu měla. Došlo k ní u 61,5 % osob. Adherence k léčbě a setrvání na léčbě se významně snižovaly s častější záměnou přípravků: 800–1000 dní setrvali na léčbě pacienti, u kterých došlo ke generické substituci s frekvencí 1–15 %, zatímco pacienti, u kterých proběhla ve více než 60 % případů, setrvali na léčbě pouze 197–448 dní (p < 0,001).

Závěr

Výsledky observačních studií je třeba brát s vědomím limitací retrospektivního sběru dat. Obvykle nejsou schopné potvrdit příčinnou souvislost, spíše nám ukazují, že používání originálů či generik a jejich vzájemná záměna mohou patřit k faktorům, které dokáží ovlivnit úspěšnost léčby a ochotu pacienta dodržovat doporučení lékaře.

(jam)

Zdroje:

1. European Medicines Agency. Guideline on the investigation of bioequivalence. First revision. EMA, 2010. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/guideline-investigation-bioequivalence-rev1_en.pdf
2. Bakker A. Is brand name best? Brand name versus generic pharmaceuticals in clinical practice. University of Ottawa Journal of Medicine 2017; 7 (1): 31–34, doi: 10.18192/uojm.v7i1.1438
3. Sicras-Mainar A., Sicras-Navarro A. Persistencia al tratamiento con metformina de marca vs. genérica en monoterapia para la diabetes tipo 2: estudio retrospectivo de vida real mediante propensity score matching [Treatment persistence with brand-name vs. generic metfrmin in monotherapy for type 2 diabetes: real-life retrospective study using the propensity matching score]. Semergen 2021; 47 (5): 321–331, doi: 10.1016/j.semerg.2020.12.010.
4. Colombo G. L., Agabiti-Rosei E., Margonato A. et al. Impact of substitution among generic drugs on persistence and adherence: a retrospective claims data study from 2 local healthcare units in the Lombardy region of Italy. Atherosclerosis Supplements 2016; 21: 1–8, doi: 10.1016/j.atherosclerosissup.2016.02.001.